Hipernatremia la prematurii cu greutate foarte mică la naştere - prezentare de caz

Prezentăm cazul unui nou-născut prematur cu greutate foarte mică la naştere (ELBW) cu vârsta gestaţională de 24 de săptămâni şi 6 zile, cu greutatea la naştere de 800 de grame, provenit dintr-o sarcină supravegheată, cu risc infecţios (membrane amniotice rupte de 14 zile, sarcină menţinută cu tratament tocolitic şi antibiotic), extras prin operaţie cezariană, indice Apgar 2, care a necesitat manevre de reanimare, cu adaptare postnatală dificilă, ce a impus protezare respiratorie şi internare în compartimentul de Terapie Intensivă Neonatală.

Pe lângă manifestările respiratorii ale sindromului de detresă respiratorie (tratat prin administrare de surfactant alveolar), nou-născutul prezintă în a doua zi de viaţă convulsii tonico-clonice generalizate, recurente, rezistente la tratamentul simptomatic cu anticonvulsivantele uzuale.

Dintre toate cauzele de convulsii, cel mai frecvent întâlnite la nou-născutul prematur sunt encefalopatia hipoxic-ischemică, sepsisul neonatal şi cauzele metabolice. Etiologii cum ar fi erorile înnăscute de metabolism, cauzele vasculare cerebrale (exceptând hemoragia intraventriculară), sindroame neurocutanate şi sindroamele epileptice sunt cauze extrem de rare ale convulsiilor la nou-născutul prematur⁽¹⁾.

În cazul pacientului nostru, ecografia transfontanelară a evidenţiat hemoragie intraventriculară de grad II-III bilateral, care ar fi putut fi responsabilă de apariţia simptomatologiei neurologice.

În pofida suspiciunii de corioamniotită la mamă, screeningul infecţios al pacientului a fost negativ (hemoleucograma, formula leucocitară, PCR, testele bacteriologice).

Din punct de vedere biochimic, examenul sângelui prematurului relevă însă o hipernatremie importantă (Na⁺ seric=166 mEq/l), cu restul ionogramei, glicemia, calcemia şi magnezemia în limite normale.

În aceste condiţii, cauzele convulsiilor la pacientul nostru ar fi putut fi hipoxia perinatală, hemoragia intraventriculară sau hipernatremia.

Pentru controlul terapeutic al convulsiilor, întrucât hipoxia şi hemoragia intraventriculară reprezintă patologii care, odată constituite, nu pot fi influenţate prin intervenţii terapeutice cu efect imediat, am considerat o prioritate tratarea hipernatremiei. Însă pentru tratamentul acesteia a fost necesar să identificăm corect mecanismul de producere.

Se ştie că nou-născutul prematur, în special cel cu greutate foarte mică la naştere (ELBW), este predispus la dezechilibre hidroelectrolitice deoarece: are tegumente subţiri, nekeratinizate, un raport greutate/suprafaţă corporală care favorizează pierderile de apă transcutanat (perspiraţie insensibilă), are pierderi de apă la nivel respirator (polipnee, respiraţie asistată cu oxigen şi aer insuficient umidificate), are un volum total de apă în organism, în special extracelulară, mai mare comparativ cu nou-născutul la termen, funcţia renală este imatură (capacitate de concentrare a urinei scăzută, filtrare glomerulară scăzută), iar din punct de vedere endocrin, sistemul renină-angiotensină şi aldosteronul cresc reabsorbţia de sodiu, iar ADH-ul poate fi scăzut dacă se asociază hemoragia intraventriculară, generând o urină diluată.

Întrucât sodiul este elementul principal al mediului intern care menţine tonicitatea (osmolaritatea), nivelurile serice de Na⁺ normale sunt o condiţie necesară pentru homeostazia organismului şi pentru creşterea şi dezvoltarea în parametri normali.

În condiţii fiziologice, excreţia zilnică de electroliţi prin urină este relativ constantă şi este independentă de volumul de apă excretat, ceea ce indică faptul că cele două procese, diureza şi natriureza, sunt procese reglate independent⁽²⁾. După naştere, în prima zi de viaţă, diureza este scăzută - faza I, numită prediuretică, apoi lichidul extracelular (LEC) se contractă puternic, determinând faza a II-a - faza diuretică, care este atât o diureză, cât şi o natriureză crescută.

