Imunoterapia cu acarieni în alergiile respiratorii

Rinita alergică

Rinita alergică reprezintă o problemă globală de sănătate publică. Rinita alergică este cea mai frecventă manifestare a alergiei, afectând între 10% și 25% din populația generală⁽¹⁾, deși în unele țări prevalența atinge 50%⁽²⁾. Incidența și prevalența acesteia sunt în continuă creștere, ca urmare a schimbărilor climatice și a poluării.

Rinita alergică este o inflamație cronică a mucoasei nazale, determinată de o reacție de hipersensibilitate de tip I, IgE-mediată, generată de expunerea la diferiți alergeni sezonieri sau pereni^(3,4). Se manifestă clinic prin rinoree, strănut, prurit nazal și congestie nazală. Simptomele persistente se asociază cu dificultăți de concentrare și învățare la copii, cu afectarea productivității la adulți și cu afectarea calității vieții și a relațiilor sociale⁽⁵⁾. O proporție însemnată dintre pacienți prezintă însă afectare nazală fără sensibilizare sistemică evidențiată prin testele de diagnostic uzuale (teste cutanate prick sau IgE specifice din ser)^(3,4), acest tip de rinită fiind definit ca rinită alergică locală. Date recente arată însă că ambele modele de răspuns la diferiți alergeni pot coexista la același individ, termenul propus fiind de rinită alergică duală^(3,4).

Cascada inflamației alergice din rinită este determinată inițial de interacțiunile complexe dintre celulele epiteliale și celulele dendritice din mucoasa nazală, la care contribuie, de asemenea, disfuncția de barieră epitelială și acțiunea proinflamatorie a alarminelor⁽³⁾. Toate acestea conduc la activarea unui răspuns inflamator alergic de tip Th2. Celulele Th2 foliculare contribuie, de asemenea, prin migrarea lor în circulație și apoi la nivelul mucoasei nazale, la augmentarea răspunsului inflamator prin dobândirea unor caracteristici similare LyTh2⁽⁷⁾. Citokinele proinflamatorii specifice răspunsului de tip Th2 determină activarea limfocitelor B și interacțiunea acestora cu limfocitele Th2 foliculare și sinteza IgE specifice care se fixează pe receptorii de mare afinitate FcεRI de pe suprafața mastocitelor și bazofilelor^(3,8). La o nouă expunere, alergenul va recunoaște IgE specifice și, prin fixarea de acestea, va determina răspunsul alergic imediat prin degranularea mastocitelor și bazofilelor.

Răspunsul alergic imediat apare după expunerea la alergen, în primele 60 de minute, fiind orchestrat de degranularea mastocitelor și bazofilelor, cu eliberarea unor mediatori preformați, cum ar fi histamina, triptaza, leucotrienele și prostaglandina D2⁽⁹⁾. Acești mediatori, prin stimularea receptorilor specifici, dar și prin afectarea integrității mucoasei, determină un influx de celule inflamatorii în mucoasa nazală, augmentând cascada inflamației alergice⁽¹⁰⁾. Deși mastocitele și bazofilele au funcții similare în cascada alergică, studii recente au arătat că există și diferențe în ceea ce privește modul și pragul de activare prin IgE specifice^(3,11).

Răspunsul alergic tardiv apare la 4-12 ore după expunere la alergen și este determinat de acumularea de limfocite Th2, eozinofile și celule limfoide ale răspunsului înnăscut de tip 2 (ILC2)⁽⁹⁾. Un repertoriu variat de citokine specifice răspunsului de tip Th2 (IL-4, IL-5, IL-9, IL-13) este implicat în migrarea celulelor inflamatorii responsabile de acest răspuns tardiv^(3,9,10). Cu toate acestea, nu doar inflamația de tip Th2 este responsabilă de răspunsul alergic tardiv, ci și calea alternativă a complementului, unele componente ale inflamazomului care promovează acumularea neutrofilelor⁽¹²⁾, precum și axa PD-1/PDL-1⁽⁹⁾.

