Aspecte clinico-epidemiologice ale infecţiei determinate de rotavirus la sugari în Republica Moldova

Introducere

Boala diareică acută este, încă, una dintre cele mai actuale probleme de sănătate ale sugarului. Infecţia rotavirală este cauza cea mai frecventă de deshidratare la sugar şi la copilul mic. Implementarea supravegherii de tip santinelă a infecţiei rotavirale la sugari din anul 2008 în Republica Moldova a demonstrat rata înaltă a acestei infecţii (40%), fiind un argument în recomandarea imunizării antirotavirale la copii în cadrul Programului Naţional de Imunizări. În ţările Uniunii Europene (UE), la copiii de până la 5 ani, anual, se înregistrează 2,8 milioane de îmbolnăviri prin infecţie rotavirală, soldate cu peste 200 de decese şi 87.000 de spitalizări⁽¹⁾. Evaluarea cauzelor de îmbolnăvire la copii în primul an de viaţă relevă incidenţa cea mai mare a patologiei bronhopulmonare, urmată de infecţiile tractului gastrointestinal⁽²⁾. Implicarea în procesul epidemiologic a sugarilor şi copiilor mici atestă impactul economic şi epidemiologic al infecţiei rotavirale. Relaţia majoră între starea de sănătate a nou-născuţilor şi sugarilor şi calitatea vieţii şi sănătatea la adulţi este multifactorială⁽³⁾.

Implicarea rotavirusului în etiologia gastroenteritei acute a fost confirmată în anii ’50 ai secolului trecut la animalele bolnave. După 20 de ani (1973), rotavirusurile au fost depistate în coprofiltratele copiilor cu gastroenterocolită, fiind astfel demonstrat rolul primordial al rotavirusurilor în etiologia infecţiilor gastrointestinale grave⁽⁴⁾.

Magnitudinea problemei se menţine pe parcursul ultimilor 45 de ani, fiind asociată cu o incidenţă crescută, în special printre copiii cu vârsta de până la 5 ani⁽⁵⁾. Conform studiilor naţionale şi internaţionale, infecţia cu rotavirus are numeroase manifestări extraintestinale, cu implicare respiratorie, cardiacă, reno-urinară, de sistem nervos, ficat, pancreas sau splină⁽⁶⁾. Fiecare copil poate prezenta de la unul până la câteva episoade de boală până la imunizarea naturală, caracteristică fiind severitatea în condiţiile absenţei terapiei antirotavirale specifice⁽⁷⁾.

Patogenic, domină insuficienţa de dizaharidaze, care apare secundar multiplicării virusului în enterocitele intestinului subţire. Glucidele nefermentate se acumulează în lumenul intestinal şi prin hiperosmolaritate împiedică absorbţia apei din intestin⁽⁸⁾. Sub acţiunea microflorei intestinale, care la sugari este alcătuită în cea mai mare parte din bifidobacterii şi lactobacterii (90%), dizaharidele sunt supuse fermentaţiei şi ca rezultat se formează o cantitate mare de gaze (meteorism). Cantitatea sporită de gaze favorizează apariţia durerii şi intensificarea peristaltismului intestinal. Astfel, gravitatea infecţiei rotavirale este determinată de severitatea sindromului de deshidratare, diselectrolitemie şi sindrom toxic^(9,10).

Materiale şi metodă

Lotul de studiu a inclus 193 de sugari cu boală diareică acută, selectaţi pentru supravegherea de tip santinelă în perioada 2011-2016, din clinica Departamentului de pediatrie. Toţi pacienţii au fost selectaţi după definiţia de caz-cadru standard.

Au fost respectate regulile de internare, cu crearea fişei medicale de staţionar a bolnavului. Includerea s-a făcut cu consimţământul informat al părinţilor în scris pentru înrolarea în studiu.

Criteriile de includere în studiu au fost:

• Vârsta de la o lună până la 12 luni.

• Diaree cu minimum 3 scaune în ultimele 24 de ore, dar nu mai mult de 7 zile.

• Pacienţi examinaţi pentru infecţia cu rotavirus în primele 24 de ore de la internare.

