Ce este alergia alimentară?

Alergia alimentară reprezintă o urgenţă alergologică ce debutează de obicei în câteva minute până la două ore şi se poate manifesta imediat prin prurit, urticarie, angio­edem al feţei, limbii sau faringelui, care pot fi însoţite de dificultate în respiraţie sau confuzie uşoară şi hipotensiune.

Mecanismul comun care conduce la diverse alergii alimentare este lipsa toleranţei imunologice şi clinice la un aliment ingerat, ceea ce duce la apariţia unor reacţii imediate sau acute, mediate de anticorpi specifici, denumiţi imunoglobuline E (IgE), sau simptome clinice întârziate prin mecanism mediat de celule imune specifice.

Sensibilizarea (producerea de anticorpi IgE) la alergenele alimentare se poate produce prin intermediul tractului gastrointestinal, tegumentului şi, mai rar, prin intermediul tractului respirator. În prezent, „teoria dublei expuneri” sugerează că sensibilizarea alergenică la alimente se produce prin sensibilizare cutanată cu doze mici, în special când bariera cutanată este afectată, în timp ce introducerea precoce a proteinelor alimentare induce toleranţă orală.

Sindromul polen-alimente (numit, în trecut, sindrom de alergie orală) este un tip specific de reacţie la alimente, care se produce la unii pacienţi cu rinită alergică. Alergenele prezente în polen pot fi prezente şi în alimente. De exemplu, merele proaspete conţin alergene prezente în polenul de mesteacăn. Sensibilizarea primară este la polen. Reacţia este de obicei uşoară: după ingestia alimentului poate fi prezentă o reacţie locală de prurit la nivel oral şi faringian; ocazional pot fi prezente simptome gastrointestinale mai severe şi, în mod excepţional, anafilaxie. De obicei, alimentele sunt tolerate după prepararea termică (de exemplu, sos de mere). Majoritatea reacţiilor la nuci apar în cadrul acestui sindrom, mai degrabă decât ca o reacţie alergică primară la nuci, astfel că aceasta trebuie atent evaluată. Utilizarea pe scară largă a alergenelor moleculare (când se dozează IgE specifice împotriva fragmentelor alergenice) s-a dovedit a fi folositoare.

Alergia alimentară nu trebuie confundată cu intoleranţa alimentară, care apare ca urmare a unei reacţii neimunologice la alimente, inclusiv metabolice, toxice, farmacologice sau a unor mecanisme nedefinite, dar care pot mima uneori reacţii tipice ale unui răspuns imunologic. Un exemplu este intoleranţa la lactoză, când glucidele din lapte nu sunt digerate eficient din cauza lipsei enzimei denumite lactază. Pacienţii pot acuza greaţă, diaree, meteorism şi disconfort după ingestia laptelui sau consumul alimentelor cu lapte de vacă. Ei pot însă tolera laptele de migdale sau soia, fără simptome.

Epidemiologia alergiilor alimentare

Există numeroase date care sugerează că alergiile alimentare sunt frecvent întâlnite (afectând până la 10% din populaţie) şi că prevalenţa a crescut în ultimele două-trei decade. Prevalenţa estimată a alergiilor alimentare este mai mare când se bazează pe raportările individuale sau ale părinţilor, şi nu pe diagnosticul medical bazat pe teste standardizate. Alergiile alimentare sunt mai frecvente la pacienţii cu istoric de alte boli atopice, precum dermatită atopică, astm şi rinită alergică.

Alimentele implicate în cele mai multe reacţii alergice semnificative sunt arahidele, alunele, nucile, peştele, fructele de mare, laptele, ouăle, grâul, soia şi seminţele (de obicei, susanul). Alergiile la alte alimente decât fructele de mare, legume şi fructe sunt mai frecvente la copii decât la adulţi. Alergenele implicate sunt reprezentate de lapte, ouă, grâu şi soia.

Alergia alimentară – o problemă globală

Prevalenţa alergiei alimentare este în creştere, ceea ce a condus la „al doilea val al epidemiei alergice”. Nu doar prevalenţa creşte, ci şi complexitatea alergiilor alimentare, precum severitatea anafilaxiilor. Aceasta a dus la creşterea numărului de internări cu diagnosticul de anafilaxie, în ultima decadă.

