Managementul terapeutic al tulburărilor legate de consumul de substanţe (I)

1. Principii generale

Managementul terapeutic al pacientului diagnosticat cu tulburări legate de consumul de substanţe implică o abordare multidimensională, care să vizeze nu doar controlul manifestărilor acute, ci să asigure remisiunea simptomelor şi recuperarea funcţională pe termen lung.

• Întrucât rata de recădere în cazul dependenţelor de substanţe este foarte ridicată, pacienţii necesită a fi integraţi în programe de tratament combinat, farmacologic şi psihoterapeutic, atât pe durata spitalizării, cât şi după externare.

• Rata comorbidităţilor psihiatrice în cazul tulburărilor legate de consumul de substanţe este semnificativă, ceea ce face necesară evaluarea atentă a posibilelor tulburări depresive, anxioase, psihotice etc., care pot fi detectate chiar de la prima vizită la medicul psihiatru. Abordarea terapeutică în cazul acestor comorbidităţi este recomandat a se face după un model integrat, care să se adreseze tuturor componentelor psihopatologice prezentate de pacient.

• Monitorizarea simptomatologiei se face utilizând observarea pacientului, interviul cu pacientul şi aparţinătorii, administrarea unor scale clinice validate pentru această populaţie, a testelor de laborator – acolo unde este indicat, dar şi prin consulturi interdisciplinare, având în vedere complicaţiile somatice frecvente ale tulburărilor legate de consumul de substanţe.

Clinicianul trebuie să ia în considerare următoarele elemente:

• un screening toxicologic şi o anamneză detaliată, cu participarea unui aparţinător dacă este posibil, pentru că pacientul poate prezenta intoxicaţie cu sevraj la/dependenţă de mai multe substanţe, chiar dacă simptomatologia iniţială pare a sugera altceva;

• evaluarea atentă a pacientului pentru a detecta urme de injecţii, posibile focare infecţioase, cicatrice post-autoagresiune, care pot fi mascate de tatuaje sau îmbrăcăminte; această evaluare are implicaţii pentru tratament (urmele de injecţii pot explica apariţia unei hepatite virale B sau C şi deci o posibilă afectare funcţională hepatică) şi monitorizare (autoagresiunea poate fi corelată cu patologii psihice care necesită terapie specifică şi supraveghere);

• dacă pacientul prezintă semne de intoxicaţie sau sevraj, dar anamneza nu este credibilă şi nici nu pot fi obţinute date de la aparţinători, iar screeningul toxicologic nu poate fi efectuat sau rezultatele sale sunt nesigure, trebuie luată în calcul cea mai periculoasă variantă din punctul de vedere al prognosticului, iar pacientul va fi monitorizat din punctul de vedere al funcţiilor vitale într-o secţie de terapie intensivă sau toxicologie, până la clarificarea situaţiei medicale;

• nu trebuie presupus niciodată că un pacient cu intoxicaţie sau sevraj la una ori la mai multe substanţe necesită doar tratament pentru această problemă; trebuie ţinut cont că, de exemplu, starea de confuzie poate fi urmarea unui traumatism craniocerebral apărut în urma unei crize convulsive la un pacient cu sevraj etanolic, şi nu doar un simptom al opririi consumului de alcool, ori că hipertermia este în contextul unui sepsis la un pacient care îşi injectează heroină, şi nu doar o manifestare a sevrajului opioidic.

Recomandarea unui tratament farmacologic trebuie făcută în funcţie de analiza particularizată a cazului, ţinând cont de posibilele interacţiuni farmacocinetice şi farmacodinamice, de efectele secundare şi contraindicaţiile fiecărui medicament. De exemplu, administrarea de naltrexonă este recomandată în dependenţa de alcool, însă dacă pacientul prezintă şi dependenţă de morfină, atunci naltrexona poate precipita un sevraj la opioide. Un alt caz este cel al pacienţilor care au nevoie de analgezice opioide pentru tratarea unei suferinţe organice şi la care trebuie ţinut cont de faptul că antagoniştii opioizi administraţi pentru dependenţa de alcool vor anula efectul medicaţiei analgezice. De asemenea, administrarea de diazepam în doze mari la un pacient cu sevraj etanolic, dar care prezintă şi insuficienţă hepatică moderat-severă, va conduce la concentraţii toxice de benzodiazepine, fiind preferabilă administrarea de lorazepam sau midazolam, care au un timp de înjumătăţire mai scurt.

2. Tulburările legate de consumul de alcool

2.1. Intoxicaţia cu alcool

Pacienţii cu intoxicaţie acută etanolică necesită monitorizare activă, cu determinarea parametrilor vitali (TA, AV, frecvenţă respiratorie, temperatură) până la remisiunea completă a simptomelor specifice intoxicaţiei.

• Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene este o prioritate absolută, pacientul putând prezenta vărsături şi risc de aspiraţie.

• Menţinerea unor valori ale TA în limite normale este de asemenea importantă, din cauza riscului de deshidratare şi de hipotensiune secundară.

• Spitalizarea pacientului într-un mediu securizat (fără mobilier cu margini metalice, fără lumină intermitentă, fără zgomote puternice) este necesară ca măsură de siguranţă în cazul crizelor convulsive şi al tulburărilor calitative ale percepţiei⁽¹⁾.

