Alergia la fructul de avocado

Introducere

În studii recente, prevalența alergiei alimentare în Statele Unite ale Americii este raportată ca fiind 0,4-1,2% la copii, confirmată prin test de provocare orală⁽¹⁾, și 5,1% la adulți⁽²⁾, iar în Europa, prevalența alergiei alimentare confirmată prin test de provocare orală este de 0,7% pentru copii și 1,4% pentru adulți⁽³⁾. Prevalența alergiei la fructe se află în intervalul 0,029-8% la nivel mondial, conform raportărilor efectuate în literatura de specialitate între anii 2009 și 2023⁽⁴⁾.

Reacțiile de hipersensibilitate la fructul de avocado (Persea americana) au stârnit interesul cercetătorilor încă din secolul trecut. Cel mai vechi articol prezent pe motoarele de căutare care face referire la o reacție de hipersensibilitate în care este implicat avocado datează din 1987⁽⁵⁾.

Din familia de plante angiosperme Lauraceae, regăsite în Mexic și Guatemala, face parte copacul Persea americana, al cărui fruct este avocado. Fructul de avocado prezintă mai multe varietăți, cele mai cunoscute fiind varietățile Hass și Fuerte, pe lângă Bacon, Reed, Russell și altele⁽⁶⁾. Cele mai multe cazuri documentate de hipersensibilitate la fructul de avocado se regăsesc în Statele Unite ale Americii și Mexic⁽⁷⁾.

Din punctul de vedere al alergenilor constitutivi, până la momentul actual se cunoaște faptul că avocado conține alergeni cu greutatea cuprinsă între 10 și 91 kDa, evidențiați prin metoda imunoblot^(8,9). Alergenul major din avocado este endochitinaza⁽¹⁰⁾ Pers a 1 (chitinază clasa 1 sau proteină hevein-like)^(11,12), alergen termolabil cu greutatea moleculară de 32 kDa⁽⁷⁾. În literatură se vehiculează existența și a altor clase de proteine în fructul de avocado⁽¹³⁾, printre care profilina Pers a 4^(6,14), proteine thaumatin-like (include 1,3 β-glucanaza din clasa PR-2 și 1,4 β-glucanaza)⁽¹⁵⁾, glucanaze, proteine izoflavone reductază-like şi poligalacturonază^(6,13).

Tipuri de reacții de hipersensibilitate la fructul de avocado

Fructul de avocado poate induce multiple tipuri de reacții de hipersensibilitate, precum IgE-mediată imediată (anafilaxie, sindrom latex-fructe, sindrom polen-alimente⁽¹⁶⁾) și non-IgE-mediată tardivă (sindrom de enterocolită indus de proteine alimentare – SEIPA –, dermatită de contact alergică), reprezentarea schematică a spectrului clinic fiind ilustrată în figura 1.

Reacții IgE-mediate la fructul de avocado

În literatură, cazuistica legată de o reacție anafilactică după ingestia de avocado este restrânsă.

Un studiu efectuat în Italia în 2009 la 1110 pacienți adulți care au suferit o anafilaxie indusă alimentar a relevat că, dintre aceștia, doar un pacient a prezentat anafilaxie la fructul de avocado, în restul cazurilor fiind implicate alte alimente declanșatoare⁽¹⁷⁾.

În 2011 a fost raportat cazul unui pacient în vârstă de 15 ani, cu antecedente de dermatită atopică, ce a dezvoltat simptome de hipersensibilitate imediată la aproximativ 30 de minute după ingestia de guacamole. Manifestările clinice au inclus obstrucție nazală, tuse seacă, respirație șuierătoare, angioedem periorbital și urticarie generalizată. Pacientul nu a putut preciza dacă mai consumase anterior avocado; totuși anamneza a evidențiat expunere anterioară la latex, prin contact cu baloane. Testele cutanate de tip prick au fost pozitive pentru avocado și castană, în timp ce testul de contact cu latex (purtarea mănușii) a fost negativ. Determinarea IgE specifice prin metoda ImmunoCAP a evidențiat un rezultat pozitiv pentru avocado (0,9 kUA/L). Autorii au concluzionat că pacientul a prezentat un episod de anafilaxie indusă de avocado, în absența unei sensibilizări concomitente la latex⁽¹⁸⁾.