Criteriile de excludere a pacienţilor din cercetare au fost:

• Pacienţi cu infecţie rotavirală cu comorbidităţi severe.

• Pacienţi cu diaree reprezentând mai puţin de 3 scaune lichide în ultimele 24 de ore.

Materialul biologic (fecalele) de la toţi copiii incluşi în studiu a fost examinat virusologic pentru infecţia rotavirală, prin utilizarea reacţiei serologice ELISA şi evidenţierea genotipurilor în reacţia de polimerizare în lanţ.

De la fiecare pacient, în prima zi de internare, într-un recipient steril au fost colectate aproximativ 1,5-2 ml de materii fecale lichide sau 1 gram de materii fecale se­mi­con­sistente proaspete, emise spontan, prin folosirea re­col­torului fixat al containerului. Containerul a fost închis ermetic, etichetat pentru identificare şi păstrat la temperatura de 2-8˚C până la transportare. La pacienţii pozitivi pentru infecţia rotavirală, s-a stabilit statusul vaccinal prin anamneză corectă, verificarea carnetului de dezvoltare al copilului şi verificarea registrului de vaccinări la domiciliu. 

În funcţie de statusul vaccinal, eşantionul de studiu (n=193) a fost divizat în lotul I (121 de pacienţi) – copii cu infecţie rotavirală la nevaccinaţi şi lotul II (72 de pacienţi) – copii cu infecţie rotavirală la copii vaccinaţi.

Pentru studiul statistic de cercetare, numărul necesar de pacienţi s-a calculat în baza următoarei formule:

P₀ = Conform datelor bibliografice⁽¹¹⁾, reuşita tratamentului la pacienţii cu infecţie rotavirală nevaccinaţi constituie în medie 50% (P₀=0,50).

P₁ = În lotul de cercetare pacienţi cu infecţie rotavirală vaccinaţi, reuşita tratamentului va fi de 75% (P₁=0,75).

P=(P₀+P1)/2=0,625.

Z_a – valoarea tabelară. Când semnificaţia statistică este de 95%, atunci coeficientul Z_a=1,96.

Z_b – valoarea tabelară. Când puterea statistică a comparaţiei este de 80%, atunci coeficientul Z_b=0,84.

f = Proporţia subiecţilor care se aşteaptă să abandoneze studiul din motive diferite de efectul investigat q=1/(1-f), f=10% (0,1).

Aşadar, lotul de cercetare L₁ va include nu mai puţin de 65 de pacienţi cu infecţie rotavirală nevaccinaţi şi lotul de control L₀ va include nu mai puţin de 65 de pacienţi cu infecţie rotavirală vaccinaţi.

Datele colectate în studiu au fost introduse în tabelul electronic prin intermediul programului Microsoft Office Excell 2007. Rezultatele obţinute au fost prelucrate cu ajutorul programului SPSS-22. Pentru compararea diferenţelor dintre loturi au fost calculate intervalul de încredere (IÎ), criteriul c² (chi-pătrat) şi p – semnificaţia studiului. Pragul de semnificaţie a fost considerat la valoarea p<0,05.

Rezultate

Pentru evaluarea interrelaţiilor clinico-epidemiologice ale infecţiei rotavirale, loturile au fost ulterior analizate după sex şi vârsta copiilor. În ambele loturi de studiu prevalează copiii de sex masculin (figura 2).

Din 121 de copii din lotul de control cu infecţie rotavirală nevaccinaţi, băieţii au reprezentat 71,9% şi fetele 28%. Cu o succesivitate diferită, în lotul de bază (72 de copii) cu infecţie rotavirală vaccinaţi au fost diagnosticaţi 51,3% pacienţi de sex masculin şi 48,6% de sex feminin.

În ambele loturi a prevalat sexul masculin. Distribuţia pe vârste relevă, în primul lot, predominanţa  copiilor cu vârsta cuprinsă între 7 şi 12 luni – 66,94%, comparativ cu lotul II, unde acest grup de vârstă a constituit doar 47,22%.