Din punctul de vedere al terapiei, aceşti pacienţi pot primi rehidratare parenterală (glucoză 5%, soluţie Ringer, ser fiziologic) şi tiamină (vitamina B1)⁽²⁾.

2.2. Sevrajul la alcool

Formele paucisimptomatice pot fi tratate în regim ambulatoriu, cu condiţia ca pacientul să poată fi monitorizat la domiciliu de un aparţinător capabil să intervină dacă evoluţia manifestărilor nu este favorabilă. În acest din urmă caz, aparţinătorul trebuie să fie instruit pentru a contacta serviciile de asistenţă specializată, în funcţie de evoluţia simptomelor de sevraj.

Tratamentul acestor forme uşoare poate include agenţi farmacologici (de exemplu, diazepam 10-30 mg/zi, cu scădere treptată şi eliminare completă în maximum 7-10 zile), vitaminoterapie şi rehidratare orală, dar accentul este pus pe consilierea psihologică, asigurarea unui mediu stabil, monitorizarea simptomelor şi înlăturarea sau minimizarea factorilor de risc pentru consumul de alcool.

Dacă sunt prezente criterii clinice pentru dependenţa severă de etanol⁽³⁾, există un consum de minimum 14 unităţi de alcool pe săptămână sau 4 unităţi pe zi (pentru bărbaţi), respectiv minimum 7 unităţi pe săptămână sau 3 unităţi pe zi (pentru femei)⁽⁴⁾, există un istoric de crize convulsive, delir sau halucinaţii asociate unui sevraj, dacă sunt prezente comorbidităţi somatice sau psihiatrice ori dacă în opinia clinicianului există alte motive care ar putea agrava evoluţia pacientului (de exemplu, factori stresori în mediul familial, posibilă neaderenţă terapeutică), atunci spitalizarea este necesară.

Benzodiazepinele reprezintă prima linie de tratament al sevrajului etanolic, deoarece aceşti agenţi farmacologici produc toleranţă încrucişată cu alcoolul, pornind de la acţiunea lor comună asupra receptorilor GABA-A. Doza zilnică de benzodiazepină este variabilă, în funcţie de severitatea dependenţei şi de comorbidităţi, precum şi de strategia clinicianului:
(1) doză de încărcare urmată de doze administrate la 4-6 ore până la obţinerea unei stări de sedare uşoară, (2) administrarea doar la nevoie, în funcţie strict de simptomatologie, ori (3) administrarea unor doze fixe, cu un regim prestabilit al descreşterii de la o zi la alta^(5,6).

Considerăm că iniţierea terapiei cu 10 mg de diazepam p.o. sau i.v. ori cu 1 mg de lorazepam p.o., cu repetare la interval de minim o oră (dar cel mai frecvent la 4-8 ore), în funcţie de simptomatologie, este cea mai potrivită, având o flexibilitate suficientă pentru majoritatea cazurilor de sevraj. Doze de 5-20 mg i.v. sau p.o. de diazepam, administrate la intervale variind între 10 şi 15 minute şi 4 şi 12 ore, până la 100 mg/zi sau chiar peste această limită, sunt menţionate de diferite ghiduri terapeutice, dar ele sunt orientative şi nu pot înlocui judecata clinicianului bazată pe particularităţile cazului^(1,5-9).

Pentru pacienţii cu afectare hepatică moderată sau severă ori care au tulburări neurocognitive, se recomandă benzodiazepine cu timp scurt de înjumătăţire, de tipul lorazepamului p.o., iar dacă administrarea parenterală este necesară, midazolamul poate fi util datorită absorbţiei rapide intramusculare şi, în consecinţă, intervalului scurt până la apariţia efectului terapeutic⁽⁹⁾. Orice administrare intramusculară este însă contraindicată la pacienţii cu tulburări de coagulare secundare afectării hepatice şi la cei care urmează tratament cu anticoagulante.

Carbamazepina (600-800 mg/zi, cu scădere graduală a dozelor) poate fi o alternativă la benzodiazepine, conform recomandărilor din unele ghiduri ­terapeutice^(1,7), dar în general este considerată un agent de linia a doua pentru această patologie. Tratamentul combinat cu benzodiazepine şi carbamazepină în cazurile de sevraj alcoolic necomplicat nu conduce la rezultate superioare fiecărui agent administrat separat⁽⁷⁾.

Antagoniştii receptorilor beta-adrenergici, cum ar fi propranololul (10 mg la 6 ore) şi agoniştii receptorilor presinaptici alfa-2 adrenergici de tipul clonidinei (0,5 mg de 2-3 ori/zi) pot fi utilizaţi pentru controlul manifestărilor neurovegetative, dar administrarea lor în monoterapie pentru tratamentul sevrajului etanolic nu este recomandată⁽¹⁾.

Administrarea de tiamină 100 mg i.v. lent (în peste 10 minute) sau p.o., cu posibila repetare a dozei pe parcursul zilei, este necesară din cauza riscului de encefalopatie Wernicke.