Într-un studiu publicat în 1994, care a inclus 17 pacienți cu reacții de hipersensibilitate imediată la avocado și teste cutanate pozitive pentru acest fruct, zece pacienți au prezentat sensibilizare concomitentă la latex. Aceste rezultate sugerează că un număr limitat de pacienți pot prezenta hipersensibilitate imediată la avocado în absența sensibilizării la latex⁽¹⁹⁾.

Reacţii încrucişate

Sindromul latex-fructe

Fructul de avocado este frecvent implicat în sindromul latex-fructe, cu o prevalență raportată ridicată⁽²⁰⁾, acest fenomen fiind atribuit omologiei structurale cu proteinele PR-4 (pathogenesis-related proteins 4), reprezentate în principal de chitinaze⁽²¹⁾. Chitinazele fac parte din mecanismele de apărare ale plantelor, având rol în hidroliza enzimatică a polimerilor de chitină prezenți în diverși agenți patogeni ai plantelor producătoare de semințe, precum fungi și insecte. Chitinazele din clasele I, II și IV conțin regiuni N-terminale denumite domenii heveinice, care pot determina reacții de reactivitate încrucișată cu heveinele⁽²²⁾.

Proheveina din latexul natural (Hevea brasiliensis), Hev b 6.01, aparține familiei chitinazelor cu domeniu heveinic și reprezintă precursorul alergenului Hev b 6.02, un alergen major din latex⁽²³⁾. Acesta prezintă o omologie semnificativă cu proteinele PR-3, categorie care include chitinaze de clasă I, precum Pers a 1 (avocado), Cas s 5 (castană)⁽²⁴⁾, Mus a 2 (banană)^(25–27), precum și chitinaze din clasele II sau IV, cum ar fi Man i (mango)^(12,21).

Pacienții alergici la latex pot dezvolta reacții de hipersensibilitate la avocado prin recunoașterea domeniilor heveinice ale proheveinei Hev b 6.01 (alergen major din latex)⁽²⁸⁾, ale chitinazei de clasă I Hev b 11 (alergen minor din latex), precum și ale heveinei Hev b 6.02 (alergen major din latex)⁽²⁹⁾. Cu toate acestea, rolurile patogenice relative ale acestor componente alergenice în sindromul latex-fructe nu sunt încă pe deplin elucidate⁽³⁰⁾.

Unii autori propun chitinazele drept potențiali panalergeni implicați în sindromul latex-fructe⁽³¹⁾.

Într-un studiu publicat în 1998, care a inclus 20 de pacienți cu antecedente de reacții imediate la latex și teste cutanate prick pozitive la latex, șapte pacienți au raportat apariția simptomelor după ingestia de avocado. La 15 dintre cei 20 de pacienți a fost evidențiată reactivitatea serică față de proteina Pers a 1 din extractul de avocado. De asemenea, s-a observat reactivitate serică față de o proheveină de 20 kDa, sugerând un posibil mecanism de reactivitate încrucișată între proteinele din latex și cele din avocado⁽³²⁾.

Latexul este considerat în principal un alergen ocupațional, reacțiile de hipersensibilitate fiind raportate cu o frecvență crescută în rândul personalului medical, al pacienților supuși unor intervenții chirurgicale multiple (mai mult de cinci proceduri chirurgicale fiind asociate cu un risc crescut de dezvoltare a alergiei la latex)‌⁽³³⁾, precum și al lucrătorilor din industria latexului⁽³⁴⁾. De asemenea, reacțiile alergice la latex sunt întâlnite mai frecvent în populația pediatrică cu spina bifida^(15,35), pentru care prevalența alergiei la latex a fost estimată la aproximativ 26% într-un studiu desfășurat în Spania pe o perioadă de șase ani și publicat în 2002⁽³⁶⁾.

