Interferenţe pediatrico-otorinolaringologice

Practica pediatrică în domeniul unor boli ale aparatului respirator impune, deseori, colaborarea cu medicii ORL-işti pentru diagnostic şi conduită terapeutică optimă.

Deoarece o serie de boli ale tractului respirator la vârsta pediatrică se adresează direct ORL-istului sau pediatrului, este necesar un acord ştiinţific între cele două specialităţi pentru găsirea celor mai bune metode de diagnostic şi tratament.

În acest sens, forumul ORL „Particularităţile patologiei ORL la copii”, desfăşurat la Iaşi, în 16 şi 17.05.2015, a reprezentat o modalitate de armonizare a unor puncte de vedere ale celor două specialităţi.

Infecţiile acute de căi respiratorii superioare⁽¹⁾

Faringita acută reprezintă cea mai frecventă infecţie de căi respiratorii superioare. Medicul practician, pediatru sau ORL-ist, trebuie să se orienteze clinic dacă faringita acută este de etiologie virală sau bacteriană (streptococ ß-hemolitic de grup A), orientare în funcţie de care va stabili dacă sunt necesare investigaţii şi tratament etiologic cu antibiotice.

Pledează pentru etiologia bacteriană a unei faringite:

• vârsta mai mare de 5 ani;

• debutul brusc, cu febră mare (peste 39ºC);

• odinofagia;

• cefalee, alterarea stării generale;

• dureri abdominale, greţuri, vărsături;

• lipseşte tusea;

• absenţa modificărilor de coafectare a segmentelor sub- sau supraiacente ale tractului respirator (lipsesc obstrucţia nazală, coriza, disfonia);

• eritem faringian intens şi net delimitat, peteşii pe palat, exsudat în cripte;

• limbă zmeurie;

• adenopatie cervicală anterioară;

• rash scarlatiniform.

Pentru precizarea etiologiei streptococice a faringitei se efectuează culturi din secreţia faringiană. Există tehnici moderne care evidenţiază rapid (în 20-30 de minute) antigenele streptococice din secreţia faringiană, teste cu o specificitate foarte bună (>95%), dar cu o sensibilitate variabilă (30-90%).

Investigaţiile pentru etiologia streptococică nu sunt recomandate de rutină la un copil cu faringită acută. Aceste investigaţii se vor indica în următoarele situaţii:

• epidemie de infecţie streptococică;

• simptome clinice evocatoare pentru faringita cu streptococ beta-hemolitic de grup A;

• false membrane pe suprafaţa amigdalelor;

• reumatism articular acut în antecedente;

• suspiciune de transmitere intrafamiliară, în „ping-pong”.

Rezervele pentru recomandarea de rutină a investigaţiilor etiologice sunt justificate de următoarele argumente:

• neconcordanţa bacteriilor izolate prin culturi din secreţia faringiană cu cele din cripte, acestea din urmă fiind răspunzătoare de infecţia faringiană;

• incidenţa excepţional de mică a reumatismului articular acut în perioada actuală;

• frecvenţa mare a purtătorilor sănătoşi de streptococ ß-hemolitic de grup A.

Titrul ASLO nu este indicat la un copil cu suspiciune de faringită streptococică sau cu faringită streptococică confirmată bacteriologic. Titrul ASLO creşte după 3-4 săptămâni de la debutul faringitei şi se poate menţine crescut mai multe săptămâni sau luni. Titrul ASLO este indicat în următoarele situaţii:

• sindrom nefritic acut (hematurie, edeme), pozitivitatea titrului argumentând etiologia streptococică a nefropatiei;

• sindrom poliartritic, titrul ASLO pozitiv reprezentând unul dintre criteriile majore pentru diagnosticul de reumatism articular acut;

• rash scarlatiniform în antecedentele apropiate, titrul ASLO pozitiv permiţând diagnosticul retrospectiv de scarlatină.

Tratamentul antiinfecţios în faringita streptococică se justifică din următoarele motive:

• previne reumatismul articular acut dacă se începe administrarea în primele 9 zile după debutul faringitei;

• reduce incidenţa complicaţiilor supurative;

• scurtează evoluţia bolii;

• scurtează durata contagiozităţii, de la două săptămâni la 24 de ore.

