PHONIATRY

Metode de evaluare a vocii în fonochirurgie

 Methods of voice evaluation in phonosurgery

First published: 29 mai 2020

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/ORL.47.2.2020.3291

Abstract

In modern society there is an increased need for ver­bal com­mu­nication in many professional categories, in which the voice must be clear, aesthetic and adequately strong. A functionally appropriate voice is estimated to be es­sen­tial for about one third of current jobs. Nowadays, hu­man communication has acquired impressive social di­men­sions, with the current tech­no­logy providing the neces­sary means of communication, and man generating the message. Phoniatry manages the quality of the ver­bal transmission. Vocal disorders influence the daily ac­ti­vi­ty of patients, having an impact on their quality of life. In order to identify these conditions as effectively as pos­sible, the authors aim to review the main methods of eva­lua­tion and diagnosis of vocal pathology, insisting on their importance and interdependence. For the exact deter­mi­na­tion of ana­to­mical changes of the vocal folds and for the therapeutic management, laryngeal videoendoscopic exa­mi­na­tion and videostroboscopy are indispensable. Elec­tro­glo­to­gra­phy is a diagnostic method complementary to endoscopic techniques, but by no means a substitute. Acous­tic examination methods such as computer-assisted tech­niques for recording complex vocal sounds and analyzing their spectral composition have reached a practicable level that allows their use in the medical offices.

Keywords
voice, videostroboscopy, electroglottography

Rezumat

În societatea modernă se constată o creştere a necesităţii co­mu­ni­că­rii verbale la multe categorii profesionale, în care vo­cea tre­bu­ie să fie clară, estetică şi adecvat de puternică. Se estimează că o voce corespunzătoare din punct de vedere func­ţio­nal este esen­ţia­lă pentru aproximativ o treime din lo­cu­ri­le de muncă ac­tua­le. Astăzi, comunicarea interumană a căpătat dimensiuni so­cia­le impresionante, tehnologia ac­tua­lă asigurând mijloacele ne­ce­sa­re de comunicare, iar omul ge­ne­rând mesajul. De calitatea trans­mi­te­rii verbale se ocupă fo­nia­tria. Afecţiunile vocale in­flu­en­ţează activitatea zilnică a pacienţilor, având un im­pact şi asupra calităţii vie­ţii acestora. În scopul identificării cât mai eficiente a acestor afec­ţiuni, autorii propun o trecere în re­vis­tă a principalelor me­to­de de evaluare şi de diagnosticare a pa­to­lo­giei vocale, insistând pe importanţa şi interdependenţa aces­to­ra. Pentru stabilirea cu exactitate a modificărilor ana­to­mice de la nivelul corzilor vo­ca­le şi a conduitei terapeutice, exa­me­nul videoendoscopic la­rin­gian şi videostroboscopia sunt in­dis­pen­sa­bile. Elec­tro­glo­to­gra­fia este o metodă de diagnostic com­ple­men­ta­ră tehnicilor en­do­sco­pice, dar în niciun caz substitutivă. Metodele de exa­mi­na­re acustică precum tehnicile computer-asistate pentru în­re­gis­tra­rea sunetelor vocale complexe şi pentru analiza com­po­zi­ţiei spectrale a acestora au atins un nivel practicabil, ce per­mi­te uti­li­zarea lor în cabinetele medicale.

Introducere

Pornind de la sintagma „vocea este barometrul emo­ţii­lor umane”, vocea normală trebuie să aibă o calitate estetică, ceea ce presupune o anumită muzicalitate, o înăl­ţi­me corespunzătoare vârstei şi sexului vorbitorului, in­ten­sitate corespunzătoare momentului vorbirii, să fie flexibilă, în vederea marcării diferenţelor semantice şi a componentei emoţionale, şi să aibă sustenabilitate adecvată. Pornind de la aceste calităţi, vocea patologică a fost definită de American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) astfel: „Vocea reprezintă o problemă când înălţimea, intensitatea sau timbrul ei atrag atenţia asupra lor mai degrabă decât asupra a ceea ce spune persoana respectivă. De asemenea, este o problemă dacă per­soa­na respectivă prezintă durere sau disconfort atunci când vorbeşte sau cântă”(1).

