PC este un tip specific de prurit, caracterizat prin dispoziţie la nivelul extremităţilor, palmar şi plantar, cu debut insidios şi tendinţă la generalizare, cu fluctuaţii circadiene, având vârfuri seara şi în prima parte a nopţii. De asemenea, acesta poate fi agravat de stresul psihologic, căldură, contactul cu lâna, faza progesteronică a ciclului menstrual, tratamentul cu anticoncepţionale orale, ultimul trimestru de sarcină şi poate fi ameliorat la rece⁽²⁾.

Având în vedere etiologia multifactorială a PC, se impune imperativ abordarea detaliată a diagnosticului diferenţial. Pruritul fără leziuni cutanate se poate regăsi în tabloul clinic incipient al anumitor afecţiuni dermatologice, ca simptom paraneoplazic (limfom, neoplasme mieloproliferative cu prurit aquagenic), în bolile hepatice cronice (localizat la nivelul extremităţilor/generalizat), neurologice, nefrologice (la nivelul capului, spatelui, braţe/generalizat), infecţioase, metabolice şi endocrine, psihiatrice sau cauzat de efecte adverse medicamentoase. Tabelul 1 prezintă diferite patologii care intră în diagnosticul diferenţial al PC⁽³⁾.
 

În colangita biliară primară (CBP) şi în colangita sclerozantă primară (CSP), pruritul este un simptom neprecizat ca atare în actele medicale la aproximativ 50% din populaţie, această neglijenţă fiind asociată cu un impact negativ asupra calităţii vieţii pacienţilor⁽⁴⁾. PC poate debuta oricând pe parcursul bolii şi este independent de gradul de colestază, iar uneori poate fi chiar simptom iniţial, precedând diagnosticul etiologic cu luni până la ani întregi. Este important de menţionat că, odată cu agravarea patologiei, pruritul se diminuează sau dispare; în contrast, pruritul sever se corelează cu o variantă ductopenică agresivă, cu prognostic deficitar şi indicaţie de transplant hepatic^(5,6).

Mecanismele patologice ale PC sunt nonhistaminergice şi implică molecule mici precum lizofosfolipide, metaboliţi de progesteron sulfatat, peptide opioide şi mai puţin acizii biliari. Acestea stimulează la nivel cutanat fibrele C nemielinizate sensibile la factori mecanici şi căldură fără reflex de axon cu eritem. Transmisia senzaţiei de prurit către girusul postcentral se face prin diferite tipuri de neuroni, primari (ganglion rădăcină posterioară), secundari (corn posterior măduva spinării) şi terţiari (tract spinotalamic – nucleul talamic ventro-medial). Acest proces duce la eliberarea de neurotransmiţători precum peptidul natriuretic de tip B (BNP), glutamatul şi peptidul eliberator de gastrină (GRP), cu răspuns la stimul prin grataj. Receptorii activaţi în PC sunt cei de tipul receptorilor cuplaţi cu proteina G, cu activarea intracelulară a fosfolipazei C şi protein kinazei C cuplate la canalele TRP^(7,8).

Acidul lizofosfolipidic (LPA), implicat în dezvoltarea şi angiogeneza SNC, durerea neuropatică, boli neurodegenerative şi cancer, este considerat şi principal agent pruritogen în sindromul de colestază^(9,10). Acesta este produs în mare parte de o fosfolipază D, autotaxina (ATX), iar nivelul crescut al acesteia în colestaza cu prurit este sugestiv faţă de cea fără prurit, în care concentraţiile de ATX sunt normale. Astfel, LPA activează LPAR5 prin fosfolipaza D intracelulară, cu generare de LPA intracelular şi activarea TRPV1 şi TRPA1, cu apariţia senzaţiei de prurit. S-a demonstrat că agonistul de receptor X pregnan rimfapin reglează în sens negativ transcrierea ATX, cu scăderea intensităţii pruritului^(8,9,11,12).

