Flegmoane cervicale postamigdalectomie. Cazuri clinice

Cazul clinic 1

Autorii prezintă cazul clinic al unui pacient în vârstă de 32 de ani care a fost adus cu ambulanţa la camera de gardă pentru dispnee, odinofagie, febră şi durere la nivel cervical anterior şi laterocervical pe partea stângă şi tuse cu durere retrosternală.

Afirmativ, după intervenţia chirurgicală (amigdalectomie efectuată cu 8 zile în urmă), la pacient evoluează durerea cervicală, care s-a agravat progresiv în următoarele 4 zile postoperatorii, cu febră de 39-40 grade Celsius, iar ulterior evoluează cu tuse cu durere retrosternală.

Postoperatoriu, pacientul a urmat tratament antibacterian, cu antiinflamatoare nesteroidiene şi oroantiseptice spray, în condiţii de ambulatoriu.

Examenul clinic general la internare: pacient conştient, cooperant, cu stare generală gravă, facies suferind, febril (39-40 grade C).

Examenul clinic ORL: durere la palparea regiunii cervicale anterioare şi laterocervicale stângi, fosei supraclaviculare stângi şi fosei furculiţei sternale, durere la percusia sternală şi interscapulară, orofaringoscopic – status postamigdalectomie cu evoluţie obişnuită.

Examenul radiologic (preoperatoriu) pune în evidenţă flegmon cervical laterofaringian şi retrofaringian, me­dia­­stinită, bronhopneumonie septică bilaterală, pleurezie bilaterală (figura 1).

Paraclinic: leucocitoză – 24.890 mmc, VSH – 61 mm/h, glicemie 9,70 mmol/l.

Se solicită un consult de chirurgie toracică, ce confirmă diagnosticul de mediastinită posterioară.

Astfel, se pune diagnosticul de flegmon cervical pe stânga, mediastinită posterioară purulentă, pleurezie pe dreapta, bronhopneumonie.

Diagnosticul diferenţial nu pune probleme; atât anamneza şi examenul clinic, cât şi investigaţiile paraclinice converg către diagnosticul menţionat.

Se decide şi se practică cervicotomie stângă, cu drenajul laterofaringian, retrofaringian şi mediastinal al colecţiei purulente.

De asemenea, se instituie repaus alimentar, sondă nazogastrică de alimentaţie şi tratament injectabil antibiotic (vancomicină 1 g/12 h, meropenem 1 g/8 h), antiinflamator nesteroidian, antialgic şi perfuzii de reechilibrare hidroelectrolitică.
 

Evoluţia postoperatorie la 24 de ore a fost favorabilă, pacientul prezentând o stare generală cu ameliorare, cu rezoluţia sindromului inflamator.

La 7 zile postoperatoriu se efectuează radiografia toracică şi a regiunii cervicale în dinamică, ce evidenţiază mediastinul şi marea cavitate pleurală dreaptă, care sunt drenate, asanare treptată şi emfizem tisular în regiunea cervicală (figura 3).

Se menţine tubul de dren retrofaringian şi se continuă tratamentul cu antibiotic injectabil până la 14 zile postoperatoriu, când se constată absenţa secreţiilor pe tuburile de dren.

Pacientul a fost externat la domiciliu în stare satisfăcătoare.

Cazul clinic 2

O pacientă în vârstă de 57 de ani a fost internată în clinica ORL a Spitalului Clinic Republican din Chişinău cu următoarele acuze: durere la nivel cervical pe dreapta, febră de 39 grade C, astenie fizică pronunţată, prezenţa unei tumefieri cervicale (figura 4).

Istoricul bolii

Pacienta afirmă că boala a debutat după intervenţia chirurgicală de amigdalectomie, efectuată în urmă cu o lună, când s-au instalat, progresiv, simptomele men­ţio­na­te. Tratamentele efectuate cu antibioterapie, antiinfla­ma­toare nesteroidiene, local prişniţe în regiunea gâtului şi fizioterapie au fost ineficiente.

Examenul clinic ORL efectuat a arătat:

• la bucofaringoscopie – formaţiune tumorală pe peretele lateral faringian drept şi pe peretele posterior faringian până la linia mediană.