Pornind de la aceste definiţii, medicul trebuie să facă o evaluare a vocii pacientului în timpul anam­nezei, urmărind cu atenţie unele modificări speci­fi­ce. Cunoaşterea şi înţelegerea vocii privesc atât sursa pro­du­ce­rii vocii (laringele), cât şi formarea sunetelor la ni­ve­lul cavităţilor de rezonanţă.

Pasul cel mai important în evaluarea şi diagnosticul afecţiunilor vocale îl reprezintă anamneza şi stabilirea principalelor cauze. În această discuţie, medicul trebuie să fie un ascultător empatic şi să dea dovadă de competenţă profesională, stabilind astfel o relaţie de încredere cu pacientul. În timpul acestei conversaţii, medicul nu trebuie să fie atent doar la calitatea sunetului, ci şi la dicţie, modul vorbirii, modul de articulare, ţinuta capului şi corpului, precum şi la modul de respiraţie.

Principalele metode de evaluare şi de diagnostic ale afecţiunilor vocale sunt prezentate în continuare.

1. Autoevaluarea calităţii vocii

Această metodă subiectivă de autoevaluare reflectă maniera individuală prin care pacientul îşi percepe limitările vocale. Vocea umană este un fenomen complex, astfel încât o simplă descriere a acesteia nu este suficientă. Pentru o mai bună înţelegere a problemelor tipice cu care se confruntă pacenţii, a fost elaborat chestionarul Voice Handicap Index (VHI), ce cuprinde 30 de întrebări sau afirmaţii cu privire la limitările vocale, de natură fizică, organică sau funcţională, evaluate de pacient pe o scară de la 0 (niciodată) la 4 (întotdeauna). Pentru facilitarea autoevaluării, a fost elaborat VHI-10, ce cuprinde cele mai sugestive 10 situaţii specifice afecţiunilor vocale. În funcţie de scorul obţinut, rezultatul poate fi: fără disfonie (scor 0-11) sau disfonie uşoară (scor 12-20), moderată (21-30) ori severă (31-40). VHI evaluează, totodată şi impactul afecţiunilor vocale asupra calităţii vieţii pacientului(2) (figura 1).

Pentru evaluarea calităţii vocii, dar şi a impactului modificărilor acesteia asupra profesioniştilor vocali, Cohen a elaborat şi validat Singing Voice Handicap Index (SVHI).

O alternativă la VHI-10 o reprezintă chestionarul Voice-Related Quality of Life (V-RQOL), iar un instrument ajutător în identificarea refluxului faringolaringian ca factor contribuitor la disfonie poate fi Reflux Symptom Index-10 (RSI-10), un alt chestionar cu 9 întrebări şi o scală vizuală ce vizează intensitatea şi frecvenţa simptomelor de reflux(3,4).

2. Evaluarea perceptuală a calităţii vocii

Evaluarea perceptuală presupune o apreciere şi o caracterizare subiectivă a vocii pacientului de către medic, rezultând informaţii adiţionale necesare orientării clinice. Acest tip de evaluare poate fi efectuat în timpul conversaţiei cu pacientul sau pe baza înregistrărilor standard ale vocii acestuia.

Disfonia reprezintă simptomul cardinal în cazul patologiilor vocale, descriindu-se astfel mai multe tipuri de voce patologică: voce aspră, voce suflată, vo­ce răguşită. Pe lângă acest simptom, pacienţii pot pre­zen­ta şi alte acuze, precum oboseală vocală, tulbu­rări de volum, diplofonie, timp prelungit pentru încălzirea vocii, odinofonie, tremurătură vocală, voce discordantă sau disodii(5).

