Abordări clinico-terapeutice în hipotiroidismul canin

Hipotiroidismul este una dintre cel mai des întâlnite tulburări endocrinologice care afectează specia canină, având un impact semnificativ asupra calității vieții, dar și a sănătății acestora. Insuficiența tiroidiană este produsă de un deficit secretor al hormonilor tiroidieni (T4 – tiroxina și T3 – triiodotironina) care se produce la nivelul glandei tiroide. Hormonii îndeplinesc roluri esențiale în reglarea metabolismului, așadar deficiența acestora conduce la o diminuare globală a activității metabolice. În funcție de mecanismul de producere, hipotiroidismul poate avea cauze primare, secundare sau iatrogene.

Etiologie

Cele două cauze ale hipotiroidismului primar pot fi tiroidita limfocitară și atrofia idiopatică a glandei tiroide. Tiroidita limfocitară este descrisă ca o afecțiune mediată imunologic, caracterizată de infiltrarea progresivă a limfocitelor, plasmocitelor și macrofagelor. Atrofia idiopatică a glandei tiroide descrie înlocuirea parenchimului tiroidian cu țesut adipos, însă fără semnele evidente ale inflamației.

Hipotiroidismul secundar este o formă rară, descrisă în cazul unei tumori care produce distrugerea celulelor tireotrope hipofizare prin compresiunea pe care o exercită la nivelul glandei.

Hipotiroidismul primar congenital apare din cauza diferitelor forme de disgenezie tiroidiană (hipoplazie tiroidiană) sau dishormonogeneză (insuficiența hormonilor tiroidieni T3 și T4) , iar cel secundar congenital este cauzat de o hiposecreție a hormonului de stimulare tiroidiană (TSH) sau de nanismul hipofizar.

Hipotiroidismul iatrogen este o formă întâlnită mult mai des la pisici, ca rezultat al tratamentului medicamentos pentru hipertiroidism și al tiroidectomiilor chirurgicale.

În ceea ce privește predilecția de rasă, insuficiența tiroidiană este frecvent întâlnită la anumite rase, sugerând astfel o componentă genetică semnificativă în dezvoltarea endocrinopatiei. Rasele afectate de această patologie includ (însă nu se limitează la) Setterul Englez, Golden Retriever, Cocker Spaniel, Boxer, Marele Danez, Beagle, dar și rasele Hovawart și Schnauzer uriaș. În ceea ce privește vârsta, riscul crescut de apariție este raportat la câinii de vârstă mijlocie, dar și la seniori, cu o vârstă medie de aproximativ 7 ani, variind între 6 luni și 15 ani.

Conform unor relatări nedocumentate, există o posibilă conexiune între protocoalele de vaccinare și apariția bolilor endocrine, însă aceste teorii nu sunt pe deplin confirmate din punct de vedere științific. În același timp, sterilizarea timpurie a animalelor, înainte ca acestea să atingă maturitatea sexuală, ar putea fi un factor declanșator pentru dezvoltarea hipotiroidismului.

Semne clinice

Debutul hipotiroidismului este unul insidios, nu este evident încă de la început, nu prezintă simptomatologie clară, dar, pe măsură ce progresează, semnele clinice încep să se contureze. Manifestările clinice se datorează scăderii ratei metabolice și apar la majoritatea câinilor afectați.

Manifestările metabolice principale sunt reprezentate de scăderea ratei metabolice, iar în cazul hipotiroidismului, aceasta se traduce prin creșterea în greutate fără modificarea apetitului sau a aportului alimentar, intoleranță la frig, refuzul de a face exerciții fizice, apatie, letargie, slăbiciune generalizată, tremurături și hipotermie.

Manifestările dermatologice și modificările de la nivelul pielii sunt cele mai frecvente semne clinice raportate. Hormonii tiroidieni sunt esențiali pentru a menține și a iniția faza anagenă sau de creștere a firelor de păr, iar orice disfuncție tiroidiană poate duce la diverse tulburări, inclusiv efuviumul telogen. Hipotiroidismul descrie alopecia endocrină, care nu produce prurit și este simetrică, bilaterală, situându-se la nivelul extremităților, în zona flancurilor și a coapselor. Totodată, poate fi vizibilă în zona gâtului la câinii care poartă zgărzi, dar și la nivelul cozii, ceea ce produce așa-numita coadă de șobolan. Odată cu cronicizarea patologiei, se poate produce atrofia glandelor sebacee, blana devine uscată și fără strălucire. Apar hiperkeratoza, formarea de solzi, seboree, otită și hiperpigmentare. Sunt semnalate infecții bacteriene secundare, iar în unele situații, chiar și implicațrea malasseziei. În cazurile severe, glicozaminoglicanul higroscopic, acidul hialuronic, se poate acumula la nivelul dermului, atrăgând apă și determinând apariția mixedemului sau a mucinozei cutanate. Mixedemul afectează preponderent fruntea, buzele și pleoapele, ducând la expresia facială tragică, întâlnită în special la câinii cu hipotiroidism.