În condiţii normale, aceste două procese sunt în echilibru, însă prematurul ELBW nu este capabil să excreteze cantităţi mari de apă sau electroliţi într-un timp scurt, aşa că apar deseori dezechilibre în această perioadă, rezultând un exces de apă sau sodiu în mediul intravascular.

Faza diuretică are repercusiuni importante asupra sistemului cardiovascular şi respirator.

Unii autori susţin printr-o serie de studii că natriureza este responsabilă pentru o îmbunătăţire semnificativă a sindromului de detresă respiratorie, deoarece scade tonicitatea lichidului interstiţial de la nivel alveolar⁽³⁾.

Faza a III-a - postdiuretică - apare după a patra şi a cincea zi de viaţă⁽⁴⁾.

Hipernatremia se defineşte ca o valoare a sodiului seric >145 mmol/L şi se întâlneşte relativ frecvent la nou-născutul prematur cu vârsta gestaţională <27 de săptămâni. Mecanismul implicat cel mai frecvent în producerea acesteia este aportul lichidian insuficient raportat la pierderile excesive de apă şi, uneori, aportul excesiv de sodiu⁽⁵⁾.

Există două mari tipuri de hipernatremie⁽⁴⁾: hipernatremia cu lichid extracelular (LEC) normal sau deficient şi hipernatremia cu exces de LEC. Diferenţa între cele două tipuri de hipernatremie este majoră din punctul de vedere al etiologiei, semnelor clinice asociate şi tratamentului.

În cazul hipernatremiei cu LEC normal sau deficitar, pacientul prezintă scădere în greutate, tahicardie, hipotensiune, acidoză metabolică, diureză scăzută şi densitate urinară crescută. Se datorează în general pierderilor renale şi transcutanate la prematurii cu greutate foarte mică la naştere şi deficitului de ADH, secundar hemoragiei intraventriculare; dacă nou-născutul dezvoltă diabet insipid nefrogen sau de cauză centrală, urina poate fi foarte diluată. În acest tip de hipernatremie, tratamentul constă în creşterea ritmului de administrare a apei libere pentru a scădea Na seric cu maximum 1 mEq/kg/oră⁽⁴⁾.

Dacă hipernatremia se însoţeşte de exces de LEC, clinic se remarcă creştere în greutate asociată cu edeme, frecvenţă cardiacă, tensiune arterială, diureză şi densitate urinară normale, dar cu fracţia de excreţie a sodiului crescută. Cauza în acest caz este administrarea de lichide izotone sau hipertone în exces, mai ales în caz de debit cardiac scăzut. Tratamentul presupune în acest caz restricţie de Na⁽⁴⁾.

Aşa cum se observă, intervenţia medicală în cazul celor două tipuri de hipernatremie este diferită, de aceea este obligatorie încadrarea corectă etiopatogenică.

Pacientul nostru, prematur ELBW, prezenta în acel moment scădere în greutate, tahicardie şi acidoză metabolică. Aportul de sodiu în perfuzie era de 0,5 mEq/kg/zi, în conformitate cu recomandările ESPHGAN (European Society of Pediatric Hepatology Gastrology and Nutrition)⁽⁶⁾.

În lipsa posibilităţilor de a calcula excreţia fracţionată a sodiului, am concluzionat că prezenta hipernatremie prin deficit de apă liberă.

În această situaţie, tratamentul hipernatremiei constă în adoptarea următoarelor măsuri:

• Diminuarea la minimum a pierderilor de apă liberă prin plasarea în incubator cu umiditate peste 60%, care reduce pierderile de apă pe cale cutanată, şi ventilaţie mecanică cu aer umidificat, pentru a reduce pierderile insensibile de la nivelul căilor respiratorii.
• Administrare de apă liberă (glucoză 5%) pentru a compensa pierderile insensibile de apă pe cale transcutanată şi renală. Este absolut necesar ca această corecţie să se facă foarte atent, scăzând Na seric cu maximum 1 mEq/kg/oră, deoarece hipernatremia determină creşterea osmolarităţii plasmatice şi a celulelor cerebrale, iar la corecţia prea rapidă a osmolarităţii cu lichide hipotone se produce edem cerebral (hemoragii intracraniene şi convulsii)⁽⁷⁾.
• Calculul deficitului de apă liberă (în L) = 0,6 x greutatea (kg) x (Na actual/140 - 1) sau pentru pacientul nostru: 0,6 x 0,8 x (166/145 - 1) = 0,069 L = 69 ml deficit de apă liberă⁽⁸⁾.

