Alergia la rozătoare
Allergy to rodents
Abstract
Allergy to rodents is an important occupational health problem that affects research, pharmaceutical and toxicology sectors and can have a significant impact on the health of employees working in this field. Despite measures to reduce exposure to rodent aeroallergens in the workplace, there is little sign that this occupational health problem is abating.Rodent allergens are well characterized and exposure-immune response relationships have been shown to be complex. More recently, the importance of rodent allergens outside the workplace has been demonstrated in several studies on asthma, these animals being frequently taken as pets in the last ten years.
The clinical aspects are discussed in this paper, including anaphylaxis to the bite which, although rare, can be severe, the risk factors for rodent allergy, and the mechanisms of tolerance to rodent allergens.
Keywords
rodent allergyasthmaanaphylaxisRezumat
Alergia la rozătoare este o problemă importantă de sănătate ocupaţională care afectează sectoarele de cercetare, farmaceutic şi toxicologic şi poate avea un impact important asupra stării de sănătate a angajaţilor care lucrează în acest domeniu. În ciuda măsurilor de reducere a expunerii la aeroalergeni de tip rozătoare la locul de muncă, există puţine semne că această problemă de medicină a muncii este în scădere. Alergenii rozătoarelor sunt bine caracterizaţi şi relaţiile expunere-răspuns imun au fost demonstrate a fi complexe. Mai recent, importanţa alergenilor rozătoarelor în afara locului de muncă a fost demonstrată în mai multe studii despre astm, aceste vieţuitoare fiind frecvent luate ca animale de companie în ultimii zece ani. Sunt discutate în această lucrare aspectele clinice, printre care anafilaxia la muşcătură, care, deşi este rară, poate fi severă, factorii de risc pentru alergia la rozătoare, precum şi mecanismele de toleranţă la alergenii rozătoarelor.Cuvinte Cheie
alergie la rozătoareastmanafilaxieIntroducere
Este cunoscut că sensibilizarea la alergenii inhalatori este un factor de risc major pentru astm. Alergenii rozătoarelor, cum ar fi şobolanii şi şoarecii, sunt o cauză comună de sensibilizare şi, prin urmare, creşte riscul de manifestări clinice. Alergia la rozătoare este frecvent întâlnită la oameni de ştiinţă, tehnicieni şi manipulatori de animale în cercetare. Multe studii efectuate în laboratoare pe lucrătorii cu animale au oferit informaţii legate de această sensibilizare la rozătoare. Mai recent însă, semnificaţia expunerii la rozătoare ca animale de companie şi a sensibilizării în afara cadrului ocupaţional a fost demonstrată(1) şi evaluată ca rol în creşterea morbidităţii astmului.
În mediul profesional, alergia la rozătoare afectează între 11% şi 44% din personalul expus şi alergenii de la rozătoare sunt consideraţi cauze atât ale manifestărilor acute, cât şi ale simptomelor cronice. S-a făcut mult efort pentru înţelegerea relaţiei complexe doză-răspuns imun, între expunerea la animale, sensibilizare şi simptome. În ciuda eforturilor de reducere a expunerii la aeroalergeni, alergia la rozătoare la locul de muncă rămâne o problemă importantă de medicină a muncii(2).
Alergiile la animale sunt frecvente, cu o prevalenţă estimată la nivel mondial de 10-20%. Se manifestă de obicei ca rinoconjunctivită, dar poate duce la simptome de tip dermatită, astm, sinuzită sau anafilaxie. Anafilaxia este o reacţie alergică sistemică severă, de obicei mediată de imunoglobulina E (IgE), care declanşează eliberarea de mediatori din bazofile şi mastocite. Este încă neclar ce declanşează o reacţie anafilactică sistemică în loc de o reacţie alergică locală simplă şi încă avem nevoie de multe răspunsuri în ceea ce priveşte anafilaxia(3).
