Pacientul lipsit de capacitate psihică – un risc major în condiţiile legislaţiei actuale

Definirea conceptelor

Capacitatea psihică este definită sub diferitele ei forme în legislația generală și specifică. Noul cod civil definește capacitatea de exercițiu ca fiind o stare de drept reprezentată de aptitudinea persoanei de a încheia singură acte juridice civile, aceasta începând odată cu vârsta majoratului. Legea prevede posibilitatea capacității de exercițiu anticipate în cazul minorilor cu vârsta peste 16 ani și, respectiv, a capacității de exercițiu restrânse în cazul minorilor care au împlinit 14 ani. Prin revers, lipsa capacității de exercițiu se prevede pentru minorii care nu au împlinit încă 14 ani și pentru interzisul judecătoresc. Pentru persoanele fără capacitate de exercițiu, actele juridice se încheie în numele acestora de către reprezentanții lor legali. 
Premisele capacității civile de exercițiu a persoanei fizice sunt reprezentate de capacitatea civilă de folosință, adică aptitudinea (generală și abstractă) a unei persoane de a avea drepturi și obligații civile, precum și de discernământ, adică existența puterii individului de a realiza care sunt consecințele juridice ale manifestării sale de voință. 

Această premisă se apreciază în raport cu vârsta, dar și cu starea sănătății mintale. Discernământul se definește în raport cu legea penală ca fiind capacitatea psihică a unei persoane de a-și da seama de caracterul și urmările faptei pe care o săvârșește și de a-și manifesta conștient voința în raport cu fapta respectivă. O persoană va răspunde penal numai atunci când are posibilitatea de a discerne. În raport cu legea civilă, „persoana care nu are discernământul necesar pentru a se îngriji de interesele sale, din cauza alienației ori debilității mintale, va fi pusă sub interdicție judecătorească”. 
Din perspectiva juridică, discernământul este în mod uzual apreciat prin expertiza psihiatrică, retroactiv în situația unei fapte penale, respectiv proactiv în situația în care se propune punerea sub interdicție a unei persoane.
Pe de altă parte, Legea sănătății mintale definește capacitatea psihică în sensul atributului stării psihice de a fi compatibilă, la un moment dat, cu exercitarea drepturilor și libertăților, iar discernământul, ca fiind componenta capacității psihice, care se referă la o faptă anume și din care decurge posibilitatea persoanei respective de a aprecia conținutul și consecințele acestei fapte; de asemenea, Legea sănătății mintale definește și conceptul de persoană cu tulburări psihice grave, termen prin care se înțelege persoana cu tulburări psihice care nu este în stare să înțeleagă semnificația și consecințele comportamentului său, astfel încât necesită ajutor psihiatric imediat; definiția, așa cum vedem, este parțial superpozabilă lipsei discernământului, cel puțin în ceea ce privește capacitatea de a evalua consecințele comportamentelor.
Printre caracterele juridice ale capacității de exercițiu, pe lângă generalitate, intangibilitate, inalienabilitate și egalitate se numără și legalitatea. Din punct de vedere juridic, aceasta înseamnă că o persoană este considerată a avea capacitate de exercițiu atât timp cât nu s-a pronunțat o hotărâre judecătorească prin care să se constate contrariul. Legea nu prevede aceste restricții de încadrare nosologică pentru „capacitatea psihică”, lăsând posibilitatea interpretării asupra persoanelor responsabile pentru evaluarea acesteia.

Tipologii de tulburări mintale care implică afectarea capacității psihice

În practica medicală și, în particular, în cea psihiatrică întâlnim, deseori, pacienți care nu au capacitatea de a înțelege consecințele comportamentelor lor, nefiind totuși puși sub interdicție. Voi enumera câteva exemple de astfel de tipologii:
Unii pacienți cu boli psihice acute, ca de exemplu episod psihotic acut – un astfel de pacient poate avea o lipsă parțială sau totală a capacității de a anticipa consecințele actelor sale de voință, în general limitată în timp până la rezoluția episodului (în mod uzual, zile până la săptămâni). Parțial, situația acestor pacienți este reglementată prin Legea sănătății mintale, în măsura în care pacientul manifestă comportamente cu risc pentru sine sau pentru societate. 
Pacienți intoxicați cu substanțe psihotrope (cea mai frecventă în practica psihiatrică fiind intoxicația cu alcool) – situația este similară celei de la punctul precedent, din punctul de vedere al lipsei parțiale sau totale a capacității psihice (în funcție de severitatea intoxicației), cu deosebirea că durata manifestărilor este mai scurtă, de ore. Deși, în particular, acești pacienți pot fi supuși internării nevoluntare în caz de pericol, dificultatea apare din faptul că, până la evaluarea de către comisia de revizuire și de către instanță, în măsura în care nu există altă patologie comorbidă psihiatrică, pacientul își va fi recăpătat capacitatea psihică, ceea ce va duce în mod uzual la respingerea unei propuneri de internare nevoluntară și la riscul ca reținerea pacientului să fie etichetată ca abuz.
Pacienți cu discernământ păstrat pentru unele domenii, însă absent pentru alte aspecte – exemplul tipic este cel al pacienților cu tulburare delirantă, care pot avea întreaga capacitate psihică păstrată, exceptând acele aspecte legate de nucleul delirant.
Persoane care nu sunt puse sub interdicție, deși sunt lipsite total și ireversibil de capacitate psihică (de exemplu, pacienți cu demență severă, retard mintal sever, psihoze cu evoluție continuă etc.). Această situație este probabil cea mai dificilă, din punct de vedere juridic, pentru medici și pentru instituțiile medicale, motiv pentru care va fi tratată mai pe larg. 