Această evaluare urmăreşte tonul mediu al vorbirii, abilitatea creşterii volumului vocal, timpul maxim de fonare şi gradul de răguşeală.

Tonul mediu al vorbirii reprezintă tonul fundamental, perceput subiectiv de către examinator, în jurul căruia oscilează linia melodică a vorbirii, ce variază în mod normal în intervalul unei octave. Fiecare expresie are un ton mediu condiţionat de factori ce depind de contextul şi intenţia exprimării pacientului, dar şi de factori extracomunicativi, precum momentul zilei sau starea de spirit a pacientului. În diferite stări emoţionale, cu cât starea emotivă a pacientului este mai stresată, cu atât tonul mediu va fi mai înalt, pe când în dialogul neutru, obiectiv, tonul va fi mai scăzut. Iniţial, tonul mediu se înregistrează pentru vorbirea nestresată, prin recitarea unor serii de numere, a zilelor săptămânii sau lunilor anului, ulterior fiind citit un text adiţional, standard, echilibrat din punct de vedere fonetic. Tonul mediu al vorbirii variază de la o persoană la alta, fiind dependent de lungimea corzilor vocale şi de tensiunea de la nivelul acestora(6). Foarte important este ca în disfoniile funcţionale/hiperfuncţionale în care pacientul/pacienta „uită” care le este tonul mediu al vorbirii, aceştia să fie rugaţi să producă sunete primare, precum cel de tuse, de căs­cat, de oftat, de nemulţumire sau de apreciere a unui fel de mâncare.

Figura 1. VHI-10
Figura 1. VHI-10

Abilitatea de a creşte volumul vocii este o calitate importantă a performanţei vocale, fiind necesară în situaţii de pericol sau de comunicare în condiţii zgomotoase. Aceasta reprezintă un indicator al puterii vocale şi se determină prin rostirea cu voce tare sau ţipând a unor serii de numere, cuvinte sau exclamaţii, ea putând fi uşoară, moderată sau puternică. Majoritatea cazurilor de disfonie implică o scădere a performanţei vocale, excepţie făcând stadiile incipiente ale disfoniei hiperfuncţionale, când deficienţele vocale sunt compensate prin forţarea vocii.

Timpul de fonare reprezintă durata de fonare după inspir maxim şi menţinută fără întrerupere. Este dependent de calitatea închiderii corzilor vocale, astfel că o închidere incompletă a acestora permite trecerea aerului prin spaţiul glotic, cu scurtarea timpului de fonare. Factorii care influenţează timpul de fonare sunt capacitatea vitală (mai mare la bărbaţi decât la femei), aerul expirat, tonul vocii şi sunetele fonate. Acestea se măsoară prin fonarea vocalelor „a” sau „o”, pacientul alegându-şi tonul şi volumul vocal confortabile lui, fonând succesiv, de trei ori, cu validarea celei mai bune valori.

Valorile standard ale timpului de fonare sunt de 26 de secunde pentru bărbaţi şi 21 de secunde pentru femei, valorile patologice fiind sub 8 secunde pentru bărbaţi şi sub 6 secunde pentru femei(7).

Evaluarea răguşelii. Răguşeala este considerată simptomul cardinal în patologia disfonică, fiind un termen general pentru diferite forme ale modificării vocii. Zgomotul în timpul fonaţiei apare sub două forme: multiplicativ şi aditiv. Zgomotul multiplicativ este determinat de neregularităţi la nivelul corzilor vocale, perceput ca voce aspră (roughness), pe când zgomotul aditiv se datorează închiderii incomplete a corzilor vocale şi este perceput ca voce suflată (breathy). În cazul agravării insuficienţei glotice, vocea suflată se poate transforma în voce şoptită, ajungându-se până la stadiul de afonie. Tulburările vocii din aria disfoniilor funcţionale, în care vocea este percepută ca aspră sau suflată, sunt reprezentate de disfoniile hiperfuncţionale sau hipofuncţionale, cauzate de moficări la nivelul corzilor vocale, ce determină oscilaţii anormale ale acestora sau chiar insuficienţă glotică(8).