Acizii biliari se produc la nivel hepatocelular din colesterol via CYP7A1/CYP27A1 şi acţionează prin receptorul farnesoid X intracelular (FXR) şi prin proteina G-cuplată transmembranal, cu sinteză de AMPc şi stimulare de LRH1, care blochează sinteza de acizi biliari. Un alt receptor de inhibare a producţiei de acizi biliari este reprezentat de receptorul activat de proliferatorul peroxizomilor, PPAR. Astfel, progresia BHC conduce la producţia crescută de acizi biliari prin evitarea căii inhibitorii, cu folosirea preponderent a căii alternative (CYP27A1). Transmisia senzaţiei de prurit se face prin axul TGR5-TRPA1, cu menţiunea că acizii biliari nu sunt principalii pruritogeni în pruritul colestatic^(8,9).

Recent s-a descoperit că stimularea FXR produce niveluri crescute de IL-31 implicată în PC şi hipersensibilitatea cutanată prin stimularea directă a neuronilor senzitivi. Astfel, în condiţii precum CBP şi CSP, nivelul seric de IL-31 se corelează cu intensitatea pruritului şi poate fi considerat o cauză importantă a acestui simptom^(9,13).

Metaboliţii de progesteron (pregnanediol sulfat/estrogen) pot fi convertiţi în steroizi cu potenţial colestatic, în special în sarcină. Metaboliţii de progesteron afectează homeostazia sărurilor biliare prin inhibiţia preluării şi efluxului de săruri biliare, cu acumularea acestora⁽⁸⁾.

Opioizii endogeni acţionează ca modulatori în pruritul colestatic prin activarea sistemului de receptor μ-opioid şi supresia celui κ-opioid. La pacienţii cu colestază cronică/ciroză se acumulează niveluri crescute de opioizi endogeni (metionin şi leucin encefalină, β-endorfină, ca agonişti de receptori μ), derivaţi din pre-proenkefalină A şi pro-opiomelanocortină secretate de glanda pituitară. Nivelul acestora se corelează cu stadiul CBP, dar nu cu severitatea pruritului, iar în unele studii nu a fost depistată o relaţie între nivelul de endorfine şi prurit. S-a observat că administrarea de agonist de receptor κ-opioid (nalfurafin, asimadolin) scade severitatea pruritului, motiv pentru care opioizii endogeni sunt consideraţi în prezent mai degrabă modulatori în PC decât factori pruritogeni^{(8,9,14,15,16)}.

Agoniştii PAR2 prezintă implicare în prurit via TRPV3 cu indicaţie de tratament de primă linie cu bezafibrat. Serotonina cu acţiune pe TRPV4 împreună cu histamina sunt slab corelate sau necorelate cu PC, motiv pentru care nu sunt consideraţi pruritogeni importanţi. Tratamentul antihistaminic nu aduce îmbunătăţire asupra intensităţii pruritului, iar tratamentul cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (sertralina) poate fi indicat în cazuri selecţionate care nu răspund la tratamentul standard^(8,9).

Cele mai recente studii în PC pun în evidenţă ipoteza conform căreia nivelul de bilirubină la nivel cutanat este corelat cu intensitatea pruritului colestatic prin activarea receptorilor cutanaţi MRGPRX4^(9,17).

Microbiota intestinală are un rol limitat în colestaza hepatică, sugerat de răspunsul terapeutic la rifampicină şi de teoria conform căreia activatorii neutrofilici din bolile inflamatorii intestinale (BII) trec prin circulaţia enterohepatică. De asemenea, concentraţia crescută de lactoferină biliară la pacienţii cu boală Crohn/colită ulcerativă şi asocierea CSP cu BII evidenţiază potenţiala implicare în PC. Pe de altă parte, a fost analizată microbiota intestinală la pacienţi cu CBP cu şi fără prurit, nefiind depistată o diferenţă semnificativă între cele două grupuri^(8,18).

Aşadar, mecanismele PC sunt complexe, fiind implicate interacţiuni multiple între căile enumerate anterior şi alte mecanisme încă nedescoperite.

În continuare, prezentăm bolile hepatice cu componentă disimunitară care determină prurit colestatic şi diagnosticul imunologic de laborator al acestora.
 

