Benzi de limfangită superficială după înţepătura de insectă

Introducere

Limfangita acută reprezintă inflamaţia vaselor limfatice care apare ca urmare a distrugerii integrităţii barierei cutanate şi inoculării unor microorganisme⁽¹⁾. Cea mai frecventă cauză infecţioasă de limfangită este bacteriană, dar virusurile şi paraziţii pot fi de asemenea agenţi cauzali⁽²⁾. Cazurile de limfangită neinfecţioasă survin după înţepături de insecte⁽³⁾, căpuşe sau păianjeni⁽⁴⁾. Mai rar, s-au raportat cazuri iatrogene de limfangită în urma intradermoreacţiei la tuberculină⁽⁵⁾ sau a vaccinării BCG⁽⁶⁾.

Prezentarea cazului

Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 48 de ani, fără istoric medical semnificativ, care se prezintă în clinică pentru o erupţie eritematoasă liniară, intens pruriginoasă, sensibilă la palpare, localizată la nivelul feţei dorsale a mâinii drepte, debutată cu trei zile anterior consultului (figura 1). Iniţial, leziunea a apărut sub forma unei papule eritematoase, cu mică eroziune centrală, la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale a degetului III, care s-a extins progresiv către antebraţ, prin afectarea vaselor limfatice. La examenul fizic nu s-au decelat limfadenopatie sau febră. Pacienta locuieşte în mediul rural, întreprinde muncă agricolă şi nu are istoric recent de călătorie. Coroborând datele anamnestice cu aspectul clinic, s-a stabilit diagnosticul de limfangită acută superficială post-înţepătură sau muşcătură de insectă. Având în vedere statusul imunocompetent al pacientei, s-a recomandat tratament simptomatic oral cu antihistaminice şi tratament topic cu corticosteroizi de potenţă medie, cu ameliorarea semnificativă a leziunilor cutanate după 5 zile.

Etiologii infecţioase de limfangită acută

Limfangita acută apare în contextul formării unei soluţii de continuitate la nivelul pielii, de obicei la nivelul porţiunii distale a membrelor.

La indivizii imunocompetenţi, principala cauză de limfangită este reprezentată de contaminarea cu Streptococcus pyogenes sau Staphylococcus aureus⁽⁷⁾, în timp ce la pacienţii imunocompromişi bacteriile Gram-negative sunt adesea incriminate. Infecţiile cu Pasteurella multocida şi Bacillus haselae sunt inoculate de animale prin muşcătură⁽⁸⁾. Odată ce bacteriile penetrează ţesutul cutanat, avansează progresiv prin vasele limfatice către ganglionii limfatici locoregionali, motiv pentru care unele cazuri de limfangită se însoţesc de febră şi adenopatie.
 

Mai rar, etiologia limfangitei infecţioase poate fi nonbacteriană, prin inocularea de virusuri sau fungi. Virusul herpetic 1 (HSV) poate cauza limfangită acută superficială, conform mai multor cazuri raportate^(9-11), care nu se însoţesc de semne de infecţie bacteriană. Totuşi, limfangita asociată infecţiei cu HSV se poate însoţi de simptome sistemice, mimând o suprainfecţie bacteriană⁽¹²⁾. Au fost descrise cazuri de limfangită superficială legate de infecţia cu virusul varicelo-zosterian^(13,14).

În mod caracteristic, forma limfocutanată de sporotricoză se manifestă ca limfangită nodulară^(15,16), doar în mod excepţional nodulii subcutanaţi pot lipsi^(17,18). Un singur caz de limfangită a fost atribuit infecţiei cu specii de Aspergillus⁽¹⁹⁾.

Etiologii neinfecţioase de limfangită acută

Limfangita neinfecţioasă, dezvoltată de obicei în timpul sezonului cald, apare după înţepături de insecte^(3,20), căpuşă⁽²⁰⁾ sau păianjeni⁽²¹⁾. Aceste cazuri se însoţesc mai rar de manifestări sistemice sau de limfadenopatie^(22-24). Patogenia acestor reacţii poate fi explicată prin mecanisme de hipersensibilitate sau prin inocularea toxinelor intradermic^(25,26). Căpuşa porumbeilor, Argas reflexus, a fost izolată din locul de înţepătură în cazul unui medic rezident din India⁽²⁷⁾. Mai rar, s-au raportat cazuri iatrogene de limfangită în urma intradermoreacţiei la tuberculină⁽²⁸⁾ sau a vaccinării BCG^(6,29).

