Conf. univ. dr. Ovidiu Bratu, medic primar urolog în cadrul Spitalului Militar Central din Bucureşti, arată care sunt consecinţele infecţiei cu SARS-CoV-2 în afecţiunile urologice. Medicul aduce în discuţie mai multe studii recent publicate, în care se menţionează că este posibilă afectarea tractului uro-genital în cazul COVID-19. Aceste cercetări arată că, până la 30% dintre pacienţii diagnosticaţi cu COVID-19, dezvoltă insuficienţă renală acută, iar rata mortalităţii în rândul acestor pacienţi este extrem de mare, aceasta variind între 60% şi 90%. O altă consecinţă a infecţiei cu SARS-CoV-2 o reprezintă afectarea gonadelor şi a fertilităţii.

Pandemia COVID-19 este, la ora actuală, cea mai mare problemă de sănătate la nivel global, din cauza numărului mare de cazuri apărute într-un timp relativ scurt, fapt ce a impus adoptarea unor măsuri drastice în aproape toate ţările afectate, precum închiderea şcolilor, închiderea graniţelor între anumite state, anularea de curse aeriene, limitirea activităţilor profesionale şi a activităţilor cotidiene non-vitale, distanţarea socială etc.

Toate aceste măsuri au ca scop limitarea răspândirii virusului în rândul populaţiei, în încercarea de a reduce pe cât posibil expunerea unor categorii de pacienţi consideraţi a avea risc crescut de a dezvolta forme severe ale bolii şi implicit de a reduce impactul asupra sistemului de sănătate. Nerespectarea acestor măsuri va duce în mod inevitabil la supraaglomerarea unităţilor sanitare, la epuizarea foarte rapidă a materialelor de protecţie şi a aparatelor de ventilaţie mecanică, acestea fiind greu accesibile în această perioadă din cauza cererii crescute la nivel global, precum şi la epuizarea fizică şi psihică a personalului medical, la expunerea cadrelor medicale şi posibila infectare a acestora, amplificându-se astfel şi mai mult impactul negativ al bolii prin reducerea numărului de cadre medicale care se pot ocupa de pacienţi.

Pentru a preveni infectarea cadrelor medicale şi pentru a reduce riscul infectării populaţiei în spitale, majoritatea sistemelor de sănătate au decis restricţionarea unor activităţi care nu au impact major asupra sanatăţii pacienţilor, hotărându-se astfel limitarea consultaţiilor în regim ambulatoriu şi temporizarea intervenţiilor chirurgicale pentru patologii care nu sunt urgente, precum şi crearea de centre noi care să facă faţă numărului mare de pacienţi infectaţi.

Cu toate că această boală infecţioasă afectează cu precădere aparatul respirator, există studii recent publicate, în care se menţionează că este posibilă şi afectarea tractului uro-genital. Acest lucru este susţinut şi de numărul mare de cazuri cu formă severă care dezvoltă insuficienţă renală acută (până la 30% dintre pacienţii diagnosticaţi cu COVID-19 dezvoltă insuficienţă renală acută), rata mortalităţii în rândul acestor pacienţi fiind extrem de mare, aceasta variind între 60% şi 90%.

De asemenea, s-a observat că pacienţii care au dezvoltat forma severă de COVID-19 prezentau valori ale creatininei serice considerabil mai mari faţă de cei care nu au dezvoltat forma severă a bolii, această diferenţă fiind regăsită şi atunci când au fost comparaţi pacienţi cu forma uşoară de COVID-19 cu pacienţi diagnosticaţi cu pneumonie non-COVID-19. Acest fapt reprezintă cauza interacţiunii dintre virusul SARS-CoV-2 şi receptorii enzimei de conversie ai angiotensinei de tip II, precum şi cu proteaza serică TMPRSS2, ceea ce permite accesul virusului la nivel celular. Ambele enzime au fost identificate la nivelul mai multor organe şi ţesuturi ale aparatului urogenital (rinichi, glande suprarenale, vezică urinară, prostată, vezicule seminale, epididim, testicule - tubii seminiferi şi celulele Leydig mature), astfel este posibil ca aceste organe să fie susceptibile apariţiei unor leziuni secundare infecţiei cu SARS-CoV-2.

Studii histopatologice pe ţesuturi renale provenite de la pacienţi decedaţi ca urmare a bolii COVID-19 au decelat o serie de modificări degenerative, descuamări epiteliale, leziuni de tip necrotic şi degenerări vacuolare la nivel tubular renal, dar nu şi la nivel glomerular. Apariţia insuficienţei renale acute la pacienţii cu COVID-19 poate fi şi rezultatul procesului septic sau a şocului septic, caracteristice fazelor severe ale bolii, care determină apariţia unui fenomen hiperinflamator cunoscut ca furtuna citokinelor sau secundar acţiunii răspunsului imun la nivel renal. Preexistenţa insuficienţei renale este un predictor pentru mortalitate în contextul infecţiei cu SARS-CoV-2, în special în rândul populaţiei vârstnice care de obicei asociază multiple patologii care amplifică suplimentar riscul de mortalitate.

