Tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenţie - aspecte terapeutice

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie (ADHD) este o boală cronică, cu impact asupra multor aspecte ale vieţii individului, inclusiv dificultăţi şcolare, probleme sociale şi o relaţie părinţi - copil tensionată. Nu numai copilul este afectat, ci şi părinţii, ceea ce determină apariţia problemelor în familie.

Scopul tratamentului în ADHD este dispariția simptomelor, cu îmbunătățirea performanțelor școlare, și cuprinde terapie comportamentală și medicamentoasă.

Terapia comportamentală

La copiii cu vârstă mai mică de 6 ani se va începe tratamentul cu terapia comportamentală, care cuprinde educarea părinților și a copiilor prin terapie de grup și discuții individuale. Educarea părinților vizează înțelegerea naturii afecțiunii, a problemelor de comportament pe care le asociază și a problemelor de dezvoltare ale copilului. Tratamentul, care implică în general ședințe pe parcursul a 7-12 săptămâni, și-a demonstrat eficacitatea prin îmbunătățirea comportamentului copiilor și satisfacția părinților. De asemenea, terapia comportamentală implică implementarea unor strategii menite să îmbunătățească activitatea școlară și să ajute la formarea unor comportamente pozitive. Discuțiile individuale urmăresc îmbunătățirea abilităților sociale, în special interacțiunea cu persoanele adulte pentru ameliorarea comportamentului și integrarea în societate (Felt, 2014).

Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos trebuie avut în vedere la cazurile de ADHD cu simptome moderate sau severe care nu răspund la terapia comportamentală.

Deoarece sindromul ADHD se datorează în special unei perturbări chimice la nivel cerebral, este normal ca în majoritatea cazurilor, cel mai eficace mod de a ameliora simptomatologia să fie reprezentat de modificarea chimiei cerebrale. În prezent nu există un tratament care să vindece ADHD; totuşi, medicaţia reuşeşte să amelioreze simptomele în 80-90% din cazuri (Brown, 2006). Într-un studiu publicat în 1996, Krusch a observat că tratamentul medicamentos îmbunătăţeşte la copiii cu ADHD concentrarea, viteza de reacţie şi controlul acţiunilor. Brown consideră că pacienţii cu ADHD care primesc diferite scheme medicamentoase sunt capabili să ignore factorii externi şi rămân concentraţi pentru mai mult timp.

Feldman și colaboratorii (2014) consideră medicația psihostimulantă ca fiind prima opțiune în tratamentul ADHD, deoarece este cea mai eficientă și sigură alegere. În opinia lui Wolraich (2011), atomoxetina și agoniștii alpha-2 receptori reprezintă medicație de linia a doua în ADHD. Motivele pentru care în inițierea tratamentului se preferă un medicament de linia a doua sunt dorința fermă a familiei pentru o medicație nonstimulantă sau asocierea anumitor comorbidități, precum anxietatea sau boala ticurilor, care răspund la această medicație.

Amfetamina (AMP) acţionează asupra sinapselor catecolaminergice, eliberează neurotransmiţătorii din terminaţiile presinaptice, micşorează recaptarea lor în aceste terminaţii şi inhibă inactivarea intraneuronală de către monoamino-oxidază. Volkow (2002) consideră că, la persoanele la care există o insuficienţă cronică în eliberarea dopaminei în fanta sinaptică, AMP este mai utilă decât metilfenidatul, deoarece nu numai că încetineşte recaptarea dopaminei, dar îi facilitează eliberarea din celulele care o stochează. În tratamentul sindromului ADHD la copiii de vârstă şcolară, AMP determină ameliorarea stării de nelinişte şi agitaţie psihomotorie şi creşterea capacităţii de atenţie, fără a influenţa procesul de învăţare. Doza uzuală este de 18-27 mg/zi.

Metilfenidatul (MPH) este un compus chimic înrudit cu amfetamina, cu proprietăţi psihomotorii mai slabe şi acţiuni periferice modeste. Metilfenidatul acționează ca un stimulant asupra sistemului nervos central, prin legarea de transportori dopaminici și norepinefrinici, crescând nivelul sinaptic al dopaminei și norepinefrinei.

Volkow (2002) a demonstrat că, după administrarea orală în doze terapeutice, MPH realizează un vârf de concentraţie la nivel cerebral în 16-19 minute şi blochează mai mult de 50% din transportorii de dopamină la acest nivel, ceea ce permite rămânerea pentru mai mult timp a dopaminei în fanta sinaptică, favorizând comunicarea interneuronală. Doza iniţială recomandată la copiii de vârstă şcolară este de 5 mg/zi şi poate fi crescută în funcţie de răspunsul clinic cu 5 mg până la maximum 60 mg/zi, în două sau trei prize. Pentru pacienţii de vârstă preşcolară, Greenhill (2004) recomandă o doză de iniţiere de 1,25 mg, ce poate fi crescută în funcţie de necesităţi până la 7,5 mg de trei ori/zi.