Înțelegerea complexității mecanismelor fiziopatologice care stau la baza inflamației din rinita alergică poate conduce la identificarea unor ținte terapeutice și la dezvoltarea unor terapii modificatoare de boală.

Până în prezent, terapia farmacologică de primă linie, care include antihistaminicele H1 și corticosteroizii intranazali, determină doar o ameliorare temporară a simptomelor. Singura terapie modificatoare de boală este însă imunoterapia specifică cu alergen, care poate modifica cursul și intensitatea procesului inflamator alergic.

Legătura rinită alergică-astm bronșic

Deși căile respiratorii sunt împărțite în mod convențional în două segmente, unul superior și unul inferior, din punct de vedere anatomic, ele formează un sistem continuu, având în comun epiteliul respirator. Astmul bronșic este o boală cronică a căilor aeriene inferioare, fiind determinat de un proces inflamator cronic care produce o hiperreactivitate bronșică nespecifică^(13,14). Studiile epidemiologice au arătat clar că rinita alergică și astmul pot coexista, având la bază mecanisme imunopatogenice comune, cum ar fi inflamația de tip 2. Un studiu retrospectiv a arătat că incidența rinitei alergice este semnificativ mai mare în rândul persoanelor cu astm comparativ cu cele fără astm⁽¹⁵⁾. Conform datelor prezentate, între 74% și 81% dintre pacienții astmatici prezintă simptome de rinită alergică, iar între 18% și 38% dintre cei diagnosticați cu rinită ajung să dezvolte astm bronșic^(14,16,17). Rinita alergică este un factor de risc pentru apariția astmului bronșic, dar se poate manifesta clinic anterior sau după debutul astmului⁽¹⁴⁾. Persoanele cu rinită alergică și sensibilizate la alergeni pereni, cum ar fi acarienii, sunt semnificativ mai predispuse să dezvolte astm bronșic decât persoanele care sunt sensibilizate la polenuri⁽¹⁶⁾.

Substratul fiziopatologic este similar în astmul și rinita alergică, ambele afecțiuni fiind caracterizate de inflamație cronică și procese de remodelare anormală a căilor aeriene. Legătura dintre astmul și rinita alergică poate fi explicată prin mecanisme diverse^(13,18):

a) Stimularea mucoasei nazale va determina eliberarea de acetilcolină, care va declanșa contracția musculaturii netede bronșice.

b) Infiltratul inflamator caracteristic răspunsului alergic de tip Th2 este similar în mucoasa nazală și cea bronșică. Acești mediatori sintetizați și eliberați din epiteliul nazal fie ajung direct în căile aeriene inferioare, fie sistemic prin circulația sanguină. Studiul SAPALDIA a relevat asemănări în modelul inflamator al astmului și al rinitei alergice, în care eozinofilele și limfocitele T sunt celulele predominante⁽¹⁹⁾.

Astfel, înțelegerea mecanismelor imune alergice prezente în aceste două afecțiuni poate reprezenta cheia unui răspuns terapeutic optim^(13,16).

Imunoterapia ca opțiune terapeutică modificatoare de boală

Majoritatea terapiilor disponibile în prezent vizează atât controlul simptomatologiei astmului bronșic și rinitei alergice, cât și modularea substratului patogenetic al acestor afecțiuni, respectiv inflamația alergică. Imunoterapia specifică cu alergen (IT) reprezintă singura intervenție terapeutică ce poate modifica răspunsul imun de tip Th2 și, astfel, să reducă simptomele induse de expunerea la alergeni⁽²⁰⁾. Imunoterapia specifică cu alergen poate modifica evoluția bolii, iar pacientul poate dobândi toleranță față de alergenul cauzator, fără manifestări clinice la expuneri ulterioare.