Alergia alimentară influenţează calitatea vieţii celor afectaţi, cât şi a familiilor lor. Este o problemă semnificativă de sănătate publică şi o povară financiară asupra indivizilor afectaţi şi a familiilor lor. Aceşti pacienţi necesită îngrijire medicală continuă, adesea pentru numeroase reacţii alergice severe.

Impactul nutriţional este de asemenea important. Este bine documentat că pacienţii cu alergii alimentare au deficite mai mari de creştere şi suferă de malnutriţie şi deficienţe de micronutrienţi, care uneori pot fi secundare dietei de eliminare extensive.

Prevalenţa şi tabloul clinic al alergiei alimentare au o variabilitate foarte mare în diferite părţi ale lumii. În ţările cu economie dezvoltată, 1 din 10 copii suferă de alergii IgE-mediate, demonstrate prin teste de provocare. Deşi nu există studii mari, datele curente publicate anticipează evoluţii similare în ţările în curs de dezvoltare. Intricarea factorilor genetici şi epigenetici, a climatului, alimentaţiei copiilor şi migraţiei pot influenţa mecanismele alergiei alimentare în populaţii diferite la nivel global.

Există deficite importante în ceea ce priveşte managementul primar al persoanelor cu alergii alimentare în toată lumea, cauzate de inechitatea serviciilor de pediatrie, disponibilitatea adrenalinei autoinjectabile, de planurile naţionale standardizate de acţiune în cazul anafilaxiei, de înţelegerea stilului zilnic de viaţă şi de necesitatea etichetelor de atenţionare asupra alergenelor alimentare.

În ciuda eforturilor comunităţii ştiinţifice, a consecinţelor asupra sănătăţii, cât şi a costurilor asociate alergiei alimentare, această boală cronică nu a atins încă nivelul îndreptăţit de atenţie din partea societăţii pe care îl merită.

Calitatea vieţii pacieţilor cu alergie alimentară

Stresul, anxietatea şi frica sunt preocupări comune printre indivizii şi familiile celor care suferă de alergii alimentare. Copiii pot fi umiliţi în şcoli sau de prieteni şi rude.

Servirea mesei în restaurante, mersul la şcoală şi participarea la activităţile sociale, cât şi aprovizionarea cu alimente şi pregătirea meselor, toate sunt situaţii care pot creşte stresul emoţional al indivizilor cu alergii alimentare şi al familiilor lor.

Este esenţial ca pacienţii şi cei care îi îngrijesc să înţeleagă cum să abordeze alergia alimentară, să poată recunoaşte o reacţie alergică, să ştie cum să acţioneze într-o anafilaxie şi să administreze un autoinjector cu adrenalină/epinefrină în timp ce urmăresc planul de urgenţă.

Educaţia şi planificarea sunt cheia pentru eliminarea stresului într-un caz de alergie alimentară.

Este necesar să fie implicată o echipă multidisciplinară care să includă alergologi, dieteticieni, specialişti în sănătate mintală şi asistenţi sociali, pentru a creşte calitatea vieţii persoanelor cu alergie alimentară şi a familiilor lor.

Tabloul clinic în alergia alimentară

Una din cele mai frecvente manifestări este reprezentată de reacţiile pruriginoase la nivel cutanat. Acestea includ reacţii acute, precum papule urticariene (urticarie), tumefierea tegumentului şi a buzelor (angioedem), eritem şi prurit, până la afecţiuni cronice precum dermatita de contact sau dermatita herpetiformă, caracterizată de vezicule. Dermatita atopică este o afecţiune cronică alergică ce este caracterizată de recidive şi mediată atât de IgE specifice, cât şi de celule imune; aceasta poate fi exacerbată de alergiile alimentare. Este important că afectarea cutanată este întotdeauna prezentă în reacţiile anafilactice.

Reacţiile gastrointestinale sunt de asemenea o manifestare frecventă a alergiilor alimentare. Vărsăturile şi diareea acută sunt printre cele mai frecvente reacţii imediate sau acute. Reacţiile pot include, de asemenea, boli cronice precum sindromul enterocolitei indus de proteinele alimentare (SEIPA), care este caracterizat de vărsături cronice şi diaree, ce conduc la deficit de creştere sau proctocolită indusă de proteinele alimentare (striuri sagvinolente în scaun la un copil fără alte simptome). Esofagita eozinofilică este determinată de reacţii imunologice mixte şi se manifestă prin vărsături cronice şi simptomatologie de reflux dificil de tratat. 