În cazul necesității spitalizării, pentru astfel de persoane, Legea sănătății mintale prevede că se aplică internarea nevoluntară și se informează de urgență Autoritatea Tutelară. Scopul înștiințării Autorității Tutelare, așa cum a fost ea prevăzută în forma din 2002 a Legii sănătății mintale, era instituirea măsurilor de ocrotire și a reprezentării legale, atribuții care, la momentul respectiv, erau prevăzute prin Codul Familiei în sarcina acestei instituții. Totuși, prin intrarea în vigoare a noului Cod Civil în 2013, o parte importantă dintre atribuțiile Autorității Tutelare a revenit în sarcina Instanței de Tutelă. 
Dificultățile ce derivă în prezent din această schimbare sunt cele legate de faptul că, în locul unei simple înștiințări a Autorității Tutelare, procedura prevede întocmirea unei cereri în instanță, cerere grevată de condiționalități financiare (taxe avocațiale, expertiză) și de timp până la soluționare. De asemenea, spre deosebire de cazul minorilor, unde există o obligativitate de informare a instanței de tutelă („Au obligația ca, de îndată ce află de existența unui minor lipsit de îngrijire părintească în cazurile prevăzute la art. 110, să înștiințeze instanța de tutelă…[următoarele persoane fizice sau juridice]”), în cazul adulților care necesită punere sub interdicție nu există această obligație, legea stabilind că aceleași persoane care sunt obligate să înștiințeze instanța în cazul minorilor „pot cere punerea sub interdicție” în cazul majorilor. Stabilirea introducerii cererii de punere sub interdicție ca pe un drept, și nu ca pe o obligație, derivă probabil din faptul că exercitarea calității de reprezentant legal incumbă, de cele mai multe ori, o responsabilitate a petentului asupra preluării tutelei unei persoane adulte, cu dificultățile inerente legate de asigurarea supravegherii și îngrijirii interzisului. De altfel, legiuitorul recunoaște aceste dificultăți inclusiv prin prisma faptului că, pentru a numi un tutore, stipulează necesitatea obținerii acordului acestuia. Deși de durată, procedurile juridice pentru instituirea măsurilor de ocrotire și numirea reprezentantului legal pot fi soluționate în mod adecvat în situația în care există o persoană (de obicei, rudă a pacientului) aptă și doritoare de a prelua tutela. Procedura devine mult mai dificilă în situația în care pacientul este lipsit de aparținători sau aceștia nu își asumă rolul de tutore. 