În ceea ce priveşte aportul de sodiu, prematurul primea, în afară de cantitatea de clorură de sodiu din perfuzie şi ser fiziologic conţinut în soluţiile de antibiotic (4 administrări/total 11 ml), totul însumând 2 mEq/kg/zi, valoare care, deşi în limitele acceptate, ar fi putut determina supraîncărcare cu sodiu, în condiţiile pierderilor crescute de apă.

Unii autori recomandă ca în primele 1-2 zile de viaţă să nu se adauge deloc sodiu în perfuzie, ci să se aştepte până în zilele 3-4, când paraclinic se evidenţiază valori normale sau scăzute ale natremiei⁽⁹⁾, după ce se instalează diureza şi are loc o scădere în greutate de 5-6%⁽¹⁰⁾. Indiferent de conduita aleasă, în toate ghidurile medicale este indicat controlul zilnic sau chiar la 6-8 ore al nivelului electroliţilor serici.

În practică, pentru a îmbunătăţi statusul respirator şi a preveni displazia bronhopulmonară, se foloseşte restricţia de lichide şi administrarea de diuretice care produc o natriureză importantă. Însă aceste metode pot produce frecvent hiponatremii.

Costarino et al. au efectuat un trial randomizat dublu orb în care au comparat evoluţia unor nou-născuţi prematuri care au primit aport de Na⁺ (3-4 mmol/kg/zi) versus cei cu restricţie absolută de sodiu. Rezultatele au arătat că pacienţii cu restricţie sodică au avut o evoluţie mult mai bună din punct de vedere respirator faţă de cei care au primit aport parenteral de sodiu; cu toate acestea, 25% dintre cei cu restricţie au prezentat hiponatremie la un moment dat⁽¹¹⁾.

În cazul pe care l-am prezentat, după ce s-au instituit administrarea de lichide hipotone în cantitate crescută şi reducerea aportului de sodiu, pacientul a prezentat normalizarea treptată a valorilor natremiei, iar convulsiile au dispărut. El a prezentat hipernatremie persistentă din a doua până în a cincea zi de viaţă, odată cu maturizarea funcţiei de barieră a pielii. Însă funcţia renală a continuat să pună probleme, prezentând valori progresiv crescânde ale ureei şi creatininei.

Consideraţii teoretice

Nou-născuţii ELBW au o predispoziţie la tulburări electrolitice, pentru că au unele particularităţi structurale şi funcţionale.

În timpul gestaţiei, concentraţia de apă din corp scade foarte mult (de la 90% la fătul cu vârstă gestaţională de 24 de săptămâni la 75% la nou-născutul la termen). Cu cât vârsta gestaţională este mai mică, apa totală şi în special LEC reprezintă un procent mai mare din greutate. De aceea, prematurii cu greutate la naştere sub 1000 de grame trebuie să piardă un procent mai mare din greutate pentru a ajunge să aibă o cantitate de LEC echivalentă cu cea a unui nou-născut la termen⁽⁴⁾.

Keratinizarea pielii debutează în viaţa intrauterină la 18 săptămâni de gestaţie, dar nu progresează rapid, devenind vizibilă abia după 23 de săptămâni, epiderma fiind formată din trei până la cinci straturi de celule, acoperite de un strat fin de keratină; procesul se accelerează în trimestrul al III-lea de sarcină, astfel că la 33 de săptămâni de gestaţie epiderma este formată din 10-30 de straturi de celule, iar stratum corneum care le acoperă are o grosime apreciabilă, având structura şi funcţia de barieră similare cu cele ale nou-născutului la termen.

