STUDIU ACTUAL AL CUNOAŞTERII

Otita medie acută la copii

 Acute otitis media in children

First published: 09 ianuarie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Pedi.48.4.2017.1369

Abstract

Acute otitis media (AOM) is the most common disease of childhood, 90% of children under 6 years old having at least one episode of acute otitis media in early child­hood and 46% of children under 3 years old having at least three episodes of AOM up to that age. The inflammation of the middle ear defines this condition, fever and otalgia being the dominant symptoms of the disease. The etiology of acute otitis media is bacterial (85%) or viral, the bacterial pathogens commonly in­cri­minated being Streptococcus pneumoniae, Hae­mo­philus influenzae and Moraxella catarrhalis. The ini­tial treatment of acute otitis media is symptomatic, for ear pain and fever. If the evolution in the first 48-72 hours is not towards resolution, antibiotherapy and an ENT consultation are recommended. Amoxicillin is the first-choice antibiotic treatment. Tympanostomy tube is recommended in children with recurrent acute otitis media, if fluid is present at the moment of evaluation. Paracetamol is the first-line analgesic in acute otitis media, the pain reliever and antipyretic effects being very good and fast, as documented by clinical studies. The audiological evaluation one month after the on­set of acute otitis media is required to document the return of hearing to normal levels in considering otitis healed. Vaccinating children against Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae infection is a very effective method of prevention in childcare, based on evidence that these two pathogens are the most frequent etiology of acute otitis media in chil­dren. Meningitis with Streptococcus pneumoniae, which might complicate acute otitis media, is more dan­gerous than any other meningitis, because deaf­ness is associated with cochlear ossification and with the impossibility of cochlear implantation.

Keywords
acute otitis media, analgesic treatment, vaccination, hearing test

Rezumat

Otita medie acută (OMA) este cea mai frecventă afecțiune a copilăriei, 90% dintre copiii cu vârsta sub 6 ani având cel puțin un episod de otită medie acută în prima copilărie, iar 46% dintre copiii cu vârsta sub 3 ani având cel puțin trei episoade de OMA până la această vârstă. Inflamația prezentă la nivelul urechii medii definește această afecțiune, iar otalgia și febra sunt simptomele dominante ale bolii. Etiologia otitei medii acute este bacteriană (85%) sau virală, agenții bacterieni cel mai des incriminați fiind Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae și Moraxella catarrhalis. Tratamentul inițial al otitei medii acute este simptomatic, adresându-se otalgiei și febrei. Dacă evoluția în primele 48-72 de ore nu este spre rezoluție, se recomandă administrarea de antibiotic și consult de specialitate ORL. Antibioticul de primă intenție este amoxicilina. Plasarea aeratoarelor transtimpanale se recomandă în cazul copiilor cu otită medie acută recurentă, dacă prezintă lichid în urechea medie în momentul examinării. Paracetamolul este analgezicul de primă intenție în otita medie acută, efectul antialgic și antitermic foarte bun și rapid fiind documentat prin studii clinice. Evaluarea audiologică la o lună de la debutul otitei medii acute este obligatorie, pentru a documenta revenirea auzului la normal, condiție sine qua non în considerarea otitei ca vindecată. Vaccinarea împotriva infecției cu Streptococcus pneumoniae și Haemophylus influenzae este o metodă de prevenție foarte eficientă în îngrijirea copiilor, având în vedere că acești doi agenți patogeni sunt cel mai frecvent implicați în apariția otitei medii acute la copiii. Meningita pneumococică, posibilă în cazul otitei medii acute, este mai periculoasă decât orice meningită deoarece, în afara surdității, poate determina osificarea urechii interne și imposibilitatea tratării prin implant cohlear a acestor copii surzi.

Termenul de otită medie definește orice proces inflamator dezvoltat în cavitatea urechii medii, caracterizat prin acumularea de lichid în spatele unei membrane timpanice intacte, lichidul fiind aseptic (otita seroasă acută) sau infectat (otita medie acută).

Otita medie acută (OMA) reprezintă infecția acută a urechii medii, adesea extinsă la celulele pneumatice mastoidiene (figura 1). În primele trei săptămâni de evoluție, otita medie se consideră în stadiu acut de evoluție. Persistența procesului inflamator/infecțios peste această perioadă reprezintă cronicizarea otitei medii, situație susceptibilă de prezență a sechelelor anatomice și funcționale la nivelul urechii medii.
 

Figura 1. Urechea medie (prelucrată după webMD)
Figura 1. Urechea medie (prelucrată după webMD)

Inflamația produsă la acest nivel este extinsă și la nivelul tubei auditive, determinând obstrucția acesteia. Din acest motiv, exsudatul fiziologic al mucoasei urechii medii se acumulează la acest nivel și se infectează, determinând apariția OMA.

Diagnosticarea precoce și tratarea conform protocoalelor terapeutice în vigoare sunt obligatorii pentru vindecarea cu restitutio ad integrum a urechii medii, pentru prevenirea recurențelor (prezente în 20% dintre cazuri) și minimizarea costurilor directe (otita medie acută fiind principala cauză a prescrierii de antibiotice la copii) și a celor indirecte (lipsa de la serviciu a unui adult, pentru a scoate din colectivitate copiii cu OMA).