Pentru tratament se recomandă, de elecţie, penicilina V, sub 12 ani, 3 x 300 mg (500 000 UI)/zi, iar peste 12 ani, 3 x 600 mg (1 000 000 UI)/zi, timp de 10 zile. Până în prezent nu au fost identificate tulpini de streptococ de grup A rezistente la penicilină. La cei alergici la penicilină sunt indicate macrolide (claritromicină), iar în formele recurente, asocierea amoxicilină-clavulanat.

Purtătorii de streptococ ß-hemolitic de grup A

Din cauza unor informaţii nefondate ştiinţific referitoare la această stare de purtător, există la mulţi părinţi o autentică „streptofobie”. Aceşti părinţi consultă diferiţi specialişti pentru izolarea în secreţia faringiană a streptococului ß-hemolitic  de grup A, deşi copilul este clinic sănătos. Mulţi dintre aceşti copii au efectuat repetate tratamente cu antibiotice pentru „sterilizare”. La această îngrijorare excesivă a părinţilor contribuie şi lipsa unor informaţii ferme din partea medicilor (specialişti de medicină generală, pediatri, ORL-işti) referitoare la semnificaţia stării de purtător.

Purtătorii de streptococ ß-hemolitic de grup A sunt asimptomatici, au risc minim pentru reumatism articular acut, complicaţii septice, uneori titrul ASLO este crescut.

Purtătorii de streptococ ß-hemolitic de grup A:

• nu necesită terapie antiinfecţioasă;

• pot frecventa colectivitatea;

• nu necesită monitorizarea ASLO;

• în prezenţa simptomatologiei de faringită vor fi trataţi cu penicilină, chiar dacă tabloul clinic nu are aspectul unei faringite streptococice.

Otita medie acută

Otita medie acută (OMA) are o incidenţă variabilă, în funcţie de utilizarea sau neutilizarea otoscopului de către medicul de familie şi medicul pediatru. În ţările în care medicul de familie şi medicul pediatru practică otoscopia în cadrul examenului obiectiv, se raportează un episod de OMA la 50% dintre sugari⁽²⁾. OMA este mai frecventă la vârstă mică şi complică evoluţia unei infecţii acute de căi respiratorii superioare.

Sunt evocatoare pentru diagnostic:

• otalgiile, care perturbă activitatea normală şi somnul; la vârsta mică, durerile auriculare sunt evocate de iritabilitate, plâns nemotivat, somn agitat sau întrerupt; reacţia copilului prin compresiunea tragusului, modificare menţionată în tratatele clasice, nu are relevanţă pentru diagnostic;

• febra la un sugar sau copil mic cu rinofaringită este sugestivă pentru OMA dacă este crescută (>39ºC) sau se prelungeşte >4 zile, sau reapare după o perioadă de afebrilitate;

• otoreea.

Examenul otoscopic pune în evidenţă congestia timpanului şi lichid retrotimpanic. Prezenţa lichidului retrotimpanic este sugerată de bombarea timpanului şi de modificările aspectului acestuia: opacitate, pierderea strălucirii, repere osoase şterse sau invizibile. În condiţiile în care timpanul nu se bombează, otoscopia pneumatică poate evidenţia imobilitatea timpanului, modificare foarte sugestivă pentru prezenţa lichidului retrotimpanic. Ghidul pentru îngrijirea OMA, publicat în 2013, menţionează explicit că medicul clinician nu poate formula diagnosticul de OMA în absenţa lichidului în urechea medie, lichid evidenţiat prin otoscopie pneumatică şi/sau timpanometrie⁽³⁾. OMA este foarte frecvent de etiologie bacteriană. Bacteriile cel mai frecvent implicate în etiologia bolii sunt: Streptococcus pneumoniae (15-50%), Haemophilus influenzae (15-30%) şi Moraxella catarrhalis (3-20%).

