Alergia la creveţi

Introducere

Fructele de mare joacă un rol important în nutriţia multor populaţii la nivel global. Creşterea comerţului internaţional cu specii şi produse din fructe de mare a sporit popularitatea şi frecvenţa consumului de diverse produse din fructe de mare în multe ţări. Cu toate acestea, fructele de mare pot provoca, de asemenea, reacţii adverse grave la persoanele sensibile^(1,2).

Se estimează că alergiile la fructele de mare afectează 1 până la 3 procente din populaţie^(2,4-10). Deşi gradul de autoraportare a afecţiunii este mai ridicat decât cifra reală, alergia la crustacee se numără printre principalele cauze ale alergiilor alimentare la adulţi şi cea mai frecventă cauză a vizitelor la departamentul de urgenţă pentru reacţii anafilactice severe⁽³⁾.

Reacţiile adverse la fructele de mare pot fi clasificate în trei categorii, în funcţie de mecanismele care stau la baza acestora:

reacţii imunologice, inclusiv reacţii alergice IgE şi non-IgE mediate;

reacţii toxice;

intoleranţă alimentară.

Reacţiile adverse cauzate de toxine şi/sau intoleranţa alimentară seamănă adesea cu simptomele clinice ale alergiei la fructele de mare. Simptomele alergice după ingerare pot să apară în câteva minute şi variază de la greaţă, vărsături, urticarie sau exacerbarea astmului preexistent la anafilaxie. Reacţiile respiratorii împreună cu sindromul de alergie orală sunt foarte des raportate în alergia la fructele de mare, dar frecvenţa poate varia în funcţie de zona geografică şi de populaţia studiată^(5,6).

Sensibilizarea şi reacţiile ulterioare apar cel mai frecvent la ingestie; cu toate acestea, ele pot apărea şi din cauza contactului cu pielea sau a inhalării proteinelor aerosolizate generate în timpul gătitului sau prelucrării în fabrici/pescării şi în mediul casnic⁽¹¹⁾. Se consideră că alergia la fructele de mare persistă toată viaţa la până la 90% dintre pacienţi, o tendinţă similară fiind observată şi în cazul alergiei la arahide⁽¹²⁾.

Fructele de mare constituie un grup divers de specii subdivizate în crustacee şi moluşte. Crustaceele, inclusiv creveţii, crabii şi homarii, sunt clasificate ca artropode împreună cu acarienii, păianjenii şi insectele. Nematodele Anisakis au alergeni comuni cu crustaceele, dar pentru că ele contaminează frecvent peştii marini, pot conduce adesea la diagnosticarea eronată de alergie la peşte.

Moluştele reprezintă un grup mare şi divers, subdivizat în clasele bivalve, gasteropode şi cefalopode, incluzând mai multe specii, cum ar fi midii, stridii, melci şi calamari. Moluştele şi crustaceele par să includă alergeni similari, cu diferite grade de încrucişare, dar şi diferiţi, importanţi pentru distingerea sensibilizării alergice la unul sau la celălalt grup (figura 1).
 

Alergeni

Alergenii din fructele de mare prezintă mai multe proprietăţi comune, cum ar fi greutatea moleculară scăzută (15-75 kDa) (tabelul 1), tendinţa de a forma dimeri sau oligomeri şi solubilitatea apoasă bună⁽⁴⁵⁾.
 

Tropomiozina este o proteină alfa-helicilică în spirală care interacţionează cu filamentele de actină în celulele musculare şi nonmusculare. Prezentă în principal în porţiunea comestibilă, este una dintre cele mai abundente proteine, reprezentând până la 20% din conţinutul total de proteine al unui crevete. Acest alergen s-a dovedit a fi foarte stabil la căldură şi relativ rezistent la proteaze. Mai multe studii au arătat că tropomiozina este cauza principală a reactivităţii încrucişate IgE între crustacee, moluşte, insecte (inclusiv insecte comestibile) şi diferite specii de acarieni^(1,45).