Imunoterapia specifică presupune administrarea treptată a unor doze crescânde dintr-un alergen relevant clinic, până la atingerea unei doze de menținere capabile să inducă toleranță imunologică. Această terapie este indicată pacienților cu astm bronșic sau rinită alergică în situațiile în care este demonstrat un mecanism IgE-mediat (prin teste cutanate prick sau prin determinarea nivelului plasmatic al IgE specifice) și se confirmă reactivitatea clinică specifică alergenului în cauză. Ghidul ARIA și cel de imunoterapie^(21,22) recomandă imunoterapia specifică cu alergen ca opțiune de tratament în rinita alergică dacă simptomele sunt moderat-severe și interferează cu activitățile zilnice obișnuite sau cu somnul, nefiind controlate adecvat de tratamentul farmacologic optim și/sau de strategiile de evitare. De asemenea, poate fi recomandată și în formele ușoare de rinită alergică, deoarece prin modalitatea de acțiune are avantajul unui efect pe termen lung asupra evoluției bolii alergice respiratorii, prevenind apariția astmului bronșic.

În patologia alergică respiratorie, imunoterapia poate fi administrată pe cale subcutanată (ITSC) sau sublinguală (ITSL). Eficiența clinică a ambelor metode de administrare este comparabilă, confirmată prin reducerea semnificativă a simptomatologiei și a necesității utilizării medicamentelor de salvare⁽²²⁾. Totuși, există diferențe importante în ceea ce privește profilul de siguranță, reacțiile adverse fiind mai frecvente și mai severe în cazul administrării subcutanate. Prin urmare, selecția atentă a pacienților și monitorizarea riguroasă pe durata terapiei sunt esențiale pentru optimizarea rezultatelor clinice și minimizarea riscurilor asociate^(20,23). În plus, rezultatele recente ale studiilor clinice sugerează că imunoterapia specifică poate influența nu doar simptomatologia și reactivitatea alergenică imediată, ci și remodelarea căilor respiratorii, reducând riscul de progresie a bolilor alergice și de dezvoltare a unor fenotipuri severe de astm⁽²⁴⁾.

Deși imunoterapia (IT) este utilizată în practica clinică de peste 100 de ani, în ultimele două decade au fost înțelese și mecanismele sale celulare și moleculare extrem de complexe^(23,25).

Atât în imunoterapia specifică subcutanată, cât și în cea sublinguală, administrarea repetată a unor doze crescute de alergeni determină restaurarea funcțională a celulelor dendritice reglatoare, care secretă citokine antiinflamatorii precum interleukina-10 (IL-10) și interleukina-12 (IL-12). Aceste citokine contribuie la inhibarea răspunsurilor celulelor T helper de tip 2 (Th2) și promovează diferențierea celulelor T reglatoare (Treg) și B reglatoare (Breg), favorizând astfel o deviere a răspunsului imun către un răspuns de tip Th1^(25,26). În plus, imunoterapia specifică induce schimbarea izotipurilor imunoglobulinelor produse de limfocitele B către sinteza de IgG și IgA, ceea ce duce la activitatea de blocare a IgE. Aceasta inhibă activarea mastocitelor și bazofilelor mediată de IgE, precum și prezentarea antigenică facilitată de IgE și răspunsurile celulelor Th2.​ Astfel, imunoterapia specifică modulează răspunsul imun prin restaurarea funcției celulelor dendritice reglatoare, promovarea celulelor Treg și Breg și inducerea unui profil de anticorpi care blochează efectele IgE, contribuind la ameliorarea simptomelor alergice și la stabilirea unei toleranțe imunologice pe termen lung⁽²⁶⁾.

Principalele modificări celulare și umorale determinate de imunoterapia specifică cu alergeni sunt redate în tabelul 1.