O altă posibilă consecinţă a infecţiei cu SARS-CoV-2 o reprezintă afectarea gonadelor şi a fertilităţii, fiind binecunoscut faptul că infecţiile virale se numară printre cauzele orhitelor. A fost demonstrat faptul că virusul SARS-CoV (SARS-CoV-2 fiind tot un beta-coronavirus ca şi SARS-CoV) poate determina apariţia orhitei, fiind decelate modificări importante la nivel testicular precum apoptoza celulelor germinale şi a spermatogoniilor, diminuarea semnificativă a spermatozoizilor până la absenţa acestora la nivelul tubilor seminiferi, îngroşarea membranei bazale a epiteliului seminifer şi infiltrarea cu leucocite.

De asemenea, o altă informaţie care susţine ipoteza privind impactul negativ pe care infecţia cu SARS-CoV-2 o are asupra fertilităţii masculine se referă la faptul că acest virus determină o scădere marcată a raportului dintre testosteronul seric şi hormonal luteinizant, acest raport putând fi luat în calcul ca potenţial marker de evaluare a impactului infecţiei cu SARS-CoV-2 asupra fertilităţii. Apariţia acestor modificări sunt rezultatul acţiunii sistemului imun în faţa virusului. Prezenţa leucocitelor, a limfocitelor de tip T şi a macrofagelor la nivelul ţesuturilor interstiţiale testiculare determină eliberarea de citokine/interferoni care inhibă steroidogeneza. De asemenea, aceste citokine pot amplifica răspunsul imun la nivel local, favorizând astfel apariţia orhitei autoimune şi distrugerea epiteliului seminifer.

Impactul pandemiei COVID-19 în ceea ce priveşte gestionarea patologiilor urologice a impus restrângerea activităţii chirurgicale şi a consultaţiilor, fiind asigurate urgenţele chirurgicale absolute/relative şi cazurile oncologice cu risc înalt, pentru care amânarea tratamentului chirurgical ar echivala cu o evoluţie mult mai rapidă, restul cazurilor fiind temporizate sau îndrumate să efectueze terapii alternative. Cu toate acestea, trebuie ţinut cont de faptul că pacienţii care urmează să fie supuşi unei intervenţii chirurgicale în această perioadă pot fi expuşi riscului de contaminare pe perioada spitalizarii, dar şi de faptul că orice intervenţie presupune un stres pentru organism, acest stres fiind considerabil mai mare în cazul pacienţilor oncologici şi în cazul pacienţilor deja infectaţi. Acest lucru este valabil si pentru acei pacienţi care vor fi îndrumaţi să efectueze terapii alternative, aceste terapii având potenţial imunodeprimant, astfel trebuie ţinut cont de avantajele şi dezavantajele metodei de tratament, de statusul biologic al pacientului şi de riscul de infectare.

Cu toate că modalitatea de transmitere a virusului este reprezentată de picăturile Pfluge eliminate prin tuse sau strănut, precum şi în cadrul unor manevre/proceduri generatoare de aerosoli, prezenta virusului a fost identificată şi în materii fecale, spută, lichid conjunctival şi chiar şi în urină (5%). Aşadar manevrele şi intervenţiile urologice la pacienţi suspecţi a fi infectaţi sau confirmaţi pozitiv, fie că este vorba de un sondaj uretrovezical sau de alte intervenţii chirurgicale mai complexe în sfera aparatului urinar, trebuie să fie efectuate cu atenţie, utilizând echipamente de protecţie adecvate, prevenindu-se astfel infectarea personalului medical.

În ceea ce priveşte patologia urologică pentru care se impune tratament chirurgical în regim de urgenţă menţionăm doar câteva dintre acestea:

• Traumatisme ale aparatului uro-genital, cu instabilitate hemodinamică;

• Insuficienţa renală acută obstructivă cu semne de sepsis – necesită drenaj urinar intern sau extern, de primă intenţie fiind nefrostomia percutanată;

• Procese infecţioase localizate la nivel retroperitoneal (abces retroperitoneal/renal) sau genital (abces scrotal/ gangrenă Fournier);

• Torsiunea de testicul;

• Priapismul de tip ischemic;

• Hematurie macroscopică cu retenţie de cheaguri/tamponadă vezicală, cu instabilitate hemodinamica.