Alergia alimentară este o cauză foarte rară a simptomatologiei cronice respiratorii a căilor respiratorii superioare (rinită) şi inferioare (astm). Totuşi, simptomele respiratorii acute precum stridorul şi wheezingul sunt de obicei indicatori puternici ai anafilaxiei induse de alimente. Anafilaxia este o afecţiune alergică imprevizibilă, cu potenţial letal, care debutează în câteva minute până la câteva ore după ingestia unui alergen alimentar. Cei mai frecvenţi factori etiologici ai anafilaxiei la copii, adolescenţi şi adulţii tineri sunt alimentele. Simptomele anafilaxiei apar ca urmare a coafectării cutanate, respiratorii, gastrointestinale, circulatorii şi neurologice.

Diagnosticul alergiei alimentare

Diagnosticul alergiei alimentare include anamneza, examenul obiectiv, dietele de eliminare, testele cutanate prick (TCP), analizele sangvine (nivelul IgE specifice sangvine sau IgE specifice la anumite alergene alimentare) şi, în anumite cazuri, teste de provocare orală (TPO). Ultimul este considerat standardul de aur în diagnosticul alergiei alimentare.

De asemenea, trebuie luat în considerare că diagnosticul nu se bazează pe un singur test. O abordare în trepte este în general folosită, în care istoricul conduce la selectarea testelor, iar rezultatul acestor teste (precum TCP sau analizele de sânge) poate fi folosit pentru a determina dacă TPO este indicat, în special dacă simptomatologia clinică a pacienţilor este neclară.

Prezenţa IgE specifice la alergene alimentare în absenţa simptomelor clinice după ingestia acestor alimente nu are valoare pentru diagnosticul de alergie alimentară, deci testarea la întâmplare la multiple alergene alimentare la indivizii asimptomatici este inutilă.

Diagnosticul alergiei alimentare non-IgE mediate este bazat pe o combinaţie de simptome şi semne clinice sugestive pentru alergia alimentară adevărată, ce apar recurent după ingestia unui anumit aliment şi se remit ca urmare a dietei de evitare a respectivului aliment. În unele cazuri, poate fi util rezultatul biopsiei (în special biopsie de la nivelul esofagului), compatibil cu o afecţiune alergică, şi care se normalizează după dieta de evitare.

Evoluţia alergiei alimentare

Anumite alergii alimentare au o rată mare de rezoluţie, precum cea la lapte (>50% până la 5-10 ani), ou (aproximativ 50% până la 2-9 ani), grâu (50% până la 7 ani ) şi soia (45% până la 6 ani).

Alte alergii alimentare care persistă de obicei sau au rate mici de rezoluţie în copilărie sunt reprezentate de: alergia la arahide (aproximativ 20% până la vârsta de 4 ani), la  alune (aproximativ 10%), iar cele la seminţe, peşte şi fructe de mare sunt de asemenea considerate persistente.

Alergiile alimentare mai rare apar la vârsta adultă. Toleranţa pare a fi depăşită prin reducerea acidităţii gastrice (inhibitori de pompă de protoni) sau la nivelul tractului respirator, când sunt implicate alergene cu reactivitate încrucişată.

Când este necesar să se consulte un specialist alergolog?

Medicii de familie sau pediatrii pot diagnostica şi urmări alergia alimentară; totuşi, sunt situaţii în care este recomandată consultarea unui medic specialist alergolog:

  • Când se suspicionează o anafilaxie.

  • Când se suspicionează o alergie alimentară şi există un deficit al creşterii. 

  • Alergii alimentare multiple.

  • Alte afecţiuni alergice coexistente (de exemplu, un copil cu eczemă severă şi alergie alimentară sau cu astm necontrolat şi alergie alimentară).

  • Pentru a efectua un test de provocare orală sau a ­reintroduce un aliment în alergia alimentară IgE-mediată.

  • Discordanţa între istoricul clinic şi testele alergologice la alimente.