Otita medie acută reprezintă așadar o problemă de sănătate publică, pentru care specialiștii trebuie să stabilească ghiduri de prevenție și tratament.

Epidemiologia otitei medii acute

Otita medie acută este cea mai frecventă infecție bacteriană la copii și, de asemenea, cea mai frecventă indicație de tratament antibiotic și/sau tratament chirurgical la această grupă de vârstă.

Această prescripție frecventă de antibiotice a determinat o creștere alarmantă a pneumococilor penicilino-rezistenți.

Majoritatea copiilor (70-93%) au cel puțin un episod de otită medie acută până la vârsta de 3 ani, iar 74% dintre aceștia au minimum trei episoade de otită medie acută în prima copilărie.

Prevalența otitei medii acute este în creștere în SUA, cu un maxim de incidență la vârsta de 2 ani. De asemenea, s-a demonstrat o incidență mai mare în sezonul rece, când și infecțiile acute virale de căi respiratorii survin mai des, determinând inflamația mucoasei rinosinuzale, a tubei auditive și a cavității timpanice, precum și la intrarea în colectivități.

Otita medie acută de cauză virală (15% dintre cazurile de OMA) apare în contextul unei infecții virale de căi respiratorii superioare (IACRS) sau în gripă. 60% dintre episoadele simptomatice de IACRS la copiii cu vârsta sub 3 ani sunt însoțite de otită medie acută sau de otită seroasă.

Agenții patogeni care determină otita medie acută au o distribuție similară în întreaga lume - Streptococcus pneumoniae (19,1-45,9%), Haemophilius influenzae (27,6-33,4%), Branhamella catarrhalis (2,3-11,7%), Streptococcus piogenis (2,1-6,3%), Staphilococcus aureus (1,6-5%), Staphyloccocus epidermidis (0-11,5%). Pătrunderea lor în urechea medie se realizează prin tuba auditivă, mecanism susținut de faptul că otita medie acută este precedată de IACRS, iar bacteriile saprofite sau care suprainfectează infecțiile virale nazale (circa 97% dintre cazurile de IACRS) se regăsesc, cu o concordanță semnificativă (89%), în culturile efectuate din lichidul prezent în cavitatea timpanică.

De asemenea, studiile clinice au demonstrat că, în cazul otitei medii acute recurente, vegetațiile adenoide sunt un adevărat rezervor de bacterii patogene. Acest model patogenic este mai frecvent întâlnit la copiii mici (57% dintre copiii cu vârsta sub 2 ani prezintă bacterii patogene în țesutul adenoidian, față de doar 40% dintre cei cu vârsta de 11-15 ani).

Factorii predispozanți pentru apariția otitei medii acute trebuie cunoscuți, deoarece prevenția este prima și cea mai la îndemână metodă de reducere a acestei incidențe crescute a bolii:

  • vârsta mică (sub 3 ani);
  • sexul masculin;
  • folosirea suzetei sau biberonului;
  • copil cu mai mulți frați, cu care stă în aceeași cameră;
  • copil încadrat în colectivitate;
  • fumatul în preajma copiilor;
  • antecedente ereditare de otită medie acută;
  • despicătură velopalatină;
  • sindrom Down;
  • imunodeficiență;
  • dischinezie ciliară tubară (ex.: sindrom Down);
  • fibroză chistică.

Fiziopatologia otitei medii acute

Funcțiile trompei lui Eustachio sunt:

1. aerarea - obstrucția inflamatorie sau mecanică a tubei auditive împiedică aerarea cavității timpanice, determinând apariția unei presiuni negative la nivelul acesteia;

2. curățarea - mișcarea cililor mucoasei ciliate care tapetează cavitatea urechii medii și tuba auditivă contribuie la eliminarea secrețiilor din urechea medie;

3. protecția urechii medii - tuba auditivă este un conduct virtual, care, fiind închis în majoritatea timpului, împiedică intrarea bacteriilor în urechea medie. Tuba beantă (patologie tubară în care aceasta stă deschisă cvasipermanent) sau compliantă limitează sever funcția de protecție, determinând apariția frecventă a infecțiilor urechii medii.

Anomaliile anatomice și/sau disfuncțiile tubei auditive sunt considerate principala cauză a apariției otitei medii acute.

Sunt acceptate mai multe teorii privind pasajul tubar al bacteriilor din rinofaringe în urechea medie și persistența lichidului în urechea medie:

a. Anatomia tubei auditive - la copiii mici, aceasta este mai scurtă și orizontalizată și, de asemenea, mai compliantă, ceea ce nu permite eliminarea declivă spre rinofaringe a secrețiilor din cavitate (figura 2). În plus, pot exista stenoze ale zonei cartilaginoase (de obicei) a trompei lui Eustachio, care influențează funcțiile acesteia, cu disfuncție tubară cronică consecutivă.
 