Arginin kinaza a fost identificată la mai multe crustacee şi la o specie de moluşte, fiind sensibilă la tratamentul termic. Acesta este un fapt important de luat în considerare când se utilizează teste in vitro bazate adesea pe extracte de creveţi sau crabi încălzite, pentru a evita contaminarea bacteriană şi, prin urmare, pentru a include în principal proteine stabile la căldură; testele moleculare reprezintă în aceste cazuri o soluţie de diagnostic mai bună. Arginin kinaza a fost implicată în reactivitatea încrucişată între crustacee, moluşte şi insectele comestibile^(1,45).

Printre alergenii minori, moleculele recent adăugate în nomenclatorul internaţional şi proteinele parţial caracterizate care se leagă de IgE, descoperite la crustacee şi moluşte, se numără: lanţul uşor de miozină, proteina sarcoplasmatică de legare a calciului (SCP), troponina C (TnC), triozofosfat izomeraza (TIM), hemocianina (HC), proteina de legare a acizilor graşi, paramiozina (FABP), ubiquitina, lanţul greu de miozină, α-actinina şi β-actinina şi fructoză 1,6-bifosfat aldolaza^(1,45).

Pe lângă riscul de reacţii alergice prin ingestie, tropomiozina, arginin kinaza, triozofosfat izomeraza (TIM) şi hemocianina (HC) pot determina un răspuns imun şi prin particule aerosolizate, iar tropomiozina şi arginin kinaza sunt principalii alergeni incriminaţi în reacţiile prin expunere ocupaţională (fabrici de procesare a fructelor de mare sau a insectelor destinate pentru consum uman/animal)^(10,11,45).

Prezentare de caz: alergie la creveţi

Un bărbat în vârstă de 45 de ani, fără antecedente medicale semnificative, a prezentat în anul 2018 o stare generală alterată şi diaree la mai puţin de două ore după o cină la un restaurant cu specific pescăresc, suspectată ca fiind simptomatologie de cauză infecţioasă. În cursul aceluiaşi an, după cina de la un eveniment, prezintă aceeaşi simptomatologie, la care se adaugă pruritul palmar. Ambele episoade se remit după 30-60 de minute. În anul 2019, fiind în vacanţă în Italia, după masa de prânz se adresează serviciului de urgenţă pentru stare generală alterată, angioedem facial şi hipotensiune (80/50 mmHg). În perioada 2019-2022 a prezentat cel puţin o dată pe an un episod similar primului descris, pentru ca în 2023, după consumul de raci de râu, să dezvolte o erupţie cutanată pruriginoasă pe faţă, care a progresat rapid spre gât, precum şi un angioedem al buzelor şi feţei, lipotimie şi hipotensiune. Este tratat corespunzător ca anafilaxie, cu recomandare de evaluare alergologică. Este evaluat apoi la IRGH Cluj-Napoca, Departamentul de alergologie şi imunologie clinică, unde, în urma unei revizuiri detaliate a istoricului clinic şi a unui examen fizic complet, acesta a declarat că nu obişnuieşte să mănânce peşte sau alte tipuri de fructe de mare frecvent, dar a consumat creveţi, într-o formă sau alta, la mai puţin de două ore înainte de fiecare episod.

Au fost testate nivelurile IgE specifice la peşte, inclusiv la cod, halibut, macrou, ştiucă, somon, păstrăv şi ton, la crustacee, inclusiv la scoici, crab, homar, stridie, scoică şi creveţi, rezultatul fiind negativ pentru toate acestea; nivel IgE seric total 87 UI/ml; triptază serică bazală în limite normale. Se continuă cu test IgE multiplex, unde se constată sensibilizare la: Chionoecetes spp. (crab), Homarus gammarus (homar), Pandalus borealis (crevete nordic) Crangon crangon (Cra c 6 – troponina C); Penaeus monodon (Pen m 1 – tropomiozină, Pen m 2 – arginin kinaza, Pen m 3 – miozină, lanţ uşor. Este prescrisă trusă de urgenţă cu autoinjector de adrenalină împreună cu planul de acţiune în caz de anafilaxie, instrucţiuni de a evita creveţii şi alimentele cu risc de reacţie încrucişată.