Managementul şi tratamentul alergiei alimentare

Terapia standard pentru alergia alimentară este eliminarea strictă a alergenului/alergenelor alimentare implicate. Evitarea minimă alimentară este necesară pentru o mai bună calitate a vieţii pacienţilor şi a celor care îi îngrijesc.

Mulţi copii pot dezvolta toleranţă odată cu vârsta. Alergologii evaluează toleranţa la un anumit aliment printr-un test de provocare efectuat într-un centru medical cu terapie intensivă disponibilă. Cu toate că la unii pacienţi testele de sânge sau testarea cutanată prick pot indica o scădere a sensibilizării şi o posibilă toleranţă, pot apărea reacţii ameninţătoare de viaţă.

Indivizii cu alergie alimentară şi cei care îi îngrijesc ar trebui sfătuiţi cum să evite alimentele ce produc reacţii alergice.

În numeroase ţări, legea privind etichetarea alimentelor impune producătorilor alimentari să scrie pe ambalaje dacă printre ingrediente pot apărea alergene frecvente. Totuşi, multe alte ţări nu au aceste legi (aceasta este o necesitate nesatisfăcută). Unele state au, de asemenea, o legislaţie care protejează consumatorii care mănâncă în restaurante. Dacă un client care suferă de o alergie alimentară solicită informaţii despre conţinutul alergenic, el trebuie, prin lege, să primească informaţia, iar în cazul în care preparatul conţine alergenul, instituţia respectivă este răspunzătoare legal.

Cei mai mulţi indivizi ingeră accidental alergenul alimentar. Cele mai multe reacţii alergice apar ca urmare a consumului unor preparate în afara casei, cum ar fi la şcoală, la restaurant, în tabere şcolare sau acasă la rude ori prieteni. Este esenţial un plan de acţiune în caz de urgenţă pentru a evalua simptomele şi a trata reacţiile alergice, în special când alergenele alimentare pot cauza anafilaxie.

Indivizii care au factori de risc pentru anafilaxie cauzată de alergene alimentare ar trebui să aibă o prescripţie de adrenalină autoinjectabilă. Factorii de risc includ: astmul slab controlat, alergia la arahide, nuci, lapte ori ouă sau un istoric de anafilaxie de la alte alergene alimentare.

Tratamentul reacţiilor alergice

Reacţiile alergice induse de ingerarea alimentelor pot fi de la uşoare la ameninţătoare de viaţă. Prin urmare, tratamentul farmacologic este necesar când există expunere alimentară.

Evaluarea corectă a severităţii simptomatologiei este necesară pentru a trata reacţiile alergice.

Antihistaminicele H1 sunt folosite frecvent când apar simptome ce nu pun viaţa în pericol (cum sunt pruritul uşor sau urticaria). Totuşi, există dovezi puţine ale eficienţei lor şi, în mod cert, nu salvează viaţa. Când apar reacţii alergice severe, prima linie de tratament este adrenalina autoinjectabilă. Este o idee falsă că antihistaminicele pot preveni o reacţie anafilactică. Sunt necesare mai multe demersuri pentru a descuraja uzul antihistaminicelor şi al altor agenţi terapeutici ai astmului ca primă linie de tratament în anafilaxie.

Poate fi alergia alimentară prevenită?

Dieta maternă

Nu există dovezi suficiente care să susţină că restricţiile alimentare în timpul sarcinii sau alăptării pot preveni alergiile alimentare. Mamele sunt sfătuite să mănânce orice aliment cu moderaţie.

Modalitatea naşterii

Un studiu de cohortă care a inclus populaţia dintr-o regiune suedeză a arătat că, din cei mai mult de un milion de copii incluşi, cei născuţi prin cezariană au avut un risc mai mare cu 21% să dezvolte o alergie alimentară decât cei născuţi natural. Studii anterioare au arătat o predispoziţie crescută de a dezvolta alergie la lapte şi astm la copiii născuţi prin operaţie cezariană comparativ cu cei născuţi natural. Microbiomul vaginal (flora bacteriană) colonizează copilul în timpul pasajului din mediul steril anterior. Se consideră că expunerea bacteriană, în special intestinală, influenţează dezvoltarea sistemului imunitar. Copilul născut prin cezariană se va coloniza cu bacteriile din blocul operator şi este probabil să aibă mai mult Clostridium difficile. Eforturile de a înlocui flora normală, folosind secreţiile vaginale materne, s-au dovedit a fi ineficiente. Utilizarea probioticelor este în studiu.