Mecanismele patogenice luate în discuţie care pot media aceste tipuri de reacţii de hipersensibilitate pot fi imunologice sau nonimunologice^(40,41). Reacţiile mediate imunologic se produc fie prin mecanism umoral (producţia de IgE şi IgG), fie prin mecanism celular (implicarea celulelor T)^(32,40-43).

Un număr limitat de biopsii cutanate efectuate la nivelul striurilor a relevat infiltrat mastocitar şi prezenţa eozinofilelor⁽³⁶⁾. Acest aspect histopatologic este întâlnit în inflamaţia locală de tip alergic.

Cele mai comune reacţii asociate muşcăturilor de insecte sunt de tip local⁽⁴⁰⁾. Reacţiile locale la nivel cutanat pot fi minore sau extinse şi sunt reacţii de tip imediat^(40,41). Aspectul clasic al limfangitei superficiale constă în prezenţa de benzi eritematoase formate la nivelul tegumentului^(24,31,33). Tot la nivel local pot apărea tardiv leziuni cutanate dureroase, indurate şi extinse, existând posibilitatea formării de bule sau vezicule^(40,43). O subcategorie de reacţii mai rare vizează reacţiile sistemice^(40,41); poate fi luat în discuţie şi sindromul „skeeter” – acesta constă în apariţia de reacţii locale extinse, care sunt asociate cu febră şi se dezvoltă în câteva ore de la muşcătura de insecte⁽³⁰⁾. Alte reacţii sistemice sunt reprezentate de reacţii anafilactice sau de sindrom de tip boala serului^(40-43). O infecţie activă cu virusul Epstein-Barr poate fi asociată cu reacţiile de hipersensibilitate la muşcături de insecte; infecţia este însoţită de limfoproliferare de celule NK sau T, cu dezvoltare de tumori maligne⁽³⁰⁾.

În literatură au fost descrise cazuri de limfangită superficială asociată muşcăturilor de ţânţari, care includ şi recurenţe ale manifestărilor cutanate în lipsa factorului declanşator şi la distanţă de muşcătura iniţială^(30,34). Debutul reacţiei poate fi la câteva ore după muşcătura de ţânţar. Manifestările asociate includ febra sau edemul local⁽³⁵⁾. Asocierea febrei cu limfangita superficială poate indica un mecanism fiziopatologic comun cu cel din sindromul „skeeter” ⁽³⁰⁾. Recurenţele manifestărilor clinice locale în absenţa muşcăturii de insecte ridică o înaltă suspiciune de reacţie de hipersensibilitate^(40,41).

Alte argumente care pledează pentru o reacţie de hipersensibilitate sunt reprezentate de debutul rapid al manifestărilor, de optarea pentru tratament cu corticosteroizi, şi nu antibiotice, precum şi de răspunsul prompt la terapia menţionată anterior^(40,41).

În majoritatea cazurilor de limfangită asociată reacţiilor de hipersensibilitate raportate, nu s-au identificat IgE şi IgG împotriva componentelor din saliva de ţânţar. În sindromul „skeeter” a fost raportată prezenţa unor asemenea anticorpi^(32,37,38). De asemenea, a fost raportată reactivitate încrucişată între antigenele din saliva diferitelor specii de ţânţari⁽³⁹⁾.

Discuţii

În cazul recurenţelor de limfangită superficială la distanţă de locul iniţial al muşcăturii, nu poate fi suspicionată o etiologie infecţioasă; rămâne incriminată o etiologie de hipersensibilitate. În cazul reacţiilor la distanţă este evidenţiat faptul că nu poate fi identificat locul muşcăturii de ţânţar şi nici reacţia caracteristică asociată⁽³⁰⁾. Manifestările la distanţă sugerează prezenţa memoriei imunologice. Acest mecanism este prezent şi în cazul reacţiilor sistemice din cadrul urticariei recurente antigen-specifice⁽³⁷⁾ sau al dermatitei de contact⁽³⁶⁾.

Concluzii

Prin urmare, o limfangită superficială cu debut imediat la muşcătura de artropode, în absenţa febrei, a limfadenopatiei şi a manifestărilor sistemice, reprezintă o suspiciune ridicată de reacţie de hipersensibilitate^(24,44,45), iar tratamentul de elecţie în acest caz este reprezentat de corticosteroizi, şi nu de antibiotice⁽²⁴⁾.