După naştere, la nou-născuţii prematuri are loc, prin expunerea pielii la un mediu gazos, un proces de keratinizare accelerată.

S-a demonstrat că procesul de keratinizare a pielii este mai rapid dacă se menţine un mediu cu umiditate relativ mai mică de 50%. Dimpotrivă, umiditatea excesivă, chiar dacă reduce mult pierderile de apă liberă, pare să încetinească procesul de keratinizare⁽¹²⁾.

Pe lângă pierderile de apă de la nivel cutanat, o treime dintre pierderile insensibile se realizează la nivel respirator. Polipneea nou-născutului prematur determină pierderi mai mari faţă de cele ale nou-născutului la termen.

Nivelurile serice de ADH cresc mult după naştere, ca răspuns la factori de stres, cum este naşterea propriu-zisă, sindromul de detresă respiratorie, ventilaţia cu presiune pozitivă sau hemoragia intracraniană⁽¹³⁾. Însă hemoragia intraventriculară poate cauza şi deficit de ADH şi, consecutiv, pierderi masive de apă⁽⁴⁾. La nou-născut, efectul ADH este mult mai slab faţă de adult, din cauza imaturităţii structurii renale.

În cazul prematurilor ELBW, eliminarea excesului de apă determină o diureză accentuată cu urină diluată. Acest proces de eliminare a apei libere din corp este bine-venit, dată fiind aresponsivitatea rinichiului la ADH din primele zile de viaţă. Însă, la prematurul ELBW, la pierderile renale se adaugă şi pierderile lichidiene insensibile de la nivel cutanat şi respirator.

Pe toate aceste căi - renal, cutanat şi respirator - pierderile de apă sunt mult mai mari faţă de cele de electroliţi. Un nou-născut prematur ELBW (<26 săptămâni) are pierderi insensibile de apă extrem de mari, ajungând şi până la 200 ml/kg/zi⁽¹²⁾, iar administrarea de lichide în cantităţi mari ridică probleme de hemodinamică, întrucât favorizează menţinerea deschisă a canalului arterial. De aceea, apar dezechilibre hidroelectrolitice în primele zile de viaţă, între care hipernatremia este relativ frecventă la prematurul ELBW.

Administrarea de corticoizi prenatal este benefică pentru prematur şi pentru că influenţează echilibrul lichidian prin grăbirea maturizării tegumentelor, rinichilor şi a sistemului circulator; cortizonul accelerează maturarea epidermului şi îmbunătăţeşte activitatea pompei Na⁺/K⁺-ATP-aza de la nivel pulmonar, ceea ce ajută la reabsorbţia mai rapidă a lichidului pulmonar⁽²⁾.

Pielea ajunge să fie relativ impermeabilă la apă la aproximativ o săptămână de viaţă extrauterină, însă funcţia renală se maturizează mult mai târziu. Rezultă că, la o săptămână, pierderile de apă liberă prin perspiraţie insensibilă scad considerabil, însă eliminările renale de apă şi sodiu încă nu sunt echilibrate, ceea ce predispune în continuare nou-născutul prematur la dezechilibre hidroelectrolitice.

Concluzii

• Prematurii ELBW au pierderi importante de apă liberă la nivel transcutanat, respirator şi renal, dar şi aportul de electroliţi trebuie bine controlat, cu atenţie la bolusurile cu ser fiziologic şi la diluţiile medicamentelor, întrucât 10 ml de ser fiziologic au un aport de sodiu de 1,5 mEq, ceea ce poate însemna mai mult decât doza zilnică recomandată pentru un prematur ELBW.
• Prematurul ELBW poate prezenta multiple dezechilibre hidroelectrolitice, atât hipernatremie, cât şi hiponatremie, iar simptomatologia la această categorie de pacienţi este de cele mai multe ori frustă; de aceea, controlul zilnic al ionogramei serice, chiar la 6-8 ore, este necesar.
• Pielea se keratinizează rapid după prima săptămână de viaţă extrauterină; nu se mai pierde apa liberă transcutanat, însă pericolul de tulburări hidroelectrolitice persistă, deoarece funcţia renală se maturizează mult mai târziu.