Alăptarea şi formulele

Rapoarte anterioare au arătat că nu există beneficii pe termen scurt sau lung ale alăptării exclusive după vârsta de 3-4 luni pentru a preveni bolile atopice, deşi alte beneficii clinice au fost bine definite. În ceea ce priveşte o relaţie directă între alăptat şi debutul alergiei alimentare, informaţiile sunt insuficiente.

Nu există încă dovezi care să susţină că formulele parţial sau total hidrolizate ar preveni debutul alergiilor alimentare.

Un studiu a sugerat că introducerea formulelor normale din lapte de vacă în primele 14 zile de viaţă reduce apariţia alergiei la proteina laptelui de vacă. Totuşi, beneficii similare nu au fost încă raportate în alte studii.

Alimente complementare

Nu există nicio dovadă în ceea ce priveşte întârzierea introducerii alimentelor alergenice după vârsta de 4-6 luni de viaţă pentru a preveni bolile atopice, inclusiv arahidele, oul şi peştele.

La copiii cu risc crescut (eczemă severă, alergie la ou sau ambele), introducerea precoce a arahidelor poate preveni alergia la arahide, prin urmare se recomandă introducerea proteinelor din arahide între 4 şi 6 luni, sub supravegherea unui medic alergolog.

Deşi studiile anterioare care susţin un avantaj al introducerii timpurii a oului au fost neconcludente, un studiu randomizat care a utilizat ouă preparate termic sugerează că introducerea oului este posibil să prevină alergia la ou în cazul copiilor cu eczemă.

Cercetare

Din momentul în care prevalenţa alergiilor alimentare pare a fi crescut, nu numai tratamentul, dar şi strategiile de prevenţie au căpătat o importanţă mare. Un studiu de referinţăpentru prevenţia primară, Learning Early About Peanut Allergy (LEAP), a avut ca ţintă alergia la arahide, prin promovarea introducerii timpurii a arahidelor la copiii cu risc înalt (de exemplu, copiii cu dermatită atopică şi alergie la ou cu vârsta între 4 şi 11 luni). Acesta susţine introducerea precoce a altor alimente alergenice pentru a preveni alergiile alimentare.

Întrucât alergiile alimentare derivă dintr-un defect al mecanismelor toleranţei imune care sunt modulate de funcţia şi structura microbiotei intestinale, microbiomul intestinal a fost o ţintă pentru strategiile inovatoare de prevenţie. Noi instrumente şi tehnologii experimentale au oferit informaţii privind rolul metaboliţilor generaţi din nutrienţii din dietă şi s-au selectat tulpini probiotice care ar putea avea un rol în alergiile alimentare şi care pot fi ţinta intervenţiilor capabile să moduleze „axa dietă – microbiom intestinal – sistem imunitar” pentru a combate alergiile alimentare.

În prezent, singura cale de a aborda alergiile alimentare este evitarea alimentului incriminat. Cercetările continuă, în speranţa unor alternative sigure şi eficiente. Imunoterapia alergenică la alimente (orală, sublinguală şi epicutană) a fost cercetată în studii clinice. Sub observaţia unui medic alergolog, imunoterapia poate creşte doza-prag de declanşare a simptomatologiei şi induce desensibilizare la alimentul incriminat, dar există un risc de reacţii adverse în timpul terapiei.

În prezent, imunoterapia alergenică pentru tratarea alergiilor alimentare nu este recomandată în practica generală. Imunoterapia cu anti-IgE, probiotice şi formule de plante chinezeşti poate reduce efectele adverse şi poate fi bine tolerată. Anumite terapii biologice care au ca ţintă molecule cunoscute a fi implicate în alergiile alimentare sunt studiate şi testate în toată lumea.

Inovaţiile acestea şi altele vor fi incluse în noile ghiduri de alergii alimentare, precum World Allergy Organization (WAO) şi Diagnosis and Rationale Against Cow’S Milk Allergy (DRACMA), care sunt în curs de dezvoltare.