Toate aceste condiționalități – financiare, de timp și de asumare – duc într-un final la riscuri administrative, prin prelungirea pe durate mari a internării nevoluntare, aceasta, cel puțin teoretic, neputând înceta până la instituirea unui reprezentant legal al pacientului lipsit de capacitate de exercițiu.
Situația acestor pacienți este încă și mai dificilă în cazul prezentării lor de către familie pentru alte tipuri de servicii sau intervenții medicale în afara internării într-un spital de psihiatrie, cum ar fi consulturile ambulatorii, internarea într-un alt tip de spital, investigații medicale pentru care este necesar acordul pacientului (de exemplu, examen radiologic – necesar inclusiv în stabilirea diagnosticului diferențial al unei demențe). Pentru astfel de situații, Legea sănătății mintale nu are prevederi specifice, fiind incidentă Legea drepturilor pacientului, care autorizează intervenția în astfel de cazuri doar în situații de urgență. 
Pentru particularizare, voi lua exemplul unui pacient prezentat de familie la un consult psihiatric ambulatoriu pentru pierderi de memorie debutate de aproximativ un an, cu evoluție către agravare continuă, și insomnie debutată de câteva săptămâni, care pare să se agraveze. Familia solicită un tratament pentru insomnie. Pacientul nu este pus sub interdicție, iar familia refuză internarea acestuia. Clinic, pacientul are afectare cognitivă severă. La prima vedere, diagnosticul pare a fi unul de demență tip Alzheimer, însă este necesar un diagnostic diferențial, în primul rând cu alte tipuri de afectare cognitivă, unele posibil reversibile. Pentru aceasta ar fi necesar, pe lângă o evaluare neuropsihologică, cel puțin un set de investigații de laborator și un examen radiologic tip tomografie computerizată cerebrală. Atât investigațiile de laborator, cât și cele radiologice sunt considerate ca fiind invazive, necesitând acordul pacientului. În privința tratamentului, se solicită de către familie tratarea insomniei, care pare a fi simptomul cel mai deranjant din punctul de vedere al aparținătorilor. Opțiunile disponibile pentru medic sunt medicație psihotropă de tip sedativ din diverse clase, medicație „naturistă” sau/și intervenții de tip educativ (educarea familiei asupra unor reguli de igiena somnului și măsuri de îngrijire complementare). De cele mai multe ori, așteptările familiei care prezintă pacientul pentru consult sunt îndreptate către o rezolvare rapidă a problemei, cu efort cât mai mic, ceea ce poate duce spre opțiunea medicamentoasă, în lipsa unui diagnostic pozitiv și în lipsa acordului pacientului.
Ar fi de remarcat că există tendința medicului de a alege varianta considerată „mai sigură” și de a recomanda tratamente „naturiste”, considerând probabil, în lumina marketingului, că riscul de reacții adverse este mai mic sau absent față de medicația alopată. E de remarcat totuși că în spețele juridice privind faptele cu privire la serviciu (și aici mă refer la neglijența în serviciu), așa cum sunt ele analizate prin prisma legislației actuale, necunoașterea riscurilor de către persoana care ar fi trebuit să le cunoască (medicul) nu înlătură vinovăția cu privire la neglijența în serviciu, ba dimpotrivă.
Așa cum observăm, lipsa capacității psihice (sau mai precis a discernământului, așa cum este el definit în Legea sănătății mintale) este o situație frecventă în practica medicală, în general, și în cea psihiatrică, în particular, și poate lua diferite forme:

• Totală/parțială
• Potențial reversibilă/probabil ireversibilă.

Riscuri

Conceptul de capacitate psihică este deficitar definit și normat și nu asigură o evaluare uniformă din partea profesioniștilor implicați în îngrijirea acestor pacienți. Mai mult, legislația nu prevede persoana responsabilă pentru evaluare (medic în general/medic psihiatru/profesii asociate etc.) și nu prevede efectele stabilirii incapacității psihice la un moment dat, altele decât obligativitatea aplicării procedurii de internare nevoluntară, în situația în care pacientul este prezentat pentru spitalizare în caz de urgență.
Normarea deficitară a conceptului, interpretarea neunitară și parțiala suprapunere a celor trei termeni (capacitate de exercițiu, discernământ, capacitate psihică) duc la numeroase riscuri, în primul rând pentru pacientul aflat într-o astfel de situație, dar nu mai puțin pentru profesioniștii implicați în îngrijirea acestor pacienți și pentru instituțiile responsabile.
Pentru instituțiile spitalicești și, prin extensie, pentru personalul medical încadrat, unul dintre principalele riscuri este cel al spitalizării prelungite, cauza fiind în general lipsa posibilității externării în absența unei supravegheri adecvate și/sau a instituirii măsurilor de ocrotire necesare. În condițiile modului actual de finanțare a spitalelor, durata cât mai redusă a spitalizării este valorizată prin indicatorul „durata medie de spitalizare”, luat în calcul pentru stabilirea bugetului pentru pacienții „acuți”, pentru care finanțarea se face în sistem DRG. Deși există alternative de finanțare (finanțarea pe zi de spitalizare, pentru pacienții „cronici”), aceasta este în general dezavuată atât de medici, din cauza atașării termenului de „psihiatrie cronici”, termen probabil stigmatizant în psihiatrie, cât și de conducerea instituțiilor spitalicești, din cauza valorii reduse decontate pentru ziua de spitalizare, insuficientă pentru instituirea unor îngrijiri adecvate care să includă servicii de reabilitare competente necesare acestor pacienți. 