Schemele standardizate folosite în evaluarea perceptuală sunt indispensabile în descrierea vocilor patologice. Cea mai cunoscută scală de evaluare perceptuală a calităţii vocii o reprezintă scala Grade, Roughness, Breathiness, Asthenic, Strained (GRBAS), în care fiecare dintre caracteristicile G, R, B, A şi S sunt notate pe o scală de la 0 (normal) la 3 (sever), iar literei G i se atribuie cel mai mare scor acordat vreuneia dintre celelalte caracteristici (aşadar, dacă este vorba de R0B2A1S1, va fi vorba de G2; dacă este R2B1A3S2, va fi G3 etc.)(9). Mai sunt folosite şi schemele RBAD şi RBH (utilizate cu precădere în Germania)(10).

3. Examinarea funcţiei respiratorii

Întrucât respiraţia este esenţială producerii sunetului, este necesară examinarea funcţiei respiratorii, întrucât aceasta oferă informaţii despre eficienţa conversiei fluxului respirator în sunete.

Respiraţia înaltă (toracică superioară sau claviculară) este o respiraţie dificilă, forţată, producând un fel de suspin, ce perturbă coordonarea între componentele tractului vocal, creează tensiune la nivelul gâtului, vocea fiind sugrumată, şi dăunează fiziologic şi estetic emisiei vocale, randamentul fiind scăzut.

Respiraţia joasă (costodiafragmatică) este cea mai adaptată pentru vocea vorbită şi cântată, permiţând obţinerea unor volume de aer maximale şi o bună dozare a intensităţii vocii.

Respiraţia abdominală (diafragmatică), utilizată în mod frecvent în activităţile zilnice, trebuie evitată deoarece produce oboseală generalizată a organismului(11).

Funcţia respiratorie este examinată prin pneumografie, spirometrie şi pneumotahografie. Concomitent cu examinarea funcţiei respiratorii, în timpul fonaţiei este recomandată măsurarea presiunii subglotice, deoarece procesul fonator este dependent de presiunea subglotică şi de rezistenţa glotică.

4. Examinarea laringelui

Examinarea externă laringiană presupune inspecţia şi palparea laringelui, a cartilajului tiroid şi analizarea mobilităţii acestuia în timpul deglutiţiei, vorbirii şi cântatului, mişcările fiind mai ample în timpul celui din urmă. Pot fi identificate hipertonii musculare evidente în cazul unor hiperfuncţii vocale, leziuni sau blocaje venoase cervicale.

Laringoscopia indirectă cu oglinda laringiană oferă o imagine de ansamblu asupra bazei limbii, faringelui şi spaţiului glotic, putând identifica procese inflamatorii acute sau cronice, tumori sau paralizia corzilor vocale. Acest tip de examinare este actualmente considerat depăşit şi a fost înlocuit în ultima perioadă cu tehnicile videoendoscopice de examinare laringiană.

Videoendoscopia laringiană cu optică rigidă angulată (70° sau 90°) sau cu optică flexibilă oferă o expunere clară, mărită, la o rezoluţie ridicată, făcând posibilă stocarea datelor înregistrate în scopul urmăririi progresului terapeutic al pacienţilor. Metoda permite examinarea cu minuţiozitate a structurilor velofaringiene, a bazei limbii, a hipofaringelui şi a spaţiului supraglotic şi glotic atât în timpul fonaţiei, cât şi în timpul vorbirii continue(12). Prin avansarea cu optica flexibilă până la nivelul spaţiului supraglotic este posibilă examinarea spaţiului subglotic şi a primelor inele traheale (figura 2).

