Din aceeași categorie

Perinatologia

Impactul parametrilor materni asupra restricţiei de creştere intrauterină

Perinatologia

Provocarea continuă de a diagnostica malformaţiile cardiace congenitale – experienţa unui centru terţiar

Perinatologia

Mortalitatea şi comorbiditatea la nou-născuţii transferaţi versus nou-născuţii din unitatea de grad 3

Introducere

Trombofilia este o patologie caracterizată prin hipercoagulabilitatea sângelui, ce apare ca urmare a unei predispoziţii ereditare sau dobândite, având ca substrat de bază modificări ale echilibrului coagulării şi hemostazei. Trombofilia ereditară este rezultatul transmiterii unei gene anormale de la unul dintre părinţi (mutaţie heterozigotă) sau de la ambii părinţi (mutaţie homozigotă).

Anumite paciente pot avea mai multe mutaţii pe aceeaşi genă (heterozigoţie compusă)^(1,10).

Din categoria trombofiliilor ereditare fac parte mutaţiile factorului V Leiden, mutaţia G20210A în gena protrombinei, deficitul de proteină C, deficitul de proteină S, deficitul de antitrombină şi mutaţiile C677T şi A1298C în gena metilentetrahidrofolat reductazei (MTHFR). O mutaţie homozigotă ori o combinaţie de două sau mai multe mutaţii heterozigote poate duce la tulburări trombotice clinic manifeste încă de la o vârstă tânără. Cu toate acestea, mutaţiile heterozigote sunt asimptomatice, fiind descoperite prin efectuarea analizelor de laborator⁽¹⁾.

Trombofilia poate duce la complicaţii ale sarcinii, inclusiv avort spontan şi moarte fetală.

Avortul în populaţia generală este o patologie frecvent întâlnită, avorturile spontane având cea mai mare incidenţă în primul trimestru de sarcină⁽¹⁾.

Alţi factorii de risc pentru avortul spontan includ vârsta înaintată a mamei, anomalii anatomice ale uterului (de exemplu, fibrom), anomaliile cromozomiale, bolile subiacente ale mamei (endocrine, imunologice) şi dezechilibe hormonale materne⁽²⁾.

Sarcina creşte de 4-5 ori riscul de tromboembolism venos^(3,4). De asemenea, aceasta modifică sistemul hemostatic într-o stare de hipercoagulabilitate care creşte pe tot parcursul sarcinii.

Aproximativ 80% dintre evenimentele embolice în timpul sarcinii sunt venoase⁽⁵⁾. Evenimentele trombotice sunt recunoscute ca fiind o sursă importantă de mortalitate şi morbiditate.

Cel mai important factor de risc pentru evenimente trombembolice în cazul gravidelor sunt antecedentele personale de tromboembolism venos (TEV)⁽⁶⁾. Al doilea factor de risc ca frecvenţă este trombofilia, care este prezentă la 8-15% din populaţia albă^(7,8). Asocierea între trombofilia ereditară şi patologia obstetricală, cum ar fi preeclampsia, restricţia de creştere intrauterină (IUGR) şi decesul fetal intrauterin, este controversată. Multiple studii au evaluat relaţia dintre trombofilie şi complicaţiile obstetricale, cu rezultate contradictorii⁽⁹⁾.

Aceste trombofilii sunt clasificate ca prezentând un risc scăzut, pe baza studiilor retrospective, care sugerează că acestea au risc sub de 1% de TEV la o gravidă fără antecedente personale de TEV.

Scopul acestui studiu a fost efectuarea screeningului pentru trombofilie ereditară al pacientelor gravide internate în Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti.

Material şi metodă

În perioada 15 septembrie - 15 octombrie  2015, în clinica noastră au fost incluse în screening un număr de 107 paciente gravide, cu vârsta medie de 28,5 ani, în cadrul Proiectului RO 19.10 „Îmbunătăţirea serviciilor de sănătate în sarcina cu risc crescut, naşterea prematură şi boli hematologice”.
 