Evaluarea pacientului alergic la fructe de mare

Istoricul

Un istoric detaliat, care să includă ora şi durata reacţiei, tipul de alimente/medicamente consumate cu şase până la opt ore înainte de reacţie, inclusiv specii specifice de fructe de mare, locul evenimentului, caracteristicile simptomelor care implică pielea/mucoasa, sistemul gastrointestinal, cardiovascular, respirator şi neurologic, îngrijirea medicală acordată şi tratamentul administrat, momentul rezolvării simptomelor, reapariţia simptomelor după rezolvarea iniţială, istoricul anterior al unei reacţii similare, istoricul medical anterior al afecţiunilor alergice, inclusiv al alergiei la acarieni sau gândaci şi istoricul familial al bolilor alergice, este esenţial pentru diagnosticarea alergiilor la fructele de mare. Aceasta permite medicilor să înţeleagă şi să caracterizeze mai bine etiologia şi caracteristicile reacţiei şi să contribuie la informarea privind testele alergice de confirmare ulterioare. Este esenţial ca reactivitatea încrucişată să fie luată în considerare, deoarece cel puţin o treime dintre pacienţii alergici la fructele de mare raportează alergii la multiple fructe de mare (75%)^(13-16).

Testele cutanate

Testul prick presupune aplicarea de picături de extracte standardizate de alergeni, precum şi de soluţii de control pozitiv (histamină) şi negativ (de obicei, soluţie salină 0,9% sau soluţie salină de glicerol 50%) pe antebraţ sau pe spate, de obicei cu ajutorul unei lanţete. După 15 până la 30 de minute de aplicare a alergenului pe piele, se măsoară dimensiunile papulei. Un alt tip de testare cutanată este testarea prick-to-pick, în care se înţeapă mai întâi alimentele proaspete şi apoi se înţeapă pielea. PPT nu este o metodă standardizată de testare. Studii imunologice comparative recente privind diferite SPT-uri comerciale au confirmat imensa variabilitate alergenică, ceea ce duce la evaluarea fals-negativă a pacienţilor^(17-21). De exemplu, s-a demonstrat că testele IgE disponibile în prezent pentru creveţi conduc la ratarea a peste 25% dintre pacienţi^(17-20). Medicamente precum antihistaminicele, beta-blocantele, fenotiazinele şi antidepresivele triciclice pot duce la rezultate fals-negative şi, prin urmare, trebuie evitate înainte de testarea cutanată⁽²²⁾.

Există puţine studii de caz care raportează anafilaxie în timpul acestor teste, care, în cea mai mare parte, au prezentat testarea simultană a patru sau mai mulţi alergeni de peşte^(24-28). Vârsta tânără^(24,25,28), eczema activă^(25,28), istoricul anterior de anafilaxie⁽²³⁾ şi PPT cu alimente proaspete^(23,24,29) au fost factori de risc pentru dezvoltarea unei reacţii generalizate sau anafilaxie şi ar trebui luate în considerare în timpul efectuării testelor cutanate în practica zilnică. În general, testarea cutanată este sigură pentru a fi efectuată sub supravegherea alergologică; astfel, riscul scăzut de anafilaxie raportat în literatura de specialitate nu ar trebui să creeze ezitări cu privire la decizia de a efectua un test cutanat.