Figura 2. Diferența de lungime și orientare a tubei auditive la copii și adulți
Figura 2. Diferența de lungime și orientare a tubei auditive la copii și adulți

b. Un alt factor anatomic favorizant pentru apariția otitei medii acute este reprezentat de anatomia cavității orofaringiene și a nazofaringelui, care influențează suplimentar anatomia tubei auditive. Astfel, se recunosc drept factori predispozanți pentru apariția și recurența otitei medii acute:

i. palatoschizisul - în aceste cazuri, inserția mușchiului tensor al vălului palatin nu este la nivelul palatului moale, ci într-o poziție anormală, ceea ce explică de ce tuba auditivă nu se poate deschide normal în deglutiție și determină presiune negativă în urechea medie;

ii. sindromul Down - se caracterizează și prin hipoplazia etajului mijlociu al feței, îngustarea nazofaringelui și malformațiile de tubă auditivă (hipotonia generală, inclusiv a mușchiului tensor al vălului palatin, anomalii cartilaginoase, cu colaps al tubei auditive și disfuncție tubară consecutivă);

iii. sindromul Turner - malformațiile cranio-faciale (îngustare longitudinală a craniului) determină o ventilație/aerare anormală a urechii medii, accentuată de forma cilindrică, anormală, a ostiumului tubar și de hipotonia mușchiului tensor al vălului palatin. În plus, hipoplazia limfatică a acestor pacienți determină acumularea limfei în urechea medie, care predispune la aderențe și drenaj ineficient al secrețiilor din urechea medie.

În toate aceste situații, în plus față de malformațiile tubare consecutive, s-a demonstrat și existența unor modificări tubare inflamatorii a căror severitate este direct proporțională cu severitatea malformației trompei lui Eustachio.

Aceste modificări inflamatorii contribuie la dificultatea tratării episoadelor de otită medie acută, precum și la cronicizarea sau recurența acesteia.

Histopatologic, modificările inflamatorii constau în dilatații și proliferări ale vaselor din mucoasa urechii medii și tubei auditive, infiltrat celular cu mononucleare, îngroșarea și metaplazia epiteliului mucoasei, neogeneză glandulară, edem și exsudat.

c. Refluxul din nazofaringe în urechea medie în timpul deglutiției, favorizat de suflarea nasului și deglutiția cu nasul pensat (manevra Toynbee) sau de aspirarea secrețiilor din nazofaringe din cauza presiunii negative din urechea medie (constantă, în cazul disfuncțiilor tubare, sau tranzitorie, în timpul strănutului). Vegetațiile adenoide hipertrofice, ridicate în timpul deglutiției, pot obstrua coanele, contribuind indirect la creșterea presiunii nazofaringiene și, astfel, a refluxului nazofaringian spre urechea medie.

d. În cazul tubei beante (rar întâlnită la copiii), tuba auditivă este deschisă tot timpul, aspect demonstrat de pasajul liber al substanței de contrast din nazofaringe în urechea medie la examinarea radiologică, ceea ce favorizează frecvența crescută a otitei medii acute la acești pacienți.

e. Terenul alergic contribuie și el la creșterea pre­dis­po­ziției spre otita medie acută.

Procesul inflamator se poate localiza inițial strict la nivelul timpanului (otită medie acută congestivă/miringită acută - figura 3), iar evoluția este favorabilă, autolimitantă în majoritatea cazurilor.
 

Figura 3a. Otită medie acută congestivă
Figura 3a. Otită medie acută congestivă
Figura 3b. Miringită
Figura 3b. Miringită

Terminațiile nervoase fine de la nivelul membranei timpanice sunt puternic stimulate de inflamația localizată la acest nivel. Din acest motiv, otalgia severă domină tabloul clinic al miringitei și al otitei medii acute virale sau bacteriene.

În această primă fază a otitei medii acute, cu excepția sugarilor mai mici de 6 luni, tratamentul recomandat este doar simptomatic și vizează reducerea inflamației și a durerii. Antibioticele nu se asociază decât dacă evoluția este staționară sau nefavorabilă la 48 de ore. Copiii, la care OMA este cel mai des întâlnită, trebuie urmăriți și reevaluați la 48-72 de ore - evoluția favorabilă a afecțiunii include reducerea congestiei membranei timpanice, a durerii și dispariția febrei. 80% dintre copii evoluează spre rezoluție spontană în 2-14 zile; în aceste cazuri nu este necesară completarea tratamentul simptomatic. Evoluția nefavorabilă impune însă completarea schemei de tratament cu antibiotic. Amoxicilina este antibioticul de primă intenție, având în vedere agenții etiologici amintiți.

Acest protocol terapeutic evită dezvoltarea rezistenței la antibiotice, întâlnită adesea la copiii cu vârsta sub 2 ani, care primesc tratament antibiotic la fiecare episod de IACRS, încă de la debutul acestuia.

OMA virală sau bacteriană se caracterizează în prima fază (exsudativă) printr-o inflamație extinsă a membranei timpanice și a mucoasei care căptușește urechea medie. Aceasta determină adesea febră, ocazional, la copii, meningism, otalgie intensă cu exacerbări nocturne, senzație de ureche înfundată, scăderea auzului și chiar tinitus.