Colangita biliară primitivă sau ciroza biliară primitivă (CBP) reprezintă o boală hepatică autoimună colestatică inflamatorie cronică, ce este caracterizată de creşterea markerilor biochimici serici de colestază cronică: creşterea nivelurilor fosfatazei alcaline de origine hepatică, gama-glutamiltransferazei (GGT) şi/sau bilirubinei directe/conjugate asociate cu prezenţa de anticorpi antimitocondriali (AMA) sau antinucleari (ANA) circulanţi. CBP este adesea o boală progresivă, care afectează predominant femeile de vârstă mijlocie⁽⁶⁾, etiologia acesteia fiind considerată o combinaţie de factori de risc genetici şi de triggeri din mediu, deşi doar aproximativ 15% din variabilitatea bolii a fost explicată prin studii genetice. Factorii de risc din mediu au fost evidenţiaţi în câteva studii semnificative în care s-au găsit asocieri cu infecţiile de tract urinar, terapia de substituţie hormonală, lacul de unghii şi istoricul de fumat. Totuşi, interacţiunea dintre efectele genetice şi cele de mediu abia a început să fie studiată în CBP, fiind susţinute mai multe mecanisme posibile genetice⁽¹⁹⁾. La nivel histologic se distinge colangita cronică nonsupurativă, granulomatoasă, limfocitică, distructivă a căilor biliare interlobulare şi septale. Autoanticorpii IgG serici pot fi depistaţi prin diverse tehnici de diagnostic, printre care imunofluorescenţa indirectă (IIF), EliA, ELISA sau imunoblot de tip line-blot şi sunt reprezentaţi de:

• antimitocondriali (AMA), în peste 90% din cazuri
  • AMA M2 (faţă de antigen înalt purificat mitocondrial M2), marker de diagnostic mai specific şi sensibil în comparaţie cu M4, M8, M9;
  • AMA M2-3E (faţă de antigen recombinat cu domenii imunogenice ale subunităţilor E2 din trei enzime dehidrogenaze).
• antinucleari (ANA) specifici CBP, în 50% din cazuri
  • gp210 (glicoproteină a porilor nucleari);
  • Sp100 (proteină stimulată de interferon asociată corpilor nucleari).

Prezenţa sau absenţa AMA este mai importantă pentru diagnostic, faţă de nivelul propriu-zis al acestor anticorpi. La unii pacienţi, anticorpii ANA de tip gp210 sau de tip Sp100 pot fi corelaţi cu prognosticul. La unii pacienţi cu anticorpi AMA negativi, anticorpii împotriva componentelor majore M2 (complexul piruvat dehidrogenază PDC-E2 şi complexul acid 2-oxo-glutaric dehidrogenază) pot fi detectaţi prin tehnici de tip ELISA sau Western blot⁽¹⁹⁾.

Simptomele sunt foarte similare cu cele ale hepatitelor autoimune (HAI), de aceea pacienţii cu CBP şi hepatocitoliză marcantă trebuie evaluaţi imunologic pentru sindromul de overlap cu HAI (creşterea IgG, ANA, ASMA).

Detectarea AMA este de mare importanţă în diagnosticul CBP. Anticorpii împotriva antigenului M2 reprezintă cel mai sensibil şi specific marker de diagnostic. Anti-ELISA M2-3E foloseşte complexul nativ PDH şi antigenul BPO ca substrat antigen. Combinaţia dintre polipeptida artificială PBO şi PDH nativă creşte sensibilitatea cu 14% comparativ cu ELISA clasică Anti-M2⁽²⁰⁾.
 