Rehidratarea parenterală este necesară în formele moderate şi severe, iar o determinare iniţială a ­glicemiei şi a TA este utilă, pentru evitarea supraîncărcării volemice sau a agravării unor dezechilibre metabolice şi electrolitice. Administrarea de tiamină înaintea oricărei soluţii perfuzabile cu glucoză este obligatorie, pentru evitarea precipitării unei encefalopatii Wernicke.

Apariţia fenomenelor de delirium tremens impune administrarea de benzodiazepine i.v., diazepamul fiind cel mai recomandat agent pentru această patologie, iar administrarea intramusculară trebuie evitată, din cauza ratei de absorbţie variabile. După ce simptomele au fost controlate, se face trecerea pe diazepam p.o. sau lorazepam p.o. Se recomandă, de asemenea, administrarea de tiamină parenteral şi soluţie de glucoză perfuzabilă.

Haloperidolul parenteral poate fi necesar dacă agitaţia psihomotorie persistă după administrarea de benzodiazepine, dar acest antipsihotic reduce pragul convulsivant şi poate creşte intervalul QTc, de aceea este considerat o medicaţie de rezervă pentru această indicaţie. Olanzapina (5-10 mg/zi) şi risperidona (1-4 mg/zi) au o tolerabilitate mai bună decât haloperidolul (2,5-10 mg/zi), putând fi asociate benzodiazepinelor⁽¹⁰⁾.

Instalarea crizelor convulsive în contextul unui sevraj etanolic necesită administrarea de benzodiazepine i.v., în special diazepam, dar fenobarbitalul poate fi şi el introdus dacă simptomatologia persistă sau este foarte severă. Carbamazepina poate fi administrată p.o., dar este considerată de linia a doua pentru această indicaţie.

După o primă criză convulsivă asociată sevrajului etanolic se recomandă monitorizarea în spital a pacientului pentru minimum 24 de ore, iar dacă există factori de risc pentru reapariţia crizelor, se recomandă profilaxie secundară cu benzodiazepine⁽⁸⁾. Investigarea prin CT sau RMN cerebral trebuie efectuată la pacienţii care dezvoltă o primă criză epileptică în contextul sevrajului etanolic⁽⁸⁾.

Tratamentul antiepileptic de întreţinere pentru pacienţii care au avut o criză grand mal unică în contextul sevrajului, dar care nu au avut crize convulsive înaintea sevrajului etanolic şi nici nu prezintă leziuni detectabile prin metode neuroimagistice, nu este necesar în mod uzual⁽²⁾.

În ceea ce priveşte terapiile viitoare ale sevrajului etanolic, datele din literatură arată că se află în diferite faze ale cercetării clinice oxitocina administrată intranazal de două ori pe zi, timp de 3 zile⁽¹¹⁾, baclofenul 10 mg de trei ori pe zi, timp de 3 zile⁽¹²⁾, dexmedetomidina, care ar putea reduce doza necesară de benzodiazepine⁽¹³⁾ etc.

Psihoterapie:

• în cadrul sevrajului, consilierea psihologică se adresează menţinerii contactului cu realitatea, prin utilizarea de tehnici suportive, evitarea culpabilizării şi a tehnicilor confruntative;

• se evită abordarea subiectelor anxiogene sau focalizarea demersului terapeutic pe tehnici psihodinamice, la pacienţii care au deja fenomene de tip anxios în cadrul sevrajului şi care nu dispun de un insight suficient în această etapă.

Un pacient în vârstă de 54 de ani dezvoltă după 24 de ore de la internarea programată în vederea unei intervenţii chirurgicale (colecistectomie) tremor al extremităţilor, transpiraţii profuze, anxietate şi senzaţie de greaţă. Investigaţiile de laborator arată valori ale GGT = 310 U/l, CDT = 69 mg/l, trombocite = 60 000/mm³, MCV = 105 fl. Pacientul admite un consum de un litru de vin pe zi (aproximativ 7 unităţi de alcool) de peste 12 luni. Evaluarea psihometrică la primul interviu psihiatric arată scoruri AUDIT = 25 şi CIWA-Ar = 15. Nu au fost detectate alte patologii psihiatrice comorbide.

În această situaţie se iniţiază terapia sevrajului (diazepam, rehidratare parenterală, vitaminoterapie), iar după 7 zile de monitorizare a statusului clinic sub tratament, pacientul este operat laparoscopic. După alte două zile de supraveghere, chirurgul consideră că se poate efectua externarea.

Terapia de prevenire a recăderii se face cu nalmefen 18 mg administrat la nevoie, întrucât pacientul afirmă că doreşte să nu mai fie dependent, dar să mai poată bea „din când în când”.

După 6 luni se observă reducerea valorilor GGT ŞI CDT cu aproximativ 50%, scorul AUDIT = 12, iar numărul de unităţi de alcool consumate pe săptămână = 5.
 

O pacientă în vârstă de 44 de ani se prezintă la medicul psihiatru pentru a solicita un tratament care s-o ajute să renunţe complet la consumul de alcool, care – afirmă ea – a devenit un obicei (3 litri bere/săptămână, deci aproximativ 8,5 unităţi de alcool).

Evaluarea psihiatrică iniţială detectează o dependenţă uşoară, absenţa semnelor de sevraj (afirmativ ultimul consum în urmă cu 8 ore), scor AUDIT = 9, dar şi manifestări congruente cu un diagnostic de tulburare de panică cu agorafobie.

