Importanţa indicilor de risc nutriţionali asupra evoluţiei pacientului cu sindrom coronarian acut

Introducere

Bolile cardiovasculare sunt principala cauză de morbiditate şi mortalitate generală în lume. Malnutriţia afectează prognosticul bolilor cardiovasculare. Indicatori precum indicele de control al stării de nutriţie (CONUT), indicele de risc nutriţional geriatric (GNRI) şi indicele nutriţional prognostic (PNI) sunt indicatori nutriţionali fiabili şi uşor de calculat, demonstrând că au valori prognostice în multiple afecţiuni cronice^(1,2). În diverse studii, aceşti indicatori au demonstrat o asociere puternică cu prognosticul pacienţilor, cu boli şi afecţiuni cardiovasculare, inclusiv boli coronariene şi insuficienţă cardiacă congestivă^(3,4).

Pe baza dovezilor acumulate, se consideră că fragilitatea reprezintă un factor important care afectează prognosticul bolilor cardiovasculare⁽⁵⁾. Deoarece fragilitatea este influenţată de starea de nutriţie, s-a demonstrat că malnutriţia este principalul factor responsabil de fragilitate^(6,7). Indicele de risc nutriţional geriatric GNRI este utilizat pe scară largă ca o metodă simplă de depistare a stării de nutriţie folosind indicele de masă corporală (IMC) şi albumina serică⁽⁸⁾. Studii recente au demonstrat că un GNRI scăzut este asociat cu un prognostic înrăutăţit în rândul pacienţilor cu infarct miocardic acut⁽⁹⁾. Indicele nutriţional prognostic (PNI) a fost propus ca un instrument prognostic util în mai multe populaţii. Cu toate acestea, valoarea sa prognostică nu a fost pe deplin evaluată în populaţia cu boala cardiovasculară. Indicele nutriţional prognostic (PNI) este un instrument important pentru a identifica în mod obiectiv malnutriţia în rândul populaţiei care suferă de boli cardiovasculare. De asemenea, poate fi un nou biomarker pentru a prezice rezultatele pe termen lung ale pacienţilor cu boli cardiovasculare după intervenţia coronariană percutanată (PCI).

PNI oferă informaţii despre nutriţie, inflamaţie şi imunitate, este din ce în ce mai folosit pentru a evalua prognosticul populaţiilor cu infarct miocardic acut (IMA) şi este un indicator semnificativ pentru prognosticul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă congestivă⁽¹⁰⁾. De asemenea, prezice evenimente cardiovasculare şi cerebrovasculare pe termen lung în populaţia de intervenţie în boala arterială coronariană (CAD)⁽¹¹⁾. Scorurile precum GNRI, scorul CONUT şi PNI sunt indicatori utilizaţi pe scară largă şi necostisitori. GNRI se calculează cu ajutorul biomarkerilor, precum nivelul de albumină serică şi indicele de masă corporală (IMC). Indicii nutriţionali (de exemplu, scorul CONUT şi PNI) sunt din ce în ce mai utilizaţi pentru a evalua starea nutriţională a pacienţilor spitalizaţi. Scorul CONUT, care este calculat folosind concentraţia de albumină serică, numărul total de limfocite şi concentraţia colesterolului total, a fost dezvoltat ca un instrument de screening pentru detectarea precoce a unei stări nutriţionale⁽¹²⁾.

PNI se calculează după următoarea formulă: 10 × albumina serică (g/dL)+0,005 × numărul limfocitelor (nr/‌µL). Un scor PNI >38 reflectă o stare de nutriţie normală, iar scorurile între 35-38 şi sub 35 indică un risc moderat şi, respectiv, sever de malnutriţie⁽¹³⁾. Aceşti doi indicatori sunt uşor de utilizat deoarece sunt folosiţi parametrii de laborator măsuraţi în mod obişnuit. Albumina serică este utilizată ca indicator al rezervelor proteice, colesterolul total este utilizat ca un marker al depleţiei energetice, iar numărul total de limfocite reflectă starea sistemului imunitar⁽¹²⁾. Prin urmare, atât scorul CONUT, cât şi PNI sunt considerate a reflecta nu doar starea nutriţională, ci şi starea imunitară. Instrumentele de evaluare nutriţională, de exemplu, scorurile CONUT şi PNI, au o valoare prognostică la pacienţii cu malignitate, insuficienţă cardiacă, boală arterială periferică, accident vascular cerebral şi boală arterială coronariană⁽¹³⁾.