Pacienții cu sindrom latex-fructe pot dezvolta o varietate de manifestări clinice după ingestia alimentelor cu reactivitate încrucișată, incluzând sindrom de alergie orală, dispnee, rinită, vărsături, diaree, angioedem, urticarie și anafilaxie⁽³⁷⁾. Se estimează că aproximativ 30-50% dintre pacienții alergici la latex prezintă sindrom de alergie orală la fructe, cel mai frecvent implicate fiind avocado, castana, kiwi și banana^(30,38).

Un studiu care a inclus 136 de pacienți cu reacții de hipersensibilitate imediată documentate la latex a evidențiat că aproximativ 70% dintre aceștia prezentau IgE specifice pozitive față de fructe, iar 42,5% au raportat simptome sugestive pentru sindrom de alergie orală la ingestia fructelor respective⁽³⁹⁾. Într-un alt studiu publicat în 1996, care a inclus un grup restrâns de pacienți (47 de pacienți alergici la latex și 47 de controale nealergice), pacienții alergici la latex au prezentat teste cutanate prick pozitive la mai multe fructe, cu următoarea distribuție: avocado (53%), cartof (40%), roșie (38%), castană (28%) și kiwi (17%)⁽⁴⁰⁾.

De asemenea, un studiu din 1994 a raportat cazurile a trei pacienți alergici la latex care au dezvoltat reacții anafilactice după ingestia unor alimente cu reactivitate încrucișată, incluzând: anafilaxie la banană și avocado; anafilaxie la banană, avocado și hrișcă; respectiv, anafilaxie la banană, avocado și roșie⁽⁴¹⁾. Într-un lot de 17 pacienți cu reacții de hipersensibilitate imediată la avocado și teste cutanate pozitive pentru acest fruct, au fost identificați zece cu sensibilizare concomitentă la latex. Majoritatea acestora erau femei cu expunere profesională la latex și prezentau, de asemenea, sensibilizare la alte fructe, precum castana și banana⁽¹⁹⁾.

Este important de menționat că există și pacienți cu alergie la latex și sensibilizare IgE-mediată la alimente cu reactivitate încrucișată care nu dezvoltă manifestări clinice la ingestia acestor alimente. Această sensibilizare subclinică este ilustrată, de exemplu, de descrierea unor cazuri de alergie la latex, cu sensibilizare la banană, avocado, kiwi și ananas, dar fără expresie clinică asociată⁽⁴²⁾.

Sindromul polen-alimente

În literatura de specialitate privind reactivitățile încrucișate sunt menționate și posibile asocieri de tip sindrom polen-alimente⁽⁴³⁾, inclusiv sindromul de alergie orală mesteacăn-avocado. Cu toate acestea, mecanismele patogenice implicate în această asociere nu au fost încă elucidate în mod clar. Un studiu publicat în 1995, care a inclus 100 de pacienți cu rinită alergică, a identificat 21 de pacienți cu teste cutanate prick pozitive la avocado, iar opt dintre cei 21 au dezvoltat manifestări clinice la ingestia acestui fruct. Dintre acești pacienți simptomatici, șase au prezentat episoade recurente de sindrom de alergie orală la avocado, iar doi au dezvoltat reacții sistemice după consum. Șapte dintre cei opt pacienți simptomatici au avut IgE specifice pozitive pentru avocado. Pe baza acestor date, studiul a estimat o prevalență a alergiei la avocado de aproximativ 8% într-o populație de pacienți cu rinită alergică⁽⁴⁴⁾.

Reacții tardive mediate celular

Sindromul de enterocolită indus de proteine alimentare (SEIPA)

Mai rar comparativ cu alte alimente, fructul de avocado a fost raportat ca aliment declanșator al sindromului de enterocolită indus de proteine alimentare (SEIPA/FPIES)⁽⁴⁵⁾.