Date epidemiologice
Informaţiile predominante cu privire la sensibilizare şi simptomele alergiei la rozătoare au rezultat din studiile efectuate în cadrul ocupaţional. Rozătoarele sunt o cauză comună de alergie la animale de laborator, prototipul de boală profesională care afectează o mare parte din lucrătorii expuşi la animale de laborator în domeniul industriei farmaceutice, laboratoarele universitare, unităţi de cercetare şi instalaţii de creştere a animalelor. În Regatul Unit, aproximativ 15 000 de persoane sunt expuse la alergeni de animale la locul de muncă(2).
Simptomele alergiei la animalele de laborator au fost a raportate prima dată în anii 1950(1), însă studiile au fost efectuate în anii 1970 şi 1980 şi au evidenţiat o creştere a cazurilor, în ciuda sporirii gradului de conştientizare a bolii; de-a lungul anilor, rămâne încă o problemă importantă de sănătate publică şi de medicină a muncii.
De obicei, simptomele includ rinită, conjunctivită, urticarie de contact, ocazional anafilaxie şi astm. Alergia la rozătoare este o hipersensibilitate de tip 1, asociată cu producerea de IgE specifice proteinelor animale. În acest sens, promite o analogie valoroasă pentru numeroasele alergii IgE mediate care apar în afara locului de muncă. Expunerea profesională, în general, este limitată la locul de muncă; prin urmare, expunerea la alergen este mai uşor de măsurat decât cea din casă sau din mediul înconjurător. În plus, populaţiile mari care au contact cu alergenul la locul de muncă sunt mai uşor accesibile, permiţând studiul eficient al populaţiilor reprezentative şi al alergenilor majori ,care sunt şi bine caracterizaţi.
Alergenii
Pentru alergiile la animale, mecanismul patogenetic este hipersensibilitatea de tip 1, IgE mediată, în care mecanismul lezional constă în degranularea mastocitelor şi bazofilelor. Mulţi dintre aceşti alergeni sunt membri ai familiei lipocalinelor(3,4).
Majoritatea alergenilor la mamifere sunt lipocaline. Lipocalinele sunt proteine care sunt omniprezente; sunt regăsite şi la artropode, plante şi bacterii şi au funcţii foarte diverse. Ele se caracterizează printr-o structură terţiară comună compusă dintr-un butoi β central format din opt catene β antiparalele. Buzunarul interior de legare poartă o gamă largă de molecule hidrofobe mici, cum ar fi retinol, steroizi, lipide, feromoni şi odorante. Alergenii mamiferelor izolaţi până acum sunt în cea mai mare parte lipocalinele care leagă odorantele şi feromonii. Puţini liganzi naturali au fost caracterizaţi(4).
În funcţie de proteina individuală şi de concentraţia acesteia, lipocalinele există ca monomeri sau oligomeri. Cele mai multe dintre ele sunt glicozilate. Lipocalinele se caracterizează printr-un răspuns imun celular slab şi mecanismul lor de sensibilizare rămâne în mare parte nerezolvat. A fost emisă ipoteza că legarea liganzilor ar putea influenţa alergenitatea lor. De exemplu, alergenul din lapte Bos d 5 este capabil să lege fierul complex. Starea de încărcare a ligandului şi transportul fierului la locul de activare imună par să aibă efect tolerogen. Alergenul lipocalină al câinelui Can f 6 poate prezenta proprietăţi imunomodulatoare când e combinat cu liganzi lipopolizaharizi, prin intensificarea semnalizării prin toll-like a receptorului 4 al sistemului imunitar înnăscut(5).
Alergenii de tip lipocaline sunt prezenţi în epitelii, salivă şi urină. Se lipesc de diverse particule inhalatorii, se transportă uşor în aer şi sunt aerotransportaţi în locuri publice, precum şcoli sau grădiniţe. Un astfel de exemplu sunt alergenii lipocaline pentru câini Can f 6 şi Can f 4, unde s-a observat că se distribuie uniform în fracţiile aeropurtate cu dimensiuni diferite ale particulelor, cuprinse între 0,14 şi > 8,1 μm, în timp ce majoritatea moleculelor Can f 1 par să se lipească de particule de peste 8,1 μm(6).