Chelonis (2002) a evidenţiat o îmbunătăţire semnificativă a memoriei şi autocontrolului la copiii cu ADHD trataţi cu metilfenidat. În prezent, metilfenidatul se găsește sub formă de comprimate cu acțiune imediată sau retard.

Punja (2013) a comparat rezultatele a 13 studii cu privire la eficacitatea celor două forme de metilfenidat, observând următoarele: rapoartele profesorilor cu privire la comportamentul copiilor au indicat o reducere a hiperactivității la cei care primeau MPH cu eliberare imediată, în timp ce rapoartele părinților la copiii care primeau MPH retard au indicat o reducere a hiperactivității, dar și a impulsivității. Referitor la efectele secundare, nu s-au evidențiat diferențe între cele două formule de MPH. Cele mai frecvente reacții adverse raportate au fost anorexia, iritabilitatea, insomnia și tulburări gastrointestinale (Punja 2013, Khajehpiri 2014).

Atomoxetina (ATMX) este primul medicament non-stimulant care a fost aprobat în tratamentul ADHD în 2006. ATMX este un inhibitor înalt selectiv al recaptării de noradrenalină care acţionează prin blocarea selectivă a transportorului recaptării presinaptice a acesteia şi creşterea concentraţiei în fanta sinaptică, facilitând astfel transmiterea anterogradă a impulsului neurochimic. Studii recente au demonstrat că ATMX creşte disponibilitatea noradrenalinei şi a dopaminei extracelular până la o concentraţie maximă de 300 +/- 17% faţă de nivelul bazal (Spencer, 2006). Aceiaşi cercetători au observat că ATMX nu modifică dopamina la nivelul altor structuri cerebrale (nucleul striat şi accumbens), deci nu are potenţial de adicţie şi nici de producere a ticurilor motorii. Atomoxetina administrată pe cale orală are o absorbţie rapidă, concentraţia maximă plasmatică fiind atinsă în 1-2 ore de la ingestie. ATMX influenţează toate cele trei simptome principale ale ADHD. Efectul asupra comportamentului se menţine după dispariţia plasmatică a ATMX, datorită diferenţelor de farmacocinetică cerebrală şi plasmatică şi menţinerii efectelor asupra transportorului noradrenalinei. Michelson (2002), studiind eficacitatea ATMX la 171 de copii diagnosticaţi cu ADHD, cu vârste cuprinse între 6 și 16 ani, constată că ATMX realizează un control eficient asupra principalelor semne clinice (hiperactivitate, deficit de atenție, impulsivitate). Doza iniţială este de 0,8 mg/kg/zi pentru 3 zile şi poate fi crescută în funcţie de răspunsul clinic până la 1,2 mg/kg/zi, doza maximă fiind 1,8 mg/kg/zi. Efectele secundare cel mai frecvent raportate au fost de ordin digestiv, dar au scăzut în intensitate după prima săptămână de tratament. La fel ca și medicația stimulantă utilizată în ADHD, atomoxetina a fost asociată cu creșteri ale tensiunii arteriale și ale frecvenței cardiace, dar semnificația clinică la copil și adolescent a acestor modificări este neclară (Awudu, 2014). Pe durata tratamentului este necesară monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, greutăţii şi taliei.

Agoniștii alpha-2 receptori sunt agenți hipertensivi care și-au dovedit utilitatea ca medicație unică sau adjuvantă în tratamentul ADHD. Antihipertensivele de tipul clonidinei şi guanfacinei pot fi utile în reducerea hiperactivităţii şi impulsivităţii la copiii cu ADHD, dar nu influenţează tulburările cognitive asociate. Doza uzuală recomandată este de 0,05-0,4 mg/zi pentru clonidină şi de 0,5-3 mg/zi pentru guanfacină (Wilens, 2002). În timpul tratamentului sunt necesare monitorizarea tensiunii arteriale şi control electrocardiografic.

Alte medicamente utilizate în ADHD sunt reprezentate de antidepresive, antipsihotice atipice (risperidonă) și stabilizatori ai dispoziției (carbamazepină). Aceste medicamente nu sunt aprobate de US Food and Drug Administration pentru ADHD, dar sunt frecvent utilizate off-label pentru tratamentul comorbidităților sau când psihostimulantele, atomoxetina sau agoniștii alpha-2 receptori sunt ineficiente (Wolraich, 2011).

Antidepresivele triciclice (TCAs) inhibă recaptarea noradrenalinei şi/sau serotoninei la nivel central şi periferic. În tratamentul ADHD sunt utile în ameliorarea hiperactivităţii şi impulsivităţii, dar în general nu influenţează inatenţia (Brown, 2006).

Concluzii

În sindromul ADHD, tratamentul cuprinde terapie comportamentală și tratament medicamentos. Intervenția psihologică, psihosocială și educațională joacă un rol important în tratamentul sindromului ADHD la copilul de vârstă preșcolară. Tratamentul medicamentos trebuie avut în vedere la cazurile de ADHD cu simptome moderate sau severe care nu răspund la terapia comportamentală.