Cazuri clinice de supuraţii rinosinusale pseudotumorale

Introducere

În practica ORL, în faţa unui tablou clinic cu cefalee, tumefacţie facială cu fenomene inflamatorii cutanate supraiacente, mai degrabă subacute decât acute/supraacute, obstrucţie nazală, rinoree piosangvinolentă, ne gândim mai degrabă la o patologie tumorală nazo-sinusală suprainfectată⁽²⁾. Din fericire, există şi situaţia inversă când suntem aproape convinşi că avem o patologie tumorală nazo-sinusală, iar intraoperator găsim o patologie supurată cu rezolvare chirurgicală relativ facilă şi cu evoluţie rapid favorabilă⁽⁷⁾.

Explicaţia unei forme clinice pseudotumorale de supuraţie rinosinusală poate consta în: un tip particular de imunitate al pacientului, suficient de bună pentru a delimita un proces inflamator supurativ, de pildă o supuraţie sinusală odontogenă, pe un focar dentar vechi neglijat, uzul abuziv de antibiotice ce împiedică exprimarea unui tablou clinic acut, un anumit tip de floră bacteriană cu evoluţie torpidă etc⁽⁵⁾.

Această lucrare a fost consecinţa unei serii de cazuri de supuraţii rinosinusale atipice cu care ne-am confruntat în primele 5-6 luni din 2013, cu debut prin complicaţii majore oculo-orbitare sau cerebrale/forme pseudotumorale.

Prezentarea cazurilor

Cazul I

Primul caz prezentat este cel al unei paciente de sex feminin, de 20 de ani, cu cefalee intensă de un an, cu sindrom de obstrucţie nazală completă bilaterală, rinoree purulentă bilaterală de 3 luni şi cu intensificarea cefaleei în ultimele două săptămâni, când a făcut abuz de antibiotice şi AINS. Pacienta a fost examinată şi tratată în mod repetat într-un alt serviciu ORL, unde a fost diagnosticată cu „Tumoră nazo-sinusală stângă” (diagnostic susţinut şi de un examen CT cranio-cerebral, figura 1).Tumora nazo-sinusală a fost biopsiată, rezultatul histopatologic fiind de hemangiom capilar. A fost îndrumată spre compartimentul ORL al SUUB pentru atitudine terapeutică.

Examenul clinic ORL evidenţiază o pacientă conştientă, cooperantă, afebrilă, cu lărgirea bazei piramidei nazale, fără redoare de ceafă; tumoră polipoidă în fosa nazală stângă la narinoscopie, scăldată în secreţii purulente; septul nazal deplasat spre dreapta; fosa nazală dreaptă cu secreţii purulente fetide; endoscopie dificilă, dureroasă şi sângerândă; focare dentare sinusale pe hemimaxilarul stâng (molarii).

Biologic: fără sindrom inflamator biologic semnificativ, cu excepţia VSH 50 mm/h, markeri virali şi HIV negativi.

Atitudine terapeutică

• Terapie antibiotică masivă cu imipenem şi metronidazol + corticoterapie preoperatorie.

• Second-look pe lamele HP - se infirmă diagnosticul de hemangiom, aspect de ţesut de granulaţie/ţesut inflamator.

• Angiografie carotidiană bilaterală - aspect normal, cu încărcare moderată la nivelul arterei maxilare interne stângi, care se embolizează preoperator (figurile 3 şi 4).
 

• Repetă examenul CT cranio-cerebral cu contrast i.v. - voluminoasă formaţiune expansivă nazo-sinusală, hipodensă, cu densităţi mixte predominent lichidiene, dezvoltată din sinusul maxilar stâng, extinsă endonazal (figurile 5, 6 şi 7).
 

Atitudine terapeutică

• Sugestie imagistică de MUCOCEL

• Consult oftalmologic şi examenul de fund de ochi cu aspect normal

• Consult chirurgie OMF - focare dentare 16, 26, 36 cu indicaţie de extracţie.

Tratament chirurgical

• Se intră în echipă mixtă ORL - chirurgie OMF (mulţumiri doamnei doctor Liliana Niţu - ORL Colţea), sub anestezie generală AG-IOT. Se practică incizie Dencker şi abord osos Caldwell-Luc. Endosinusal, se descoperă un material cremos, cu aspect cazeos, nefetid şi o mucoasă degenerată polipoid.

