RHINOLOGY

Tipuri de incizii septale. Avantaje şi dezavantaje

 Septal incision types. Advantages and disadvantages

First published: 20 septembrie 2022

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/ORL.56.3.2022.6925

Abstract

Septoplasty is one of the most common surgical techniques in the ENT field, and the main reason why it is performed is nasal obstruction. The present paper aims to address the main types of incisions made to approach the nasal septum, with their advantages and disadvantages.

Keywords
septal deviation, Killian incison, interseptalcollumelar incision 

Rezumat

Septoplastia este una dintre cele mai frecvente intervenţii chirurgicale din sfera ORL, motivul principal fiind obstrucţia nazală. Lucrarea de faţă îşi propune să abordeze tipurile principale de incizii efectuate pentru abordarea septului nazal, cu avantajele şi dezavantajele aferente.

Introducere

Septoplastia este una dintre cel mai des realizate intervenţii chirurgicale de către medicii otorinolaringologi. Motivul principal pentru care se efectuează este reducerea obstrucţiei nazale, dar poate oferi şi o mai bună abordare chirurgicală în cazul chirurgiei funcţionale endoscopice şi a bazei craniului. Septul poate fi deviat în porţiunea sa cartilaginoasă, osoasă sau în ambele zone. Septul poate fi curbat, înclinat, angulat, răsucit, poate prezenta pinteni sau o combinaţie a acestora. Prin urmare, nu există o singură operaţie „standard” sau „de rutină” care să poată satisface toate variabilele şi complexitatea cazurilor. Septoplastia este o procedură personalizată fiecărui individ în parte, iar înţelegerea anatomiei şi o evaluare preoperatorie amănunţită a septului reprezintă cheia unui rezultat bun postoperatoriu.

Înainte de a începe intervenţia chirurgicală, este important să se realizeze o bună decongestie a nasului pentru o vizualizare cât mai exactă a structurilor şi pentru a scădea riscul de sângerare. Acest lucru se efectuează cu ajutorul meselor decongestionante – preferatele autorului fiind cu xilometazolină, dar acestea pot fi şi îmbibate cu diverse substanţe vasoconstrictoare. De asemenea, este necesară o cât mai bună infiltrare submucopericondrală pentru a controla eficient sângerarea intraoperatorie.

Tipuri de incizii septale

1. Incizia septală caudală (hemitransfixia)

Incizia septală caudală, cunoscută şi sub numele de hemitransfixie, se realizează la aproximativ 2 mm şi paralel cu marginea caudală a septului cartilaginos. Oferă acces la sept, zona premaxilară şi partea anterioară a culoarului septal, dorsum nasi, columela şi planşeul cavităţii nazale. Este recomandabil ca un chirurg dreptaci să incizeze pe partea dreaptă, chiar dacă septul caudal este luxat spre stânga. Deoarece chirurgul stă pe partea dreaptă a pacientului, o abordare pe partea dreaptă ajută ca instrumentele să fie introduse şi manevrate din dreapta, mod mult mai comod pentru chirurgul dreptaci, iar vizibilitatea este astfel mult mai bună(1). În figura 1 se poate observa o imagine specifică acestui tip de deviaţie de sept ce se pretează pentru incizia de mai sus.
 

Figura 1. Deviaţia septului nazal – imagine endonazală
Figura 1. Deviaţia septului nazal – imagine endonazală

Paşii inciziei: clema pentru columelă se deschide şi se introduce cu mâna dreaptă, se închide uşor pentru a evita ischemia, apoi clema este fixată prin rotirea şurubului, dacă aceasta este autostatică. Columela nu trebuie fixată cu clemă pentru perioade lungi. Un chirurg experimentat poate folosi un specul nazal în loc de o clemă columelară. Fără a fi obligatorie, o imagine CT ne ajută să stabilim tipul de deviaţie de sept (figura 2).
 

Figura 2. Deviaţia septului nazal – imagine CT
Figura 2. Deviaţia septului nazal – imagine CT

Cu ajutorul speculului se expune capătul septal caudal şi sunt întinse ţesuturile moi supraiacente. Medicul asistent protejează alarul în nara dreaptă. Capătul septal caudal se identifică prin palpare. Se face o incizie în piele paralelă cu marginea caudală a septului, la o distanţă de aproximativ 2 mm, folosind o lamă nr. 15. Incizia trebuie să urmeze toată lungimea marginii caudale a cartilajului septal. Unii chirurgi preferă să realizeze incizia de jos în sus, alţii preferă să incizeze de sus sau să combine o incizie ce începe de jos cu una ce începe de sus. Este important ca inciziile să respecte cartilajul alar. Pentru a evita rănirea accidentală, chirurgul asistent protejează continuu marginea nării opuse lamei(2).

Pielea, fibrele subcutanate şi pericondrul sunt secţionate uşor prin multiple mişcări delicate ale cuţitului până se ajunge la cartilaj. Ultimele fibre pericondriale sunt răzuite în totalitate cu ajutorul lamei nr. 15 a unui cuţit Cottle şi/sau cu ajutorul unui instrument ascuţit, uşor curbat. Este important să nu fie secţionat cartilajul, deoarece acest lucru poate provoca îndoirea capătului caudal al septului. Clema columelară este îndepărtată. Capătul septal caudal este disecat din colţul ventrocaudal în jos cu ajutorul unui foarfece uşor curbat şi ascuţit. Sutura inciziei este realizată transseptal, cu fire nr. 5-0 sau 4-0 atraumatice, sau septocolumelar, cu fir 2-0 sau 3-0. Acest tip de sutură este preferat deoarece oferă acces la următoarele zone: sept, spaţiul premaxilar şi nazal anterior, dorsum nasi, columelă. În urma acestei incizii, septul este abordat în funcţie de patologie, prin ridicarea mucopericondrului şi a mucoperiostului, prin tehnica adecvată septoplastiei.

