Provocări în diagnosticul și managementul alergiilor în medicina de familie: analiza unei experienţe clinice pe o perioadă de cinci ani

Introducere

Afecțiunile alergice reprezintă una dintre cele mai frecvente boli cronice la nivel global, afectând între 20% și 30% din populația generală^(1,2). Estimările Organizației Mondiale a Alergiei (WAO) arată că aproximativ 400 de milioane de persoane suferă de rinită alergică, 300 de milioane de astm bronșic, în timp ce dermatita atopică și alergiile alimentare au o prevalență în continuă creștere, în special la copii^(3,4). Uniunea Europeană estimează costurile asociate managementului inadecvat al alergiilor depășind 20 de miliarde de euro anual, prin cheltuieli directe și pierderi de productivitate⁽⁵⁾. Etiopatogenia alergiilor este multifactorială și include interacțiunea dintre susceptibilitatea genetică și factorii de mediu. Poluarea atmosferică urbană, expunerea la alergeni de interior (acarieni, mucegaiuri) și de exterior (polenuri), alimentația industrializată, precum și schimbările comportamentale ale stilului de viață modern (sedentarism, fumat, urbanizare) contribuie la creșterea prevalenței bolilor alergice^(6,7). Literatura de specialitate oferă numeroase analize epidemiologice provenite din centre alergologice specializate, însă datele din medicina primară rămân limitate, mai ales cele care vizează toate categoriile de vârstă și spectrul complet de forme clinice⁽⁸⁾. Totuși, majoritatea pacienților cu boli alergice se prezintă inițial la medicul de familie, conferindu-i acestuia un rol central în recunoașterea precoce a simptomatologiei, clasificarea corectă a reacțiilor și inițierea tratamentului adecvat⁽⁹⁾. Astfel, medicul de familie devine prima verigă în diagnosticul și managementul afecțiunilor alergice, având responsabilitatea de a decide conduita terapeutică ori trimiterea pacientului către serviciile de specialitate. Identificarea alergenilor, diferențierea dintre formele acute și cronice, precum și adoptarea unor strategii terapeutice eficiente sunt aspecte esențiale pentru reducerea riscului de complicații și pentru îmbunătățirea calității vieții pacienților.

Materiale și metodă

A fost realizat un studiu observațional, descriptiv și retrospectiv asupra unui lot de 126 de pacienți consultați într-un cabinet de medicină de familie, în perioada 2020-2025. Lotul a inclus pacienți de ambele sexe, cu vârste cuprinse între 1 și 90 de ani. Informațiile extrase din fișele medicale au inclus: date demografice, antecedente alergice personale, tipul manifestărilor clinice, natura alergenilor implicați, caracterul de urgență al prezentărilor și conduita terapeutică adoptată. Analizele statistice au fost realizate utilizând testul chi-pătrat (c²) pentru identificarea asocierilor semnificative între variabilele clinice și demografice.

Rezultate

Caracteristici ale populației studiate

Vârsta medie a fost de 41,5 ani (interval între 1 an și 90 de ani; figura 1), cu o distribuție echilibrată între sexe (54% femei, 46% bărbați). 78% dintre pacienți prezentau antecedente personale de afecțiuni alergice.

Alergeni identificați

Principalii alergeni identificați au fost pneumoalergeni de interior (acarienii), în proporție de 38%, și pneumoalergeni de exterior (polenuri, ierburi) – 29%. În 10% din cazuri nu s-a reușit identificarea unui alergen specific, aspect ce subliniază dificultățile diagnostice în lipsa testărilor specializate. Pacienții polialergici au fost în proporție de 15%, cu predominanța celor sensibili la polenuri (figura 2).

Forme clinice de prezentare

Manifestările mai frecvente au fost cele respiratorii, astmul alergic (48%) și rinita alergică (17%). Alte prezentări au inclus forme mixte (15%), dermatită atopică (9%), șoc anafilactic (8%) și reacții cutanate acute (3%) – figura 3.