Un studiu retrospectiv publicat recent, desfășurat într-o populație pediatrică de origine asiatică din Statele Unite ale Americii, a inclus 146 de pacienți diagnosticați cu SEIPA pentru evaluarea alimentului declanșator. Alimentele cel mai frecvent implicate au fost oul (36,3%), ovăzul (24%), laptele (16,4%), avocado (9,6%), orezul (6,8%) și arahida (5,5%)⁽⁴⁶⁾.

Într-o altă serie de cazuri, care a inclus cinci pacienți pediatrici diagnosticați cu SEIPA indus de avocado, patru dintre aceștia prezentaseră anterior SEIPA la alimente clasic implicate, precum laptele, ovăzul sau orezul. Dintre cei cinci pacienți, unul a prezentat un rezultat slab pozitiv la testarea cutanată prick pentru avocado, iar la un alt pacient s-au depistat IgE specifice pozitive pentru avocado⁽⁴⁷⁾.

Un studiu australian, desfășurat în perioada 2012-2014, care a inclus 230 de pacienți pediatrici diagnosticați cu SEIPA, a raportat că 2% dintre participanți (cinci pacienți) au fost diagnosticați cu SEIPA indus de avocado⁽⁴⁸⁾.

Un alt grup de cercetători, care au evaluat frecvența avocadoului ca aliment declanșator într-o cohortă de 84 de copii diagnosticați cu SEIPA, au propus includerea acestui fruct în categoria alimentelor cu risc crescut pentru SEIPA, după ce au identificat o frecvență de 7,1% a acestui sindrom indus de avocado. Aceștia au subliniat, de asemenea, posibilul rol al factorilor geografici și al obiceiurilor alimentare locale, în contextul introducerii precoce și al consumului tot mai frecvent al avocado la vârste mici, ca elemente ce pot influența distribuția alimentelor inductoare de SEIPA⁽⁴⁹⁾.

În aceeași direcție, un alt grup de autori din Statele Unite ale Americii a realizat un studiu pe o perioadă de trei ani, incluzând 74 de pacienți pediatrici cu diagnostic de SEIPA, dintre care 16% au avut avocado identificat drept aliment declanșator. S-a raportat că procentajul mai ridicat comparativ cu cel raportat în alte regiuni geografice ar putea reflecta particularitățile alimentare ale populației locale⁽⁵⁰⁾.

Dermatită de contact alergică

Unicul caz publicat care face referire la o dermatită de contact alergică la avocado este din 1987 și descrie cazul unui pacient care a dezvoltat o dermatită de contact după utilizarea unei creme pentru protecție solară care conținea ulei de avocado⁽⁵⁾.

Fructul de avocado în prevenția alergiilor

Interesul pentru rolul fructului de avocado în prevenția alergiilor se înscrie în contextul mai larg al influenței factorilor nutriționali timpurii asupra dezvoltării răspunsului imun și a riscului ulterior de atopie. În ceea ce privește un posibil efect protector al alimentației materne în perioada sarcinii asupra dezvoltării unui teren atopic la copil, ghidurile EAACI nu formulează recomandări specifice referitoare la evitarea sau includerea anumitor alimente, ci susțin o dietă nonrestrictivă, echilibrată și adaptată contextului cultural și geografic al gravidei⁽⁵¹⁾.

Există dovezi provenite din studii observaționale care sugerează o asociere favorabilă între o alimentație maternă de tip mediteraneean, bazată pe preparate gătite în casă, consumul de cereale integrale, fructe, pește și fructe de mare, și reducerea riscului de apariție a alergiilor alimentare non-IgE-mediate, precum proctocolita alergică indusă de proteine alimentare la copil⁽⁵²⁾. De asemenea, acest tip de alimentație maternă a fost asociat cu un risc redus de wheezing atopic, wheezing persistent și atopie în copilăria timpurie⁽⁵³⁾. În schimb, o dietă maternă bogată în produse de patiserie și dulciuri rafinate ar putea fi asociată cu un risc crescut de dezvoltare a alergiilor alimentare la descendenți, posibil prin efectele adverse ale acizilor grași trans nesaturați asupra maturării imune fetale⁽⁵⁴⁾.