Diagnosticul de sarcină la toate pacientele incluse în studiu s-a pus pe baza consultului clinic, testului de sarcină şi a ecografiei transvaginale şi/sau abdominale. Probele paraclinice prelevate au fost proteina C, proteina S, antitrombina III, homocisteina, anticoagulant lupic, raţia LA, APCR. Analizele genetice recoltate în cadrul proiectului au inclus mutaţiile Factorului V, G1691A (Factor V Leiden, rs6025); Factorului V, H1299R (haplotip R2, A4070G, rs1800595; protrombinei, G20210A (rs1799963); MTHFR, C677T (rs1801133); MTHFR, A1298C (rs1801131); Factorului XIII, V34L (G103T, rs5985); PAI-1, polimorfism 4G/5G; EPCR (PROCR), G4600A (rs867186, S219G) şi EPCR (PROCR), C4678G (rs9574).

Rezultate

Din totalul de 107 paciente incluse în studiul nostru, cea mai mare incidenţă a avut-o mutaţia genei EPCR (70,09%), urmată de mutaţia genei PAI-1 polimorfism 4G/5G - mutaţie heterozigotă (68,22%). MTHFR este o proteină enzimatică cu rol central în metabolismul acidului folic (vitamina B9) şi a homocisteinei, cu transmitere autozomal recesivă. În cadrul studiului nostru, mutaţia MTHFR A1298C - mutaţie heterozigotă a avut o incidenţă de 45,79%, fiind cea mai frecventă dintre mutaţiile genei MTHFR. Factorul V Leiden reprezintă o variantă anormală a factorului V ce devine rezistent la acţiunea proteinei C activate (APC). Ca urmare a acestei mutaţii, factorul V Leiden este inactivat de 10 ori mai lent decât cel normal şi persistă mai mult timp în circulaţie, ceea ce conduce la o stare de hipercoagulabilitate.
 

Vârsta medie a pacientelor incluse în studiul nostru a fost 29,5 ani. Au fost incluse în studiu sarcini cu vârste gestaţionale cuprinse între 4 săptămâni şi 41 de săptămâni. 93 de paciente au provenit din mediul urban, iar 14 din mediul rural.
 

Un număr de 41 de paciente incluse în screening au afirmat că nu au avut nicio sarcină pierdută, 40 au afirmat că au pierdut o sarcină (în trimestrul întâi - 33 de paciente, în trimestrul al doilea - 7 paciente), 21 au pierdut două sarcini, iar 5 paciente au afirmat pierderea a trei sau mai multe sarcini.

Dintre pacientele incluse în screening, 99 au avut sarcini unice intracavitare în evoluţie, 6 au avut sarcini gemelare, iar două - sarcini extrauterine. Dintre acestea, 35 au afirmat că sunt fumătoare inclusiv pe perioada sarcinii. La 25 dintre gravidele aflate în trimestrul al treilea de sarcină s-a pus diagnosticul ecografic de circulară pericervicală de cordon ombilical.
 

În privinţa antecedentelor personale ale gravidelor incluse în studiu, 15 gravide au afirmat istoric de evenimente trombotice ce au necesitat terapie anticoagulantă, iar 40 de paciente au afirmat antecedente heredocolaterale de antecedente trombembolice la rude de gradul 1. 

Concluzii

Din datele obţinute, am concluzionat că cea mai mare incidenţă a avut-o mutaţia genei EPCR (70,09%), urmată de mutaţia genei PAI-1 polimorfism 4G/5G - mutaţie heterozigotă (68,22%). Incidenţa trombofiliilor ereditare cu risc crescut este scăzută în lotul nostru, astfel că frecvenţa mutaţiei factorului V Leiden homozigot este egală cu incidenţa mutaţiei homozigote G20210A a genei protrombinei (0,9%).

Trombofilia ereditară este o afecţiune genetică, de etiologie heterogenă, determinată de mutaţii ce au fost descoperite la aproape toţi factorii coagulării. Nu există tratament curativ pentru trombofilia genetică.

Sarcina creşte riscul de tromboză la femeile sănătoase, astfel încât trombofilia trebuie atent monitorizată dacă este prezentă la gravidă. În funcţie de tipul mutaţiilor, trombofilia poate necesita tratament profilactic anticoagulant în sarcină şi pe toată durata lehuziei.