Manifestări cutanate în bolile digestive – rolul medicului de familie în identificarea precoce

Conexiunea dintre piele și tractul digestiv se bazează pe faptul că țesuturile epiteliale de tip cutanat și digestiv împărtășesc căi imunologice comune (Th1, Th2, Th17). Astfel, bolile digestive sistemice pot avea expresii cutanate, prin mecanisme autoimune, inflamatorii, carențiale sau paraneoplazice^(1,7).

Legătura dintre piele și tractul gastrointestinal este explicată și prin faptul că cele două sisteme (tegumentar și gastrointestinal) împărtășesc o origine embriologică ectodermală comună și sunt influențate de interacțiuni complexe dintre bariera epitelială, sistemul imunitar și microbioame^(1,7).

În contextul inflamației intestinale cronice, pot apă­rea manifestări cutanate secundare prin mai multe me­ca­nis­me:

• migrarea celulelor T activate către piele;
• eliberarea de citokine proinflamatorii (TNF-a, IL-17, IL-23);
• activarea încrucișată a axei intestin-piele.

Disbioza intestinală și creșterea permeabilității mucoasei digestive pot contribui suplimentar la de­clan­șarea unor răspunsuri sistemice cu expresie cutanată^(1,7).

În continuare, sunt prezentate câteva exemple de ma­ni­fes­tări cutanate care pot însoți afecțiuni digestive im­por­tan­te.

Tabelul 1 sintetizează câteva dintre cele mai relevante manifestări cutanate asociate cu afecțiuni digestive, cu potențial de valoare diagnostică pentru medicul de familie.

În partea stângă sunt menționate manifestările tegumentare, iar în partea dreaptă – afecțiunile gastrointestinale associate^(1-8).

Dermatita herpetiformă

Dermatita herpetiformă este o erupție cutanată cronică, extrem de pruriginoasă, caracterizată prin papule, vezicule și plăci eritematoase. Leziunile sunt frecvent simetrice și apar pe fața extensorilor (coate, genunchi), fese, scalp sau spate^(1,7).

Este manifestarea cutanată clasică a bolii celiace, afectând până la 25% dintre pacienții cu această boală. Poate preceda, însoți sau poate fi singura expresie clinică a enteropatiei glutenice^(1,4,6,7,8).

Diagnosticul se bazează pe recunoașterea clinică, imunofluorescență directă (depozite de IgA) și teste serologice (antitransglutaminază)^(1,4,6,7,8).

Tratamentul constă în dietă strictă fără gluten și, la nevoie, dapsonă^(1,4,6,7,8).

Rolul medicului de familie: recunoaștere precoce, orientare diagnostică, educație dietetică și monitorizarea evoluției bolii.

Koilonichia

Koilonichia se manifestă prin subțierea și concavitatea unghiilor, conferindu-le un aspect de „linguriță”. Este asociată frecvent cu anemia feriprivă, inclusiv în sindromul Plummer-Vinson^(1,4,6,7,8).

În context digestiv, poate semnala pierderi cronice de sânge (gastrite, ulcer, cancer ș.a.m.d.), malabsorbție (boala celiacă) sau dietă deficitară.

Diagnosticul se bazează pe evaluarea clinică și analize de laborator (hemoleucograma cu anemie microcitară și deficit de fier/feritină scăzută).

Tratamentul vizează corectarea deficitului și tratarea cauzei.

Rolul medicului de familie: observarea semnelor discrete, investigarea anemiei, orientarea către gastroenterologie.

Acanthosis nigricans

Acanthosis nigricans constă în plăci cutanate hiperpig­men­tate, catifelate, localizate frecvent în axile, gât și inghinal. Poate avea semnificație benignă (rezistență la insulină, obezitate) sau paraneoplazică (neoplazii gastrice)^(1,4,6,7,8).

Formele paraneoplazice apar brusc, sunt extinse și pot preceda diagnosticului de cancer gastric.

Diagnosticul este clinic, completat de bilanț metabolic și investigații oncologice.

Rolul medicului de familie: identificarea formelor cu risc, evaluarea inițială a cazului, diagnostic și referirea către alte specialități.

Xantelasme/xantoame

Xantelasmele sunt plăci galbene moi în jurul pleoapelor, iar xantoamele pot apărea pe coate, genunchi sau tendoane. Ele reflectă depunerea de lipide în derm și pot semnala dislipidemii primare sau secundare (ciroză, pancreatită, diabet)^(1,4,6,7,8).

Diagnosticul este clinic și paraclinic (profil lipidic, bilanț hepatic).

Tratamentul vizează controlul dislipidemiei și, opțional, îndepărtarea leziunilor.