Fructul de avocado face parte din dieta mediteraneeană⁽⁵⁵⁾ și este caracterizat printr-un profil nutrițional favorabil. Un avocado de dimensiuni mici-medii, cu o greutate medie de aproximativ 150 g, conține aproximativ 3 g de acizi grași polinesaturați (PUFA), predominant acid oleic, 15 g de acizi grași mononesaturați (MUFA), 3 g de acizi grași saturați (SFA), 3 g de proteine⁽⁵⁶⁾, precum și 10,2 g de fibre alimentare, reprezentând aproximativ 33% din necesarul zilnic recomandat. De asemenea, avocado furnizează cantități semnificative de acid pantotenic (2,19 mg; 45% din necesarul zilnic recomandat), folați (133,5 µg; 30% din necesarul zilnic recomandat), cupru (255 µg; 30% din necesarul zilnic recomandat), alături de alți micronutrienți^(56,57).

Un studiu prospectiv desfășurat pe o perioadă de nouă ani, care a inclus date privind alimentația a 2272 de femei însărcinate, a arătat că femeile care au consumat avocado în timpul sarcinii au avut o probabilitate cu 43,6% mai redusă ca sugarii lor să dezvolte alergii alimentare până la vârsta de 1 an, comparativ cu cele care nu au consumat avocado cu regularitate⁽⁵⁸⁾. Aceste rezultate sunt concordante cu datele existente care su­gerează o asociere favorabilă între alimentația maternă de tip mediteraneean bogată în fructe și reducerea riscului de atopie la copil^(53,59). Până în prezent însă nu sunt disponibile date privind impactul consumului matern de avocado asupra riscului de alergii la copiii cu vârsta mai mare de 1 an.

În studii preclinice, un aport crescut de fibre provenite din avocado a fost asociat cu modificări ale compoziției microbiotei intestinale la femelele de șoarece, cu creșterea producției de acizi grași cu lanț scurt, în special acetat. Acești metaboliți au fost implicați în modularea expresiei genice la nivelul plămânului fetal al descendenților, cu reducerea riscului de dezvoltare a afecțiunilor pulmonare alergice, precum astmul bronșic alergic⁽⁶⁰⁾.

Concluzii

Frecvența reacțiilor de hipersensibilitate la fructul de avocado pare a fi în creștere, în special în regiunile geografice în care consumul acestuia a devenit mai frecvent. Alergenii din avocado sunt implicați în reacții alergice încrucișate la un procentaj semnificativ de pacienți cu alergie la latex, în timp ce anafilaxia indusă de avocado în absența unei sensibilizări concomitente la latex este rar raportată.

Datele disponibile evidențiază necesitatea includerii avocadoului în diagnosticul diferențial al sindromului de enterocolită indus de proteine alimentare, alături de alimentele recunoscute clasic ca factori declanșatori. Acest aspect capătă o relevanță clinică tot mai mare, în contextul introducerii precoce și al creșterii consumului de avocado în populațiile pediatrice, inclusiv în regiuni geografice în care acest fruct nu este cultivat tradițional.

Sunt necesare studii suplimentare pentru identificarea și caracterizarea unor noi componente alergenice ale fructului de avocado, în vederea includerii acestora în Nomenclatorul alergenilor, precum și pentru clarificarea relevanței lor clinice și a mecanismelor de reactivitate încrucișată implicate. De asemenea, raportarea unor serii de cazuri și a unor studii clinice suplimentare privind reacțiile de hipersensibilitate induse de avocado ar contribui la o mai bună înțelegere a acestui spectru alergic.

În perspectivă, cercetarea rolului alimentației materne în perioada prenatală în prevenția dezvoltării alergiilor rămâne un domeniu de interes, fiind necesare date suplimentare care să permită formularea unor recomandări bazate pe dovezi în acest sens.    

Autor corespondent: Elena-Camelia Berghea, e-mail: bcamelia@gmail.com

CONFLICT DE INTERESE: niciunul declarat.

SUPORT FINANCIAR: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.