Astmul alergic (AA) a fost întâlnit la 61 din 126 de cazuri (48,4%). 17 dintre aceștia (27,9%) au necesitat tratament de urgență, însă 44 de cazuri (72,1%) au fost controlabile în cabinet. Astfel, AA a fost cea mai frecventă formă clinică de prezentare (aproximativ jumătate din lot), iar unu din trei pacienți cu AA s-au prezentat în urgență. Rinita alergică (RA), întâlnită la 21 de pacienți (16,7%), reprezintă o formă de prezentare mai ușoară, dar persistentă, însă suprapunerea cu infecțiile respiratorii sau alte rinosinuzite poate reprezenta o dificultate în evoluția patologiei. RA nu a reprezentat o urgență în niciunul din cazuri, dar scade calitatea vieții și favorizează evoluția spre astm. Dermatitele alergice (DA) uneori pot fi greu de diferențiat de dermatita de contact (profesională sau domestică; ex.: detergenți, cosmetice), dermatita atopică (afecțiune cronică recurentă, adesea la pacienți tineri, cu teren atopic), afecțiuni autoimune cutanate (psoriazis, lupus cutanat) sau infecții fungice/bacteriene. În cabinetul medicului de familie, lipsa testelor alergologice (patch-test, IgE specifice) face diferențierea dificilă. Dermatitele alergice nu trebuie considerate doar forme ușoare, datele arată că peste o treime dintre pacienți au avut nevoie de management de urgență. Acest subgrup scoate în evidență limitele tratamentului exclusiv în cabinet și necesitatea colaborării interdisciplinare. În privința șocului anafilactic (SA), deși a fost prezent doar la 8% dintre pacienți (10 cazuri), această categorie concentrează cel mai mare risc vital. Pentru medicul de familie, provocarea majoră nu este tratamentul de fond, ci managementul corect și imediat al reacției acute. Adrenalina trebuie să fie disponibilă în fiecare cabinet de MF. Toate cazurile au fost urgențe și au necesitat administrarea de adrenalină, astfel încât recunoașterea precoce și tratamentul prompt sunt esențiale. Medicii de familie au nevoie de training periodic atât în recunoașterea și tratamentul șocului anafilactic, cât și pentru diferențierea dintre o reacție alergică moderată și debutul unei anafilaxii. Reacțiile cutanate acute (RCA) au fost întâlnite la patru pacienți (3,2%), variabile în severitate. Deși rare, pot fi confundate cu reacții infecțioase sau toxice. Niciun caz nu a necesitat tratament de urgență. Formele mixte (FM) au fost prezente la 19 pacienți (15,1%), unde simptomele respiratorii și cutanate au fost dominante, însă caracteristic a fost tabloul eterogen cu simptome ce variază de la episoade ușoare (prurit și rinită) până la combinații severe cu bronhospasm și manifestări cutaneomucoase. FM reprezintă un grup de pacienți greu de încadrat, dar cu risc crescut de urgență (42%), comparativ cu AA (27,9%) sau dermatitele (36%). Cazurile de urgență (31%) au fost reprezentate de SA (10/10 pacienți), FM –42,1% urgențe (8/19 pacienți), AA – 27,9% urgențe (17/61 pacienți), DA – 36,4% urgențe (4/11 pacienți). Probabilitatea de urgență depinde mult mai mult de forma clinică decât de tipul alergenului. Pentru medicul de familie, SA trebuie recunoscut instantaneu, dar la fel de important este să fie atent la pacienții cu AA și forme mixte, aceștia reprezentând grupul cu risc intermediar, între un episod controlat și o urgență vitală (figura 4).

Prezentări în regim de urgență

Aproximativ 31% dintre pacienți au necesitat intervenție medicală de urgență. Riscul de urgență s-a corelat semnificativ cu tipul alergenului (c² = 31,9; p<0,001) și cu forma de prezentare clinică (c² = 35; p<0,001) – figura 5.

Analiza statistică a arătat faptul că prezentările în urgență diferă semnificativ statistic în funcție de tipul alergenului (Chi²=31,9; p<0,001) – figura 6. Alergenii medicamentoși (șapte cazuri; 87,5%) și alimentari (un caz; 33,3%) au fost implicați în proporție mai mare în cazurile de urgență. Deși sunt mai puțin frecvenți în lot (6-8% din cazuri), probabilitatea ca ei să genereze o reacție severă este ridicată. Acarienii și ierburile cauzează mai frecvent reacții alergice, însă de obicei determină prezentări subacute sau cronice (AA, RA). Totuși, s-a observat că la pacienții plurialergici pot contribui la exacerbări severe. 13 pacienți (10% din lot) au avut manifestări alergice fără a se putea identifica un alergen specific. Urgențele în cazul alergenilor necunoscuți au fost în proporție intermediară, mai mare decât la pacienții cu alergii la acarieni/ierburi, dar mai mică decât în cazul alergiilor medicamentoase, astfel că au generat atât prezentări în urgență (patru cazuri), cât și cronice sau subacute (nouă cazuri). Nu s-au evidențiat corelații semnificative între severitate și variabile precum vârsta, sexul sau existența unui istoric alergic personal.