Lipocalinele sunt molecule secretate mici, de 150-250 de aminoacizi. Dintre cele zece familii de alergeni, lipocalinele au fost clasate cu cel mai scăzut grad, în funcţie de tendinţa lor pentru reactivitate încrucişată, pe baza mediei asemănării secvenţei proteinelor. În ciuda structurii lor foarte conservate, afişează o identitate de secvenţă mică, de obicei între 20% şi 30%. Prin urmare, lipocalinele au fost considerate ca fiind specifice speciei, ca markeri de alergie. Reziduurile şi poziţiile lor, care sunt de importanţă structurală şi funcţională, sunt conservate prin evoluţie şi pot fi ţinta potenţială pentru IgE cu reactivitate încrucişată între alergeni omologi. Izolarea ulterioară a noilor molecule de alergen a arătat că unele lipocaline au identităţi de secvenţă mult mai mari, care pot ajunge până la 67%(7).

Anafilaxia indusă de muşcătura de rozătoare
Anafilaxia în urma muşcăturilor de animale de companie au fost raportate pentru şoareci, hamsteri, un gerbil şi o pisică. Există mai multe rapoarte de anafilaxie de la muşcătura unui leneş, care uneori este ţinut ca animal de companie. Acest lucru se poate datora faptului că veninul are o secvenţă care este similară cu a Fel d 1, alergenul de pisică. Există, de asemenea, publicaţii despre anafilaxia în urma expunerii prin inhalare la alergeni de pisică şi la un iepure fără antecedente de o muşcătură. Dintre aceste rapoarte de caz, şapte au implicat hamsteri(8). Testarea cutanată a relevat un răspuns pozitiv la o varietate de alergeni de tip proteine din saliva hamsterului, precum şi IgE împotriva Dermatophagoides pteronyssinus (Der p), cu reacţii pozitive la testul cutanat la saliva de hamster. A fost observată o reacţie mediată de IgE la o proteină nouă de 21 kD găsită în saliva de hamster, care a avut o oarecare reactivitate încrucişată cu Der p. S-a considerat a fi un nou alergen, proteină aparţinând familiei lipocalinelor, care a fost identificată ca o posibilă cauză a unei reacţii sistemice severe, care nu avea reactivitate încrucişată cu alergenii de la alte rozătoare(8,9).
Studii suplimentare au pus în evidenţă anafilaxia indusă de muşcătura de şoarece, gerbil şi pisică, care, deşi rară, poate îmbrăca forme severe. Pentru cazurile la muşcătura de şoarece, testele cutanate au prezentat sensibilizare la părul de câine, părul de pisică, părul de cal şi epiteliile de şoarece, iar testarea a dezvăluit, de asemenea, anticorpi IgE la epitelii de şoarece. Pentru muşcătura de gerbil, IgE specifice au fost identificate şi împotriva şoarecilor, pisicilor, hamsterilor şi şobolanilor, iar o testare la nivelul pielii cu fire de păr înmuiate de la gerbil a fost pozitivă, în mod identic şi la muşcătura de pisică(10,11).
Prezentarea cazului
Prezentăm cazul unei paciente de sex feminin, de 46 de ani, de profesie contabil, cunoscută cu rinită alergică persistentă uşoară şi astm induse de acarieni, cu debut încă din copilărie. A urmat iniţial terapie farmacologică cu antihistaminice H1 nonsedative, corticosteroizi inhalatori în combinaţie cu beta-2-agonişti (budesonid/formoterol), iar la 29 de ani, face trei ani de imunoterapie alergen-specifică subcutanată pentru acarieni. Ulterior, afecţiunile alergice sunt bine controlate cu medicaţie farmacologică doar la nevoie, pacienta administrându-şi medicaţie de 1-2 ori pe lună.