Rolul medicului de familie: evaluarea riscului metabolic și cardiovascular, educație nutrițională, monitorizare.

Keratoderma palmo-plantară

Se manifestă prin îngroșarea difuză sau focală a pielii palmelor și tălpilor.

În context gastrointestinal, poate indica un sindrom paraneoplazic asociat cancerului esofagian (tylosis)^(1,4,6,7,8).

Poate fi ereditară sau dobândită.

Diagnosticul este clinic, dar se poate face și endoscopie în caz de suspiciune.

Tratamentul include emoliente, retinoizi și managementul neoplaziei.

Rolul medicului de familie: diferențiere formă ere­ditară/dobândită, orientare către gastroenterologie, consiliere familială/sfat genetic, trimitere pentru evaluare genetică la cei cu forma ereditară.

Eritemul migrator necrolitic

Este o erupție cutanată polimorfă, migratorie, periorificială și în pliuri, asociată glucagonomului pancreatic. Poate apărea și în ciroză sau malabsorbție severă^(1,4,6,7,8).

Se asociază cu diabet recent, pierdere în greutate și anemie.

Diagnosticul se face clinic, prin dozare de glucagon și imagistică pancreatică.

Tratamentul presupune excizia tumorii, somatostatină și corectarea deficitelor.

Rolul medicului de familie: suspiciune clinică în context sistemic, trimitere către endocrinologie.

Eritemul nodos

Este reprezentat de noduli dureroși, eritematoși, pe gambe – semn de paniculită septală. Este frecvent asociat cu boli inflamatorii intestinale (boală Crohn, rectocolită ulcero-hemoragică), dar și cu sarcoidoză sau infecții^(2,3,5).

Este rezultatul unei reacții de hipersensibilitate.

Diagnosticul este clinic, susținut de analize in­flamatorii.

Tratamentul include repaus, corticoterapie și tratamentul bolii de bază.

Rolul medicului de familie: identificare precoce, investigații direcționate, colaborare multidisciplinară.

Pyoderma gangrenosum

Reprezintă ulcere dureroase, profunde, cu margini violacee, apărând în bolile inflamatorii intestinale (BII), dar și în artrita reumatoidă sau hemopatii. Poate debuta după traumatisme minore (patergie)^(2,3,5).

Diagnosticul este de excludere.

Tratamentul include corticosteroizi, imunosupresoare și biologice (anti-TNF).

Intervențiile chirurgicale sunt contraindicate.

Rolul medicului de familie: orientare precoce, excluderea infecțiilor, direcționarea pacientului către dermatolog, urmărire pe termen lung.

Pyostomatitis vegetans

Afecțiune rară a mucoasei orale, cu pustule și plăci vegetante, patognomonică pentru colita ulcerativă severă^(2,3,5).

Poate preceda sau însoți puseurile digestive.

Diagnosticul este clinic și histologic.

Tratamentul vizează controlul BII și antiseptice orale.
Rolul medicului de familie: recunoaștere precoce, trimitere la gastroenterologie și dermatologie.

Iată câteva considerații clinice și privind diagnosticul diferențial al manifestărilor cutanate asociate bolilor digestive, care pot avea forme atipice sau pot mima alte patologii dermatologice.

Este esențial un diagnostic diferențial riguros, mai ales în practica medicului de familie.

Câteva exemple:

• Pyoderma gangrenosum trebuie diferențiată de infecții bacteriene, vasculite, ulcerații neoplazice sau traume cutanate.
• Eritemul nodos poate fi expresia unei infecții (streptococ, tuberculoză), a sarcoidozei sau a unei reacții adverse medicamentoase.
• Aftele bucale cronice pot indica boala Crohn, dar și carențe nutriționale (deficit de fier, vitamina B12, acid folic).

Concluzii

Manifestările cutanate pot reprezenta semnale de alarmă precoce pentru afecțiuni digestive sistemice, uneori apărând înaintea simptomelor gastrointestinale. Înțelegerea acestei conexiuni cutaneo-enterice îi permite medicului de familie să joace un rol esențial în diagnosticul precoceșiorientarea corectă a pacientului în vederea inițierii tratamentului adecvat.

Prin evaluarea atentă a leziunilor dermatologice și corelarea acestora cu semne și simptome sistemice, medicul de familie contribuie nu doar la îmbunătățirea prognosticului bolii de bază, ci și la creșterea calității vieții pacientului.

Abordarea integrată, multidisciplinară și ghidată de evidențe clinice rămâne cheia unei practici moderne, centrată pe pacient, în care pielea poate vorbi în numele intestinului.

Autor corespondent Constantin Kamal E-mail: constantin.kamal@umfcv.ro

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.