Acarienii – alergeni pereni

Acarienii din praful de casă reprezintă cea mai importantă sursă de alergeni în mediul de interior. Alergia la acarieni afectează aproximativ 1-2% din populația generală^(28,29). Sensibilizarea la acarieni se asociază cu manifestări de rinită alergică persistentă, astm bronșic și dermatită atopică.

Acarienii cu potențial alergenic sunt Dermatophagoides pteronyssinus (D. pteronyssinus) și Dermatophagoides farinae (D. farinae), care aparțin genului Arthropoda, clasa Arachnida, subclasa Acari și subordinul Astigmata. Deși Blomia tropicalis (B. tropicalis) face parte din aceeași clasă, ordine și subordine ca și speciile Dermatophagoides, aparține familiei Echymyopodidae, fiind considerați acarieni de stocaj⁽³⁰⁾. Cu toate acestea, acarienii din specia B. tropicalis se găsesc în principal în casele din zonele tropicale și subtropicale, în vreme ce D. pteronyssinus reprezintă specia dominantă în Europa⁽²⁸⁾. Alergenii din specia D. pteronyssinus prezintă reactivitate încrucișată cu alergenii omologi din D. farinae, dar această reactivitate încrucișată este limitată între alergenii din aceste două surse și alergenii omologi din B. tropicalis⁽³¹⁾.

Acarienii se regăsesc pe toate continentele, cu excepția Arcticii și Antarcticii. Temperaturile și umiditatea foarte scăzute reduc creșterea acarienilor. Acarienii se dezvoltă la temperaturi medii de 18-24 °C și umiditate de 70%. Cu cât umiditatea este mai mare, cu atât crește concentrația de acarieni în case⁽³²⁾. Proteinele alergenice din materiile fecale sau din corpul acarianului determină o reacție de hipersensibilitate de tip IgE-mediată. Întregul proces inflamator descris anterior este amorsat de alergenii din acarieni cu activitate proteazică, ce clivează proteinele de joncțiune din epiteliul respirator, cum ar fi zona occludens-1, ocludina, claudina și E-cadherina, facilitând migrarea transepitelială a alergenului și declanșarea răspunsului inflamator inițiat de alarminele eliberate la nivel epitelial^(28,33).

Până în prezent au fost identificați și înregistrați 40 de alergeni din acarieni. Extractele de acarieni utilizate pentru diagnostic și imunoterapie sunt standardizate doar pentru alergenii majori Dermatophagoides pteronyssinus (Der p), Der p 1 și/sau Der p 2. Din această cauză, în unele cazuri, alergia la acarieni este dificil de stabilit utilizând aceste extracte. De asemenea, pacienții cu sensibilizări la alți alergeni beneficiază mai puțin de efectele benefice ale imunoterapiei cu extractele standardizate existente în prezent față de pacienții cu reactivitate exclusivă la Der p 1 și/sau Der p 2^(30,34). Alergenii din acarieni identificați până în prezent sunt redați în tabelul 2^(28,35).

Este cunoscut faptul că expunerea la acarieni este strâns asociată cu simptomele de rinită și astm⁽³⁵⁾. Asocierea astm-rinită alergică conferă un status moderat-sever și există un risc mai mare de exacerbare a celor două forme de manifestare a alergiei respiratorii. Expunerea timpurie în copilărie la concentrații mari de acarieni se asociază cu un risc mai mare de polisensibilizare la mai mulți alergeni din acarieni și cu un risc mai mare de a dezvolta astm⁽³⁵⁾. Un studiu de cohortă publicat în 2017, care a urmărit peste 700 de pacienți cu rinită alergică pe o perioadă de opt ani, a arătat că sensibilizarea la acarieni crește de 37 de ori riscul de a dezvolta astm⁽²⁹⁾. Similar, într-un studiu efectuat în România la un grup de pacienți adulți cu rinită alergică la acarieni, s-a observat că o durată de peste 12 luni a rinitei alergice și un nivel al FeNO de peste 28 ppb cresc riscul de a dezvolta astm bronșic⁽³⁶⁾.