Laringoscopia directă şi microlaringoscopia sunt proceduri esenţiale atât în scop diagnostic, cât şi în scop curativ în fonochirurgie şi se practică doar sub anestezie generală, prin intubaţie sau prin jet ventilation, din cauza disconfortului produs.

Ecografia cervicală vizualizează corzile vocale, spaţiul glotic şi epiglota, iar prin efectul Doppler pot fi înregistrate mişcările corzilor vocale şi vitezele fluxului de aer de la acest nivel, reproduse prin diferite culori.

Figura 2. Fibroscopie faringolaringiană
Figura 2. Fibroscopie faringolaringiană

Radiografia laringiană în două secţiuni este utilă în diagnosticarea fracturilor laringiene, a distrucţiei sau dislocării unor structuri laringiene, dar şi în cazul proceselor osifiante.

Tomografia computerizată şi imagistica prin rezonanţă magnetică sunt utilizate cu precădere în patologia tumorală sau traumatică, oferind informaţii importante cu privire la forma, poziţia, dimensiunea şi invazia structurilor adiacente. Tomografia computerizată este indicată în examinarea structurilor osoase şi cartilaginoase laringiene. Imagistica prin rezonanţă magnetică oferă o bună vizualizare a ţesuturilor moi şi a posibilelor modificări de la nivelul ganglionilor limfatici, putând înregistra, totodată, mişcările tractului vocal în timpul vorbirii.

5. Electromiografia laringiană

Electromiografia laringiană (EMG) este utilizată ca investigaţie suplimentară, înregistrând potenţialele elec­trice de la nivelul musculaturii laringiene şi de la nivelul organelor implicate în articularea sunetelor. Este folosită cu predilecţie în diagnosticul tulburărilor de motilitate laringiană şi permite efectuarea unui diagnostic diferenţial între o cauză neurogenă, artrogenă sau miogenică (de exemplu, diferenţiind paralizia laringiană de fixaţia mecanică), având posibilitatea precizării topodiagnosticului neurogenic. Cel mai frecvent investigate afecţiuni în care este utilizată EMG sunt paralizia corzilor vocale (atât pentru identificarea posibilului sediu al acesteia, cât şi pentru estimarea prognosticului funcţional) sau pentru confirmarea disfoniei spasmodice. Fiecare dintre muşchii intrinseci ai laringelui poate fi investigat astfel, dar cel mai frecvent evaluat este muşchiul tiroaritenoidian. Abordul este de regulă percutan, prin membrana cricotiroidiană (fără anestezie sau cu anestezie locală), dar se poate realiza şi transoral. Absenţa oricărei activităţi electrice poartă numele de silenţium electric. Potenţialele de acţiune voluntare normale sunt bifazice sau trifazice şi sunt foarte variabile în amplitudine. Activitatea fibrilară voluntară este definită ca potenţial involuntar generat de o singură fibră musculară, indicând degenerare axonală. Acest simptom al degenerării apare nu mai curând de ziua 10-14 după momentul lezării nervoase. Potenţialele motorii polifazice au patru sau mai multe faze şi denotă regenerare nervoasă(13).

EMG se mai utilizează în ghidajul injectării de toxină botulinică de tip A în disfonia spasmodică.