Diagnosticul pozitiv este foarte important în vederea recomandării tratamentului corect. Otalgia, simptomul dominant, poate fi determinat și de otita externă, iar otoscopia este cea care permite diagnosticul diferențial. De asemenea, otita medie acută trebuie diferențiată de otita seroasă acută, în care lichidul acumulat în spatele timpanului este neinfectat (figura 4).
 

Figura 4a. Otită medie acută
Figura 4a. Otită medie acută
Figura 4b. Otită seroasă acută
Figura 4b. Otită seroasă acută

Conform Academiei Americane de Pediatrie și Academiei Medicilor de Familie, diagnosticul otitei medii acute include trei criterii:

  • debut brusc instalat;
  • lichid cu conținut bacterian în urechea medie;
  • inflamația urechii medii (timpan congestionat).

Repetarea episoadelor de OMA (trei episoade într-un interval de șase luni sau mai mult de patru episoade într-un an) definește otita medie acută recurentă. Mai ales în aceste cazuri, tratamentul trebuie să includă și metode preventive, pentru a evita apariția sechelelor lezionale (sechele postotitice) și funcționale (hipoacuzia). De asemenea, complicațiile otitei medii acute pot avea o incidență mai mare în OMA recurentă.

Cronicizarea

Persistența lichidului format în otita medie acută la nivelul cavității timpanice este frecvent întâlnită la copii – 40% au otită medie seroasă la 30 de zile de la debutul otitei medii acute și 10% la 3 luni după episodul acut.

Este un model de evoluție nefavorabilă a otitei medii acute, considerată, după trei săptămâni de evoluție, otită medie seroasă cronică. Substratul fiziopatogenic în aceste cazuri este reprezentat de proasta funcționare a mecanismului de autocurățare al urechii medii, factorii favorizanți fiind:

  • disfuncția ciliară - exotoxinele bacteriene determină paralizia temporară a cililor mucoasei urechii medii și tubei auditive;
  • edemul și hiperplazia mucoasei cavității timpanice, care scad drenajul natural al acesteia;
  • vâscozitatea crescută a secrețiilor din urechea medie;
  • existența unui gradient presional între urechea medie și nazofaringe. Presiunea negativă din urechea medie se datorează, în afara condițiilor anatomice și/sau funcționale prezentate anterior, și transportului ciliar diminuat al secrețiilor vâscoase prin tuba auditivă, deoarece acest bol de secreții se poate „fixa” în tuba auditivă, blocând-o. Astfel, în spatele acestui obstacol, în urechea medie presiunea va fi scăzută.

Otita medie seroasă cronică și otita medie acută recurentă se pot datora și stimulării antigenice din mucoasa urechii medii, sensibilizată de episodul acut infecțios.

În prezent, s-a demonstrat că în niciun caz lichidul din spatele timpanului nu este aseptic (ca în otita seroasă acută, de exemplu), ci conține același spectru de microorganisme ca în otita medie acută, cu o modificare totuși a frecvenței tipului de agent patogen implicat: Haemophylus influenzae (14,7-20,2%), Streptococcus pneumoniae (7-10,6%), Branhamella catarrhalis (8,5-2,3%), Streptococcus pyogenus (0,8-0,2%).

Aceste studii s-au bazat pe testarea secrețiilor din urechea medie nu doar prin examen bacteriologic simplu (în multe cazuri, culturile sunt negative), ci și prin tehnici PCR, care au demonstrat existența bacteriilor metabolic active în lichidul prezent la nivelul cavității timpanice. Aceste noi studii ridică problema rolului biofilmului bacterian în persistența lichidului în urechea medie. Ele demonstrează legătura dintre otita medie seroasă cronică și infecția bacteriană, chiar dacă simptomatologia clinică caracteristică infecției bacteriene lipsește.

Complicații

Otita medie acută și cea cronică supurată, afecțiuni în care lichidul septic din urechea medie, în cantitate mare, determină prin presiunea exercitată asupra timpanului perforarea acestuia, au fost frecvent întâlnite în era preantibiotică și se întâlnesc azi doar în zonele cu acces limitat la serviciile medicale moderne, în familiile cu nivel scăzut al educației medicale sau în familiile care refuză pentru copiii lor tratamentul de specialitate.

Extensia leziunilor inflamatorii descrise dincolo de mucoasa urechii medii, spre mucoasa celulelor mastoidiene, determină o reacție inflamatorie a acesteia, vizibilă imagistic (radiografie în incidență Schüller sau CT de ureche medie) ca o imagine voalată a celulelor aerice mastoidiene.

Această imagine nu trebuie confundată cu imaginea de osteită caracteristică mastoiditei: demineralizarea/distrucția septurilor intercelulare. De asemenea, mastoidita prezintă și semnele clinice caracteristice episodului acut de mastoidită: tumefacție dureroasă, caldă la palpare, retroauriculară, în punctul antral - celula mastoidiană formată încă de la naștere. În aceste cazuri, sub protecție antibiotică, este recomandată intervenția chirurgicală de înlăturare a mucoasei mastoidiene afectate - antromastoidectomie/mastoidectomie, în funcție de vârsta copilului.