Strategii terapeutice

Strategia terapeutică a fost dominată de corticoterapie (94% din cazuri) și antihistaminice, completată de bronhodilatatoare în formele respiratorii și adrenalină în urgențe majore. Această distribuție reflectă abordarea pragmatică a medicului de familie, care gestionează episoadele acute și cronice cu resurse limitate, dar și necesitatea colaborării interdisciplinare pentru tratamente de fond. Antihistaminicele (98%) și corticosteroizii (97%) au reprezentat tratamentele de bază. Bronhodilatatoarele (60%) și blocanții leucotrienici (51%) au fost utilizate predominant la pacienții cu afectare respiratorie. Adrenalina a fost administrată în 16% din cazuri, exclusiv în prezentările de urgență. Trimiterile către specialiști (alergologi, pneumologi, dermatologi) au fost frecvente, reflectând nevoia de abordare interdisciplinară.

Discuție

Studiul evidențiază o serie de provocări specifice întâlnite în practica medicului de familie în ceea ce privește diagnosticul și tratamentul patologiei alergice. Dificultatea identificării precise a alergenului, asociată frecvent cu lipsa testărilor specifice și complexitatea tablourilor clinice (polialergii, forme mixte), complică procesul diagnostic și impune un grad crescut de vigilență clinică. Aplicarea uniformă a tratamentelor de primă linie, indiferent de severitate, indică o posibilă lipsă de diferențiere terapeutică bazată pe fenotipul alergic. Utilizarea adrenalinei exclusiv în cazurile severe, asociate prezentărilor de urgență, subliniază nevoia formării continue a medicilor de familie privind recunoașterea precoce a reacțiilor anafilactice și administrarea promptă a terapiei salvatoare.

Pawankar et al. au subliniat în analiza lor că alergiile prezintă o creștere globală în incidență și prevalență, afectând toate categoriile de vârstă, cu un impact direct asupra calității vieții și a costurilor sistemelor de sănătate⁽¹⁾. Odată cu creșterea prevalenței, există și o intensificare a severității manifestărilor. Astfel, alergiile pot fi considerate o „epidemie a secolului XXI”. În aceeași direcție, raportul „WAO White Book on Allergy”⁽⁴⁾, elaborat de World Allergy Organization, a evidențiat faptul că alergiile nu sunt doar afecțiuni izolate, ci o provocare economică și socială majoră, atât prin costurile directe (consultații, medicație, spitalizări), cât și prin costurile indirecte (absenteism, scăderea productivității, reducerea calității vieții).

De asemenea, studiul multicentric ISAAC, desfășurat de Asher și colab. și considerat unul dintre cele mai importante proiecte epidemiologice la nivel global, a demonstrat o creștere semnificativă a prevalenței simptomelor de astm, rinoconjunctivită alergică și eczemă la copii, tendință observată pe parcursul a două decenii și în multiple regiuni geografice⁽²⁾. Acest studiu a confirmat caracterul universal și progresiv al patologiei alergice, evidențiind că fenomenul este prezent atât în țările dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare, cu variații regionale, dar cu o tendință generală de creștere.

Calderón și colab. consideră acarienii de praf ca fiind principala cauză de alergii respiratorii, având rate ridicate de sensibilizare la pacienții cu astm și o asociere strânsă cu severitatea bolii⁽⁶⁾. Rezultatele din studiu confirmă această observație, întrucât acarienii (38%) au fost cei mai frecvenți alergeni, însă formele severe au fost determinate preponderent de alergenii medicamentoși și alimentari. Turner și colab. au confirmat acest aspect într-un studiu epidemiologic european, arătând că, deși rare, aceste alergii sunt responsabile de majoritatea cazurilor de anafilaxie și urgențe vitale⁽¹⁰⁾.