2. Incizia intercartilaginoasă

Incizia intercartilaginoasă este o incizie realizată în tegumentul vestibular, cranial, până la marginea cau­dală a cartilajului triunghiular. Incizia oferă acces la dorsum nasi, iar imaginea endoscopică a deviaţiei de sept ne permite să decidem ce tip de incizie este cel mai potrivit în această patologie (figura 3).
 

Figura 3. Imaginea endonazală a deviaţiei de sept
Figura 3. Imaginea endonazală a deviaţiei de sept

Paşii inciziei: cartilajul alar este retras în sens lateral şi cranial folosind un cârlig cu patru dinţi. Degetul mijlociu este folosit pentru a asigura contrapresiune, stabilizarea şi expunerea valvei nazale. Marginea caudală a cartilajului triunghiular este identificată. Partea medială a marginii caudale se examinează şi se practică o incizie dinspre lateral spre medial, chiar deasupra marginii caudale a cartilajului triunghiular, folosind o lamă nr. 15 sau nr. 11. Incizia începe de-a lungul capătului inferior al cartilajului şi continuă tocmai dincolo de unghiul valvei. Lama nr. 15 este folosită numai pentru incizarea pielii. Cu ajutorul unei lame nr. 11, ţesutul conjunctiv este tăiat(3). Lama trebuie să taie paralel cu cartilajul triunghiular. O zonă mică de ţesut este păstrată intactă între capetele celor două incizii. Alarul este ridicat cu cârligul pentru a lărgi incizia. Se introduce foarfeca uşor curbată cu vârful în jos. Pielea dorsului poate fi acum decolată folosind mişcări blânde în planul subpericondral.
 

Figura 4. Imagine CT sugestivă pentru acest tip de patologie
Figura 4. Imagine CT sugestivă pentru acest tip de patologie

Lungimea inciziei depinde de tipul de operaţie plănuită. O incizie bilaterală de aproximativ 10 mm este suficient de lungă pentru a decola tegumentul dorsum nasi în vederea repoziţionării piramidei osoase. De asemenea, o incizie de 10 mm este suficientă pentru introducerea cartilajului morselat. Suturarea inciziei este, în general, realizată cu două sau trei fire 5-0 sau 4-0 resorbabile. Incizia intercartilaginoasă îşi dovedeşte utilitatea, oferind acces la dorsum nasi, valva nazală şi lobulul nazal.

3. Incizia endoscopică reprezintă un tip de incizie ce se realizează sub control endoscopic. Indicaţia de elecţie a abordului endoscopic o reprezintă creasta septală mediană, deseori cu traiect anteroposterior (figura 5).
 

Figura 5. Imaginea endonazală a crestei septale stângi
Figura 5. Imaginea endonazală a crestei septale stângi

Iniţial se inspectează riguros plaja operatorie şi apoi cu ajutorul unui bisturiu în seceră se practică o incizie de-a lungul crestei septale din partea anterioară până în partea posterioară a acesteia. O imagine CT ne arată creasta septală anteroposterioară, ce poate fi abordată uşor endoscopic (figura 6).
 

Figura 6. Examen CT al  unei creste anteroposterioare stângi
Figura 6. Examen CT al unei creste anteroposterioare stângi

Cu ajutorul unui decolator se decolează complet mucoasa de pe creasta septală şi apoi aceasta este rezecată cu foarfeca Hayman sau cea endoscopică. Acest tip de incizie are avantajul că este minim invazivă, foarte facilă şi cu recuperarea rapidă a pacientului, fără a necesita sutura inciziei iniţiale, dezavantajul principal fiind constatat în abordul deviaţiei bilaterale sau în cazul unei deviaţii situate foarte anterior sau cu luxaţie de subcloazon(4).
 

Figura 7. Corpusculul septal
Figura 7. Corpusculul septal

Ca notă de final, vrem să menţionăm că este important ca un corpuscul septal să nu fie confundat cu o deviaţie de sept. Acesta reprezintă o hipertrofie a mucoasei septului nazal anterior – zona cartilaginoasă – şi poate avea un efect obstructiv parţial la nivelul valvei nazale. Examenul CT stabileşte diagnosticul de certitudine(5).

Concluzie

Abordarea trebuie făcută în funcţie de fiecare pacient în parte, iar tipul de incizie trebuie ales în funcţie de tipul de operaţie ce va fi efectuat pentru a avea un cât mai mare beneficiu operatoriu şi o recuperare rapidă.   n

 

Conflicts of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Nieminen P, Silvola J, Aust R, Stenfors LE. Nasal septal surgery as an out-patient procedure. J Laryngol Otol. 1997;111:1034–1037. doi:10.1017/S0022215100139271.

  2. Nayak DR, Balakrishnan R, Murthy KD. An endoscopic approach to the deviated nasal septum - a preliminary study. J Laryngol Otol. 1998;112:934-939. doi:10.1017/S0022215100142124. 

  3. Gulati SP, Wadhera R, Ahuja N, Garg A, Ghai A. Comparative evaluation of endoscopic with conventional septoplasty. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;61:27-29. doi: 10.1007/s12070-009-0029-1. 

  4.  Nawaiseh S, Khotum NA. Endoscopic septoplasty: retrospective analysis of 60 cases. J Pakistan Med Assoc. 2010;60:796-798.

  5. Marshall AH, Johnston MN, Jones S. Principles of septal correction. J Laryngol Otol. 2004;118:129–134. doi:10.1258/002221504772784586.