Termenul de rezervă ovariană presupune cantitatea de foliculi primordiali conţinuţi în ovare. Există două entităţi cu prognostic diferit în ceea ce priveşte fertilitatea femeii: rezerva ovariană redusă şi insuficienţa prematură ovariană (POI). Prima se caracterizează prin prezenţa menstrelor - este în special cauzată de vârstă, având un declin accelerat după 38 de ani. Insuficienţa prematură de ovare este prin definiţie instalarea menopauzei înainte de vârsta de 40 de ani.

Primele semne clinice ale unei rezerve ovariene reduse sunt modificările menstruale cu oligo sau spaniomenoree, bufeuri, fatigabilitate, insomnie, nervozitate, iar biochimic un FSH cu valoare măsurată la menstră ridicată (>10 mui/ml) sau un AMH cu valoare sub 1ng/ml, acesta fiind considerat standardul de aur în determinarea revervei ovariene. Imagistic, semnele unei rezerve ovariene scăzute sunt date de numărul redus de foliculi antrali observaţi ecografic în faza foliculară a ciclului.

O rezervă ovariană redusă înseamnă şi un răspuns slab la protocoalele de stimulare ovariană controlată pentru procedurile de reproducere umană asistată şi se manifestă nu doar prin număr redus de ovocite recoltate, dar şi printr-o calitate redusă a acestora şi implicit, o rată mai redusă a sarcinilor, cuprinsă între 9 şi 24%.

Cauzele reducerii rezervei ovariene

Printre cauzele reducerii rezervei ovariene se numără cele genetice, în circa 10-12% din cazuri, în special, legate de anomalii ale cromozomului X numerice sau structurale (sdr Turner, sindrom de X fragil) sau alte anomalii ale cariotipului care se asociază de cele mai multe ori cu amenoree primară.

Sindromul de X fragil este o condiţie asociată cu mutaţia genei FMR1.

O altă mutaţie genetică asociată cu afectarea rezervei ovariene este galactozemia (incapacitatea organismului de a procesa galactoza care are ca mecanism presupus hipoglicozilarea cu forme inactive de hormon foliculostimulant).

Alte patologii asociate cu reducerea rezervei ovariene sunt bolile autoimune (25% din cazurile de insuficienţă ovariană prematură au cauză imună) cum este boala celiacă, boala Addison (60-80% din cazurile de cauză autoimună sunt legate de glanda suprarenală), tiroiditele autoimune, hipoparatiroidismul, diabetul de tip I, sindromul Sjogren, boala lupică, artrita reumatoidă, purpura trombocitopenică, anemia hemolitică autoimună, anemia pernicioasă, vitiligo, alopecia areată, ciroza biliară primitivă, glomerulonefrita, scleroza multiplă, mistenia gravis.

În boala Addison, circa 87% din paciente prezintă şi SCA pozitiv (steroid cell antibodies). Pentru celelalte boli nu s-au găsit anticorpi specifici antigonadali. Se recomandă testarea de anticorpi anti 21-hidroxilază când se suspectează o cauză autoimună a rezervei ovariene reduse. Se recomandă, de asemenea, testarea anticorpilor anti TPO şi antitiroglobulina (sunt prezenţi în procente cuprinse între 14 şi 27% în insuficienţa ovariană prematură şi e, de asemenea, important de evaluat valoarea TSH ca ea să fie menţinută la valori sub 2,5µU/ml pe tot parcursul sarcinii).

Cauzele infecţioase de rezervă ovariană redusă sunt în procent redus de 3-7%, în special ooforita cauzată de oreion. Sunt, însă, şi alte cauze, precum infecţia cu HIV, herpes, cytomegalovirus, tuberculoza, malaria, varicela şi Shigella, care au implicaţii în afectarea ovariană.

Cauzele iatrogene cazuate în special de terapia oncologică, cu chimio sau radioterapie, dar şi intervenţiile chirurgicale în sfera genitală.

Radioterapia influenţează rezerva ovariană în funcţie de zona expusă (pelvică/abdominală sau totală) şi e dependentă de doză, dar şi de vârsta femeii expuse. La fel, chimioterapicele sunt diferite ca efect în funcţie de doză şi tip (agenţii alchilanţi sunt cei mai agresivi indiferent de vârsta femeii expuse). În studiile pe 10 ani, la copii trataţi pentru diverse forme de cancer cu radioterapie pelviană şi chimioterapie cu agenţi alchilanţi au o rezervă ovariană mai redusă şi dificultăţi de concepţie mult mai mari decât cei care au fost trataţi cu agenţi non-alchilanţi. Din acest motiv se recomandă ooforecomie unilaterală pentru crioprezervare în idea păstrării fertilităţii la supravieţuitorii tratamentelor oncologice, în special la copii înainte de pubertate.

În ceea ce priveşte intervenţiile chirurgicale cu impact asupra rezervei ovariene, cea mai importantă este endometrioza ovariană, dar şi intervenţiile pentru alte tipuri de chisturi ovariene, sterilizare chirurgicală şi chiar şi intervenţiile la nivelul uterului pot influenţa, în sensul de a reduce numărul de foliculi antrali ovarieni.

Influenţa factorilor de mediu si a etnicităţii

Obiceiurile nocive, precum fumatul, s-au dovedit în numeroase studii a influenţa instalarea mai precoce a menopauzei.

Obezitatea este, de asemenea, asociată cu instalarea mai tardivă a menopauzei. Afro-americanii şi hispanicii au o menopauză mai precoce comparativ cu caucazienii. Sunt şi studii care susţin că un status socio-economic ridicat la fel ca şi un IQ mai mare implică şi instalarea mai tardivă a menopauzei.

În concluzie, factorii pe care îi putem modifica în ideea conservării rezervei ovariene sunt, în special, tehnicile chirurgicale cât mai puţin invazive, aplicarea lor cu o bună cântărire a riscurilor şi a beneficiilor aduse de intervenţie, selectarea protocoalelor de chimioterapie mai puţin agresive şi conservarea fertilităţii în prealabil atunci când aceste tehnici sunt disponibile, renunţarea la fumat la femeile de vârstă fertilă.

Dr. Oana Moise

Medic specialist Obstetrică-Ginecologie

Supraspecializare în Reproducere Umană Asistată