Manifestările reproductive descriu lipsa libidoului, oligospermia sau azoospermia și atrofia testiculară, ceea ce evidențiază faptul ca hipotiroidismul poate fi o cauză a infertilității la masculi. La femele sunt înregistrate ciclurile estrale silențioase și uneori prelungite.

Manifestările oculare evidențiază prezența efuziunii de lipide la nivelul umorii apoase, formarea ulcerelor corneene, keratoconjunctivitei sicca (KCS), dar și a glaucomului secundar.

Din punctul de vedere al manifestărilor cardiovasculare, hormonii tiroidieni au o importanță majoră în funcționarea miocardului, deoarece au un efect inotrop pozitiv. Se cunoaște faptul că bradicardia sinusală, pulsurile periferice slabe, diminuarea intensității zgomotelor apexiene și electrocardiograma cu voltaj redus sunt specifice pentru diagnosticul de hipotiroidism. S-au raportat cazuri izolate în care a fost observată afectarea reversibilă a funcției ventriculare și cazuri care descriu asocierea dintre cardiomiopatia dilatativă și hipotiroidism, însă acestea sunt rare și insuficient documentate.

Deficitele neurologice pot implica atât structurile sistemului nervos central, cât și pe cele ale sistemului nervos periferic și sunt, de asemenea, asociate cu hipotiroidismul. Cele mai întâlnite afectări neurologice sunt patologiile neuropatice și miopatice. Polineuropatia generalizată afectează în special câinii care aparțin raselor mari și este descrisă de atrofia musculară, hipotonie, hiporeflexie, dar și insuficiența reacțiilor posturale. În medicina umană este bine cunoscut faptul că miastenia gravis este asociată hipotiroidismului, iar acest lucru a fost semnalizat și în cazul medicinei veterinare. Sunt raportate și neuropatii craniene izolate sau multiple care implică ramura vestibulară a nervului vestibulocohlear, ramurile nervului trigemen sau pe cele ale nervului facial.

Secundar hipotiroidismului pot apărea și semnele sindromului vestibular, atât periferic, cât și central paradoxal. Semnele clinice concludente ale unui asemenea sindrom includ ataxia vestibulară, nistagmusul rotator sau orizontal, înclinația capului, deficite în reacțiile posturale, tetrapareză, hemipareză, iar în cazul unei disfuncții vestibulare centrale paradoxale, se poate observa înclinare capului contralateral fața de deficitele reacțiilor posturale.

Deși nu s-a reușit demonstrarea asocierii dintre megaesofag și insuficiența tiroidiană, unele studii menționează posibilitatea producerii megaesofagului pe fondul hipotiroidismului.

Tulburările musculare, precum, rigiditatea, slăbiciunea generalizată, pareza membrelor pelviene cu progresia către tetrapareză, sunt de asemenea consecința acestei endocrinopatii.

În situații excepționale, animalele prezintă semne ale afectării prozencefalului, descrise ca mișcări anormale, cercuri, convulsii și schimbări comportamentale, cum ar fi agresiune și demență.

Profilul hematologic identifică anemia normocitară, normocromă și neregenerativă, iar cel biochimic accentuează hipercolesterolemia, chiar și în condițiile repausului alimentar. Hormonii tiroidieni participă activ în metabolismul lipidelor, stimulând sinteza, degradarea, precum și mobilizarea acestora. În hipotiroidism, procesul de degradare a lipidelor este cel afectat, comparativ cu cel de sinteză, ceea ce favorizează acumularea grăsimilor. Activitatea creatinkinazei (CK) este amplificată din cauza miopatiilor asociate insuficienței tiroidiene. Transaminazele serice prezintă ușoare creșteri, mai ales fosfataza alcalină (ALP) și gama-glutamiltransferaza (GGT) din cauza acumulării lipidelor la nivelul ficatului.