Utilizarea tot mai largă a diagnosticului molecular a permis identificarea unor sensibilizări la anumiți alergeni la pacienții astmatici. Expunerea la concentrații mari de alergeni majori Der p 1 și Der p2 se corelează cu simptome mai severe de astm⁽³⁷⁾. Niveluri mari ale IgE specifice față de anumiți alergeni (Der p 1, Der p 2, Der p 5 și Der p 23) au fost identificate la copiii astmatici față de nonastmatici. Sensibilizarea timpurie la Der p 1 sau Der p 23 s-a dovedit a fi un factor de risc pentru dezvoltarea astmului^(35,38). Studii recente au arătat că sensibilizarea la alergenii minori Der p 20 și Der p 37 se corelează cu astmul bronșic și cu forme severe de astm⁽³⁹⁾.

Extractele de acarieni utilizate pentru diagnosticul in vivo sau pentru teste serologice sunt dificil de standardizat și conțin în principal Der p 1 și Der p 2 în cantități variabile. Der p 23 și alți alergeni relevanți clinic, cum ar fi Der p 5, Der p 7 și Der p 21, sunt adesea în cantități mici sau chiar absenți din extracte⁽³⁴⁾. Din acest motiv, diagnosticul alergiei la acarieni cu extracte standardizate ar putea fi inconsecvent, în funcție de compoziția extractului⁽²⁸⁾. Prin urmare, diagnosticul molecular utilizând alergene individuale reprezintă un avantaj major pentru diagnosticarea corectă a pacienților sensibilizați la acarieni și ajută clinicianul în luarea deciziei optime de imunoterapie specifică cu acarieni.

Imunoterapia cu acarieni. Preparate. Avantaje și limitări

Răspunsul clinic la imunoterapia cu acarieni depinde de mai mulți factori de producție, inclusiv metoda de cultivare a acarienilor, purificarea și prelucrarea materialului alergenic (părți din corpul acarianului și materii fecale) în extracte și modificarea postfabricație a extractelor. În consecință, conținutul total de proteine ​​​​de acarieni și conținutul de alergen major și minor variază foarte mult între produse⁽⁴⁰⁾. Măsurarea conținutului de alergen nu este standardizată și variază foarte mult între producătorii de extracte pentru imunoterapie; din acest motiv, dar și date fiind etapele diferite din procesul de fabricație și modificarea alergenilor, produsele de imunoterapie nu sunt interschimbabile, chiar și când conținutul lor de alergen major raportat este egal.

Imunoterapia se efectuează cu extracte de alergeni similare celor utilizate în scop diagnostic, care adesea nu conțin anumiți alergeni relevanți clinic (Der p 5, Der p 7, Der p 21 și Der p 23) în cantități suficiente⁽³⁴⁾. De aceea, succesul imunoterapiei depinde foarte mult de compoziția extractului utilizat și de profilul de sensibilizare al pacientului. Nu este posibil să se obțină extracte de acarieni care să conțină toți alergenii importanți în cantități suficiente, deoarece unii alergeni, cum ar fi Der p 23, sunt produși doar în cantități foarte mici în acarieni⁽⁴¹⁾. Prin urmare, cea mai bună modalitate de a îmbunătăți imunoterapia pacienților alergici la acarieni ar putea fi schimbarea extractelor preparate de alergeni individuali, care pot fi produse cu ușurință în cantitatea dorită. S-au investit deja multe eforturi pentru a produce variante ale celor mai importanți alergeni din acarieni cu activitate alergenică redusă, pentru a îmbunătăți eficacitatea, precum și siguranța tratamentului⁽²⁶⁾.