Tratamentul incorect sau nerespectarea lui pot determina complicații, prin extensia infecției:

1. complicații externe:

a. adenită retroauriculară

b. fistulizare transmeatală (fistula Gellé).

2. complicații cervicale:

a. extensie în țesutul moale cervical, în teaca mușchilor sternocleidomastoidieni (otomastoidită cervicală Bezold)

b. extensie în teaca mușchiului digastric posterior, în spațiul prestilian și în loja mandibulară (otomastoidită jugodigastrică Mouret)

c. extensie în teaca mușchilor nucali (otomastoidită occipitală).

3. complicații intraosoase:

a. otomastoidită temporozigomatică superficială/profundă

b. osteita/osteomielita scuamei osului temporal

c. petrozită anterioară

d. petrozită posterioară

e. petroapicită (sindrom Gradenigo – otoree, hipoacuzie de transmisie și paralizie de nerv VI)

f. labirintizare prin fistulizare în cohlee (hipoacuzie neurosenzorială)

g. pareză/paralizie facială.

4. complicații endocraniene:

a. meningită - cea mai frecventă complicație endocraniană

b. abces extradural

c. abces subdural

d. abces cerebral

e. abces cerebelos

f. tromboflebită de sinus lateral, chiar cu afectarea venei jugulare interne

g. hipertensiune intracraniană

h. septicemie otopatică Korner.

Meningita pneumococică are un risc suplimentar față de celelalte meningite, care pot determina și ele surditate, acela de osificare a cohleei, situație în care implantarea cohleară, singura opțiune terapeutică de reabilitare auditivă, nu se mai poate realiza.

Vaccinarea pneumococică este extrem de utilă în prevenirea otitelor medii acute și a posibilelor complicații ale acestora, în special a meningitei pneumococice.

Diagnostic pozitiv

Anamneză și examen clinic: copil febril, agitat, care nu doarme bine, se trezește plângând, care duce mâna la ureche sau spune că îl doare, dacă este mai mare, totul pe fondul unei răceli preexistente.

Examen otoscopic: timpan congestionat, în tensiune, proeminent, cu mobilitate redusă. Această ultimă probă permite diferențierea timpanului congestionat de plâns de timpanul congestionat din otita medie acută. În funcție de momentul prezentării față de evoluția otitei medii acute, la examenul otoscopic se poate observa lichidul din urechea medie.

Acumetria instrumentală (probele cu diapazonul) și audiograma tonală nu se pot efectua decât copiilor mari, cu vârsta de peste 3-4 ani, ele evidențiind o hipoacuzie de transmisie de diferite grade de severitate, de obicei moderată, când urechea medie este plină cu lichid (figura 5).
 

Figura 5. Audiograma tonală liminară (ATL) - hipoacuzie de transmisie
Figura 5. Audiograma tonală liminară (ATL) - hipoacuzie de transmisie

Timpanograma este un test obiectiv de evaluare a urechii medii, realizabil de la orice vârstă, care este esențial în diagnosticul de otită medie acută, deoarece oferă certitudinea existenței lichidului în cavitatea timpanică. Principiul acestui test constă în măsurarea energiei acustice eliberate de membrana timpanică în timpul variației presiunii din conductul auditiv extern (CAE).

Există trei tipuri mari de timpanogramă - de tip A, B și C, caracteristice prezenței în urechea medie a aerului la presiune atmosferică (tip A), lichidului (tip B) sau aerului la presiune negativă față de presiunea atmosferică (tip C) (figura 6).
 

Figura 6. Tipuri de timpanogramă
Figura 6. Tipuri de timpanogramă

În otita medie acută, lichidul din spatele timpanului, fiind incompresibil, nu permite modificarea poziției de repaus a timpanului atunci când variem presiunea în CAE de la valori pozitive (300 daPa) la valori negative (-300 daPa).

La sugarii cu vârsta sub 6 luni, pereții CAE sunt moi, foarte complianți, determinând rezultate fals pozitive (curbe de tip A false) la timpanogramă. De aceea, în aceste cazuri trebuie folosite sonde specifice pentru testare (sunet de sondă de 1000 Hz, în loc de 226 Hz, ca pentru copiii mai mari și adulți).

Diagnosticul otitei medii acute, conform ghidului Asociației Americane de Pediatrie (AAP), se pune astfel:

  • OMA trebuie diagnosticată când copilul prezintă proeminarea moderat-severă a timpanului sau otoree recent instalată, fără a fi cauzată de otita externă.
  • OMA poate fi suspicionată dacă timpanul proemină ușor, asociat cu otalgie de maximum 48 de ore sau dacă timpanul este puternic congestionat; la copiii mici, care nu vorbesc, ținutul sau trasul cu mâna de ureche ori frecatul urechii sugerează otalgia.
  • OMA nu trebuie diagnosticată dacă otoscopia pneumatică și/sau timpanometria nu indică prezența lichidului în urechea medie.
  • Prezența otalgiei, alături de febră și inflamația mucoasei urechii medii, asociată cu prezența lichidului în spatele timpanului, certifică diagnosticul de OMA.
  • Prezența lichidului la nivelul cavității timpanice trebuie atestată prin asocierea otoscopiei, otoscopiei pneumatice și timpanometriei.