Se decide, împreună cu pacienta, efectuarea unei terapii în regim ambulatoriu, constând în controlul sevrajului cu diazepam 20 mg/zi, fracţionat, vitaminoterapie, hidratare orală şi psihoterapie cognitiv- comportamentală individuală.

Pacienta locuieşte împreună cu soţul, iar acesta a fost de acord să o supravegheze şi să sune medicul curant dacă simptomele se agravează.

După 7 zile de abstinenţă, diazepamul se reduce treptat, adăugându-se escitalopram şi un anxiolitic nonbenzodiazepinic (gabapentin) pentru tulburarea anxioasă, precum şi naltrexonă 50 mg/zi, pentru terapia dependenţei de etanol.

După 6 luni se observă remisiunea simptomelor de tip anxios şi lipsa consumului de etanol, ultimul aspect fiind confirmat de aparţinător. Pacienta a continuat 3 luni psihoterapia axată pe tehnici de relaxare, restructurare cognitivă şi expunere cu prevenţia răspunsului.

2.3. Dependenţa de alcool

Naltrexona este un antagonist competitiv al receptorilor opioizi (în special m, dar şi a şi d, în mai mică măsură). Acest agent farmacologic reduce efectele de recompensă ale consumului de alcool, ajutând la menţinerea abstinenţei, dar şi la scăderea riscului de recădere dacă abstinenţa este încălcată⁽¹⁴⁾. Naltrexona se iniţiază după tratarea cu succes a fazei de sevraj, în doze de 50 mg/zi, administrată în timpul mesei, pe parcursul a minimum 3-6 luni^(5,10,14). Se recomandă iniţierea terapiei într-o clinică de specialitate, sub supraveghere⁽¹⁴⁾ şi ulterior monitorizare periodică pe toată durata administrării sale. Un preparat dépôt cu naltrexonă microsfere, care se administrează intramuscular la 4 săptămâni şi eliberează lent 380 mg de substanţă activă, a fost lansat în SUA, dar acest preparat nu este deocamdată accesibil în ţara noastră^(15,16).

Nalmefenul este un modulator al sistemului opioid, fiind antagonist al receptorilor m şi d, dar şi un agonist parţial al receptorilor k, producând reducerea consumului de alcool prin interferarea circuitului recompensei⁽¹⁷⁾. Nalmefenul se administrează în doză 18 mg (un comprimat) la nevoie, când pacientul percepe dorinţa de a consuma alcool, preferabil cu 1-2 ore înainte de momentul anticipat al consumului de etanol şi, dacă totuşi a consumat, el trebuie să-şi administreze cât mai repede medicaţia⁽¹⁷⁾. Nalmefenul este recomandat pacienţilor cu dependenţă de etanol şi risc crescut de consum de alcool, fără simptome de sevraj, pentru reducerea consumului, deci în cazurile în care scopul terapiei nu este atingerea abstinenţei, ci un consum controlat.

Acamprosatul este un antagonist funcţional al receptorilor NMDA, care scade hiperactivitatea glutamatergică asociată sevrajului etanolic. Iniţierea sa se face după faza de dezintoxicare, iar durata administrării se recomandă a fi de 6 luni⁽⁵⁾ sau un an⁽⁷⁾, iar dacă pacientul reia consumul şi acesta persistă după 4-6 săptămâni, tratamentul se opreşte⁽⁵⁾. Dozele recomandate de acamprosat sunt 666 mg de trei ori pe zi, dacă pacientul are peste 60 kg, şi maximum 1332 mg pe zi, dacă greutatea sa este sub această limită⁽⁵⁾. În prezent, acest agent farmacologic nu este disponibil în ţara noastră.

Disulfiramul este un agent farmacologic cu acţiune de inhibiţie a aldehid-dehidrogenazei, enzimă responsabilă de transformarea acetaldehidei în acetat. Se recomandă iniţierea după minimum 24 de ore de la ultimul consum de alcool, iar doza de întreţinere este de 500 mg o dată la două zile. Primele doze de disulfiram se recomandă a fi administrate în spital, sub supraveghere medicală, iar pacienţii cu insuficienţă hepatică, renală, cu tulburări psihotice, epilepsie, boli cardiovasculare, intoleranţă la lactoză ori cu diabet zaharat nu pot beneficia de acest tratament⁽¹⁸⁾.

Ingestia de alcool după administrarea disulfiramului conduce la apariţia rapidă, în 5-15 minute, a unor simptome precum dispneea, tusea, greaţa şi vărsăturile, hiperemia tegumentară, tahicardia, hipotensiunea arterială sau cefaleea, rezultate din acumularea unor concentraţii toxice de acetaldehidă în circulaţie⁽¹⁸⁾. Aceste manifestări clinice dispar în 30-60 de minute, dar pot persista uneori şi mai multe ore.

Alte medicamente utilizate pentru terapia dependenţei de etanol, asociate cu rezultate variabile, sunt baclofenul (agonist GABA-B), unele anticonvulsivante (topiramat, gabapentin, pregabalin), g-hidroxibutiratul (agonist al receptorilor GABA-B şi GHB) şi ondansetronul (antagonist 5HT3)^(1,5-7).