Copiii din lotul de control, cu vârsta medie de 7,2±2,91 luni, erau 71,9% băieţi şi 28,1% fete, iar copiii din lotul de bază, cu vârsta medie de 6,8±2,79 luni, erau 51,2% băieţi şi 48,6% fete.

Rezultate similare au fost obţinute într-un studiu efectuat de Codruţa Iliescu Haliţchi et al., în anul 2013, în România, pe un lot de 267 de pacienţi cu gastroenterocolită, dintre care 70 au fost pozitivi pentru rotavirus. Aşadar, din cei 70 de pacienţi cu rotavirus (+), ca şi în studiul nostru, s-a remarcat un număr mai mare de cazuri la sexul masculin (54,8% = 38 cazuri) decât la cel feminin (45,8% = 23 de cazuri)⁽¹²⁾.

Pacienţii incluşi în studiu au fost internaţi în staţio­nar în primele 3 zile de boală. La toţi pacienţii, boala a început acut, cu sindrom infecţios în toate cazurile la copiii nevaccinaţi comparativ cu 82% la copiii vaccinaţi, caracterizat prin alterarea stării generale, anorexie şi letargie.

S-a constatat o evoluţie mai severă a copiilor nevaccinaţi care au suportat infecţia rotavirală, comparativ cu cei vaccinaţi, deshidratarea moderată şi severă constituind 53,7% versus 30,6% în lotul II.

La copiii nevaccinaţi, vărsăturile au fost prezente la 80% din cazuri, febra – la 76,9%, în timp ce la copiii vaccinaţi aceste simptome au fost întâlnite mai rar (tabelul 1).

Majoritatea copiilor nevaccinaţi (lotul I) au necesitat un număr dublu de zile de internare faţă de cei vaccinaţi. Astfel, durata medie de spitalizare în grupul copiilor nevaccinaţi a fost de 6-7 zile, în timp ce în al doilea lot durata medie a fost de 6 zile. Şase copii din primul lot au fost trataţi 10 zile, iar 8 copii – 9 zile, în timp ce în lotul II numărul copiilor care au fost spitalizaţi pe parcursul a 9 şi 10 zile s-a micşorat de două ori (figura 3).

Enzimele hepatice (alaninaminotransferaza şi aspartataminotransferaza) cresc ca rezultat al suferinţei hepatice. Astfel, în studiul nostru s-a constatat că 57,8% dintre pacienţii nevaccinaţi au avut transaminazele crescute, dintre care doar la 5,1% dintre copii infecţia rotavirală a decurs fără alte patologii concomitente. În lotul de control, suferinţa hepatică a fost stabilită la 37,5% dintre copii, unde în 18,5% din cazuri rotavirusul a evoluat ca monoinfecţie. 

Etiologia rotavirală a bolii diareice acute a fost confirmată la toţi pacienţii incluşi în studiu. În 73,6% din cazuri, la infecţia cu rotavirus s-a asociat şi infecţie bacteriană, semnificativ la copiii nevaccinaţi. Astfel, în primul lot au predominat Klebsiella şi Proteus, cu 13,5%, dublu faţă de lotul II, cu copii vaccinaţi, fiind urmate de Staphylococcus aureus şi Citrobacter freundii, cu o rată de 19% şi 13,5%, iar în 8,1% din cazuri s-au depistat Escherichia coli atipică h+ şi Klebsiella oxytoca. Structura etiologică a infecţiei rotavirale este redată în tabelul 2.

Discuţie

Rotavirusul este unul dintre cei mai importanţi agenţi cauzali ai bolii diareice acute cu deshidratare şi este implicat în 12-71% din cazurile de gastroenterită acută spitalizate.

În ţările dezvoltate, rotavirusurile cauzează de la 1/3 până la 1/2 din toate cazurile grave de diaree. Astfel, în SUA, anual se înregistrează aproximativ 3 milioane de cazuri de infecţie rotavirală, ceea ce cauzează 67.000 de spitalizări (250 mii zi/pat) şi mai mult de 100 de cazuri de decese⁽¹¹⁾.