Deoarece copiii pacientei îşi doreau un animal de companie de câţiva ani şi pentru că pacienta se simţea foarte bine, au optat pentru introducerea în locuinţă a unui hamster. După şase luni, rinita şi astmul s-au înrăutăţit, devenind dificil de controlat, cu toate că pacienta a trecut la administrarea zilnică a medicaţiei: antihistaminic H1 nonsedativ, care nu mai controlează rinoreea, devenind zilnică, şi budesonid 160 mcg/formoterol 4,5 mcg de două ori pe zi şi la nevoie. Simptomele surveneau frecvent în momentul când era nevoită să cureţe cuşca hamsterului. La un moment dat, la circa opt luni de la introducerea hamsterului în locuinţă, în timp ce curăţa cuşca, pacienta este muşcată de deget. După zece minute, pacienta dezvoltă tabloul clinic al unui şoc anafilactic: prurit şi eritem al pielii generalizat, dispnee şi wheezing, ameţeală urmată de pierderea stării de conştienţă. Intervine un echipaj de medicină de urgenţă, pacientei administrându-i-se adrenalină, corticosteroizi sistemici şi antihistaminice, cu remiterea simptomatologiei în 30 de minute. I s-a recomandat ulterior un consult alergologic. Familia a donat rapid şi hamsterul.
Investigaţiile alergologice au pus în evidenţă sensibilizarea la hamster la testul cutanat prick (foto), pe lângă sensibilizarea la pisică, acarieni, porcuşor de Guineea şi iepure. Spirometrie în limite normale. Scorul ACT (asthma control test) a fost de 18 puncte. Valoarea IgE totale a fost de asemenea crescută la 2500 KU/L, cu o valoare normală a triptazei serice bazale (8,7 ng/mL), excluzându-se boli mastocitare. Au fost completate investigaţiile ulterior cu analizele moleculare CRD (component resolved diagnosis). Acestea au evidenţiat valori crescute ale IgE specifice ale alergenilor moleculari specificaţi în tabelul 2.
Diagnosticul final al pacientei a fost de astm necontrolat treapta 3 de terapie, rinită alergică persistentă moderat-severă şi anafilaxie la muşcătura de hamster. Recomandările de evitare a alergenului implicat în anafilaxie sunt importante, precum şi purtarea kitului de urgenţă, care să conţină două seringi preumplute cu adrenalină. Treapta de tratament al astmului şi al rinitei alergice a fost crescută la o doză mare de corticosteroid inhalator şi la adăugarea corticosteroidului intranazal. Evoluţia a fost bună, iar prognosticul, de asemenea bun, astmul devenind controlat, cu spirometrie normală, iar după trei luni s-a putut face reducerea dozei de corticosteroid inhalator.
Discuţie
În timp ce muşcăturile de la animalele de companie sunt comune la cei care le deţin, anafilaxiile înregistrate sunt rare. Cele mai multe dintre aceste cazuri au implicat rozătoare. Un număr mai mare de cazuri asociate cu muşcături de animale de laborator sunt descrise în literatura de specialitate, implicând mai frecvent reacţii locale extinse şi mai rar reacţii sistemice(1-3,8). Numărul scăzut de anafilaxii raportate la muşcături de animale sugerează că acest lucru poate fi un fenomen rar. Cu toate acestea, raportările probabil subestimează incidenţa anafilaxiei, din mai multe motive. Raportările de cazuri sunt publicate de obicei din centre academice, care îngrijesc o minoritate de pacienţi, iar multe cazuri, poate de o severitate mai scăzută, rămân neraportate sau neinvestigate suficient, pacienţii neavând acces la medic specialist alergolog sau la investigaţii. La fel ca şi cazul prezentat de noi, multe situaţii impun abordarea unor investigaţii complexe şi costisitoare care impun apoi evaluarea clară a impactului sensibilizării in vitro la pacient în contextul manifestărilor clinice curente. Cum, de exemplu, la pacienta prezentată, sensibilizarea la albumină serică nu are semnificaţie, deoarece pacienta nu consuma carne nepreparată termic şi nu a prezentat niciodată simptome legate de consumul de carne.