Tratament

În ceea ce privește tratamentul otitei medii acute, singurul consens este de a administra antibiotice dacă evoluția spontană nu este spre vindecare, având în vedere etiologia infecțioasă a afecțiunii. Momentul inițierii tratamentului antibiotic și posologia prezintă variații mari, mai ales după creșterea rezistenței microbiene la agenții antibacterieni (în prezent, în SUA, un procent important de microbi au dezvoltat rezistență la antibiotice: 25% dintre pneumococi sunt rezistenți la penicilină, 25% dintre Haemophylus influenzae și 90% dintre Moraxella catarrhalis care produc beta-lactamază).

Ghidul Asociației Americane de Pediatrie (AAP) creează contextul unei decizii clinice pentru medicii de familie, oferind criterii mai riguroase de diagnostic al otitei medii acute, în vederea scăderii prescripției inutile de antibiotic, alegerii antibioticului adecvat atunci când este cazul, dar și pentru cunoașterea opțiunilor terapeutice pentru simptomele otitei medii acute (otalgia și febra) și prevenirea acestei afecțiuni foarte des întâlnite la copii:

  • Evaluarea otalgiei și tratarea acesteia - agenți analgezici cu acțiune rapidă; tratament topic auricular (antiinflamator și anestezic) în faza congestivă a OMA.
  • Tratament antibiotic pentru sugarii cu vârsta sub 6 luni cu OMA uni- sau bilaterală cu simptome sau semne clinice severe (otalgia moderată-severă de minimum 48 de ore sau febră de minimum 39°C) și pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 23 de luni, cu OMA bilaterală nonseveră.
  • Dacă familia este cooperantă, pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 23 luni care au OMA unilaterală nonseveră sau pentru copiii mai mari cu OMA nonseveră se recomandă temporizarea administrării de antibiotic - se recomandă tratamente simptomatice (antialgice și antipiretice) pentru 24-72 de ore, când se face o reevaluare a copilului. Doar dacă simptomatologia se înrăutățește se recomandă antibiotic.
  • Antibioticul de elecție este amoxicilina (80-90 mg/kg/zi timp de 10 zile), cu excepția situației în care copilul nu a mai luat amoxicilină în ultimele 30 de zile, are asociată conjunctivită purulentă sau este alergic la penicilină; în aceste cazuri se recomandă prescrierea unui antibiotic cu acoperire suplimentară pe beta-lactamază (cefdinir, cefuroxime, cefpodoxime proxetil, azitromicină, claritromicină).
  • Copiii trebuie reevaluați la 48-72 de ore - dacă OMA se agravează sau nu răspunde la prima opțiune antibiotică, se recomandă schimbarea acesteia (amoxicilină-clavulanat - amoxicilină 90 mg/kg/zi - clavulanat 6,4 mg/kg/zi).
  • În cazuri severe de OMA se recomandă antibiotic de la început, chiar ceftriaxonă, 1-3 zile, deși riscul de dezvoltare a rezistenței este ridicat.
  • În cazurile cu OMA recurentă, aeratoarele transtimpanale, nu antibioterapia preventivă, reduc frecvența episoadelor de OMA.
  • Trebuie respectată schema de vaccinare, în special vaccinul conjugat pneumococic și vaccinul anual antigripal.
  • Recomandarea și încurajarea alăptării pentru minimum 6 luni.

Societatea Americană de ORL și Chirurgie de Cap și Gât (AAO-HNSF) recomandă următorul ghid de plasare a aeratoarelor transtimpanale la copiii cu OMA:

  • Nu se intervine chirurgical dacă copilul cu OMA recurentă nu are lichid în niciuna dintre urechile medii la momentul evaluării.
  • Se intervine chirurgical bilateral, indiferent dacă copilul are lichid doar într-una dintre urechile medii.
  • Familia trebuie instruită pentru perioada estimată cât timp aeratoarele vor rămâne în timpan (să nu intre apă în urechi), vor fi programați la control și vor fi preveniți asupra complicațiilor cunoscute.
  • Pentru otoreea acută necomplicată pe aerator trans­timpanal se recomandă doar antibiotic topic (instilații auriculare), nu și oral.

Primul pas în tratarea otitei medii acute este, așadar, tratarea durerii otice, simptomul care domină tabloul clinic și care, prin severitatea sa, afectează calitatea vieții pacienților - exacerbările nocturne scoală copiii din somn, le provoacă plâns și agitație, determinând prezentarea la camera de gardă.

Analgezicele reprezintă prima opțiune terapeutică în cazul otitei medii acute, administrarea topică locală sau per os fiind determinată de severitatea otalgiei, starea generală a copilului și de prezența febrei. Paracetamolul este analgezicul per os de primă intenție, având în vedere efectul analgezic și antipiretic foarte bun.