Mai multe studii au demonstrat, de asemenea, asocieri transversale ale scorului CONUT sau PNI cu prevalenţa bolilor cardiovasculare anterioare. De exemplu, scorul CONUT este asociat independent cu scleroza carotidiană sau cu ateroscleroza la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică⁽¹⁴⁾. În plus, pacienţii asimptomatici cu boli cardiace cu un scor CONUT ridicat au o prevalenţă mai mare a infarctului miocardic anterior sau a accidentului vascular cerebral⁽¹⁵⁾, iar pacienţii cu boală coronariană şi un scor CONUT ridicat au mai multe comorbidităţi subiacente, inclusiv insuficienţă cardiacă congestivă şi arteriopatie coronariană extinsă⁽¹⁶⁾. PNI scăzut a fost, de asemenea, dovedit a fi asociat cu o prevalenţă mai mare a bolii vaselor multiple la pacienţii cu boală coronariană. În plus, un studiu a raportat că scorul CONUT este un predictor fiabil al mortalităţii din toate cauzele⁽¹³⁾.

Pacienţii internaţi care suferă de mai multe boli cronice, cum ar fi cancerul şi boala renală în stadiu terminal, sunt foarte susceptibili la malnutriţie, care este asociată cu o scădere a funcţiei imunitare, o deteriorare a vindecării rănilor şi cu o înrăutăţire a prognosticului⁽¹⁷⁾. Malnutriţia cauzează costuri de tratament mai mari şi perioade mai lungi de spitalizare. S-a demonstrat că o îngrijire nutriţională adecvată poate reduce prevalenţa malnutriţiei în spital şi costurile, aşa că este necesară o evaluare nutriţională pentru a identifica malnutriţia în timp util⁽¹⁸⁾.

Studiul actual a avut ca scop identificarea factorului de prognostic la pacienţii cu sindrom coronarian acut luând în calcul indicele nutriţional PNI, calculat pe baza nivelului de albumină serică şi a numărului de limfocite.

Materiale şi metodă

Monitorizarea a inclus 45 de pacienţi care s-au prezentat la controlul de şase luni de la infarctul miocardic acut, cărora li s-a calculat scorul PNI, pentru determinarea gradului de malnutriţie. Subiecţii au fost împărţiţi astfel: pacienţii cu scorul PNI >38 (nr=35), cu stare nutriţională bună, respectiv cei cu PNI <38 (nr=10), care erau cu stare nutriţională deficitară. Au fost colectate informaţii din fişele de observaţie cu privire la datele demografice şi factorii de risc coronarian.

Starea de dislipidemie a fost definită prin lipoproteine cu densitate scăzută (LDL-C) ≥ 140 mg/dl, lipoproteine de înaltă densitate (HDL-C) ≤ 40 mg/dl şi/sau trigliceride (TG) ≥ 150 mg/dl. Din punct de vedere statistic, variabilele continue au fost exprimate ca medie şi deviaţie standard.

Rezultate

Caracteristicile de bază şi datele biochimice de laborator în funcţie de scorul PNI la şase luni de la sindromul coronarian acut sunt prezentate în tabelul 1.
 

Rezultatele au arătat că în grupul PNI>38, adică pacienţi cu o stare nutriţională normală, scorul GNRI este semnificativ statistic mai mare decât în grupul malnutrit (GNRI scor 103,57±3,45 versus 94,87±2,14; p<0,001), aşa cum este prezentat în figura 1, iar albumina serică are valori semnificative statistic mai mari în grupul pacienţilor cu o stare nutriţională bună (albumina serică 4,13±0,23 g/‌dl versus 3,55±0,14 g/dl; p <0.001), datele privind albumina serică fiind prezentate în figura 2.
 

În ceea ce priveşte HDL-colesterol, s-au înregistrat valori mai mici în cazul pacienţilor cu o stare nutriţională adecvată, cu p<0,001 (52,42±13,68 mg/dl versus 74,70±23,48 mg/dl). Alanin-aminotransferaza, creatinkinaza şi sodiul seric au avut valori mai mari în grupul PNI >38, respectiv GPT 47,57±29,02 U/L versus 30 ±18,75 U/L; p<0,03; creatinkinaza 188,52±108,37 U/L versus 101,40±63,42 U/L; p<0; sodiu seric 138,20±2,40 mmol/L versus 136,91±1,32 mmol/L; p<0,03.