Trei dintre cazurile publicate asociate cu anafilaxie la muşcăturile de animale de companie au implicat alergeni neaşteptaţi: două asociate cu sensibilizare intensă la Der p, la fel ca şi în cazul prezentat de noi, şi unul cu un nou alergen identificat în saliva de hamster care ar putea semăna cu alergenii de acarieni, lucru ce ar explica anafilaxia la aceşti pacienţi(8,11).
Pentru anafilaxia la muşcătura unui animal de laborator, raportările de caz au subestimat incidenţa. Au fost nouă cazuri raportate într-un sondaj naţional din SUA desfăşurat în unităţile de cercetare pe animale. Sondajul respectiv a identificat 23 de cazuri de anafilaxie suplimentare apărute în urma muşcăturilor(12). Nu toate cazurile sunt raportate la departamentele de sănătate a angajaţilor, cum ar fi anafilaxia la muşcătura de şoarece a unui student absolvent neraportată iniţial, decât direct de către student(13).
O altă abordare când dorim să înţelegem incidenţa anafilaxiei la muşcături de animale de companie este să se observe date legate de anafilaxia asociată cu imunoterapia alergen-specifică subcutanată (SCIT). Deşi nu se poate extrapola, există unele asemănări. Cele mai mari diferenţe privesc cantitatea şi locul expunerii la alergen, care sunt definite precis cu SCIT, spre deosebire de o muşcătură, care are şi potenţialul unui amestec de alergeni incomplet caracterizat. Ratele de anafilaxie asociate cu SCIT au fost estimate la ~0,2% per injectare(14). Luând în considerare toate informaţiile disponibile, estimarea incidenţei anafilaxiei la muşcături de animale este totuşi greu de făcut, fiind necesare raportări de la toate centrele unde se lucrează cu animale de laborator.
Concluzii
Anafilaxia de la muşcăturile de animale este rară, fiind raportate aproximativ 40 de cazuri descrise în literatura de limbă engleză. Cu toate acestea, anafilaxia apare mai frecvent decât se sugerează şi cazuri precum cel prezentat de noi, apărut la domiciliul pacientei, trebuie raportate şi publicate.
Autori pentru corespondenţă: Ioana‑Adriana Muntean, e-mail: adrianamuntean77@gmail.com
CONFLICT OF INTEREST: none declared.
FINANCIAL SUPPORT: none declared.
This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.
Bibliografie
-
Cohn RD, Arbes SJ Jr, Yin M, Jaramillo R, Zeldin DC. National prevalence and exposure risk for mouse allergen in US households. J Allergy Clin Immunol. 2004 Jun;113(6):1167-71. doi: 10.1016/j.jaci.2003.12.592.
-
Jeal H, Jones M. Allergy to rodents: an update. Clin Exp Allergy. 2010 Nov;40(11):1593-601. doi: 10.1111/j.1365-2222.2010.03609.x.
-
Golden DB. What is anaphylaxis? Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2007 Aug;7(4):331-6. doi: 10.1097/ACI.0b013e3281f8290c.
