Indicaţiile esofagoscopiei cu tub rigid

Endoscopia esogastrică a debutat în anul 1868, când Adolf Kussmaul a avut ideea de a introduce un tub în esofagul şi apoi stomacul unui înghiţitor de săbii de la circ. Proiectând în interiorul tubului un fascicul de lumină solară dat de o oglindă frontală, Kussmaul a reuşit pentru prima dată să vadă lumenul esofagului şi al stomacului.

La această primă încercare au fost aduse nenumărate îmbunătăţiri, atât ale tuburilor de esofagoscopie, cât şi ale tehnicii de explorare, și ulterior ale manevrelor terapeutice endoscopice.

O întreagă pleiadă de autori au contribuit la dezvoltarea esofagoscopiei cu tub rigid. Dintre aceştia sunt de remarcat Gustav Killian, la începutul secolului XX, şi americanul Chevalier Jackson, în jurul anului 1920, care au creat o serie de instrumente performante şi au introdus îmbunătăţiri tehnice, printre care şi iluminatul distal.

Astfel, o tehnică relativ incomodă la începutul secolului XX a devenit o manevră curentă de explorare şi tratament în jurul anului 1940.

Introducerea de către Yamashita, în jurul anilor 30, a gastroesofagoscopului flexibil în scop de explorare, apoi în vederea unor manevre terapeutice din ce în ce mai complexe, a permis evoluţia esofagoscopiei flexibile la performanţe de neimaginat altădată şi a pus în mâinile gastroenterologilor un instrument indispensabil abordului patologiei digestive superioare. În acest scop sunt de citat tehnica de „banding” utilizată în hemoragiile digestive superioare sau fundoplicatura esogastrică endoscopică pentru reflux gastroesofagian, mergând până la extragerea calculilor din coledoc în icterele mecanice.

Astfel, de-a lungul timpului, indicaţiile esofagoscopiei cu tub rigid s-au restrâns treptat, ajungând în prezent, după majoritatea autorilor, la 10-18% din indicaţiile din trecut. Cert este că astăzi ORL-istul preferă esofagoscopia cu tub rigid pentru explorarea şi terapia patologiei eso­fa­gului, iar gastroenterologii preferă endoscopia fle­xi­bi­lă cu gastrofibroscopul. În aceste condiţii, cred că este necesară o încercare de a preciza indicaţiile de uti­li­za­re ale ambelor metode.

O serie de modificări tehnice – printre care introducerea anesteziei generale, care sporeşte confortul operatorului şi tolerabilitatea actului în sine, introducerea opticilor de tip Hopkins, a instrumentelor dirijate cu tije Hopkins, asocierea minicamerelor şi a unui lanţ TV – au adus reale progrese metodei de esofagoscopie cu tub rigid.

La toate acestea se adaugă, ca urmare a unei cercetări pro­prii clinicii (brevet de invenţie nr. 116994), suspensia tubului de esofagoscopie la masa de operaţie, care a per­mis eliberarea ambelor mâini ale chirurgului, acesta nemaifiind obligat să susţină esofagoscopul (figura 1).

Operatorul ţine camera şi optica Hopkins într-una din mâini, iar cu cealaltă poate să execute manevre de aspiraţie, palpare, secţionare şi hemostază; altfel spus, toate elementele unei intervenţii endoluminale (video-chirurgie endoesofagiană), asemănător unei operaţii endoscopice endonazale obişnuite. Videochirurgia endoesofagiană reprezintă pasul înainte în chirurgia endoscopică cu tub rigid, permiţând un diagnostic şi manevre terapeutice de mare acurateţe. Vizualizarea în ecran a imaginii endoscopice permite colaborarea unei întregi echipe chirurgicale, atât la stabilirea diagnosticului, cât şi la adoptarea manevrei terapeutice adecvate, cu atât mai mult cu cât poate interveni uneori și a treia mână, a ajutorului (figurile 2 și 3).

Clasic, indicaţiile esofagoscopiei cu tub rigid sunt împărţite în două categorii: cu scop diagnostic şi cu scop terapeutic. Date fiind particularităţile esofagului, ne permitem să prezentăm ambele tipuri de indicaţii, grupate pe cele trei segmente topografice ale esofagului: cervical, toracic superior şi toracic inferior.

Esofagul cervical se întinde de la strâmtoarea Killian (gura de esofag) până la un plan orizontal ce trece tangent la manubriul sternal. Elementul-cheie al acestui segment îl reprezintă strâmtoarea Killian – practic, zona constrictorului inferior faringian, care are o patologie particulară (figura 4). Explorarea sa nu se poate realiza cu fibroscopul, deoarece trebuie învins sfincterul muscular, acesta reuşind să vizualizeze doar ultima parte a esofagului cervical. Patologia de tip inflamator, cicatricial (figura 5), tumoral (figura 6) sau diverticular de tip Zenker poate fi pusă în evidenţă doar de examinarea cu tub rigid. Descoperirea și extragerea în această zonă a unui corp străin (figurile 7 și 8) sunt posibile doar cu ajutorul endoscopului rigid, care învinge contracţia sfincterului, permite vizualizarea lui, a capătului inclavat al acestuia, precum şi deblocarea şi introducerea lui în interiorul tubului, apoi extragerea împreună cu tubul. Tracţionarea corpului străin în interiorul tubului anihilează caracterul agresiv al acestuia.