În rezultatul studiului nominalizat s-a constatat că, din multitudinea simptomelor clinice prin care se manifestă infecţia rotavirală la sugari, primul loc a revenit scaunelor lichide, în ambele loturi în 100% din cazuri, mucusul fiind prezent în 95% din cazuri la copiii nevaccinaţi versus 83,3% la cei vaccinaţi. Pe locul al doilea printre simptome au fost vărsăturile, la 80% dintre cei nevaccinaţi şi la doar 69,4% dintre copiii vaccinaţi, fiind urmate de febră, cu 76,9% în lotul I comparativ cu 75% în lotul II.

În funcţie de severitatea evoluţiei gastroenteritei cauzate de rotavirus, rezultatele obţinute au demonstrat o rată crescută a deshidratării moderate (46,4% la copiii nevaccinaţi comparativ cu 23,6% la cei vaccinaţi) şi a deshidratării severe (4,1% în lotul de studiu nevaccinaţi versus 1,4% în lotul de cercetare).

Infecţia rotavirală în loturile de studiu a evoluat ca monoinfecţie la 69,4% dintre copiii nevaccinaţi şi la 73,6% dintre cei vaccinaţi. O rată înaltă de asociere a rotavirusului cu alte bacterii patogene a fost constatată în grupul de copii nevaccinaţi, constituind 30,4%, printre agenţii patogeni mai frecvent întâlniţi fiind Klebsiella pneumoniae şi Klebsiella oxytoca – 24,3%, urmate de infecţia cu Proteus vulgaris şi Proteus mirabilis – 19%.

Majoritatea copiilor nevaccinaţi (lotul I) au fost spitalizaţi pentru un număr de zile dublu faţă de cei vaccinaţi. Astfel, durata medie de spitalizare în grupul copiilor nevaccinaţi a constituit 6-7 zile, în timp ce în al doilea lot durata medie a fost de 6 zile. Şase copii din primul lot s-au aflat la tratament în staţionar 10 zile, iar 8 copii – 9 zile, în timp ce în lotul II numărul copiilor care au fost spitalizaţi pe parcursul a 9 şi 10 zile s-a micşorat de două ori.

Paraclinic, la 57,8% dintre sugarii nevaccinaţi au fost modificate transaminazele hepatice cu valori crescute şi s-a constatat prezenţa altor afectări concomitente: patologii ale sistemului respirator (bronşite, pneumonii) – 52,8%, ale sistemului nervos – 24,8%, ale sistemului hematopoietic (anemie) – 20%, ale sistemului reno-urinar (infecţii ale tractului reno-urinar) – 25,7%. Astfel, doar în 5,1% din cazuri gastroenterita a evoluat fără alte patologii concomitente, în timp ce la copiii nevaccinaţi acest procent a constituit 18,5.

Concluzii

1. Infecţia rotavirală a evoluat ca monoinfecţie în 67,3% din cazuri şi mixt – coinfecţii – în 32,7% din cazuri, fiind asociată cu infecţii respiratorii severe şi cu enterobacterii condiţionat patogene în ambele grupe unde au fost înregistrate forme clinice severe. Aceste circumstanţe cer abordări diferenţiate în tratamentul infecţiei rotavirale identificate separat şi în asociere cu alte patologii.

2. Morbiditatea prin infecţia rotavirală în Republica Moldova a scăzut considerabil ca urmare a implementării vaccinului rotaviral, păstrându-se sezonalitatea infecţiei în perioada rece a anului, cu afectarea crescută la sugarul după 6 luni.

3. Rezultatele studiului au reconfirmat necesitatea implementării vaccinului Rotarix® prin Programul Naţional de Imunizări (2012) în scopul reducerii poverii infecţiei rotavirale asupra sistemului de sănătate din Republica Moldova.

4. Studiul atenţionează asupra necesităţii unor determinări ale anticorpilor protectivi care să elucideze în ce condiţii infecţia a apărut şi la copiii vaccinaţi, cu severitate mai mică (se insistă asupra efectuării corecte a schemei complete).

5. Măsurile complexe, sociale, de igienă, nutriţionale şi medicale, sunt necesare. 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of intersts.