Mucocel frontoetmoidal exteriorizat – caz clinic

Prezentare de caz

Pacientul C.V., în vârstă de 21 de ani, cunoscut cu dismorfie nazală, apărută după un traumatism vechi de circa 10 ani, pentru care a suferit o rinoplastie închisă cu osteotomie în urmă cu circa două luni într-un serviciu de chirurgie plastică, se prezintă în clinica noastră pentru cefalee şi apariţia unei tumefacţii la nivelul piramidei nazale şi al regiunii geniene drepte imediat după intervenţia chirurgicală (figura 1). Examenul clinic şi endoscopic ORL relevă o formaţiune tumorală rotund-ovalară, de circa 2/3 cm, nedureroasă spontan şi la palpare, moale, depresibilă, de consistenţă chistică, situată la nivelul piramidei nazale şi a regiunii geniene drepte; formaţiune polipoasă la nivelul meatului mijlociu drept, concha bullosa dreaptă. Examinările imagistice (figura 2) (CT craniofacial nativ pentru SAF şi SPF şi IRM cranio-cerebral nativ şi cu substanţă de contrast) evidenţiază: colecţie cu densităţi fluide, parafluide şi hematice la nivelul meatului mediu şi superior drept, cu tendinţa la extensie cranială, la nivelul celulelor etmoidale anterioare şi al sinusului frontal drept, cu ocupare în totalitate a acestuia, fără comunicare cu meningele – probabil, hematom post-rinocorecţie. Pacientul efectuează un consult neurochirurgical prealabil, care exclude o afecţiune neurochirurgicală, inclusiv meningocelul. Coroborând anamneza cu datele clinice şi paraclinice, am pus diagnosticul de mucocel frontoetmoidal drept. Am considerat că mucocelul este preexistent intervenţiei chirurgicale (rinocorecţia) şi că osteotomia cu mobilizarea oaselor proprii nazale a fost o modalitate prin care s-a facilitat exteriorizarea mucocelului. 
 

Se decide efectuarea intervenţiei chirurgicale prin abord endoscopic. Sub control endoscopic cu tija de 0º se practică incizia capului cornetului mijlociu drept hipertrofic, cu exteriorizarea secreţiilor mucopurulente, gleroase, în cantitate mare, care se aspiră şi se trimit la examen bacteriologic; ablaţie concha bullosa dreaptă; aspirarea secreţiilor din cavitatea etmoidală dreaptă; aspirarea secreţiilor din sinusul frontal prin canalul nazofrontal drept larg deschis, marsupializare cămaşă mucocel (figura 3). Se constată liza septurilor etmoidale prin presiunea îndelungată exercitată de mucocel şi o mucoasă edemaţiată la nivelul cavităţii etmoidale şi al sinusului frontal drept, care se ablează şi se trimite la examenul anatomopatologic. Se practică toaletarea fosei nazale şi a sinusurilor paranazale cu ser fiziologic, hemostază locală şi tamponament nazal anterior cu burete de fibrină. 
 

Examenul bacteriologic a evidenţiat lipsa florei bacteriene patogene, iar examenul histopatologic a stabilit diagnosticul de mucocel frontoetmoidal drept exteriorizat.

S-a instituit tratament injectabil antibiotic cu spectru larg, antiinflamator nesteroidian, antialgic, protector gastric, hemostatic, vasoconstrictor, meşe DNF. 

S-au efectuat reevaluări ORL periodice la 14 zile, la o lună şi la trei luni, evoluţia fiind favorabilă atât din punct de vedere funcţional, cât şi estetic (figura 4). Pacientul nu a prezentat complicaţii postoperatorii imediate sau tardive şi este dispensarizat în prezent.
 

Discuţie

Mucocelul sinusurilor paranazale reprezintă o tumoră chistică benignă, acoperită de o membrană proprie cu epiteliu de tip respirator şi cu un conţinut mucofilant, apărut de regulă din cauza unei obstrucţii a drenajului sinuzal. Blocajul drenajului sinuzal se instalează secundar inflamaţiei locale, traumatismelor, tumorilor sau în urma anumitor intervenţii chirurgicale la acest nivel⁽⁷⁾. În literatură au fost raportate 26 de cazuri de apariţie a mucocelelor post-rinoplastie⁽⁸⁾. Mai rar, se poate vorbi despre un mucocel congenital.

Mucocelul apare cel mai frecvent între decadele 3 şi 4 de viaţă, cu o uşoară predilecţie a sexului masculin⁽⁹⁾. Principalele sinusuri afectate sunt sinusurile frontale (60-65%), dar se pot întâlni şi la nivelul sinusurilor etmoidale (20-25%), maxilare (10%) şi sfenoidale (1-2%)⁽¹⁰⁾. Identificarea sediului iniţial al mucocelului este frecvent dificilă, întrucât acesta determină multiple leziuni de osteoliză, precum şi modificări semnificative ale reperelor anatomice prin caracterul său expansiv.

Din punct de vedere histopatologic, mucocelul sinusurilor paranazale este compus din mucoasă de tip respirator (epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat) şi un perete chistic. Deşi modificările metaplazice sunt rare, cazurile cronice pot prezenta un grad de metaplazie scuamoasă. Formarea de os reactiv este posibilă în zonele adiacente chistului. Secundar se pot întâlni ţesut de granulaţie, fibroză, hemoragie şi granulom de colesterină⁽¹¹⁾.