Un al doilea risc semnificativ este cel de abuz, prin vicierea consimțământului. În condițiile în care gradul de suspiciune socială față de medici, în general, și de psihiatri, în particular, este foarte crescut, apare necesitatea clară a normării adecvate a modului de obținere a consimțământului, astfel încât să se reducă la maximum posibilitatea ca acesta să fie viciat. Legea sănătății mintale prevede ca, în situația unui pacient lipsit de capacitate psihică prezentat pentru internare, consimțământul să fie luat de la reprezentantul legal sau, în cazul absenței acestuia, să fie informată Autoritatea Tutelară. În momentul de față, gradul de operabilitate al celor două recomandări este extrem de redus, atât din punctul de vedere al faptului că, în absența cooperării voluntare a tutorelui, nu există metode de constrângere (ceea ce face ca, de multe ori, reprezentanții legali să nu însoțească pacientul trimis în urgență pentru internare), cât și din punctul de vedere al faptului că, odată cu modificările legislației în domeniul dreptului civil, Autoritatea Tutelară și-a pierdut din atribuțiile avute în vedere la momentul întocmirii inițiale a Legii sănătății mintale.
În condițiile intervențiilor ambulatorii, riscurile sunt încă și mai mari, neexistând în prezent nici un fel de normare a limitelor unei intervenții în cazul pacientului lipsit de capacitate psihică non-urgență. Remarcăm că este pierdută din vedere, în această privință, latura prevenției terțiare, care, practic, nu poate fi pusă în practică pentru un pacient lipsit de capacitate psihică, fără riscul depășirii cadrului legal al intervenției doar în situații de urgență.

Din punctul de vedere al pacientului, în cazul pacienților cu capacitate psihică absentă, riscul principal este acela al imposibilității instituirii reprezentării legale și, implicit, a ocrotirii și, pe cale de consecință, riscul apariției posibilității încălcării unor drepturi elementare. A devenit destul de frecvent un tip de „sindrom al domnului Lăzărescu”, prin care pacienții lipsiți de capacitate psihică sunt „plimbați” între domiciliu (respectiv autorități locale), diferitele zone ale sistemului medical (în general, sistem de urgențe sau psihiatrie) și sistemul social. Lipsa asumării la nivel macroinstituțional a unei cooperări pentru respectarea drepturilor acestor pacienți duce la costuri crescute și la o calitate a îngrijirii îndoielnică, remarcată cu prisosință în cadrul evaluărilor, inclusiv internaționale, a situației acestor pacienți. În lipsa unui sistem medico-social și comunitar dezvoltat, care să își asume coordonarea îngrijirilor, soarta pacienților lipsiți de capacitate psihică este de multe ori aceea de „domn Lăzărescu”, pierdut printre sisteme. 

Un alt risc este cel legat de asigurarea confidențialității datelor medicale ale acestor pacienți. În scopul promovării drepturilor (ocrotire, drepturi sociale și financiare legate de statutul de persoană cu dizabilități), evaluatorii (comisii de handicap, instanță) solicită petenților (de obicei, familia pacientului) date istorice medicale ale pacienților, pentru a aproba instituirea drepturilor respective, date pe care familia le solicită ulterior instituțiilor medicale. Modul în care transmiterea datelor medicale este normată prin Legea sănătății mintale și prin Legea drepturilor pacientului nu cuprinde prevederi legate de aceste situații, punând medicul în situația de a alege între respectarea dreptului la confidențialitate și promovarea drepturilor civile bazale. Totuși transmiterea datelor unui pacient psihiatric către o persoană care nu are calitatea de reprezentant legal și responsabilitățile aferente expune pacientul riscului ca respectivele date să fie utilizate împotriva intereselor acestuia.

Concluzii

O bună cunoaștere a legislației aplicabile de profesioniștii implicați în îngrijirea pacientului cu capacitate psihică afectată poate, într-o oarecare măsură, să fie utilă în prevenirea unor potențiale riscuri litigioase. Totuși apare ca extrem de necesară o normare adecvată, clară și cât mai puțin interpretabilă a diverselor forme de deficit al capacității psihice (permanentă/temporară; generalizată/parțială) și a reglementării modului de interacțiune a sistemului medical cu pacienții aflați în astfel de situații, având în vedere în primul rând interesul pacientului și ocrotirea drepturilor acestuia, în condițiile reglementărilor civile actuale. O astfel de normare ar aduce beneficii majore privind reducerea riscurilor pentru profesia medicală și pentru domeniul psihiatric, în mod particular. De asemenea, cooperarea între sistemele implicate în îngrijirea pacientului cu capacitate psihică afectată (medical, social, autorități locale) este o condiție obligatorie pentru un management corect, mai ales în cazul pacienților cu capacitate psihică afectată în mod ireversibil și lipsiți de suport familial, care, în situația reglementărilor actuale, sunt modelele tipice pentru „cazul domnului Lăzărescu”.  n