În ceea ce priveşte viitorul terapiei dependenţei de alcool, se află în diferite faze de cercetare următoarele produse: un implant cu naltrexonă care trebuie inserat subcutanat prin metode chirurgicale sub anestezie locală, care conţine 1000-3600 mg substanţă activă şi care necesită administrare la 2-10 luni şi implanturi cu disulfiram, de asemenea inserate subcutanat⁽¹⁹⁾; un vaccin care vizează mutaţii genetice ale aldehid-dehidrogenazei, producând astfel acumularea de acetaldehidă şi apariţia simptomelor de nelinişte, greaţă şi stare de rău general, acest vaccin urmând a avea efect 6 luni după administrare⁽²⁰⁾.

În concluzie, pentru farmacoterapia dependenţei de alcool trebuie avute în vedere următoarele recomandări:

• naltrexona poate reduce riscul de recădere chiar dacă pacientul consumă în timpul abstinenţei (previne transformarea unei „alunecări” într-o recădere), acamprosatul creşte ratele de abstinenţă, disulfiramul se administrează doar dacă pacientul urmăreşte obţinerea unei abstinenţe complete, iar nalmefenul reduce consumul excesiv de alcool, dar nu creşte rata de abstinenţă^(1,6-8);

• medicaţia este eficientă doar dacă este integrată într-un plan de management terapeutic, care include psihoterapie sau consiliere, individuală, familială sau/şi de grup, corectarea factorilor de risc pentru consumul etanolic, tratarea comorbidităţilor somatice şi psihice.

Psihoterapie:

în cazul dependenţei de etanol comorbide cu tulburări afective sau psihotice, trebuie abordate componentele clinice în funcţie de severitatea lor (de exemplu, reducerea riscului suicidar este o prioritate în orice fază a terapiei, iar creşterea motivaţiei pentru schimbarea comportamentului adictiv este importantă după faza de dezintoxicare), încorporând cele mai adecvate metode, respectiv terapie individuală, familială sau de grup;

• antrenamentul abilităţilor de a face faţă situaţiilor stresante – refuzul consumului şi antrenamentul asertiv, întărirea capacităţii de comunicare cu ceilalţi şi pregătirea în vederea confruntării cu pulsiunea de a consuma⁽¹⁰⁾;

• interviul motivaţional este recomandat ca parte a interviului iniţial, având ca obiective facilitarea recunoaşterii problemelor cauzate de consumul de alcool, rezolvarea ambivalenţei şi stimularea dorinţei de schimbare, încurajarea unei relaţii terapeutice suportiv-persuasive, dar cu evitarea confruntării directe⁽⁵⁾;

• îndrumarea către grupurile de întrajutorare bazate pe tehnica celor 12 paşi, de tipul Asociaţiei Alcoolicilor Anonimi;

• terapia cognitiv-comportamentală, terapia comportamentală individuală şi de cuplu sunt susţinute de ghiduri pentru dependenţa de alcool⁽⁵⁾.

Determinarea evoluţiei simptomelor sub tratament se face utilizând scale clinice pentru a creşte nivelul de obiectivitate şi de corelare a observaţiilor clinice dacă pacientul este monitorizat de mai mulţi membri ai echipei terapeutice. În acest scop recomandăm:

• pentru formele severe de intoxicaţie etanolică – scorul Glasgow Coma Scale⁽²¹⁾; acest scor poate fi utilizat în toate cazurile de intoxicaţie severă cu substanţe psihotrope;

• pentru faza de sevraj etanolic – CIWA-Ar (Scala Institutului Clinic pentru Evaluarea Sevrajului – versiunea revizuită) are 10 itemi şi necesită circa 5 minute pentru administrarea de către clinician, urmărind simptome şi semne fizice şi psihice ale sevrajului⁽²²⁾;

• pentru dependenţa de etanol – AUDIT (Testul pentru Identificarea Tulburărilor legate de Consumul de Alcool) are 10 itemi, care se referă la cantitatea de alcool consumată, la semnele şi simptomele de dependenţă şi la comportamente şi manifestări asociate cu utilizarea nocivă a alcoolului, acest instrument putând fi administrat în circa două minute⁽²³⁾.

De asemenea, este recomandată monitorizarea comorbidităţilor prin scale validate pentru patologiile respective, fie că sunt de natură afectivă, psihotică, ADHD, alte dependenţe etc.

2.4. Tratamentul comorbidităţilor şi al complicaţiilor

Ghidurile terapeutice recomandă tratarea iniţială a problemelor legate de consumul de alcool, apoi a comorbidităţilor afective, întrucât acestea din urmă pot fi induse sau întreţinute de alcool⁽⁵⁾. Dacă simptomele afective persistă după 4 săptămâni de abstinenţă, ele trebuie tratate ca şi când ar fi tulburări psihice primare.

Encefalopatia Wernicke necesită tratament parenteral cu tiamină, apoi oral şi soluţie perfuzabilă cu glucoză 5%. Tiamina se administrează i.m. sau i.v. 250 mg o dată pe zi, minimum 3-5 zile la persoanele cu risc de a se instala o encefalopatie Wernicke⁽⁷⁾. Dacă diagnosticul este deja stabilit, se recomandă tiamină minimum 500 mg parenteral de trei ori pe zi pentru 3-5 zile, apoi se continuă tratamentul 3-5 zile cu doze mai mici, în funcţie de răspunsul terapeutic⁽⁷⁾.