În ceea ce priveşte ureea şi creatinina, acestea au avut valori mai mari în grupul cu deficit nutriţional, iar glicemia s-a demonstrat că a avut valori mai mari la pacienţii cu PNI ≤38, adică cei cu status nutriţional deficitar (110,74±23,57 mg/dl verus 11,80±0,12 mg/dl).

Discuţie

Indicele PNI, calculat prin nivelul de albumină serică şi numărul de limfocite, reflectă starea nutriţională imunologică şi măsoară riscul unui pacient de a dezvolta o complicaţie.

Principalele avantaje ale PNI în comparaţie cu alte scoruri nutriţionale sunt următoarele:

• în primul rând, pe lângă faptul că este un indicator nutriţional, există dovezi că albumina serică reglează răspunsul inflamator al organismului şi se corelează negativ cu nivelul proteinei C reactive (CRP)^(19,20). Alte studii au sugerat că PNI ar putea nu numai să evalueze starea nutriţională, ci şi să reflecte în mod eficient starea inflamatorie şi imunitară a organismului;
• în al doilea rând, valoarea predictivă a albuminei scăzute pentru evenimentele adverse a fost raportată în multe studii^(21,22);
• în al treilea rând, în comparaţie cu scorul COUNT care utilizează variabile categorice, albumina şi numărul de limfocite sunt utilizate ca variabile continue pentru a calcula PNI, ceea ce minimizează pierderea de informaţii şi reflectă mai bine starea de nutriţie a populaţiei generale;
• în al patrulea rând, numărul de limfocite este un indicator mai stabil al compoziţiei corporale în timpul urmăririi pe termen lung. În schimb, indicatorii (greutatea corporală, colesterolul total şi trigliceridele) utilizaţi pentru a calcula GNRI şi alte scoruri nutriţionale sunt mai sensibili la unii factori, cum ar fi vârsta, dieta, medicamentele, fumatul, consumul de alcool şi obiceiurile de viaţă.

Scorul GNRI, care ia în considerare atât nivelul de albumină serică, cât şi greutatea corporală, este, de asemenea, utilizat pentru a evalua starea de nutriţie a pacienţilor şi arată valoarea predictivă pentru rezultatele adverse^(23,24). Greutatea se poate modifica substanţial în timpul urmăririi pe termen lung, în special la adulţii tineri sau vârstnici malnutriţi, ceea ce limitează valoarea sa predictivă în populaţia generală. În plus, este esenţial să se sublinieze faptul că greutatea corporală este influenţată de distribuţia fluidelor în organism, ceea ce poate face ca greutatea măsurată a participanţilor cu edem să fie mai mare decât greutatea lor reală. Prin urmare, GNRI poate supraestima starea de nutriţie a acestei populaţii⁽²⁵⁾.

Albumina serică are efect antiinflamator, antioxidant, anticoagulant şi antiagregant plachetar, iar concentraţia scăzută de albumină serică este legată în mod independent de incidentele de cardiopatie ischemică, insuficienţă cardiacă, fibrilaţie atrială, accident vascular cerebral şi tromboembolism venos⁽²⁶⁾. În  acest studiu, albumina serică a avut valori semnificativ statistic mai scăzute la pacienţii cu o stare nutriţională alterată. 

Malnutriţia poate scădea imunitatea şi capacitatea antioxidantă şi poate creşte inflamaţia şi vâscozitatea sângelui, ceea ce poate duce la apariţia rezultatelor adverse pe termen lung. Prin urmare, o cercetare mai precisă privind starea de malnutriţie calculată cu ajutorul scorurilor nutriţionale în sindromul coronarian acut este de o mare importanţă.

Concluzii

Evoluţia pacientului cu sindrom coronarian acut la şase luni de urmărire pe baza indicelui nutriţional prognostic ne arată că cei cu o stare nutriţională deficitară au un status inflamator mai accentuat la şase luni după sindromul coronarian acut, ceea ce susţine importanţa evaluării şi intervenţiei nutriţionale personalizate la aceşti pacienţi, cu scopul creşterii gradului de recuperare şi a calităţii vieţii. Sunt necesare studii suplimentare pentru a clarifica dacă indicii de risc nutriţionali pot avea o valoare predictivă semnificativă pentru evoluţia benefică pe termen lung a pacienţilor cu sindrom coronarian acut.

Autori pentru corespondenţă: Maria Czinege E-mail: maria.salcudean91@yahoo.ro

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.