Acțiunea analgezică se datorează inhibării sintezei prostaglandinelor E2 la nivelul sistemului nervos central și periferic. La nivel periferic este posibilă inhibarea, alături de prostaglandine, și a sintezei și acțiunii altor compuși care acționează pe receptorii durerii, inhibând transmiterea senzației dureroase. Efectul antipiretic se explică prin inhibarea sintezei prostaglandinelor la nivelul centrului termoreglator din hipotalamus, rezultând o vasodilatație periferică, cu pierdere consecutivă accentuată de căldură. 

Dozajul optim este esențial în prescrierea paracetamolului, atât pentru rezolvarea simptomelor principale ale otitei medii acute (otalgia și febra), cât și pentru prevenirea intoxicației cu paracetamol. Acesta se absoarbe rapid și aproape complet din tubul digestiv, concentrația plasmatică maximă apărând la 40-60 de minute după ingestie. Absorbția maximă se obține la maximum 4 ore de la administrare. Difuzează în toate țesuturile, trecând inclusiv de bariera hematoencefalică. Timpul de înjumătățire este de 1-3 ore, dar crește până la 5 ore la nou-născuți și la pacienții cu insuficiență hepatică sau renală. Paracetamolul are o excelentă biodisponibilitate după administrarea orală și din acest motiv administrarea sa pe cale parenterală este extrem de rar folosită.

Paracetamol se poate administra de la vârsta de 2 luni, doza recomandată fiind de 10-15 mg/kgc/zi. Calcularea rapidă a dozei de paracetamol necesară fiecărui pacient se poate face utilizând o aplicație de calcul dedicată (www.panadolbabycalculator.com). Pentru copiii cu vârsta de peste 12 ani și pentru adulți, doza recomandată este de 500 mg la 6-8 ore.

Respectarea acestei posologii permite creșterea rapidă a confortului copiilor (4-6 ore) după prima administrare orală (figura 7).
 

Figura 7. Creșterea confortului copiilor cu otalgie, după administrarea de 15 mg/kgc paracetamol
Figura 7. Creșterea confortului copiilor cu otalgie, după administrarea de 15 mg/kgc paracetamol

Dozele maxime admise trebuie cunoscute, precum și comorbiditățile pacientului (insuficiență hepatică sau renală, alcoolism), pentru a evita intoxicația cu paracetamol. Astfel, paracetamolul nu trebuie administrat la intervale mai mici de 4 ore, doza maximă fiind de 125-250 mg la 6-8 ore pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 6 ani, 250-500 mg la 6-8 ore pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 12 ani și maximum 3 g/zi (doze de maxim 1 g) pentru adulți.

În afara efectului antialgic, paracetamolul este eficient și în reducerea febrei asociate adesea otitei medii acute. Acest lucru este deosebit de important, având în vedere predispoziția copiilor pentru convulsii febrile.
 

Figura 8. Efectul paracetamolului (15 mg/kg) și al ibuprofenului (10 mg/kg) asupra febrei
Figura 8. Efectul paracetamolului (15 mg/kg) și al ibuprofenului (10 mg/kg) asupra febrei

Administrarea dozei de 15 mg/kgc paracetamol s-a dovedit la fel de eficientă în combaterea febrei ca și administrarea de ibuprofen 10 mg/kgc (figura 8). Febra a scăzut în primele 1-2 ore de la administrare, iar numărul copiilor cu confort crescut a fost semnificativ mai mare dacă s-a administrat paracetamol decât placebo (figura 9).
 

Figura 9. Procentul copiilor la care confortul s-a îmbunătățit: paracetamol (15 mg/kg) vs. placebo
Figura 9. Procentul copiilor la care confortul s-a îmbunătățit: paracetamol (15 mg/kg) vs. placebo

Majoritatea cazurilor de otită medie acută sunt autolimitante. La o lună distanță de episodul acut, medicul trebuie să cheme pacientul la control, mai ales copiii, pentru a stabili nivelul auzului. Remisiunea OMA presupune revenirea auzului în limite normale. De aceea, medicul de familie trebuie să solicite pacientului/familiei copilului efectuarea audiogramei și a impedanței, ultima mai ales în cazul copiilor mici, care nu știu să răspundă la audiogramă. Dacă testele audiologice relevă persistența hipoacuziei, pacientul trebuie trimis spre medicul specialist ORL.

Adesea, otita medie acută evoluează spre otită seroasă, afecțiune asimptomatică (nu determină durere la nivelul urechii). Persistența lichidului în urechea medie determină însă persistența hipoacuziei, care, pe termen lung, va impieta asupra dezvoltării limbajului copilului și asupra rezultatelor școlare. Medicul ORL va stabili mai departe conduita terapeutică, medicamentoasă sau chirurgicală (insuflații tubare, adenoidectomie, timpanotomie sau aeratoare transtimpanale).

De asemenea, pacienții la care otita medie acută nu evoluează spontan spre remisiune și la care controlul la 48-72 de ore certifică prezența otalgiei și febrei trebuie îndrumați spre medicul specialist ORL, pentru a stabili indicația timpanotomiei, prin care se va elimina lichidul din urechea medie.