Imunoterapia specifică cu acarieni se poate administra pe două căi, injectabil subcutanat și sublingual. Administrarea subcutanată (ITSC) este cel mai larg acceptată metodă, datorită experienței de lungă durată și eficienței dovedite prin metaanalize atât în rinită, cât și în astm^(21,42,43). Cu toate acestea, prezintă unele limitări și dezavantaje: un risc mai mare de anafilaxie asociată ITSC, necesitatea administrării în condiții de cabinet medical/spital de către personal cu experiență în gestionarea reacțiilor adverse, administrarea injectabilă lunară fiind un factor limitativ pentru populația pediatrică⁽⁴⁴⁾.

Imunoterapia sublinguală (ITSL) a apărut ca alternativă a ITSC, extractele alergenice fiind administrate pe suprafața mucoasei bucale. Deși ITSL este administrată la domiciliu și pare că este o metodă ușor de utilizat, în special în grupa de vârstă pediatrică, durata tratamentului pe termen lung scade aderența la tratament^(45,46). Preparatele de administrare subcutanată sunt sub formă lichidă, soluție cu administrare sublinguală sau tablete sublinguale. Mai multe metaanalize au arătat că SLIT este eficientă atât pentru RA, cât și pentru astm și s-a dovedit a fi o cale sigură de administrare^{(21,42,44,47,48)}. Superioritatea unui mod de administrare față de celălalt nu a putut fi demonstrată în mod consecvent^(21,42,48).

Preparatele comerciale care conțin extracte de acarieni înregistrate în România și care pot fi consultate în Nomenclatorul de Medicamente al ANMDMR se regăsesc în tabelul 3⁽⁴⁹⁾.

Imunoterapia cu acarieni în rinita alergică și astmul alergic

Imunoterapia cu acarieni este de fapt o terapie individualizată în care trebuie să ținem cont de severitatea bolii pacientului și de profilul de sensibilizare al acestuia. Constant, în practica zilnică ne lovim de dilema pe care o avem în momentul recomandării imunoterapiei cu acarieni: ce produs și ce modalitate de administrare să alegem? În momentul alegerii preparatului de imunoterapie trebuie să avem în vedere recomandările actuale, care se bazează pe evidențe din trialuri clinice.

În rinita alergică, toate ghidurile naționale sau internaționale au inclus IT ca posibil tratament pentru pacienți selectați, aceasta fiind eficientă atât la adulți, cât și la copii^{(21,22,47,48)}. Imunoterapia cu alergen, indiferent de calea de administrare, este eficientă în ameliorarea clinică pe termen scurt a simptomelor de rinită, asigură reducerea necesarului de medicație precum și scorurile composite (simptome+medicație)⁽²¹⁾. Există însă un număr limitat de dovezi privind eficacitatea pe termen lung a IT în ameliorarea scorurilor de simptome.

Timp de peste un secol, ITSC s-a dovedit eficientă în scăderea simptomelor atât imediate, cât și întârziate, reducând astfel nevoia de medicamente pentru ameliorarea simptomelor la pacienții cu alergie la acarieni. Pe baza unei abordări empirice, ITSC a evoluat, acumulând noi dovezi de eficacitate și siguranță⁽⁵¹⁾. Studiile inițiale au fost extrem de eterogene, au inclus un număr redus de pacienți, iar unele produse nu se mai regăsesc în prezent pe piață⁽⁵⁰⁾. Studiile clinice randomizate dublu-orb controlate cu placebo (DBPC) care evaluează eficacitatea și siguranța ITSC cu acarieni în tratamentul rinitei alergice și/sau astmului bronșic au fost efectuate și publicate doar în ultimul deceniu. În acest sens, studiile real-world sunt de real interes și vin să confirme observațiile existente. În ceea ce privește ITSL, evidențele sunt mai generoase și derivă din studii dublu-orb placebo-controlate, efectuate după metodologii clar definite. Datele relevă aceleași efecte benefice observate și în cazul ITSC. Astfel, Batard și colab. au arătat că ITSL, sub formă de picături sau tablete sublinguale, determină o reducere semnificativă a simptomelor, a medicației sau a scorului combinat, în comparație cu valorile inițiale și/sau cu placebo⁽⁵²⁾. Aceste efecte au fost observate foarte rapid, după patru luni de tratament și se mențin chiar și la trei ani după întreruperea ITSL.