Pacienţii cu schizofrenie prezintă o rată înaltă de comorbidităţi adictive, inclusiv dependenţă de etanol. Pentru această din urmă patologie se recomandă administrarea de naltrexonă sau acamprosat, ajustarea dozei de antipsihotic, iar clozapina trebuie luată în considerare ca tratament principal⁽⁶⁾.

3. Tulburările legate de consumul de substanţe sedative, hipnotice şi anxiolitice

3.1. Intoxicaţia cu substanţe sedative, hipnotice şi anxiolitice

Stabilirea permeabilităţii căilor aeriene, asigurarea unei linii venoase şi administrarea de oxigen sunt măsuri de prim ajutor în cazul pacienţilor intoxicaţi. Nu se recomandă provocarea de vărsături la aceşti pacienţi, din cauza riscului de aspiraţie. Totuşi lavajul gastric poate fi util dacă pacientul prezintă alterarea stării de conştienţă într-o oră după ingestia de benzodiazepine sau dacă starea sa se deteriorează rapid, însă această manevră se iniţiază doar după asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii⁽²⁴⁾. Cărbunele activat se administrează în mod repetat dacă se suspectează o supradoză de barbiturice sau meprobamat⁽²⁴⁾. Alcalinizarea urinei sau hemodializa sunt de asemenea recomandate în caz de intoxicaţie cu barbiturice cu timp lung de acţiune.

Flumazenilul este un antagonist competitiv al receptorilor pentru benzodiazepine, indicat pentru inversarea completă sau parţială a efectului sedativ central al acestor substanţe⁽²⁵⁾. Flumazenilul se administrează i.v. sau în perfuzie. Se iniţiază administrarea i.v. cu 0,2 mg în 15 sec, iar dacă starea de conştienţă nu s-a ameliorat în 60 de secunde, o nouă doză de 0,1 mg se injectează după un minut, până la un total de 2 mg sau până la revenirea stării de vigilitate a pacientului⁽²⁵⁾. Doza pentru soluţia perfuzabilă este 0,1-0,4 mg/h, iar perfuzia se opreşte la fiecare 6 ore pentru a verifica dacă sedarea reapare sau nu⁽²⁵⁾.

3.2. Sevrajul la substanţe sedative, hipnotice şi anxiolitice

Cea mai sigură metodă de management al sevrajului constă în administrarea benzodiazepinelor în doze descrescătoare, conform unui program prestabilit/flexibil, după ce pacientul a fost stabilizat pe o anumită doză de diazepam⁽²⁶⁾. Sevrajul la diazepam este mai uşor de controlat decât sevrajul la alte benzodiazepine cu potenţă mai mare sau cu timp de înjumătăţire mai scurt. Doza de diazepam se distribuie în 3 prize pe zi, iar Ghidul OMS recomandă o doză maximă de 40 mg diazepam pe zi; după 4-7 zile de stabilizare pe această doză, cantitatea zilnică de benzodiazepină se scade treptat, în funcţie de severitatea simptomelor de sevraj⁽²⁶⁾.

3.3. Dependenţa de substanţe sedative, hipnotice şi anxiolitice

Pentru persoanele care utilizează aceste substanţe la doze terapeutice, scăderea treptată a dozelor pe parcursul a câteva săptămâni este recomandată, împreună cu terapia cognitiv-comportamentală individuală sau de grup⁽²⁷⁾. Administrarea de medicamente pentru patologiile comorbide (de exemplu, antidepresive, antipsihotice ori timostabilizatoare) se recomandă a fi iniţiată precoce, pentru a reduce nevoia resimţită de pacient de a consuma benzodiazepine.

Pentru pacienţii care folosesc benzodiazepine în doze mari, supraterapeutice, precum şi pentru cei care obţin în mod ilicit aceste substanţe, se recomandă (a) carbamazepină în loc de benzodiazepine pentru controlul sevrajului şi analiza atentă a comorbidităţilor adictive, ori (b) reducerea dozelor zilnice la doze terapeutice, în combinaţie cu terapie cognitiv-comportamentală, apoi reevaluarea tabloului clinic şi stabilirea unei noi strategii pentru obţinerea abstinenţei⁽²⁷⁾.

Psihoterapia cognitiv-comportamentală combinată cu reducerea treptată a dozelor de benzodiazepine este cea mai eficientă strategie terapeutică pe termen scurt (3 luni) de reducere a consumului de sedative⁽²⁸⁾. Interviul motivaţional nu dispune de date suficiente care să-l recomande în această formă de dependenţă, dar tehnicile de relaxare ar putea fi utile⁽²⁸⁾.

Determinarea evoluţiei simptomelor sub tratament:

Pentru monitorizarea sevrajului poate fi folosită Scala Institutului Clinic pentru Evaluarea Sevrajului la Benzodiazepine (CIWA-B), care conţine 20 de itemi al căror scor este stabilit prin interviu şi observare clinică; scorul total variază de la 1 la 80. Cu cât este mai mare, cu atât simptomele sunt mai severe⁽²⁹⁾.