Etiologia şi patogeneza mucocelului rămân încă neelu­cidate complet⁽⁷⁾.

Diagnosticul pozitiv se stabileşte clinic, paraclinic şi imagistic. Tabloul simptomatologiei este variat, în funcţie de sediul iniţial al mucocelului, evoluţia fiind lentă, cu manifestări iniţial nespecifice: presiune facială, cefalee, obstrucţie nazală, dureri dentare, manifestări oculare etc. Se poate exterioriza la nivelul regiunii supraorbitare, în fosa nazală sau poate distruge lamina papiracee, ajungând în orbită. Exteriorizarea orbitară se manifestă prin tulburări de motilitate oculară, strabism, diplopie, durere retrobulbară progresivă, exoftalmie sau ptoză mecanică a ochiului afectat⁽¹²⁾. Formele cu extensie intracraniană se pot asocia cu meningită, abces subdural sau cerebral, pneumoencefal, crize epileptice, meningoencefalită şi cu fistulă LCR. De asemenea, efectul masei cauzat de mucocel la nivelul sinusului frontal poate duce la sindromul de lob frontal⁽¹⁰⁾. Mucocelul se poate suprainfecta, devenind mucopiocel cu simptomatologie rapid progresivă – sinuzită, celulită orbitară, sindrom febril.

Clasificarea mucocelului de sinus frontal⁽⁸⁾

• Tipul 1: Mucocel limitat la nivelul sinusului frontal

• Tipul 2: Mucocel frontoetmoidal

• Tipul 3: Eroziunea peretelui posterior al sinusului frontal

  • 3a – minimă extensie intracraniană

  • 3b – extensie masivă intracraniană

• Tipul 4: Eroziunea peretelui anterior al sinusului frontal

• Tipul 5: Eroziunea pereţilor anterior şi posterior ai sinusului frontal

  • 5a – minimă extensie intracraniană

  • 5b – extensie masivă intracraniană.

CT-ul craniofacial nativ pentru SAF şi SPF reprezintă standardul de aur atât în diagnosticul mucocelului, cât şi în stabilirea conduitei terapeutice. IRM-ul cranio-cerebral este util pentru excluderea altor patologii şi/sau complicaţii intracraniene ale mucocelului, întrucât este superior în identificarea relaţiei dintre mucocel şi ţesuturile moi adiacente.

Intensitatea semnalelor T1W1 şi T2W1 este dependentă de vâscozitate şi de conţinutul lichidian chistic. În secvenţa T1W1, mucocelul este hiperintens din cauza conţinutului ridicat de apă, dar în timp poate scădea din cauza creşterii vâscozităţii. În semnalul T2W1 are intensitate scăzută iniţial, dar din cauza creşterii proteinelor şi a apei la nivelul acestuia devine hiperintens. Examenul endoscopic completează investigaţiile paraclinice. Examenul histopatologic pune diagnosticul de certitudine.

Diagnosticul diferenţial al mucocelului se face cu: mucopiocel, sinuzită frontoetmoidală exteriorizată, dacriocistită, tumori maligne sinuzale, condrom, osteom, chist dermoid, meningiom, gliom de nerv optic, meningocel, meningoencefalocel.

Tratamentul mucocelului este chirurgical. Tehnica chirurgicală de elecţie constă în marsupializarea acestuia pe cale endoscopică, cu evacuarea conţinutului sinusurilor paranazale afectate şi asigurarea unei căi largi de drenaj. Printre avantajele abordului endoscopic se numără lipsa cicatricelor externe şi lipsa paresteziilor supraorbitare. În cazul unor mucocele extinse se va alege abordul extern sau abordul mixt. Dacă mucocelul se extinde spre endocraniu, va fi abordat de către o echipă multidisciplinară (neurochirurg şi ORL-ist)^(13,14).

Urmărirea postoperatorie se efectuează endoscopic şi imagistic (CT craniofacial de control). 

Concluzii

Cazul prezentat este al unui pacient tânăr (21 de ani) care a fost diagnosticat cu mucocel frontoetmoidal, aparent ca o complicaţie a unei rinoplastii. Examenele CT şi IRM postoperatorii au condus mai degrabă spre diagnosticul de hematom postchirurgical. Intraoperatoriu, acest diagnostic s-a infirmat. În cazul de faţă, mucocelul este de tip 2 (frontoetmoidal, conform clasificării anterioare) şi a apărut cel mai probabil (ca şi dismorfia nazală pentru care a fost necesară rinoplastia) ca urmare a traumatismului suferit în copilărie. Intervenţia chirurgicală a facilitat exteriorizarea mucocelului depistat cu această ocazie.

Abordul chirurgical endoscopic a fost alegerea potrivită ce a permis atât marsupializarea mucocelului, cât şi cura endoscopică a sinusurilor etmoidal şi frontal. Evoluţia a fost favorabilă, controalele de specialitate efectuate la 14 zile, la o lună şi la trei luni fiind în limite normale.

Cu toate că mucocelul de sinusuri paranazale este o formaţiune benignă, cu evoluţie lentă, trebuie diagnosticat la timp şi tratat corect, din cauza complicaţiilor fulminante orbitare sau intracraniene ce pot apărea şi, nu în ultimul rând, a celor de ordin estetic.

Conflict of interests: The authors declare no conflict of intersts.