Terapia antiinfecţioasă de primă intenţie, indicată după criterii de probabilitate statistică, se va iniţia cu amoxicilină⁽³⁾. Deoarece există tulpini de Streptococcus pneumoniae şi Haemophilus influenzae cu rezistenţă parţială la amoxicilină, se recomandă doze mari, 80-90 mg/kg/zi. Asocierea la amoxicilină a acidului clavulanic este indicată în următoarele situaţii:

• dacă a fost efectuat tratament cu amoxicilină în ultimele 30 de zile;

• dacă asociază conjunctivită purulentă;

• dacă la episoade anterioare de OMA tratamentul cu amoxicilină nu s-a dovedit eficient.

Amoxicilina, comparativ cu alte antibiotice, are cea mai bună penetrabilitate tisulară: amoxicilină 40%, cefalosporine 20%, macrolide 10%.

Deoarece OMA este una din bolile în care se recomandă frecvent antibioterapie şi având în vedere creşterea alarmantă a rezistenţei bacteriene la antibiotice, Academia Americană de Pediatrie şi Academia Americană a Medicilor de Familie au propus în 2004 strategia de amânare a antibioterapiei în OMA şi în alte infecţii respiratorii bacteriene (strategia „wait-and-see”)⁽⁴⁾. Această strategie a fost indicată în formele uşoare şi medii de OMA şi constă din prescrierea antibioticului în momentul formulării diagnosticului, cu indicaţia pentru familie de a nu administra medicamentul decât în condiţiile în care după 48 de ore nu se înregistrează ameliorarea sau dispariţia simptomelor. Un studiu efectuat la un grup de 283 de copii în vârstă de 6 luni - 12 ani cu OMA, subîmpărţit în două subgrupe (tratament antibiotic standard, prescriere în aşteptare/„wait-and-see”), nu înregistrează diferenţe statistic semnificative între cele două grupe pentru: febră, otalgii, vizite neprogramate. La 62% din copiii grupului cu prescriere în aşteptare nu a fost necesar antibioticul după 48 de ore de temporizare⁽⁵⁾. Un alt studiu⁽⁶⁾ efectuat pe un eşantion de 240 de copiii, în vârstă de 6 luni - 2 ani, cu OMA, eşantion subîmpărţit în grup de studiu (prescriere în aşteptare/„wait-and-see”) şi grup-martor (tratament antibiotic standard) raportează următoarele rezultate: la grupul de studiu persistă simptomele mai mult timp şi cu un consum mai frecvent de antialgice; fără diferenţe statistic semnificative pentru durata plânsului, aspect otoscopic (la 4 şi 11 zile) şi timpanometrie (la 6 săptămâni).

Studii prospective efectuate în funcţie de categoria de vârstă arată că la copilul în primii 2 ani de viaţă această strategie de amânare a antibioterapiei se asociază cu un prognostic pe termen lung mai puţin favorabil, cu recurenţe la 50% dintre copii şi otită seroasă după 6 luni la 35%.

Consensul actual recomandă strategia de amânare a antibioticului („wait-and-see”) în OMA după vârsta de 2 ani, în formele uşoare şi medii de boală şi în absenţa bombării timpanului⁽⁷⁾. Întrucât Streptococcus pneumoniae reprezintă una dintre bacteriile frecvent implicate în etiologia OMA, a existat speranţa reducerii incidenţei bolii prin vaccinare antipneumococică.

O metaanaliză care sintetizează rezultatele unui număr de trei trialuri nu dovedeşte reducerea incidenţei OMA la cei vaccinaţi antipneumococ⁽⁸⁾.

Refluxul gastro-esofagian

Refluxul gastro-esofagian (RGE) este consecinţa pasajului conţinutului gastric în esofag. RGE este un proces fiziologic care se produce de câteva ori pe zi la copilul şi adultul sănătos, din cauza relaxării sfincterului esofagian inferior în afara procesului de deglutiţie. În condiţiile în care RGE se însoţeşte de simptome sau complicaţii, se realizează boala de reflux gastro-esofagian (BRGE).

Tabloul clinic al BRGE:

• manifestări esofagiene: disfagie, regurgitaţii, vărsături, dureri retrosternale şi/ sau abdominale, esofagită, falimentul creşterii;

• manifestări extraabdominale: faringită, laringită, sinuzită, otită recurentă, eroziuni dentare, tuse nocturnă, wheezing, pneumonie recurentă.