Greiner și colab. au publicat un studiu asupra rinitei alergice, în care au arătat că prevalența acestei afecțiuni variază între 10% și 30% în populația generală⁽³⁾, cu impact semnificativ asupra calității vieții, prin simptome persistente (obstrucție nazală, rinoree, prurit, strănut), precum și asupra performanței școlare și profesionale. Deși adesea RA este percepută ca o formă benignă, are un rol major în morbiditatea globală. Într-o metaanaliză publicată în Journal of Allergy and Clinical Immunology (2017), Brożek și colab. au analizat date din studii observaționale și clinice multicentrice care au inclus mii de pacienți din diverse regiuni⁽¹¹⁾. Concluziile lor au arătat că rinita alergică este nu doar o boală izolată, ci un factor de risc independent pentru dezvoltarea și agravarea astmului alergic, prin mecanisme inflamatorii comune. Datele studiului confirmă observațiile din literatura internațională, astfel că rinita alergică (17%) a fost o formă frecventă și persistentă, fără prezentări de urgență, dar cu potențial de evoluție spre astm, fiind cea mai frecventă formă clinică (48%).

În ceea ce privește alergenii incriminați, Calderón și colab. au arătat că acarienii reprezintă principala cauză de alergii respiratorii, cu rate de sensibilizare ridicate la pacienții cu astm⁽⁶⁾. Datele studiului confirmă această tendință, identificând acarienii (38%) și polenurile (29%) drept principalii alergeni. Totuși, s-a observat, similar cu ceea ce a raportat Turner și colab., că alergiile medicamentoase și alimentare, deși mai puțin frecvente, au fost asociate disproporționat cu cazurile de urgență, inclusiv șoc anafilactic⁽¹⁰⁾.

Zuberbier și colab. au arătat că tratamentul alergiilor în medicina primară se bazează în principal pe antihistaminice și corticosteroizi, în timp ce terapiile etiologice rămân mai rar utilizate și disponibile doar în centre specializate⁽⁹⁾. Rezultatele studiului confirmă această dependență de terapiile simptomatice: antihistaminicele (98%) și corticosteroizii (94-97%) au dominat conduita, iar adrenalina a fost utilizată exclusiv în urgențe (16% din cazuri). Aceasta arată că medicul de familie joacă un rol esențial în managementul imediat, dar are limitări evidente în tratarea cauzală a bolii, ceea ce impune colaborarea interdisciplinară.

Un alt aspect subliniat de literatura recentă este impactul economic asociat managementului inadecvat al alergiilor. Zuberbier și colab. au arătat că, în Uniunea Europeană, managementul insuficient al alergiilor generează costuri directe și indirecte majore pentru sistemele de sănătate⁽⁵⁾. Rezultatele studiului susțin această observație, întrucât pacienții cronici (RA, AA, dermatite) s-au prezentat repetitiv la cabinet, necesitând tratament simptomatic, ceea ce implică o utilizare continuă a resurselor medicale.

Concluzii

1. Alergiile constituie o provocare majoră în medicina de familie, atât din punct de vedere diagnostic, cât și terapeutic. Factorii determinanți ai severității cazurilor sunt tipul alergenului implicat și forma clinică de manifestare.

2. Aproximativ o treime dintre pacienți necesită intervenție medicală de urgență, ceea ce implică un necesar crescut de educație clinică în recunoașterea semnelor de gravitate. Astfel, instruirea medicilor de familie în administrarea adrenalinei, precum și stabilirea unor protocoale clare de abordare sunt imperative pentru reducerea riscului de complicații severe.

3. Colaborarea interdisciplinară și accesul facilitat la servicii alergologice specializate sunt componente esențiale în managementul eficient al pacienților cu afecțiuni alergice.

4. Alergenii necunoscuți, care au generat atât prezentări cronice, cât și urgențe, reflectă provocarea diagnostică majoră pentru medicul de familie.

5. Aproape o treime dintre pacienți au avut episoade acute, unele chiar de tip șoc anafilactic, această dis­tri­bu­ție aratând că „necunoscut” nu înseamnă benign.

6. Șocul anafilactic, deși rar (sub 10% din cazuri), reprezintă cea mai mare provocare pentru medicul de familie, prin caracterul său imprevizibil și potențial letal. Disponibilitatea adrenalinei și instruirea în utilizarea sa reprezintă pilonii esențiali ai supraviețuirii pacientului. 

Autor corespondent: Mihaela Paraschiv E-mail: cm.paramed@gmail.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.