6. Examinarea mişcărilor corzilor vocale

Videostroboscopia este metoda de elecţie în practica laringologică modernă pentru depistarea patologiei corzilor vocale, permiţând vizualizarea vibraţiei acestora în oprire sau mişcare aparent lentă, făcând posibilă examinarea detaliată a structurii corzilor în poziţiile închisă şi deschisă. În timpul fonaţiei, corzile vocale vibrează, adică au o mişcare oscilatorie periodică, ce se realizează cu o viteză foarte mare, fiind imposibilă observarea lor distinctă în timpul altor tehnici de examinare endolaringiană. Principiul acestei metode presupune iluminarea ritmică a corzilor vocale cu fulgere luminoase la o frecvenţă cel mult egală cu frecvenţa vibraţiei corzilor vocale, obţinându-se astfel o imagine aparent staţionară când frecvenţa fulgerelor luminoase coincide perfect cu frecvenţa vibraţiei corzilor vocale sau o imagine aparent încetinită atunci când frecvenţa fulgerelor luminoase este mai mică. Frecvenţa fulgerelor luminoase este dictată de frecvenţa sunetului emis de pacient într-un microfon ataşat zonei cervicale sau bazei instrumentului (laringoscop de 70 de grade sau fibroscop)(14). Prin examenul stroboscopic se apreciază frecvenţa fundamentală (f0) a sunetului emis de pacient, simetria mişcărilor corzilor vocale, amplitudinea vibraţiilor corzilor vocale, calitatea închiderii glotice prin ritmicitatea şi simetria undelor de mucoasă şi comportamentul structurilor laringiene în timpul fonaţiei(15). Stroboscopia este indispensabilă nu doar diagnosticării disfuncţiilor vocale, ci şi şedinţelor de reeducare vocală pentru recuperarea după o afecţiune a corzilor vocale (figura 3).

Videokimografia este o metodă de evaluare în timp real a laringelui, ce izolează mişcările corzilor vocale pe linie orizontală, iar oscilaţiile mucoasei corzilor vocale sunt însumate, reprezentând vibraţiile corzilor vocale într-un anumit moment. Este o metodă de diagnostic complementară videostroboscopiei, ce oferă avantajul producerii unor cicluri vibratorii cu ajutorul imagisticii de mare viteză, putând evidenţia toate tipurile de neregularităţi ale vibraţiilor corzilor vocale. Principiul acestei metode se bazează pe utilizarea unei camere video speciale, care oferă simultan două tipuri de imagini: o vizualizare laringoscopică standard, ce permite evaluarea structurilor laringiene, şi o vizualizare kimografică, ce evidenţiază comportamentul vibrator al corzilor vocale la un anumit nivel, de-a lungul unei linii orizontale (7200 de imagini liniare pe secundă). Principalul avantaj este că oferă o mai bună înţelegere a comportamentului vibrator al corzilor vocale, a patologiei vocale şi un diagnostic mai detaliat(16).

Figura 3. Videostroboscopia
Figura 3. Videostroboscopia

Electroglotografia permite examinarea vibraţiilor corzilor vocale fără inhibiţia tractului vocal şi poate măsura impedanţa electrică de la nivelul glotei. Închiderea şi deschiderea glotei determină variaţii ale impedanţei electrice transversale, producând variaţii ale voltajului electric concomitent cu vibraţia corzilor vocale. Electroglotograma evidenţiază închiderile şi deschiderile glotei. Această metodă de investigare permite vizualizarea ariei de contact a corzilor vocale, produce determinări obiective ale prezenţei sau absenţei vibraţiilor glotale, determină perioadele fundamentale ale vibraţiei şi evaluează starea glotei în timpul fazei închise. Spre deosebire de stroboscopie şi videokimografie, electroglotografia nu poate obţine date privind comportamentul vibrator al fiecărei corzi vocale sau al unei anumite părţi a acestora(17).

7. Analiza vocii, asistată de calculator

Este o metodă de evaluare complementară şi direct subordonată evaluării perceptuale, necesară stabilirii unui diagnostic multidimensional al patologiei vocale. Principiul acesteia se bazează pe înregistrări extrem de scurte ale vocii, cu scopul unei prezentări obiective a calităţii acesteia. Analiza oferă clinicianului informaţii adiţionale referitoare la parametrii vocali, care nu pot fi obiectivate de analiza perceptuală, sub forma unor parametri concreţi şi a ilustrărilor şi diagramelor grafice. Pe lângă înregistrarea nivelului presiunii sunetului ca evaluare a intensităţii vocii, componentele individuale, precum frecvenţa fundamentală şi supratonurile, sunt relevante în evaluarea calităţii vocii. Analiza spectrală stabileşte o legătură între componentele neregulate şi zgomotele semnalului vocal(12). Acest tip de investigaţie a atins un nivel practicabil, ce permite utilizarea ei în cabinetele medicale.