Monitorizarea pe termen lung de către medicul de familie a copiilor cunoscuți cu otite în copilărie este obligatorie pentru documentarea audiometrică a nivelului auditiv. Așa cum am amintit, auzul normal este esențial în dezvoltarea limbajului copiilor, precum și în integrarea lor în colectivități și în obținerea unor rezultate școlare bune.

Screeningul auditiv la preșcolari și școlari este, din 2011, directivă a Uniunii Europene. Această recunoaștere a importanței depistării active a hipoacuziei la copii trebuie să determine autoritățile naționale să inițieze programe de screening auditiv la copii de vârstă preșcolară și școlară.

De aceea, medicii de familie, pediatri și ORL trebuie să promoveze această strategie de sănătate publică, ce oferă aceleași șanse de dezvoltare copiilor cu deficiență de auz ca și copiilor cu auz normal.

Vaccinarea împotriva infecției cu Streptococcus pneumoniae și Haemophylus influenzae este o metodă de prevenție foarte eficientă în îngrijirea copiilor, de aceea ea trebuie promovată și susținută în fața părinților.

Articol realizat cu sprijinul GSK Consumer Healthcare

Bibliografie

1. P. Dąbrowski, W. Szyfter. Ostre zapalenie ucha środkowego – diagnostyka, profilaktyka i leczenie. Przew Lek 2004; 10: 30–37.
2. D.W. Teele, et al. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in greater Boston: a prospective, cohort study. J Infect Dis 1989; 160: 83–94.
3. G. Grevers. Challenges in reducing the burden of otitis media disease: An ENT perspective on improving management and prospects for prevention, International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2010; 74 (6):572-577.
4. M.M. Rovers, et al. Otitis media. Lancet 2004; 363: 473–73.
5. A.R. Temple, et al. Dosing and antipyretic efficacy of oral acetaminophen in children. Clin Ther 2013; 35:1361–1375.
6. B.P. Schachtel, W.R. Thoden. A placebo-controlled model for assaying systemic analgesics in children. Clin Pharmacol Ther 1993; 53: 593–601.
7. T. Walls et al. Otitis media: a common childhood illness. Best Practice Journal 2012; 46: 25–29.
8. Summary Of Product Characteristics – Panadol Baby and Infant Suspension.
9. Schachtel BP, Thoden WR. A placebo-controlled model for assaying systemic analgesics in children. Clin Pharmacol Ther 1993; 53: 593-601
10. Temple AR, et al. Dosing and antipyretic efficacy of oral acetaminophen in children. Clin Ther 2013; 35: 1361-1375.
11. Gupta H, et al. Role of paracetamol in treatment of childhood fever: a double-blind randomized placebo controlled trial. Indian Pediatr 2007; 44: 903-911.
12. Temple AR, et al. Dosing and antipyretic efficacy of oral acetaminophen in children. Clin Ther 2013; 35: 1361-1375.
13. [Guideline] Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013 Mar. 131(3):e964-99.
14. University of Michigan Health System (UMHS). Otitis media. April 2013. Available at http://www.med.umich.edu/1info/FHP/practiceguides/om.html.
15. [Guideline] Rosenfeld RM, Schwartz SR, Pynnonen MA, et al. Clinical practice guideline: Tympanostomy tubes in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Jul. 149 (1 Suppl):S1-35.

Articole din ediţiile anterioare

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII | Ediţia 3 / 2016

Atitudinea vaccinală şi contextul epidemiologic actual

Alice Azoicăi, Bogdan A. Stana, Prof. dr. Evelina Moraru

Cu ani în urmă, bolile infecţioase decimau omenirea. „Epoca pestilenţială” a intrat în istoria tristă a omenirii odată cu descoperirea primelor vac...

09 septembrie 2016
STUDII CLINICE/CLINICAL STUDIES | Ediţia 4 56 / 2019

Caracteristica genotipurilor şi fenotipurilor infecţiei rotavirale în cadrul supravegherii de tip santinelă din Republica Moldova

Tatiana Alsaliem, Ala Donos, Albina-Mihaela Iliev, Laura Bozomitu

Potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, peste 700 de mi­li­oa­ne de episoade de diaree la copiii cu vârsta sub 5 ani şi apro­xi­ma­tiv 40% din ...

18 decembrie 2019
GHID | Ediţia 1 45 / 2017

Vaccinurile şi vaccinarea. Certitudini şi provocări

Doina Azoicăi

Într-o lume în care legile biologice fac să existe o continuă confruntare între organismul uman şi microorganisme, vaccinarea rămâne cea mai raţion...

04 aprilie 2017
GHID | Ediţia 3 47 / 2017

Transmiterea hepatitelor B și C de la mamă la copil - o problemă actuală

Prof. dr. Evelina Moraru, Dan Cristian Moraru, Bogdan A. Stana

Hepatitele cronice la copil sunt încă în actualitate, prin evoluția particulară și dificultățile de tra­ta­ment. Transmiterea verticală rămâne o mo...

03 noiembrie 2017