Testarea in vitro

Combinaţia dintre un istoric clinic caracteristic al unei reacţii alergice şi un nivel de IgE specifice alergenului sau SPT reprezintă o bază a diagnosticului de alergie alimentară. Studiile au arătat că eficacitatea pentru confirmarea alergiei la crustacee variază, măsurătorile IgE la tropomiozină, principalul alergen al creveţilor, fiind superioare testării comerciale a IgE utilizând proteina creveţilor întregi şi testării prin test prick cutanat (88,5%, 74,2% şi, respectiv, 65,7%)⁽¹⁷⁾. Valorile predictive pozitive au fost scăzute pentru SPT (33,3%) şi pentru măsurarea IgE la creveţi (41,6%) comparativ cu valorile predictive pozitive pentru IgE la tropomiozina creveţilor (71,4%)⁽¹⁷⁾. Aceasta este o dovadă că diagnosticul rezolvat prin componente ar putea îmbunătăţi capacitatea de diagnostic al testării serice a IgE specifice în alergia la crustacee⁽³⁰⁾.

Interpretarea rezultatelor testelor serice IgE depinde în mare măsură de conţinutul de alergeni, de potenţa şi de stabilitatea extractelor de alergeni. Soluţiile SPT comerciale actuale şi testele de cuantificare a IgE pentru crustacee şi peşte sunt produse din extracte brute sau tratate termic variabile. Deşi s-a demonstrat că utilizarea tropomiozinei, principalul alergen al creveţilor, are utilitate clinică în diagnostic⁽³¹⁾, aceasta nu este disponibilă în prezent în comerţ. Prin urmare, provocările alimentare sunt considerate esenţiale pentru diagnosticarea alergiei la crustacee, în special în cazurile în care reactivitatea încrucişată clinică cu alţi alergeni, cum ar fi acarienii, gândacii şi insectele comestibile, poate explica rezultatele serice pozitive ale IgE^(31-33).

Interpretarea rezultatelor testării IgE specifice la fructele de mare trebuie să includă înţelegerea faptului că este posibil ca alergenii relevanţi din fructele de mare să nu fie incluşi în extractul utilizat pentru imunoanaliză. De exemplu, principalii alergeni ai creveţilor sunt tropomiozina, arginin kinaza, lanţul uşor al miozinei, proteina sarcoplasmatică de legare a calciului, hemocianina şi troponina C. Numeroase izoforme de alergeni au fost caracterizate la diferite specii, fiind înregistrate în prezent la Uniunea Internaţională a Societăţilor Imunologice (Subcomitetul pentru alergeni OMS/IUIS; 41 la crustacee, şase la moluşte)⁽¹⁾.

Testul de activare a bazofilelor nu a fost studiat pe scară largă în alergia la fructele de mare, dar s-a demonstrat că este corelat cu severitatea reacţiilor în cazul provocării cu crustacee şi peşte. Cu toate acestea, în prezent nu este uşor disponibil pentru testarea de rutină⁽³⁴⁾.

Testul de provocare la aliment

Este un test in vivo fiabil de confirmare a alergiilor alimentare, în care pacientului i se administrează cantităţi incrementale dintr-un aliment presupus alergenic pentru a evalua potenţialul acestuia de a provoca o reacţie adversă. Testele pot fi deschise, simple sau dublu-orb controlate cu placebo, acestea din urmă fiind criteriul standard pentru diagnostic. Testarea poate fi efectuată la pacienţi de orice vârstă şi este deosebit de utilă când există incertitudini cu privire la tipul de aliment care provoacă reacţia adversă. În timpul efectuării testului, fructele de mare pot fi mascate în altă carne tocată tolerată sau piure de fructe^(35-38). Printre criteriile de excludere se numără sarcina, astmul sever necontrolat, infecţia acută sau medicamentele care interferează cu tratamentul unei reacţii alergice induse de provocare, cum ar fi beta-blocantele⁽³⁵⁾. Testul nu trebuie efectuat în cazul în care un pacient se află sub tratament prelungit cu corticosteroizi sistemici în doze mari, omalizumab sau alte imunosupresoare sistemice care ar putea limita interpretarea rezultatului testului⁽³⁵⁾. Antiinflamatoarele nesteroidiene, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, alcoolul şi antiacidele pot provoca un răspuns cu reactivitate crescută la pacienţii susceptibili^(36,37).