Având în vedere metodologia eterogenă a studiilor şi preparatele diferite utilizate care nu sunt echivalente, este dificil de realizat o metaanaliză comparativă a eficienței și siguranței ITSC versus ITSL. Singura metaanaliză comparativă publicată în ultimii ani este cea a lui Chung și colab.⁽⁵³⁾ Aceasta a inclus atât șase studii randomizate, cât și trei studii nerandomizate. Datele legate de ITSL se referă doar la produse sub formă de soluție de administrare sublinguală. După un an de tratament, ITSC a îmbunătățit scorurile simptomelor mai mult decât ITSL, dar diferența nu a fost semnificativă statistic (SMD -0,06; 95% CI; -0,38 – 0,26). Efectul se menține și după trei ani, iar diferența dintre ITSC și ITSL a fost mai mare decât cea observată la un an, chiar dacă nu a fost semnificativă statistic. ITSC a îmbunătățit scorul de medicație mai mult decât ITSL atât la un an (SMD -0,03; 95% CI; -0,35 – 0,30), cât și la trei ani (SMD -0,08; 95% CI; -0,43  - 0,28). Diferențele observate la trei ani au fost mai mari decât cele de la un an, chiar dacă nu au fost semnificative statistic.

În astmul bronșic există un număr limitat de studii elaborate special pentru a evalua eficacitatea și siguranța IT cu acarieni în astm. Până recent nu au existat obiective universal acceptate pentru studiile referitoare la IT în astm. Agenția Europeană a Medicamentului a propus în 2016 un ghid de evaluare a eficienței IT ca medicație de asociere în astm, menționând ca obiective primare funcția pulmonară, scorurile compozite, numărul de exacerbări sau nevoia de medicație de control⁽⁵⁴⁾. Cu toate acestea, ghidul GINA, revizuit în 2017, a recomandat integrarea IT în managementul terapeutic al pacienților cu astm alergic indus de acarieni, inițial în treptele 3-5 de tratament⁽⁵⁵⁾. Însă ultima revizuire recomandă asocierea IT în toate treptele de tratament al astmului alergic indus de acarieni⁽⁵⁶⁾, având ca scop principal obținerea și menținerea controlului astmului, mai ales la pacienții care asociază și rinită alergică.

O metaanaliză din 2017⁽⁴²⁾ arată că ITSC îmbunătățit scorurile simptomelor și scorurile de medicație pe termen scurt, a redus hiperreactivitatea bronșică, fără o îmbunătățire semnificativă a funcției pulmonare, însă dovezile pentru ITSL au fost mai puțin consistente. În această metaanaliză nu s-au putut analiza efectele pe termen lung ale IT. Datele dintr-un studiu real-world arată că ITSC reduce numărul de prescripții cu 62,8% pentru rinita alergică și cu 42,4% pentru astm, pe o perioadă de urmărire de șase ani pe durata IT și după încheierea acesteia⁽⁵⁷⁾. Putem astfel afirma că ITSC este eficientă atât pe termen scurt, cât și pe termen lung la pacienții cu astm indus de acarieni.

Noile date care apar din RCT cu tablete sublinguale cu acarieni pot modifica evidențele existente. Studiul lui Virchow și colab.⁽⁵⁸⁾ a arătat că ITSL cu tablete a redus semnificativ riscul de exacerbare moderată sau severă a astmului bronșic comparativ cu placebo în perioada de reducere a dozei de glucocorticoizi inhalatorii, chiar și la pacienții cu astm parțial controlat în momentul inițierii IT. Comprimatele sublinguale cu acarieni au prelungit semnificativ timpul până la prima exacerbare a astmului în timpul reducerii ICS.