Se remarcă prezenţa torticolisului simptomatic de partea dreaptă şi tumefiere laterocervicală dreaptă anterior de muşchiul sternocleidomastoidian.

1. palparea laterocervicală pe partea dreaptă – formaţiune de consistenţă fermă, dureroasă la palpare.

Dintre investigaţiile paraclinice şi de laborator, reţinem un VSH crescut – 70 mm/h, leucocitoză – 14.990 şi glicemie 7,80 mmol/l, care arată prezenţa unui sindrom inflamator.

Tomografia computerizată efectuată preoperatoriu evidenţiază un aspect sugestiv mai mult pentru abces multiocular postintervenţional la nivelul spaţiului parafaringian, al spaţiului carotis pe dreapta, cu distribuţie în spaţiul paravertebral, cu efect de masă asupra structurilor adiacente, şi limfadenopatie locoregională reactivă laterocervicală pe dreapta (figura 5).

Atitudine terapeutică

Luând în consideraţie acuzele, anamneza, examenul clinic şi examenul paraclinic, s-a stabilit diagnosticul de flegmon laterocervical pe dreapta.

Se instituie tratament antibiotic cu spectru larg de acţiune (leflocin 5 mg/ml, 100 ml/12 h, cefepim 1g/12 h, metronidazol 100 ml/8 h), antiinflamatoare nesteroidiene, antialgice şi perfuzii de reechilibrare hidroelectrolitică.

Se intervine chirurgical de urgenţă şi se practică cervicotomie laterală dreaptă. Se identifică şi se evacuează o colecţie purulentă cu miros fetid. După lavajul betadinat se montează tuburi biluminale, cu găuri pentru drenaj, lavaje şi aspiraţia secreţiilor din plagă. Se montează sonda nazogastrică de alimentaţie.

Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă, pacienta fiind stabilă hemodinamic.

Într-a zecea zi postoperatorie au fost înlăturate drenurile. Tratamentul cu antibiotic a fost prelungit până la a 14-a zi. Pacienta a fost externată la domiciliu, cu recomandările de rigoare. 

Discuţie

Ambele cazuri de flegmoane cervicale laterofaringiene, foarte grave, au evoluat în primele zile după intervenţia chirurgicală de amigdalectomie.

În astfel de cazuri este necesar a efectua o evaluare corectă a riscului supuraţiei, cu iminenţă de mediastinită. Intervenţia chirurgicală cu drenarea colecţiei supurate trebuie efectuată de urgenţă. Se vor administra antibiotice cu spectru larg de acţiune şi la doze maxime, pre-, intra- şi postoperatoriu, din cauza riscului major de bacteriemie. Trebuie prelevate examene bacteriologice intraoperatorii, dar şi hemoculturi. Intervenţia chirurgicală trebuie să se desfăşoare cu o hemostază îngrijită, având în vedere riscul de diseminare septică intraoperatorie.

Indicaţia chirurgicală corectă constă în cervicotomie exploratorie, având drept obiective principale eradicarea leziunii şi drenajul.

Concluzii

1. Examenul clinic obligatoriu al pacientului la internare şi pe perioada tratamentului:

a. Hemoleucogramă, trombocite, timp de sângerare, sumar urină, uree, creatinină, fibrinogen, protrombină, bilirubină, ALT, AST, glicemie, MRS, HbsAg, anti-HCV, grupa sanguină, factor Rh.

b. Radiografie toracică şi cervicală (în 2-3 incidenţe); dacă este posibil, CT cervicală.

c. Examen endoscopic (videoendoscopic).

d. Biopsii.

e. Examen bacteriologic al secreţiilor din plagă (he­moculturi).

f. Consult interdisciplinar (chirurgie toracică, internist, imagist).

2. Amigdalectomia poate fi cauza apariţiei supuraţiilor cervicale, cu riscul propagării lor către spaţiile cervicale profunde şi apoi la nivelul mediastinului.

3. Antibioterapia modernă nu poate rezolva singură flegmoanele cervicale care prezintă potenţial invaziv, extensiv anatomic şi distructiv. 

Conflicts of interests: The authors declare no conflict of interests.