Colangita sclerozantă primară (CSP) reprezintă o boală hepatică cronică progresivă cu componentă autoimună, caracterizată prin prezenţa markerilor biochimici serici de colestază cronică (creşterea fosfatazei alcaline de origine hepatică, a gama-glutamiltransferazei (GGT) şi/sau a bilirubinei directe/conjugate). CSP conduce în final la fibroză şi formarea de stricturi ale ductelor intra- şi extrahepatice, colestază şi alte complicaţii legate de obstrucţia căilor biliare⁽²¹⁾. 60-80%⁽²⁰⁾ dintre pacienţii cu CSP suferă, de asemenea, de boli inflamatorii intestinale (⅔ colită ulcerativă, ⅓ boală Crohn). Cauza exactă a bolii este necunoscută, dar relaţia dintre BII şi CSP este relevantă, microbiota intestinală jucând un rol-cheie. De asemenea, anumite medicamente cu efect cunoscut pe homeostazia bilei îmbunătăţesc parametrii hepatici sanguini. Studiile genetice au identificat un număr de gene susceptibile pentru CSP, nefiind neapărat legate direct de formarea bilei, ci mai degrabă reprezentând un grup de gene cunoscute a fi implicate în afecţiuni autoimune⁽²¹⁾. La nivel histologic se distinge colangita fibroobliterantă cu fibroză periductală. Anticorpii anticitoplasmă neutrofile (ANCA) sunt folositori în predicţia CSP, dintre care amintim:

• p-ANCA: ANCA perinuclear care vizează mieloperoxidaza (MPO);
• p-ANCA atipic/p-ANNA: ANCA perinucleari care vizează învelişul nuclear.

Aproximativ 5% dintre pacienţi au modificări colangiografice discrete la nivelul ductelor mici intrahepatice, dar prezintă semne clinice, histologice şi de laborator care pot fi atribuite CSP.

Hepatita autoimună reprezintă o formă de boală hepatică ce este caracterizată prin prezenţa de markeri biochimici serici de hepatocitoliză cu niveluri crescute ale aminotransaminazelor serice (ALT şi AST, cu predominanţa ALT şi disproporţionate faţă de nivelul fosfatazei alcaline), nivel crescut de IgG seric şi/sau prezenţa unuia sau mai multor autoanticorpi serici caracteristici.

• În hepatita autoimună de tip 1 (afectează în principal adulţii)
  • antifibră musculară netedă (ASMA): în special faţă de forma filamentoasă a actinei (F-actina) (prevalenţă 70-80%) şi/sau
  • antinucleari (ANA), frecvent depistaţi, cu reactivităţi de tip anticorpi anti-centromer CENP A şi B, anti-Ro 52, anti-ADNdc etc.
• În hepatita autoimună de tip 2 (afectează de obicei copiii)
  • anti-LKM1 faţă de citocromul p450 2D6 (CYP2D6) microzomal hepatic şi renal (prevalenţă 1-3%) şi/sau
  • anti-LC1 faţă de formiminotransferaza hepatică citozolică, importanţi în cazurile fără anti-LKM1.
• În hepatitele autoimune de tip 1 şi 2
  • anti-SLA/LP faţă de antigenul solubil citozolic hepatic şi pancreatic implicat în biosinteza seleno-proteinelor (prevalenţă 20%), foarte specifici pentru diagnostic şi indicatori de severitate şi prognostic nefavorabil.

Detectarea autoanticorpilor împotriva LKM face parte din diagnosticul de rutină al HAI. Anticorpii împotriva LKM-1 (antigen-ţintă: citocromul P450 IID6) apar în special la copii, fiind prezenţi doar la 1% dintre pacienţii adulţi cu HAI. Ei sunt detectabili şi la 1-2% dintre pacienţii cu serologie pozitivă pentru hepatita C. În HAI, anticorpii împotriva LKM-1 nu sunt detectaţi de obicei împreună cu anticorpii anti-SLA/LP. Testarea ambilor parametri imunologici poate creşte rata de detecţie serologică a HAI, iar determinarea altor autoanticorpi asociaţi HAI este recomandată pentru diferenţierea de hepatitele virale.

Pacienţii cu HAI cu colestaza intrahepatică sunt evaluaţi imunologic pentru sindrom de overlap cu CBP (AMA, ANA Sp100, gp210) şi de overlap cu CSP (pANCA). De asemenea, pacienţii cu HAI trebuie testaţi pentru boală celiacă (test Celikey IgA, IgG tTG) şi tiroidită autoimună (ATPO, ATG). Prevalenţa pruritului în hepatitele autoimune este de 24-33%⁽¹⁾.