-
Dramburg S, Hilger C, Santos AF, de Las Vecillas L, Aalberse RC, Acevedo N, Aglas L, Altmann F, Arruda KL, Asero R, Ballmer-Weber B, Barber D, Beyer K, Biedermann T, Bilo MB, Blank S, Bosshard PP, Breiteneder H, Brough HA, Bublin M, Campbell D, Caraballo L, Caubet JC, Celi G, Chapman MD, Chruszcz M, Custovic A, Czolk R, Davies J, Douladiris N, Eberlein B, Ebisawa M, Ehlers A, Eigenmann P, Gadermaier G, Giovannini M, Gomez F, Grohman R, Guillet C, Hafner C, Hamilton RG, Hauser M, Hawranek T, Hoffmann HJ, Holzhauser T, Iizuka T, Jacquet A, Jakob T, Janssen-Weets B, Jappe U, Jutel M, Kalic T, Kamath S, Kespohl S, Kleine-Tebbe J, Knol E, Knulst A, Konradsen JR, Korošec P, Kuehn A, Lack G, Le TM, Lopata A, Luengo O, Mäkelä M, Marra AM, Mills C, Morisset M, Muraro A, Nowak-Wegrzyn A, Nugraha R, Ollert M, Palosuo K, Pastorello EA, Patil SU, Platts-Mills T, Pomés A, Poncet P, Potapova E, Poulsen LK, Radauer C, Radulovic S, Raulf M, Rougé P, Sastre J, Sato S, Scala E, Schmid JM, Schmid-Grendelmeier P, Schrama D, Sénéchal H, Traidl-Hoffmann C, Valverde-Monge M, van Hage M, van Ree R, Verhoeckx K, Vieths S, Wickman M, Zakzuk J, Matricardi PM, Hoffmann-Sommergruber K. EAACI Molecular Allergology User’s Guide 2.0. Pediatr Allergy Immunol. 2023 Mar;34 Suppl 28:e13854. doi: 10.1111/pai.13854.
-
Herre J, Grönlund H, Brooks H, et al. Allergens as immunomodulatory proteins: the cat dander protein Fel d1 enhances TLR activation by lipid ligands. J Immunol. 2013;191(4):1529-1535. doi:10.4049/jimmunol.1300284.
-
Salo PM, Sever ML, Zeldin DC. Indoor allergens in school and day care environments. J Allergy Clin Immunol. 2009;124(2):185-194. doi:10.1016/j.jaci.2009.05.012.
-
Chruszcz M, Kapingidza AB, Dolamore C, et al. A robust method for the estimation and visualization of IgE crossreactivity likelihood between allergens belonging to the same protein family. PLoS One. 2018;13(11):e0208276. doi:10.1371/journal.pone.0208276.
-
Stave GM. Animal bite anaphylaxis, rarely diagnosed but underappreciated. Allergol Select. 2023 Aug 22;7:149-153. doi: 10.5414/ALX02421E.
-
Siracusa A, Folletti I, Gerth van Wijk R, Jeebhay MF, Moscato G, Quirce S, Raulf M, Ruëff F, Walusiak-Skorupa J, Whitaker P, Tarlo SM. Occupational anaphylaxis--an EAACI task force consensus statement. Allergy. 2015 Feb;70(2):141-52. doi: 10.1111/all.12541.
-
Trummer M, Komericki P, Kränke B, Aberer W. Anaphylaxis after a Mongolian gerbil bite. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004 Sep;18(5):634-5. doi: 10.1111/j.1468-3083.2004.00985.x.
-
Maeda Y, Akiyama K. Anaphylaxis after a cat bite. Allergol Int. 2012 Sep;61(3):511-2. doi: 10.2332/allergolint.11-LE-0415.
-
Stave GM, Lee EH, Darcey DJ. Laboratory Animal Bite Anaphylaxis: A National Survey: Part 1: Case Series and Review of the Literature. J Occup Environ Med. 2017 Aug;59(8):728-738. doi: 10.1097/JOM.0000000000001005.
-
Lee EH. Personal communication. June 2, 2023.
-
Cox L, Larenas-Linnemann D, Lockey RF, Passalacqua G. Speaking the same language: The World Allergy Organization Subcutaneous Immunotherapy Systemic Reaction Grading System. J Allergy Clin Immunol. 2010 Mar;125(3):569-74, 574.e1-574.e7. doi: 10.1016/j.jaci.2009.10.060.