Concluzii

1. Autoevaluarea şi evaluarea perceptuală sunt metode de diagnosticare esenţiale pentru orientarea clinică în patologia foniatrică.

2. Folosirea metodelor de evaluare videoendoscopice şi a electroglotografiei este de un real folos în diagnosticarea disfuncţiilor vocale.

3. Stroboscopia laringiană a permis examinarea marginii libere a corzii vocale, cu consecinţe nu doar în diagnosticarea şi tratamentul pacienţilor, ci şi în înţelegerea fiziopatologiei afecţunilor vocale.

4. Analiza vocii asistată de calculator oferă o caracterizare obiectivă a calităţii vocii, o documentaţie în timp real şi integrarea totală în diagnosticul multidimensional al disfuncţiilor vocale. 

Conflicts of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. www.asha.org

  2. Arffa RE, Krishna P, Gartner-Schmidt J, Rosen CA. Normative Values for the Voice Handicap Index-10. Journal of Voice: Official Journal of the Voice Foundation. 2011; 26. 462-5.

  3. Hogikyan ND, Sethuraman G. Validation of an instrument to measure voice-related quality of life (V-RQOL). Journal of Voice. 1999; Vol 13, Issue 4, 557-569.

  4. Belfasky PC, Postma GN, Koufman JA. Validity and Reliability of the Reflux Symptom Index (RSI). Journal of Voice. 2002 Jun; Vol 16, Issue 2, 274-277.

  5. Boone DR, McFarlane SC, Von Berg SL. The voice Therapy – Seventh Edition. Pearson Education Inc., 2005.

  6. Dejonckere PH, Remakle M, Fresnel-Elbaz E, Woisard V, Crevier L, Millet B. Reliability and clinical relevance of perceptual evaluation of pathological voices. Revue de Laringologie Otologie Rinologie. 1998; 119, 247-248.

  7. Dejonckere PH. Perceptual and laboratory assesment of dysphonia. Otolaringol Clin North AM. 2000; 33(4):731-50.

  8. Mureşan R, Chirilă M. Reabilitarea şi igiena vocii. Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2015.

  9. Omori K. Diagnosis of voice disorders. JMAJ. 2011; 54. 248-253.

  10. Howard DM, Lindsey GA, Allen B. Toward the quantification of vocal efficiency. Journal of Voice. 1990; 4(3): 205-12.

  11. Manu D (2007). Examinarea clinică. În: ORL Bucureşti. Bogdan, I. Constantin. Foniatrie clinică. Bucureşti. Editura Viaţa Medicală Românească, 2001.

  12. Seidner W, Nawka T. Aids to Voice Diagnostics. XION GmbH. Berlin, 2014.

  13. Anniko M, Bernal-Sprekelsen M, Bonkowsky V, Bradley P, Iurato S (Eds.). European Manual of Medicine. Springer Verlag, 2010, 474.

  14. Woo P, Colton R. Diagnostic value of stroboscopic examination in hoarse patients. J Voice. 1991; 5(3):231-238.

  15. Fleicher S, Hess M. The significance of videostroboscopy in laryngological practice. HNO. 2006; 54 (8), 628-34.

  16. Murphy DH. Proceedings of the Twenty-first National Symposium and Exhibition. Society for the Advancement of Material and Process Engineering. April 6-8, 1976; Los Angeles, pp. 226-231.

  17. Howard DM. Variation of electrolaryngographically derived closed quotient for trained and untrained adult female singers. Journal of Voice. 1995; 9(2): 163-72.