Intervenţii prioritare pentru pacienţii oncologici

Un subiect foarte important îl reprezintă pacienţii oncologici, în astfel de cazuri amânarea intervenţiei chirurgicale putând determina modificarea stadiului bolii din cauza evoluţiei acesteia, influenţând în mod negativ supravieţuirea acestor pacienţi, dar şi protocolul terapeutic care s-ar aplica în condiţii normale. Astfel, Asociaţia Europeană de Urologie a clasificat aceste intervenţii chirurgicale în funcţie de localizarea tumorii, de stadiul bolii, de evoluţia bolii în absenţa tratamentului şi de prognostic după cum urmează:

1. Intervenţii cu prioritate înaltă (temporizare până la maxim 6 săptămâni; o amânare > 6 săptămâni asociază risc crescut de evoluţie a bolii, metastazare, deces):

• Orhidectomie pentru tumori testiculare, deşi intervenţia chirurgicală ar trebui efectuată cât mai rapid pentru a preveni progresia bolii;

• Limfodisecţie retroperitoneală post-chimioterapie pentru tumori testiculare;

• Rezecţie endoscopică de tumoră vezicală pentru tumori cu risc înalt;

• Nefrectomie pentru tumori renale T2b-T4 N0-N1;

• Nefroureterectomie radicală pentru tumori uroteliale cu risc înalt, non-metastatice.

2. Intervenţii cu prioritate medie ( temporizare de maxim 3 luni):

• Rezectie endoscopică de tumoră vezicală pentru tumori primare sau recurente de tip papilar>1cm;

• Cistectomie pentru tumori non-musculo invazive non-responsive la BCG sau în caz de eşec al tratamentului cu BCG, tumori cu risc înalt de invazie musculară, tumori musculo-invazive T2-T4a N0M0;

• Nefrectomie pentru tumori renale T1b-T2a N0M0;

• Nephron sparing surgery pentru tumori de câmp urotelial cu risc scăzut;

• +/- Prostatectomie radicală pentru pacienţi diagnosticaţi în stadiul localizat al bolii – risc intermediar şi risc crescut, deşi se menţionează că intervenţia poate fi amânată până după terminarea pandemiei;

3. Intervenţii cu prioritate redusă (temporizare între 3 şi 6 luni):

• Prostatectomie pentru stadiul localizat si local avansat;

• Nefrectomie pentru tumori renale T1a, chist Bosniak tip III;

Evitarea intervenţiilor chirurgicale de tip laparoscopic sau robotic

În ceea ce priveşte utilizarea abordului chirurgical de tip laparoscopic sau robotic anumite societăţi medicale recomandă evitarea acestora sau limitarea pe cât posibil a acestor tehnici, fiind preferate alternative terapeutice non-chirurgicale sau eventual abordul chirurgical deschis. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că anumite studii au demonstrat prezenţa unor virusuri (virusul hepatitei de tip B, HIV, HPV) în vaporii de fum ce rezultă intraoperator în urma utilizării electrocauterului sau a fibrelor laser.

Cu toate că încă nu există dovezi privind această modalitate de transmitere a virusului SARS-CoV-2, este de preferat evitarea acestor tehnici pentru a reduce riscul expunerii personalului medical şi infectarea acestuia. În cazul utilizării acestor tehnici se recomandă folosirea celor mai mici valori de presiune necesare obţinerii pneumoperitoneului, precum şi setarea instrumentelor electrice de incizie/hemostază la valori mai mici, fiind binecunoscut faptul că acestea generează cantităţi apreciabile de fum.

De asemenea, o atenţie deosebită trebuie acordată anumitor timpi operatori potenţiali generatori de aerosoli: timpul de exuflare, extragerea de ţesuturi/organe din câmpul operator, extragerea trocarelor. Aceste manevre sunt însoţite de regulă de eliminarea fumului din câmpul operator/cavitatea abdominală, fapt ce ar expune cadrele medicale la aerosoli posibil contaminaţi. Pentru a reduce acest risc se recomandă utilizarea dispozitivelor capabile să extragă fumul sau să filtreze particulele din fumul rezultat intraoperator.

Totodată, trebuie menţionat faptul că patologia urologică este una extrem de vastă, iar multitudinea datelor şi a informaţiilor existente în această arie medicală nu poate fi cuprinsă sau sintetizată într-o succintă abordare redacţională de acest tip. În acelaşi timp, se impune precizarea faptului că, în context medical internaţional, urologia românească îndeplineşte toate criteriile de performanţă care îi permit astăzi, să fie superpozabilă cu oricare disciplină medicală similară din marile centre de specialitate ale lumii.