Alte cauze neimunologice de prurit colestatic sunt metabolico-genetice. O serie de etiologii de prurit colestatic în bolile hepatice colestatice sunt reprezentate de colestaza intrahepatică asociată sarcinii (cu o prevalenţă a pruritului de 100%), rejetul cronic după transplant hepatic (100%), colangita sclerozantă secundară, colestaza indusă medicamentos sau de toxine (60%), sindromul Alagille (59-88%), boala hepatică alcoolică (33-34%), boala ficatului gras nonalcoolică (NAFLD) (29-45%), steatohepatita nonalcoolică (NASH), sindroamele de colestază intrahepatică progresivă familială (11-100%), hepatita cronică B (8-41%) şi hepatita cronică C (5-15%)⁽¹⁾.
 

Testele genetice pentru boala colestatică hepatică fără o cauză clară se recomandă timpuriu la copii şi după excluderea cauzelor mult mai frecvente la adulţi. Metodele utilizate pentru testarea genetică diferă în funcţie de prezenţa sau absenţa bolii în familie. Astfel, în familiile cu boală prezentă, în cazul în care un membru nou prezintă semne clinice relevante, se optează pentru secvenţierea Sanger. Dacă suspiciunea este prezentă la un pacient fără antecedente heredocolaterale asemănătoare, atunci se va opta pentru un panel NGS (next-generation sequencing) sau WES (whole-exome sequencing). În cazul în care nu se ajunge la niciun diagnostic în urma respectivelor secvenţieri, atunci se va opta pentru WGS (whole genome sequencing). Testarea genetică la adulţi se recomandă mai ales dacă există simptome ori semne neobişnuite sau dacă nu răspund la terapia iniţială. În cazul în care boala apare timpuriu în timpul vieţii, atunci se suspectează ca determinant major al fenotipului diferitele variante genetice. Din moment ce pot exista multiple modificări genetice într-un număr de gene diferite care pot determina fenotipuri similare, secvenţierea Sanger a genelor individuale nu mai este recomandată, cu excepţia testării genei ABCB4 în cazul pacienţilor tineri cu colangită sclerozantă primară de duct mic. În cazul bolii cu debut tardiv, fenotipul rezultă din interacţiunea uneia sau mai multor variante cu diverşi factori de mediu (de exemplu, medicamentele, graviditatea, infecţiile sau alte cauze dobândite ale bolii hepatice).

Deficitul este caracterizat prin vasculită ANCA cu manifestari la nivel cutanat facial, pulmonar, renal şi hepatic. Deşi există peste 100 de variante genetice ale mutaţiei genei SERPINA1 responsabilă de protecţia ţesutului pulmonar de elastaza neutrofilică (ELANE2). Gena este exprimată în cantităţi mari de hepatocite, dar şi de celulele epiteliale intestinale, neutrofile, celule epiteliale pulmonare şi macrofage. Printre alte funcţii, AAT inhibă activitatea ELANE2, iar deficitul de AAT determină manifestări pulmonare, dar şi hepatice ca rezultat al stresului indus de acumularea proteinei în hepatocite. Deficitul este caracterizat prin vasculită ANCA la nivelul feţei, plămânilor şi rinichilor, emfizem pulmonar, hepatită şi ciroză. Deşi există peste 100 de variante genetice ale mutaţiei genei SERPINA1, 95% din cazurile severe de AATD rezultă din genotipul homozigot Pi*ZZ. Indivizii cu acest genotip au un nivel plasmatic de AAT cu aproximativ 85% mai scăzut faţă de cei fără mutaţie.

Sindromul Alagille (ALGS) este o boală autozomal dominantă cu manifestări predominant hepatice (colestază, ciroză). Majoritatea pacienţilor au mutaţii în gena JAG1 (exprimată în celulele portale mezenchimale, celulele endoteliale şi celulele epiteliale biliare), iar la o minoritate de pacienţi s-au descoperit mutaţii ale genei NOTCH2 (exprimată în hepatoblaşti în timpul dezvoltării ficatului). Ambele mutaţii creează perturbări ale comunicării dintre celulele epiteliale biliare şi hepatoblaşti, perturbând astfel dezvoltarea corectă a arborelui hepatic, pacienţii cu ALGS având, în consecinţă, un număr mic de ducte hepatice.