Unii autori folosesc pentru manifestările extradigestive ale BRGE termenul de reflux laringo-faringian, considerând că ar fi vorba de o entitate separată, pe baza unor argumente fiziopatologice (refluarea retrogradă a conţinutului gastric în laringe şi faringe) şi pe baza unor argumente clinice (absenţa simptomelor clasice ale BRGE: regurgitaţii, vărsături, dureri retrosternale)^(9,10,11). Se va suspecta refluxul laringo-faringian în prezenţa unor manifestări din sfera ORL nespecifice, cu evoluţie prelungită sau recidivantă: răguşeală, stridor, otalgii, disfagie orofaringiană, tuse cronică, rinită cronică, sinuzită, laringite persistente sau recurente, laringomalacie, stenoză subglotică, granuloame de corzi vocale. La adult se consideră că 4-10% din totalitatea manifestărilor laringiene nespecifice sunt datorate refluxului laringo-faringian. Refluxul laringo-faringian influenţează negativ evoluţia unor boli ale aparatului respirator: rinita alergică, otita medie recurentă, stenoza subglotică, laringomalacia, nodulii corzilor vocale, papilomatoza respiratorie recurentă, esofagita eozinofilică, astmul. Modificările laringoscopice sunt nespecifice şi foarte variate: edem postglotic, edem aritenoidian, edemul corzilor vocale, noduli ai corzilor vocale, eritem aritenoidian, obliterarea ventriculilor laringieni, laringomalacie, traheomalacie, stenoză subglotică, îngustarea traheii, secreţii abundente. Diagnosticul de BRGE se precizează prin monitorizarea pH-ului esofagian/24 ore, scintigrafie, impedanţă esofagiană. Impedanţa esofagiană este considerată gold standard. Metoda decelează atât refluxul acid, cât şi cel nonacid şi evidenţiază migrarea proximală a refluxului. Cunoaşterea dimensiunilor refluxului laringo-faringian este importantă pentru medicii practicieni care îngrijesc copii, deoarece:

• la un copil cu simptomatologie respiratorie inexplicabilă, în special dacă este persistentă sau recurentă, trebuie suspectat refluxul laringo-faringian;

• în condiţiile evoluţiei nefavorabile a astmului bronşic corect tratat se impune căutarea unor comorbidităţi, printre care şi BRGE/ refluxul laringo-faringian.

Laringitele acute

În funcţie de tabloul clinic şi evoluţie, se descriu următoarele forme de laringite acute:

1. Laringita acută simplă, manifestată prin tuse lătrătoare şi disfonie.

2. Laringita striduloasă (crup spasmodic) se manifestă prin tuse lătrătoare, disfonie, dispnee inspiratorie, manifestări brusc instalate, de obicei nocturn, cu remiterea rapidă (în câteva zeci de minute sau ore) a simptomelor de detresă respiratorie. Relativ frecvent recidivează.

3. Laringita edematoasă subglotică (crup viral) are o simptomatologie asemănătoare cu a laringitei striduloase, dar detresa respiratorie se instalează progresiv, cu apogeul la 2-3 zile de la debut şi cu remiterea graduală a simptomelor în câteva zile.

4. Epiglotita se manifestă prin aceleaşi simptome, dar apogeul detresei respiratorii se instalează după câteva ore de la debut; boala este foarte gravă, cu risc vital. Caracterizează această formă disfagia, sialoreea, extensia extremităţii cefalice cu limba proiectată anterior şi poziţia de confort respirator cu toracele aplecat anterior.

5. Laringotraheobronşita malignă (traheita bacteriană) debutează ca o laringită edematoasă subglotică, care se agravează progresiv.