Pentru monitorizarea dependenţei se recomandă folosirea Chestionarului pentru Dependenţa de Benzodiazepine (BDEPQ), care conţine 30 de itemi, cu scoruri de la 0 la 3. Chestionarul este autoadministrat şi evaluează toate aspectele dependenţei, cu excepţia simptomelor de sevraj⁽³⁰⁾.

4. Tulburările legate de consumul de opioide

4.1. Intoxicaţia cu opioide

Formele uşoare de intoxicaţie cu opioide cu timp scurt de înjumătăţire nu necesită de obicei tratament, simptomele fiind autolimitate. În cazul unor substanţe cu timp lung de acţiune este necesară monitorizarea pacientului pentru minimum 24-48 de ore⁽¹⁾. În cazurile severe de intoxicaţie, cu deprimare respiratorie, pacientul este spitalizat, iar administrarea i.v. a unui antagonist opioidic de tipul naloxonei (400 µg – 2 mg pentru adulţi, posibil repetat după 2-3 minute) devine necesară⁽³¹⁾. Dacă substanţa are un timp lung de înjumătăţire, se preferă administrarea în perfuzie a naloxonei⁽³¹⁾. Întrucât naloxona precipită sevrajul, ea se administrează în doza minimă necesară şi doar pentru formele severe de intoxicaţie. Administrarea intranazală a naloxonei este o altă cale posibilă, dacă nu se poate stabili o linie venoasă, existând un spray care eliberează 4 mg de naloxonă per doză⁽³²⁾.

Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene este vitală, pacientul putând necesita intubare orotraheală; cărbunele activat este de elecţie dacă pacientul a ingerat substanţa, deoarece opioidele încetinesc tranzitul intestinal⁽³³⁾.

4.2. Sevrajul la opioide

La aceşti pacienţi se începe hidratarea orală (2-3 l de lichide pe zi) pentru a înlocui pierderile prin transpiraţie şi diaree, împreună cu vitaminoterapie (B şi C), plus terapie simptomatică – pentru formele uşoare de sevraj, în timp ce pentru formele moderate şi severe se recomandă adăugarea de clonidină sau buprenorfină, metadonă ori codeină fosfat⁽²⁶⁾. Tratamentul simptomatic include hipnotice nonbenzodiazepinice sau trazodonă pentru insomnie, antiinflamatoare nesteroidiene pentru dureri musculare, antiemetice pentru greaţă etc.

Clonidina nu se administrează împreună cu terapia de substituţie opioidă şi necesită determinarea iniţială a TA şi AV, precum şi monitorizarea acestor parametri pe toată durata terapiei. Dacă TA scade sub 90/50 mmHg şi AV sub 50/min, administrarea clonidinei se opreşte. Dozele de clonidină recomandate sunt 150 µg de trei ori pe zi, cu program de scădere treptată în următoarele zile⁽²⁶⁾.

Lofexidina este un analog structural al clonidinei, are efect de inhibiţie a transmisiei adrenergice prin stimularea receptorilor a-2 presinaptici şi este astfel utilă pentru combaterea anxietăţii asociate sevrajului la opioide⁽³⁴⁾.

Buprenorfina se iniţiază pentru sevrajul moderat-sever doar după ce pacientul a început să prezinte semne de sevraj, fiind un agonist parţial al receptorilor µ opioizi. Doza de buprenorfină se ajustează în funcţie de severitatea simptomelor (6-10 mg/zi)⁽²⁶⁾.

Metadona este un agonist al receptorilor µ opioizi şi se administrează în doze variabile, adaptate la severitatea simptomelor de sevraj. Iniţierea terapiei pentru controlul sevrajului se recomandă a fi făcută în spital, cu doze de 20-30 mg de metadonă, cu posibilitatea suplimentării dozei după 2-4 ore, dacă este absolut necesar, dar nu peste 40 mg în prima zi⁽³⁵⁾. Scăderea ulterioară a dozei se face cu 10-20 mg/zi înainte de externare, dacă scopul este abstinenţa la opioide, însă dacă se urmăreşte menţinerea pe metadonă ca terapie de substituţie, atunci se trece în faza a doua, descrisă în secţiunea următoare⁽³⁵⁾.

Fosfatul de codeină se administrează în terapia sevrajului opioidic în doze de 240 mg, divizate în 4 prize, cu scădere gradată a dozei zilnice, pe parcursul a 10 zile⁽²⁶⁾.

4.3. Dependenţa de opioide

Alegerea terapiei este realizată în funcţie de preferinţa pacientului, de evaluarea răspunsului anterior la tratament, de probabilitatea de obţinere şi menţinere a remisiunii sub diferite variante terapeutice, precum şi în funcţie de evaluarea clinicianului asupra stării somatice şi a impactului funcţional al uzului ilicit de opioide⁽¹⁾.

Metadona este preferată pentru terapia dependenţei de opioide datorită timpului său lung de înjumătăţire (12-18 ore, în medie 15 ore, dar după administrare repetată poate ajunge la 13-47 ore, în medie 25 de ore)‌⁽³⁶⁾. Dozele de metadonă variază între 60 şi 100 mg/zi şi permit menţinerea pacienţilor în tratament, reducând riscul de consum al heroinei şi al cocainei pe durata terapiei⁽³⁷⁾. Metadona prezintă însă risc de prelungire a intervalului QTc, în special la doze mari⁽³⁶⁾.

