Amigdalectomia cu anestezie generală prin intubaţie nazotraheală

Introducere

Amigdalectomia constă în îndepărtarea chirurgicală a amigdalelor palatine, fiind una dintre cele mai frecvente proceduri chirurgicale în departamentele de otorinolaringologie la nivel mondial efectuate atât la copii, cât și la adulți. Această intervenție este considerată tratamentul de primă linie în caz de amigdalite cronice, urmată de flegmonul periamigdalian și, în unele cazuri, de sindromul de apnee în somn.

Este o intervenție care este recomandată să fie efectuată, așa cum cer standardele europene, cu anestezie generală, minimizând disconfortul și durerea pacientului, fiind și în avantajul chirurgului, creându-i un confort operator și siguranță.

Calea de acces este comună pentru anestezist și pentru chirurg pentru a intuba pacientul și pentru a efectua intervenția chirurgicală. De aceea, mai nou, intubația nazotraheală prezintă o manevră cu mult superioară celei orotraheale în cadrul intervențiilor ORL⁽⁵⁾.

Intubația nazotraheală se aplică la peste 80% dintre pacienții care necesită anestezie generală și este utilizată de peste 100 de ani. Această tehnică a fost descrisă și implementată încă din 1902 de către Kuhn, sugerând că ar fi mai fiziologică decât intubația orotraheală, și popularizată de Magill pentru chirurgia intraorală^(1,5,7).

Intubația nazotraheală este o metodă comună de gestionare a căilor respiratorii pentru anestezie, deoarece sonda de intubație endotraheală este introdusă în trahee prin cavitatea nazală, este mai ușor de fixat și stabilizat prin diametrul mic al căii nazale în comparație cu cavitatea bucală, fiind mai frecvent utilizată în cadrul intervențiilor dentare și intraorale.

Este metoda preferată nu numai de anesteziști, ci și de chirurgii care efectuează intervenții chirurgicale în regiunea capului și gâtului, în special intervenții chirurgicale orofaringiene, dentare și maxilofaciale, deoarece ajută la îmbunătățirea câmpului operator și a accesibilității, principalul aspect fiind căile respiratorii comune în timpul intervenției⁽⁵⁾.

De-a lungul anilor, prin studii și experiență clinică acumulată, acest tip de anestezie a evoluat substanțial pentru a facilita o intubare sigură, cu complicații reduse. Din acest punct de vedere, anesteziștii sunt foarte bine instruiți în tehnicile de management al căilor respiratorii ce implică intubații orotraheale și nazotraheale. Deși acest tip de intubare este, în general, sigur, totuși prezintă risc de potențiale complicații, cum ar fi hemoragia nazofaringiană și traumatismul căilor respiratorii. Dar, datorită dezvoltării continue a tehnicilor și metodelor noi, pot fi evitate aceste complicații ce apar în urma introducerii oarbe prin cavitatea nazală a sondei endotraheale^(3,4).

Un aspect important pentru intubarea nazotraheală se axează pe utilizarea gelurilor lubrifiante pentru tubul de intubare, a anestezicelor locale topice și a vasoconstrictoarelor cu câteva minute înainte de inducerea anesteziei, pentru a reduce la minimum potențialele complicații.

Există mai multe tipuri de sonde utilizate pentru acest tip de intubare, variind în funcție de forma vârfului tubului și/sau materialul acestuia. Sondele pot fi confecționate din clorură de polivinil (PVC), cauciuc, poliuretan sau silicon. Designul vârfului poate fi clasificat în vârf Magill și vârf Murphy. Vârful sondei traheale Magill are o structură simplă și un capăt mai scurt, pe când vârful tubului Murphy are o formă mai ascuțită, acesta crescând riscul de leziuni ale mucoasei cavității nazale. În schimb, Parker Flex-Tip are un vârf distal flexibil, care scade riscul de leziuni ale mucoasei nazale prin evitarea contactului direct cu cornetele nazale și septul nazal^(3,4,5). Dimensiunile tuburilor utilizate sunt de 6 și 7 mm, cele de 7,5 mm fiind mai rar folosite, dar cu risc de a provoca leziuni⁽⁸⁾.

Un alt aspect important îl reprezintă alegerea fosei nazale mai permeabile. Astfel, efectuarea rinoscopiei anterioare, precum și a endoscopiei nazale în timpul evaluării preanestezice oferă informațiile necesare și determină eventualele obstacole ce ar putea interveni, precum și potențialele complicații^(5,7).

Comentarii și discuție

În practica noastră, amigdalectomia sub controlul anesteziei generale prin intubație nazotraheală reprezintă opțiunea de elecție a tratamentului chirurgical. 48 de pacienți, cu vârsta cuprinsă între 21 și 50 de ani, 20 de bărbați și 28 de femei, s-au prezentat la Spitalul Magnum Clinic cu amigdalită cronică, având indicații pentru amigdalectomie. Acești pacienți în timpul intervenției chirurgicale, au beneficiat de anestezie generală prin intubație nazotraheală, ceea ce a favorizat atât accesibilitatea câmpului operator pentru chirurg, cât și confortul și siguranța pacientului (figurile 1 și 2).

În trecut se practica pe scară largă această intervenție cu anestezie locală, reducând timpul intraoperator, dar disconfortul crescut, frica pacientului și complicațiile ce puteau surveni au demonstrat că anestezia generală este net superioară.

Deoarece majoritatea pacienților sunt anxioși, ei vor fi mai puțin cooperanți în cazul efectuării intervenției cu anestezie locală, fapt ce ar prelungi perioada intraoperatorie, cu perturbarea hemodinamicii pacientului prin variații ale tensiunii arteriale. De aceea, pentru confortul pacientului și evitarea acestor aspecte, anestezia generală reprezintă un avantaj în practica medicală.

Avantajele metodei se rezumă la:

• imaginea accesibilă a orofaringelui, fără obstacole;
• mai mult spațiu pentru manevre chirurgicale;
• fără limită de timp;
• risc minim de lezare a tubului endotraheal.

Riscurile implicate:

• epistaxis (pentru aceasta, trebuie aleasă fosa nazală mai permeabilă și obligatoriu administrarea de vasoconstrictoare nazale preoperatoriu, iar sonda de intubație să fie badijonată cu unguent);
• transferul bacteriilor în plămâni (acest lucru se poate evita respectând toate regulile septicii și antisepticii);
• perforație retrofaringiană;
• lacerația mucoasei.

Concluzii

1. Metoda de intubație nazotraheală în cazul amigdalectomiilor este sigură, cu multiple avantaje pentru pacient.

2. Această metodă favorizează confortul chirurgului și ajută la îmbunătățirea câmpului operator și a accesibilității.

3. O pregătire eficientă a personalului medical în acest domeniu, vizând atât medicii anesteziști, cât și medicii chirurgi, face ca riscurile și complicațiile să fie minime.

4. O bună colaborare între medicul anestezist și medicul chirurg este benefică pentru pacient.

5. Căile respiratorii comune, în timpul anesteziei și intervenției chirurgicale orofaringiene și maxilofaciale, nu mai sunt un impediment la momentul actual, datorită progresului tehnicilor de management al căilor respiratorii implicate.

6. Această metodă este considerată net superioară în cazul pacienților labili psihoemoțional și mai puțin cooperanți.   

Autor pentru corespondență: Victor Osman E-mail: victor.osman@yahoo.com

Conflict of interest: none declared.

Financial support: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY licence.