Diagnostic

Confirmarea diagnosticului în hipotiroidism rămâne o provocare, deși s-a îmbunătățit considerabil în ultimul timp. Testele utilizate vizează măsurarea concentrațiilor serice ale tiroxinei totale (TT4), triiodotironina totală (TT3), tiroxina liberă (FT4), triiodotironina liberă (fT3), hormonul de stimulare tiroidiană (TSH), prezența anticorpilor antitiroglobulină (TgAA), anticorpi anti-T4 (T4AA) și a anticorpilor anti-T3 (T3AA). Se pot utiliza, de asemenea, testele de stimulare cu TSH și TRH (hormonul eliberat de tirotropină). Tehnicile de imagistică precum ultrasonografia, tomografia computerizată (CT), rezonanța magnetică (RM) și radiografia pot fi de folos în ceea ce privește diagnosticul insuficienței tiroidiene.

Totodată, există și unii factori nontiroidieni care afectează nivelurile serice ale hormonilor tiroidieni, producând așa-numitul sindrom al bolii nontiroidiene sau sindromul bolnav eutiroidian. Acesta descrie, practic, o suprimare a concentrațiilor serice a hormonilor tiroidieni din cauza unor boli concomitente. Așadar, schimbarea concentrației serice a hormonilor nu este legată de boala în sine, ci mai degrabă de severitatea și intensitatea acesteia. Practic, nu este semnificativ ce tip de afecțiune există, ci cât de grav afectează întreg organismul animal.

Tratament

Pentru a înlocui hiposecreția de hormoni tiroidieni este necesară instituirea unui tratament pe termen lung. Levotiroxina (T4 sintetic) este singurul produs secretor principal al glandei tiroide și este prohormonul fiziologic pentru T3, forma mai activă din punct de vedere metabolic.

Doza inițială recomandată pentru începerea tratamentului este de 12,5 mcg/kg la 12 ore sau 24 de ore pe cale orală și cu jumătate de oră înainte de masă, deoarece administrarea concomitent cu hrana poate reduce biodisponibilitatea. Această doză este de 10-12 ori mai mare decât cea folosită în medicina umană, din cauza absorbției de la nivel gastrointestinal, care este semnificativ mai slabă. În cazul câinilor care depășesc 40 kg, trebuie luată în considerare creșterea dozei de bază. Dacă nu se obțin rezultate optime în ceea ce privește concentrația serică a T4 după inițierea tratamentului, doza poate fi crescută, însă întotdeauna cu ajutorul monitorizării terapeutice și al evaluării periodice a hormonilor tiroidieni la nivel sanguin.

Dacă în prealabil există și alte patologii asociate hipotiroidismului, precum, diabet zaharat, hipoadrenocorticism, insuficiență renală, insuficiență hepatică sau insuficiență cardiacă congestivă, doza inițială trebuie redusă la 5 mcg/kg și poate fi crescută cu aproximativ 5 mcg/kg la fiecare două săptămâni, până când se obține răspunsul clinic dorit. De menționat este și faptul că hipotiroidismul cauzează rezistență la insulină, așadar doza de insulină va trebui redusă în momentul inițierii levotiroxinei.

Tratamentul cu levotiroxină necesită continuitate timp de 6-8 săptămâni, pentru a se putea observa o îmbunătățire a semnelor clinice. În prima săptămână de tratament se pot observa o creștere a activității fizice și îmbunătăţirea atenției. În prima lună pot apărea semnele regenerării părului, deși alopecia poate dura câteva luni pentru a se vindeca complet. În termen de două luni, animalul ar putea experimenta o scădere progresivă în greutate. Îmbunătățirea funcției miocardice devine evidentă după două luni și poate dura până la 12 luni de tratament, iar deficitele neurologice par să se îmbunătățească destul de rapid, însă regresia lor poate dura între două și trei luni.

În cazul în care nu este observată nicio îmbunătățire a dominantelor clinice după o perioadă de opt săptămâni de la administrarea levotiroxinei, iar concentrația serică a T4 nu se află în intervalul terapeutic țintit, sunt importante reevaluarea și luarea în discuţie aa unui posibil diagnostic alternativ sau poate chiar prezența unei afecțiuni concomitente.

Autor corespondent: Mara-Cătălina Buscă E-mail: maracatalina11@yahoo.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.