Primele trei forme, care sunt cele mai frecvente, sunt de etiologie virală şi nu necesită tratament antiinfecţios. Ultimele două forme de boală sunt foarte rare, extrem de grave şi sunt de etiologie bacteriană. Epiglotita este produsă de Haemophilus influenzae tip B. Evaluarea radiologică a căilor respiratorii superioare nu este indicată de rutină în formele tipice de boală deoarece modificările radiologice nu sunt sensibile şi specifice şi întrucât imobilizarea copilului cu formă severă de laringită poate declanşa un spasm laringian cu agravarea insuficienţei respiratorii. Evaluarea radiologică este indicată dacă există suspiciune de aspiraţie de corp străin, de laringotraheobronşită malignă (aspect radiologic de îngroşare a peretelui traheal) sau de abces retrofaringian (aspect radiologic de îngroşare a ţesuturilor moi ale peretelui posterior al faringelui). Endoscopia căilor aeriene este rar indicată în formele tipice de boală. În stadiul acut, endoscopia este indicată dacă se suspectează aspiraţia de corp străin (situaţie în care se va utiliza endoscopul rigid) sau în obstrucţiile severe pentru evaluare şi asistarea intubaţiei traheale. După rezoluţia simptomelor acute, endoscopia este indicată în laringitele recurente pentru identificarea unor posibile anomalii subiacente (laringomalacie, stenoză subglotică, paralizie de corzi vocale, BRGE).

Tratamentul medical actual (glucocorticoizi pe cale generală şi adrenalină în aerosoli) a redus indicaţia de scurtcircuitare a căilor aeriene superioare prin intubaţie traheală sau traheostomie. O doză de glucocorticoid administrată injectabil este suficientă pentru ameliorarea detresei respiratorii. Se preferă dexamethasona injectabil, în doză de 0,15-0,6 mg/kg, terapie care devine activă după 30 de minute^(12,13). Glucocorticoizii pot fi administraţi în aerosoli, sub formă de budesonid, fiind suficientă o singură doză⁽¹⁴⁾ sau oral, sub formă de prednison. Sinteza bazei de date Cochrane menţionează următoarele beneficii ale glucocorticoizilor administraţi sistemic la copilul cu laringită acută: reduce intensitatea obstrucţiei (la 6, 12 şi 24 de ore), reduce necesarul de adrenalină, reduce indicaţiile de spitalizare sau scurtează durata spitalizării în secţia de urgenţă, reduce numărul de cazuri care revin în secţia de urgenţă⁽¹⁵⁾.

Adrenalina în aerosoli reduce edemul prin efectul vasoconstrictor, ameliorând simptomele pentru o perioadă de două ore, timp în care intră în acţiune glucocorticoidul administrat sistemic sau în aerosoli. Se administrează în doză de 0,1-0,3 mg/kg/doză, nedepăşind 5 mg/doză. Dacă reapare simptomatologia, se poate repeta doza după două ore. Utilizarea adrenalinei în aerosoli are regim de prescriere „off-label”, fiind necesar acordul informat al părinţilor^(16,17).

Umidificarea aerului inhalat, metodă recomandată în tratatele clasice, nu şi-a dovedit eficacitatea⁽¹⁸⁾.

Asocierea rinitei alergice cu astmul bronşic

Copilul cu rinită alergică (RA) se poate adresa pediatrului, ORL-istului sau alergologului. Medicul care formulează diagnosticul de RA va avea în vedere frecvenţa asocierii cu astmul bronşic. Într-un studiu multicentric efectuat pe un lot de 1.321 de bolnavi cu RA s-a înregistrat o prevalenţă a astmului care, în funcţie de forma clinică a RA, a variat între 37% şi 49%⁽¹⁹⁾. Asocierea frecventă RA - astm bronşic are unele implicaţii practice:

• istoricul de astm bronşic la un copil cu obstrucţie nazală persistentă sau recurentă argumentează originea alergică a obstrucţiei nazale;

• evaluarea unui copil cu RA va include anamneza pentru simptome de astm bronşic (dificultăţi respiratorii, wheezing, dispnee de efort).

Copilul care asociază RA cu astmul bronşic are risc pentru persistenţa astmului la vârsta de adult.

Tratamentul RA ameliorează hiperreactivitatea bronşică, ceea ce contribuie la ameliorarea controlului astmului.

Pentru bolnavul care asociază cele două boli alergice, dacă acestea nu sunt severe, se indică monoterapie cu antagonişti ai receptorilor antileukotrienici (Singulair/Montelukast).