Deficitul de FIC1 este cauzat de mutaţii ale genei ATP8B1 (care codifică FIC1), făcând parte din grupul bolilor cu colestază intrahepatică progresivă familială (PFIC). FIC1 este exprimată în hepatocite şi în celulele epiteliale intestinale şi funcţionează ca o translocază aminofosfolipidică, mai ales la nivelul epiteliilor canalicular biliar şi intestinal apical. Deficitul de FIC1 duce la manifestări hepatice (colestază şi ciroză) şi extrahepatice (diaree, steatoree, pancreatită).

Deficitul de BSEP este cauzat de o multitudine de mutaţii diferite ale genei ABCB11, făcând parte din grupul bolilor cu PFIC. Gena ABCB11 codifică BSEP, care joacă rol de transportor al acizilor biliari conjugaţi din hepatocite şi canaliculul biliar. Acest deficit se caracterizează prin manifestări hepatice de tipul colestază, ciroză sau carcinom hepatocelular.

Deficitul de MDR3 este cauzat de mutaţii ale genei ABCB4, MDR3 fiind responsabilă de excreţia moleculelor de fosfatidincolină la nivelul membranelor canaliculare din ficat. Pacienţii cu deficit de MDR3 prezintă niveluri crescute de GGT, spre deosebire de cei cu deficit de FIC1 şi BSEP, care prezintă niveluri de GGT scăzute. Boala se poate manifesta cu colestază, ciroză, colelitiază, colangiocarcinom sau carcinom hepatocelular.

Defectele de sinteză ale acizilor biliari (BASD) sunt boli foarte rare, autozomal recesive, cele mai frecvente defecte cauzatoare de boală hepatică fiind deficitul de 3-beta-hidroxisteroid-dehidrogenază (HSD3B7) şi deficitul de delta-3-oxosteroid-5-beta-reductază (AKR1D1)⁽²²⁾.

În final, prezentăm strategiile terapeutice în PC. În ciuda terapiilor bazate pe dovezi, gestionarea pruritului colestatic (PC) rămâne o provocare, fiind astfel nevoie de agenţi terapeutici noi, siguri şi eficienţi⁽¹⁾. Pruritul colestatic este mai greu de suportat pe timpul nopţii şi este exacerbat de căldură⁽⁶⁾. Anumite schimbări ale stilului de viaţă, precum utilizarea cremelor hidratante, evitarea hainelor strânse pe corp sau din materiale iritante, evitarea băilor fierbinţi, pot să fie utile în managementul pruritului colestatic.

Acidul ursodeoxicolic (UDCA) în doze de 14-16 mg/kg/zi este terapia de primă linie recomandată pentru pruritul colestatic asociat colangitei biliare primare şi colestazei de sarcină⁽¹⁸⁾. Indiferent de simptome, în absenţa terapiei UDCA, pacienţii au o supravieţuire semnificativ mai scurtă în comparaţie cu o populaţie sănătoasă⁽¹⁹⁾. Pentru a îmbunătăţi complianţa, medicamentul este iniţial administrat treptat, în general în două prize divizate, deşi poate fi administrat şi o dată pe zi, în special la culcare, în funcţie de preferinţa pacientului.

Acidul obeticolic (OCA) este agonist al receptorului farnesoid X (FXR), prin a cărui activare, OCA inhibă sinteza acizilor biliari, modulând astfel absorbţia, transportul, secreţia şi metabolismul acestora. OCA poate fi administrat în combinaţie cu acidul ursodeoxicolic sau la pacienţii care nu au tolerat acidul ursodeoxicolic⁽¹⁾.

În ciuda dovezilor limitate, răşinile schimbătoare de ioni care fixează acizii biliari, precum colestiramina, sunt utilizate frecvent. Printre efectele secundare ale acestora, enumerăm balonarea şi constipaţia. Colestiramina se administrează cu o oră după sau cu patru ore înainte de alte medicamente şi cu 20 de minute înainte de masă, pentru absorbţie optimă. Doza recomandată este de 4-16 g/zi.