Tot la nivel cervical, în peretele posterior al esofagului pot pătrunde corpi străini virulenţi, tăietori sau înţepători (figura 9). În acest sens, exemplificăm cazul unei paciente care, acuzând disfagie şi jenă interscapulovertebrală înaltă, a fost examinată în mai multe servicii ORL şi de gastroenterologie, inclusiv fibroscopic, fără a se descoperi cauza simptomatologiei, fiind adesea considerată simulantă. S-a prezentat la noi în clinică după șapte zile. Radiografia cervicală de profil a evidenţiat lăr­gi­rea spaţiului prevertebral, ceea ce a impus examinarea en­do­scopică rigidă. Esofagoscopia rigidă a vizualizat un burjon granulos plasat la nivelul C6 din care se exte­rio­­riza secreţie purulentă. Prin granulaţie s-a introdus pensa, care a agăţat un corp străin, fragment de os de pasăre, inclavat în spaţiul prevertebral (figurile 14 și 15). 

Un alt caz implicând patologie de esofag cervical este cel al unui bărbat de vârstă medie, cu stenoză esofagiană postcaustică, la care s-au practicat, în serviciul de chirurgie generală, esofagectomia şi refacerea continuităţii digestive prin pull-up gastric transdiafragmatic. Pacientul s-a prezentat în clinica noastră la trei luni de la intervenţia chirurgicală, acuzând disfagie cvasitotală pentru solide şi semisolide, cu ingestie posibilă doar pentru semilichide (lapte, smântână). Două tentative de endoscopie cu fibroscopul au eşuat din cauza opririi la nivelul unui diafragm, fapt ce ridică suspiciunea de diverticul Zenker. Examinarea radiologică cu bariu (figura 21) a pus în evidenţă o stenoză strânsă, inelară, centrală, la nivelul C6. Videoesofagoscopia a identificat stenoza cu aspect de diafragm (figura 22), ce separa bontul cervical al esofagului de stomacul ascensionat. Diafragmul prezenta central un orificiu de 2/3 mm, reniform, prin care nu a pătruns nicio tijă de aspiraţie. Orificiul a fost penetrat de o foarfecă cu un singur braţ articulat (pentru secţiune de corp străin), care s-a retras apoi cu braţul articular deschis, lărgind astfel orificiul de stenoză în partea anterioară. Prin breşa astfel creată s-a pătruns cu tija Hopkins cu diametrul de 5 mm şi s-a constatat lumenul stomacului ascensionat de aspect cvasinormal (figura 23). Tot cu foarfeca s-au efectuat secţiuni radiale numai ale diafragmului mucos interesogastric (figura 24). Examinarea endoscopică la finalul intervenţiei a arătat că s-a secţionat doar mucoasa, radial, fără interesarea planului muscular, iar lumenul esofagului cervical s-a lărgit, egalându-l pe cel al stomacului anastomozat (figura 25). Postoperatoriu, pacientul şi-a reluat alimentaţia fără dificultăţi. Controlul la patru luni de la intervenţie a arătat că se menţine beneficiul astfel obţinut. 

Esofagul toracic superior ţine până la strâmtoarea bronhoaortică. Explorarea sa se face în condiţii asemănătoare, atât cu gastrofibroscopul, cât şi cu tubul rigid. Dezavantajul major al variantei a doua îl constituie necesitatea anesteziei generale. De aceea, majoritatea indicaţiilor de explorare şi tratament revin astăzi gastrofibroscopului. Contraindicaţiile pentru rezolvarea cu gastrofibroscopul sunt corpii străini agresivi, înţepători, tăietori sau giganţi. De asemenea, corpii străini blocaţi în vecinătatea strâmtorii bronhoaortice au indicaţie de utilizare a esofagoscopului rigid, care permite fie secţionarea (figura 11) şi extragerea în fragmente, fie deblocarea unuia din capete şi introducerea sa în tub (figurile 10-13).

Esofagul toracic inferior, situat sub strâmtoarea bronhoaortică, poate necesita dilataţii cu sonde Savary sau baloane pentru stenoză, banding ori electrocauterizare bipolară pentru varice esofagiene. Toate aceste intervenţii se pot realiza în egală măsură în ambele variante ale esofagoscopiei, alegerea aparţinând celui care le efectuează. Uneori cele două metode se asociază, aşa cum se realizează în serviciul de endoscopie de la Lausanne al prof. dr. Monnier.

Corpii străini giganţi care interesează întreg esofagul, uneori ajunşi şi în stomac, pun probleme deosebite de explorare şi extragere. Exemplificăm aici cazul unui pacient tânăr, deţinut, care a fost adus în clinică după șase zile de la ingestia voluntară a unei sârme. Radiografia toracică şi abdominală a stabilit că pacientul avea în esofag şi stomac o sârmă încurbată ale cărei capete păreau să fie distanţate (figurile 16 și 17). Tubul de esofagoscopie a identificat în esofagul toracic capătul superior al corpului străin, care a fost introdus cu dificultate în tub (figura 18). În cursul manevrei, s-a constatat că cele două capete libere erau de fapt unite prin material radiotransparent (scotch) (figura 19), ceea ce a făcut posibilă introducerea întregului corp străin lung de circa 11 cm (figura 20) în tubul de esofagoscopie şi extragerea fără lezarea esofagului.

Concluzii

Endoscopia esofagului este una dintre cel mai des utilizate metode de diagnostic şi tratament în patologia esofagului. Varianta flexibilă a metodei, prin avantajele sale de necontestat (imagine mărită, riscuri mai mici, efectuarea în anestezie locală potenţată, complianţa mai mare a pacienţilor), a reuşit acoperirea unei părţi semnificative din cazurile care altădată erau abordate prin esofagoscopie rigidă. Atât experienţa clinicii noastre, cât şi literatura recomandă esofagoscopia rigidă pentru examinarea gurii de esofag şi extragerea corpilor străini voluminoşi, fixaţi sau cu potenţial mare de lezare. Asocierea celor două metode în servicii specializate, secondate de imagistică preoperatorie, sistem de navigaţie şi video-sisteme optice tridimensionale, reprezintă viitorul.