În prezent, ITSC și ITSL cu picături este recomandată la pacienții cu rinită și/sau cu astm alergic controlat indus de acarieni, la adulți și copii, ca tratament asociat medicației de fond pentru a reduce simptomele și medicația. ITSL cu acarieni sub formă de tablete sublinguale este recomandată adulților și adolescenților cu astm alergic controlat și parțial controlat indus de acarieni ca tratament asociat medicației de fond pentru a reduce simptomele, medicația de fond, exacerbările și pentru a îmbunătăți controlul astmului.

Noi abordări – imunoterapia cu acarieni în prevenție

Imunoterapia cu acarieni trebuie privită ca o terapie modificatoare de boală, dar și ca o opțiune de prevenție. Așa cum am prezentat, există dovezi care arată că IT cu acarieni la pacienții cu rinită alergică reduce riscul de apariție a manifestărilor de astm^(21,24,42). Di Rienzo și colab. au arătat că ITSL cu acarieni este eficientă la copii, reducând simptomele și medicația de astm după patru-cinci ani de tratament față de grupul tratat cu terapie farmacologică. De asemenea, ameliorează funcția pulmonară. Eficacitatea clinică se menține la patru până la cinci ani după întreruperea tratamentului⁽⁶⁰⁾. O metaanaliză recentă a demonstrat că IT la copii și adolescenți cu rinită alergică, conjunctivită sau dermatită atopică a redus dezvoltarea astmului bronșic, indiferent de alergenul utilizat inclusiv pentru acarieni⁽⁶⁰⁾. Mai mult, studiile recente real-world au sugerat că IT nu numai că îmbunătățește controlul pe termen lung al rinitei și astmului bronșic, dar reduce și riscul de apariție a astmului⁽⁵⁷⁾.

Marogna și colab. au raportat că pacienții cu boli alergice care au fost tratați numai cu terapie farmacologică clasică au dezvoltat sensibilizări la noi alergeni în decurs de 15 ani; cu toate acestea, IT cu acarieni timp de trei-cinci ani a redus frecvența sensibilizării la alergeni noi la 12-21%⁽⁶¹⁾.

Aceste observații au condus la ipoteza utilizării IT în prevenția primară la copiii cu risc crescut de a dezvolta alergii. Aceste studii sunt încă la început, fiind necesare încă dovezi clare, dar rezultatele sunt promițătoare. Alviani și colab.⁽⁶²⁾ au investigat rolul IT cu acarieni ca terapie profilactică la copiii cu risc de a dezvolta alergii (care aveau mai mult de două rude cu afecțiuni alergice în familie). Copiii care au primit ITSL timp de un an au avut o incidență mai mică a astmului la vârsta de 6 ani, precum și un număr redus de sensibilizări. Autorii au concluzionat că IT cu acarieni la copiii cu risc previne apariția astmului și atopiei⁽⁶²⁾. Este un prim rezultat care necesită însă confirmări ulterioare.

Mesaje-cheie

Imunoterapia cu acarieni, în administrare subcutanată sau sublinguală, este singura terapie modificatoare de boală care poate schimba evoluția rinitei și a astmului alergic, atât la adulți, dar mai ales la copii. Imunoterapia cu acarieni reduce simptomatologia de rinită și astm, necesarul de medicație, ameliorează calitatea vieții și, variabil, îmbunătățește funcția pulmonară. Imunoterapia este un tratament personalizat, indicația de terapie trebuind să țină cont de severitatea bolii și de profilul de sensibilizare al pacientului. Cunoașterea mecanismelor moleculare de acțiune a IT, precum și a rolului alergenilor din acarieni, permite individualizarea tratamentului și optimizarea produselor de imunoterapie.    

Autor corespondent: Ioana‑Corina Bocșan, e-mail: corinabocsan@yahoo.com

CONFLICT DE INTERESE: niciunul declarat.

SUPORT FINANCIAR: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.