Rifampicinia este frecvent utilizată ca linia a doua de tratament şi acţionează probabil ca agonist al receptorului X pregnan. Rifampicina este inductor enzimatic şi are interacţiuni medicamentoase multiple, inclusiv cu inhibitorii recaptării serotoninei. Uneori, în colestaza de sarcină, este administrată împreună cu acidul ursodeoxicolic. Antagonişti specifici opioizi (naltrexonă şi nalmefenă) sunt utilizaţi ca terapie de linia a treia, aceştia reducând nivelul de opioide endogene, cu ameliorarea consecutivă a pruritului⁽⁶⁾. Naltrexona poate să fie începută în doză de 12,5 mg pe zi şi ulterior să se crească doza cu 12,5 mg la fiecare trei până la şapte zile, până la ameliorarea simptomatologiei.

Gabapentina şi inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI), precum sertralina, sunt utilizaţi empiric în tratarea pruritului colestatic, de obicei la pacienţii cu prurit care nu răspund la primele linii de tratament⁽⁶⁾. Sertralina se administrată în doză de 75-100 mg. Fenobarbitalul poate îmbunătăţi pruritul colestatic, dar este un sedativ puternic şi poate să accentueze fatigabilitatea.

În colangita sclerozantă primară se recomandă excluderea prezenţei stricturilor relevante ale căilor biliare mari drept cauză a pruritului. Dacă sunt prezente şi accesibile, stricturile relevante trebuie tratate prin dilatare endoscopică cu balon. În colangita sclerozantă primară, răşinile fixatoare de acizi biliari sunt folosite limitat comparativ cu colangita biliară primitivă. Se recomandă bezafibrat sau rifampicină pentru tratamentul farmacologic al pruritului moderat până la sever în colangita sclerozantă. Deşi a fost considerată cel mai eficient tratament, rifampicina cauzează hepatită indusă medicamentos la aproximativ 12% dintre pacienţi după tratamentul de 4-12 săptămâni. În ceea ce priveşte bezafibratul, nu au fost observate efecte secundare majore după tratamentul de aproximativ trei săptămâni⁽⁶⁾.

Ondasetronul, antagonist puternic foarte selectiv la nivelul receptorilor serotoninergici 5HT3, administrat în doză de 4 până la 8 mg, pare să scadă severitatea pruritului colestatic⁽¹⁾.

O tehnică de hemodializă care încorporează mecanisme de ultrafiltrare şi adsorbţie pentru eliminarea toxinelor legate de albumină, cu eliminarea toxinelor solubile în apă din sânge, numită Molecular Adsorbent Recirculationg System (MARS), poate să fie utilă în pruritul colestatic refractar la tratament.

În momentul în care opţiunile terapeutice farmacologice se epuizează şi se dovedesc ineficiente, transplantul hepatic poate să fie o variantă pentru pacienţii cu insuficienţă hepatică, hipertensiune portală sau atunci când pruritul afectează sever calitatea vieţii (uneori până la ideaţie suicidară)⁽¹⁾.

În concluzie, pruritul colestatic este consecinţa unor mecanisme patologice complexe intricate care pot avea la bază atât componente imunologice, cât şi neimunologice, care determină sinergic scăderea calităţii vieţii pacienţilor. În prezent, sunt disponibile modalităţi de diagnostic imunoserologic al bolilor care pot determina prurit colestatic şi este necesar ca diagnosticul acestora să aibă în vedere multiplele patologii care pot provoca acest tablou clinic. Având în vedere patogenia complexă a pruritului colestatic şi multitudinea de soluţii terapeutice disponibile, este foarte importantă colaborarea interdisciplinară a specialiştilor de gastroenterologie, medicină internă şi dermatologie, cu suportul specialiştilor de genetică clinică şi imunologie clinică.

Autori pentru corespondenţă: Maria Caraghiulea, e-mail: caraghiulea.ma@gmail.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.