• Se practică cură radicală de sinus maxilar stâng + etmoidectomie transantrală + polipectomie endonazală + extracţia focarelor dentare. Se constată liza completă a peretelui intersinuso-nazal stâng şi a 2/3 posterioare ale septului nazal. Practic, evidarea etmoidală stângă s-a realizat spontan, prin osteită progresivă. Ca şi în cazul colesteatomului în patologia otică, leziunea s-a operat singură (figurile 8 şi 9).
 

• Se recoltează examen bacteriologic şi micologic (flora aerobă, anaerobă şi BK).

Diagnostic post-operator: „Rinosinuzită cronică maxilo-etmoidală stângă polipoasă şi cazeoasă pseudotumorală, cu componentă odontogenă - operată”⁽⁶⁾.

Evoluţia post-operatorie a fost rapid favorabilă, prezentând următoarele elemente:

• Evoluţie simplă cu demeşarea cavităţii sinusale la 48 de ore, scoaterea firelor orale la 8 zile.

• Antibioticoterapie post-operatorie 7 zile + fluconazol p.o. 7 zile.

• Endoscopie nazală - fose nazale şi cavităţi post-operatorii curate.

• Examen bacteriologic: stafilococ coagulazo negativ MRS+, floră anaerobă de tip gram + coci în grămezi.

• Examen HP la parafină al mucoasei patologice polipoide - inflamaţie cronică.

• Control clinic şi endoscopic la 30 de zile şi la 3 luni - asimptomatică, vindecată chirurgical (figura 10).
 

Cazul al II-lea

Este vorba despre o pacientă de sex feminin, de 58 de ani, internată prin transfer din Clinica de Oftalmologie a SUUB, cu diagnosticul „Proces expansiv maxilo-etmoido-frontal stâng. Exoftalmie stângă. Ectropion secundar pleoapă superioară. Keratită de expunere OS”.

Din antecedentele personale patologice reţinem: la 6 ani, fenomene inflamatorii periorbitare la nivelul ochiului stâng (ochi roşu, ocluzia fantei palpebrale) pentru care a fost operată în clinica ORL din Spitalul Colţea - probabil etmoidectomie stângă pe cale externă (cicatrice nazo-palpebrală) +/- cură de sinus maxilar stâng.

A prezentat exoftalmie stângă lent progresivă în ani de zile, nedureroasă, cu deplasarea orbitei stângi în totalitate, fără fenomene inflamatorii până în urmă cu un an, când apare o fistulă la nivelul plafonului orbitar, cu formarea unei aderenţe cu pleoapa superioară şi eversarea acesteia.

Examenul clinic ORL evidenţiază:

• Examenul fizic: dismorfie facială stângă, exoftalmie stângă, glob ocular deviat inferior temporal, pleoapă superioară eversată şi fixată la nivelul unei fistule din plafonul orbitar stâng, înconjurată de ţesut de granulaţie prin care se exteriorizează puroi galben-cremos, pleoapă superioară infiltrată inflamator, keratită de expunere ochi stâng (figura 11).
 

• Endoscopie nazală: capul cornetului nazal inferior congestionat, polip în meatul mijlociu, scăldat în puroi, pe sub care se vizualizează choana liberă. Fosă nazală dreaptă de aspect normal, deviaţie de sept nazal cu convexitate septală importantă spre dreapta.

• Biologic: minim sindrom inflamator cu 10.400 leucocite/mm cub.

• Examenul CT cranio-cerebral evidenţiază multiple şi voluminoase formaţiuni poliedrice dezvoltate în sinusul frontal, etmoid, sfenoid şi sinusul maxilar stângi, determinând reducerea în dimensiuni a orbitei stângi şi deplasarea inferioară şi laterală a componentelor intra- şi extraconale (sugestie de DISPLAZIE FIBRO-CHISTICĂ).

• Radiografia SAF (figura 12).
 

Atitudine terapeutică

• Diagnostic clinic de „Piocel gigant fronto-etmoidal stâng fistulizat în plafonul orbitei stângi. Exoftalmie stângă secundară. Ectropion pleoapă superioară secundară. Dismorfie facială secundară”⁽⁶⁾.