Buprenorfina este considerată superioară ca profil de siguranţă metadonei şi are eficienţă în menţinerea pacienţilor în tratament la doze de peste 2 mg/zi, respectiv suprimă consumul ilicit de opioide dacă se administrează în doze zilnice de minimum 16 mg⁽³⁸⁾. Buprenorfina administrată în doze mari şi cu un regim fix are o eficacitate similară cu a metadonei⁽³⁸⁾. Un implant subcutanat cu buprenorfină este disponibil în SUA, acest dispozitiv permiţând eliberarea unei cantităţi constante de agent farmacologic pe durata a 6 luni⁽³⁹⁾.

Buprenorfina poate fi combinată cu naloxona (în raport de 4:1) sub forma unei tablete sublinguale. Se iniţiază administrarea sa după apariţia semnelor de sevraj, nu mai devreme de 6 ore de la ultimul consum de opioide⁽⁴⁰⁾. Doza iniţială pentru adulţi este de două comprimate pe zi, cu posibilitatea administrării suplimentare în prima zi a 1-2 comprimate (echivalent a 4 mg/1 mg), în funcţie de manifestările clinice. Această combinaţie de substanţe reduce riscul de injectare a buprenorfinei, deoarece naloxona va antagoniza efectul său după administrarea i.v.

Morfina administrată oral cu eliberare lentă are eficacitate similară cu a metadonei, dar există riscul devierii sale spre piaţa neagră şi a autoadministrării abuzive⁽⁴¹⁾.

Alte tratamente disponibile sunt diamorfina injectabilă, metadona şi hidromorfona injectabile, dar acestea sunt rezervate pacienţilor care nu au răspuns la terapia de menţinere cu metadonă sau buprenorfină⁽²⁷⁾.

Naltrexona se iniţiază cu doze de 25 mg pe zi, apoi se creşte la doza de întreţinere de 50 mg/zi, la pacienţii care au depăşit faza de dezintoxicare⁽¹⁴⁾. Un test cu naloxonă clorhidrat se recomandă a fi efectuat înainte de începerea terapiei cu naltrexonă şi doar dacă rezultatul va fi negativ se va iniţia administrarea acestui medicament⁽¹²⁾. Dozarea poate fi particularizată în funcţie de nevoile pacientului, de exemplu se pot administra 100 mg luni şi miercuri şi 150 mg vineri⁽¹⁴⁾.

Naltrexona implantabilă şi varianta cu administrare injectabilă intramuscular lunar pot fi alte soluţii terapeutice. Naltrexona sub orice formă este recomandată la foştii dependenţi de opioide care sunt puternic motivaţi să rămână abstinenţi⁽²⁷⁾.

Regimurile rapide de dezintoxicare includ (1) varianta cu clonidină + naltrexonă, care precipită un sevraj rapid şi sever prin antagonism opioidic, ameliorat prin agonism a2 (clonidină) şi GABA (benzodiazepine); (2) varianta cu anestezie generală (propofol/midazolam) + naltrexonă/nalmefen + odansetron ca antiemetic + octreotid ca antidiareic + clonidină/benzodiazepine pentru alte simptome de sevraj⁽⁴²⁾.

Posibile terapii viitoare ale dependenţei de opioide sunt reprezentate de vaccinuri, aflate deocamdată în stadiu de cercetare preclinică⁽⁴³⁾. De asemenea, implantul cu metadonă ar putea fi o alternativă la tratamentul oral, însă deocamdată datele referitoare la acest preparat provin doar din studii preclinice⁽⁴⁴⁾.

Psihoterapia include managementul contingenţelor şi terapia cognitiv-comportamentală, acestea fiind cele mai utilizate metode⁽⁴⁵⁾. Alte forme de psihoterapie sunt terapia de grup bazată pe tehnica celor 12 paşi, interviul motivaţional, antrenamentul abilităţilor sociale şi terapia familială⁽⁴⁶⁾.

Cele mai folosite strategii la nivel mondial de harm reduction pentru persoanele care îşi injectează opioide sunt reprezentate de oferirea de seringi, colectarea dispozitivelor cu risc de contaminare HIV/VHB, educarea şi informarea dependenţilor referitoare la consumul în condiţii de risc minim, educaţie sexuală, distribuirea de prezervative, testarea HIV, grupuri de outreach şi întrajutorare⁽⁴⁷⁾.

Determinarea evoluţiei simptomelor sub tratament se face cu ajutorul unor scale standardizate.

Ghidul OMS pentru terapia dependenţelor de substanţă recomandă utilizarea Scalei Scurte pentru Sevrajul la Opioide (SOWS), care poate fi administrată o dată sau de două ori pe zi şi include 10 semne şi simptome somatice şi psihice cu scoruri de la 0 (absente) la 3 (severe)⁽²⁶⁾.

Pentru monitorizarea dependenţei se recomandă utilizarea Scalei de Severitate a Dependenţei (SDS), care este un chestionar cu 5 itemi, fiecare din ei cu scoruri de la 0 la 3⁽⁴⁸⁾.