Reacţii adverse neimunologice la fructele de mare

Reacţiile clinice adverse la fructele de mare pot fi generate de toxine sau de paraziţii care contaminează fructele de mare ingerate. Fructele de mare sunt responsabile pentru cel puţin unu din şase focare de toxiinfecţie alimentară în Statele Unite, iar proporţia este chiar mai mare în Japonia⁽³⁹⁾. Toxinele din fructele de mare sunt foarte stabile, iar diferitele metode de preparare a alimentelor nu le reduc toxicitatea.

Cel mai bine descrise două reacţii adverse sunt intoxicaţiile cu scombroid şi ciguatera. Bacteriile transformă aminoacidul histidină în histamină, generând reacţii clinice asemănătoare alergiilor. Simptomele încep în 30 de minute şi includ urticarie, eritem, greaţă şi chiar anafilaxie. Printre speciile de peşte frecvent implicate se numără macrou, ton, mahi-mahi şi peşte spadă. Otrăvirea cu scombroid se rezolvă de obicei în 12 până la 48 de ore, fără sechele pe termen lung⁽⁴⁰⁾. Toxina ciguatera provoacă simptome care apar în termen de unu până la şase ore de la ingerare şi pot dura zile, luni sau ani⁽⁴¹⁾. Simptomele clinice pot include reacţii gastrointestinale, cardiovasculare şi neurologice, afectând până la 50 000 de persoane anual. Nici toxinele scrombroide, nici toxinele ciguatera nu sunt afectate de încălzirea sau gătirea peştelui afectat⁽⁴¹⁾.

Peştii marini sunt adesea contaminaţi cu parazitul Anisakis şi, la ingerare, pot provoca o infecţie zoonotică (anisakiasis), raportată la nivel mondial. Infecţia cu Anisakis viu este asociată cu dureri abdominale, greaţă şi diaree şi poate conduce la eozinofilie şi la formarea de granuloame gastrointestinale. Reinfectarea poate duce la reacţii alergice sistemice, făcând din Anisakis o sursă importantă de alergeni ascunşi⁽⁴²⁾.

Moluştele pot provoca, de asemenea, intoxicaţii alimentare care pot fi generate de alte toxine. O contribuţie semnificativă o au aşa-numitele maree roşii, în care alge dinoflagelate mici sunt absorbite prin procesul de hrănire prin filtrare. Cel mai frecvent, sunt afectate midiile şi stridiile. Aceste neurotoxine, care blochează canalele celulare de sodiu, sunt responsabile de majoritatea deceselor umane cauzate de toxine derivate din alge^(41,43).

Cu toate acestea, cea mai frecventă sursă de contaminare bacteriană şi virală a crustaceelor este recoltarea din ape poluate. Au fost implicate diferite tulpini de vibrio, specii de Listeria şi Salmonella, precum şi virusuri mici cu structură rotundă şi virusul Norwalk. Deşi prezentarea clinică include adesea simptome gastrointestinale, acestea pot apărea la câteva ore după consum, similar reacţiilor alergice⁽⁴⁴⁾.

Concluzii

Alergiile la fructe de mare (crustacee şi moluşte) pot provoca reacţii clinice severe care variază de la imunologice la etiologii infecţioase şi toxice. Adulţii sunt cel mai frecvent afectaţi, dar şi copiii pot prezenta alergie la fructele de mare. Gestionarea clinică necesită o anamneză detaliată, împreună cu teste cutanate prick, IgE specifice şi, în cazurile adecvate, teste de provocare cu aliment. După diagnostic, tratamentul actual al alergiei la fructe de mare este evitarea strictă.

Prescrierea de autoinjector cu adrenalină şi consilierea cu privire la riscul de contaminare sau reacţii încrucişate sunt măsuri importante în gestionarea alergiilor la fructele de mare. De asemenea, îmbunătăţirea şi dezvoltarea de noi metode de diagnostic au un potenţial major de a facilita gestiunea clinică a alergiilor la fructele de mare. 

Autori pentru corespondenţă: Radu-Gheorghe Bălan, e-mail: rgh.balan@gmail.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.