• Antibioticoterapie - CFS III + aminoglicozid, corticoterapie în doză mică.

• Desfiinţarea sinechiei inflamatorii dintre pleoapa superioară şi orificiul fistulos din plafonul orbitei stângi, cu refacerea imediată a funcţionalităţii fantei palpebrale (figura 13).
 

• Post-operator, asistăm la un drenaj purulent abundent prin orificiul fistulos din plafonul orbitei stângi aproximativ 3 zile, apoi cu diminuare până la dispariţie. Local: lavaj betadinat, colire.

• Examenul bacteriologic din secreţia purulentă din plagă: negativ.

• Se stabileşte indicaţia de explorare chirurgicală a sinusului frontal stâng, dar pacienta refuză operaţia şi se externează la cerere. Nu a mai revenit.

Discuţii

Am prezentat două cazuri atipice de supuraţii rino-sinusale cu forme pseudotumorale. Diagnosticul preoperator ORL a fost de tumoră nazo-sinusală suprainfectată, iar diagnosticul de certitudine s-a putut stabili intraoperator⁽⁶⁾. Astfel, intervenţia chiurugicală a avut şi scop explorator, nu doar terapeutic⁽²⁾.

Mecanismul complicaţiilor: leziuni osteitice pe fond de supuraţie torpidă, în primul caz, osteoliză prin compresiune, în cel de-al doilea caz. Focarele dentare au fost prezente în ambele cazuri⁽³⁾. Cefaleea intensă, prezentă în ambele cazuri, s-a datorat în principal sindromului de obstrucţie nazală, precum şi leziunilor inflamator-supurative locoregionale. Persistenţa cefaleei la un pacient ne obligă la completarea investigaţiilor⁽⁴⁾.

Evoluţia insidioasă se explică prin: vârsta tânără cu imunitate eficientă, uzul antibioticelor fără intervenţie chirurgicală, care maschează evoluţia în primul caz, obstrucţia canalului fronto-nazal, prin modificări post-operatorii şi neglijenţă terapeutică în al doilea caz. De menţionat că uzul îndelungat de antibiotice influenţează şi rezultatul examenului bacteriologic, asistând frecvent la culturi sterile din secreţii evident supurate.

Atitudinea terapeutică într-un caz clinic de supuraţie rino-sinusală pseudotumorală presupune, din punctul nostru de vedere, următoarele elemente:

• Intervenţia chirurgicală în urgenţă amânată de 24-48-72 de ore dacă starea generală este bună şi mai avem nevoie de explorări suplimentare sau în urgenţă imediată la iminenţă de complicaţii majore oculo-orbitare/cerebrale (sindrom febril, stare generală alterată, sindrom biologic inflamator important)⁽⁵⁾.

• Antibioticoterapia: să penetreze bariera hemato-encefalică, să includă obligatoriu flora anaerobă în spectrul de acţiune, după antibiogramă, atunci când este posibil⁽³⁾.

• Corticoterapia pre- şi post-operatorie de durată scurtă, câteva zile, este utilă ca tratament patogenic, edemul prin compresia şi ischemierea structurilor nobile orbitare fiind adeseori important⁽⁷⁾.

• Tratamentul suportiv, perfuzii, vitamine, regimul proteic ajută la o recuperare post-operatorie mai rapidă la un pacient spoliat perioadă îndelungată de un proces supurativ cronic⁽¹⁾.

• Recoltarea de examen bacteriologic trebuie făcută în mod ideal înainte de orice manevră instrumentală pentru floră aerobă, anaerobă, micoze, BK pentru un tratament antibiotic ţintit⁽³⁾.

Iconografia aparţine autoarei.

Concluzii

În faţa unui tablou de tumoră nazo-sinusală suprainfectată, trebuie să cântărim foarte bine atitudinea terapeutică.

Principiul iniţial trebuie să fie „no nocere”; o temporizare de scurtă durată, atunci când este posibil, poate fi extrem de utilă pentru aprofundarea investigaţiilor şi orientarea diagnostică mai precisă.

Intervenţia chirurgicală este obligatorie şi nu trebuie amânată foarte mult. Această lucrare nu este o lucrare de tehnică chirurgicală, impunând mai degrabă nişte concluzii pentru practica curentă.