GINA 2025 în oglindă cu 2024 – noi paradigme terapeutice și alinierea cu recomandările EAACI în managementul astmului

Introducere

Astmul este o problemă majoră de sănătate publică la nivel mondial, care afectează aproximativ 300 de milioane de persoane de toate vârstele, cu o prevalență în continuă creștere, mai ales în rândul copiilor (GINA, 2025). Deși progresele terapeutice din ultimele decenii au redus semnificativ numărul de spitalizări și decese, boala continuă să impună o povară semnificativă asupra sistemelor de sănătate, economiei și calității vieții pacienților. Impactul astmului se extinde dincolo de manifestările clinice, generând pierderi de productivitate, absenteism școlar și profesional, precum și un impact semnificativ asupra vieții de familie și a echilibrului psihosocial al pacientului (Louis et al., 2024).

Pentru a răspunde acestei provocări, Inițiativa Globală pentru Astm (GINA) a fost înființată în 1993, cu scopul de a crește gradul de conștientizare cu privire la astm în rândul furnizorilor de servicii medicale, al autorităților de sănătate publică și al comunităților, pentru a îmbunătăți gestionarea bolii și a contribui la prevenirea acesteia. Scopul central al inițiativei este reducerea prevalenței, morbidității și mortalității prin astm, prin furnizarea de recomandări bazate pe dovezi științifice solide, destinate medicilor de familie, specialiștilor și altor profesioniști din domeniul sănătății (GINA, 2025).

Începând cu 2002, Comitetul ştiințific GINA publică anual un raport strategic care oferă o sinteză riguroasă a celor mai recente dovezi privind diagnosticul, managementul și prevenția astmului. Edițiile succesive ale ghidului reflectă evoluția conceptelor moderne de medicină bazată pe dovezi și introduc adaptări menite să faciliteze aplicarea recomandărilor în practica clinică. În acest context, versiunile GINA 2024 și 2025 aduc actualizări semnificative în definirea, clasificarea și managementul astmului, consolidând tranziția către o abordare personalizată, ghidată de biomarkeri și sustenabilitate terapeutică (GINA, 2024; GINA, 2025).

Actualizările succesive ale raportului GINA reflectă ritmul accelerat al progreselor din cercetarea în domeniul astmului, fiecare ediție a ghidului având scopul de a rafina abordările diagnostice și terapeutice în funcție de noile dovezi disponibile. Atât versiunea din 2024, cât și cea din 2025 păstrează structura de bază a ghidului și ciclul de management: Evaluare – Ajustare tratament – Reevaluare, însă cu accente diferite pe componentele-cheie ale medicinei personalizate și pe rolul biomarkerilor în inflamația de tip 2 (GINA 2024; GINA 2025).

Actualizarea GINA din 2025 marchează o etapă de consolidare și rafinare a schimbărilor conceptuale introduse în ediția precedentă. Dacă GINA 2024 a pus bazele trecerii de la controlul simptomatic la obiectivul de remisiune a astmului, ediția din 2025 transformă această viziune într-un cadru aplicabil, prin integrarea biomarkerilor de inflamație de tip 2 și printr-o abordare mult mai precisă a personalizării tratamentului (GINA 2025).

În timp ce versiunea din 2024 a redefinit diagnosticul astmului în contextul limitărilor globale privind accesul la spirometrie, permițând utilizarea debitului expirator de vârf (PEF) și simplificând criteriile de variabilitate a fluxului expirator, ediția din 2025 aduce o ajustare terminologică subtilă, dar semnificativă: noțiunea de limitare variabilă a fluxului de aer expirator este înlocuită cu flux de aer expirator variabil, pentru a reflecta mai corect mecanismul fiziologic și pentru a evita interpretările restrictive. În același timp, biomarkerii – în special numărul de eozinofile sanguine și fracția de oxid nitric expirat (FeNO) – sunt integrați direct în algoritmul diagnostic și în evaluarea răspunsului terapeutic, fiind considerați acum parte esențială a procesului decizional (GINA, 2025).

Pe plan terapeutic, arhitectura treptelor de tratament (Track 1 și 2) rămâne neschimbată în principiile sale fundamentale, însă GINA 2025 reorganizează planurile de acțiune și simplifică arborele decizional pentru astmul sever, punând accent pe reevaluarea continuă a diagnosticului și a biomarkerilor înaintea escaladării terapiei. În spiritul medicinei de precizie, etapa de revizuire din ciclul Evaluare – Ajustare tratament – Reevaluare include acum explicit componenta „Luarea în considerare a biomarkerilor”, semnalând importanța monitorizării inflamației reziduale în menținerea remisiunii.

Un alt progres notabil față de 2024 îl reprezintă abordarea pediatrică: GINA 2025 confirmă posibilitatea diagnosticării astmului la copiii cu vârsta mai mică de 5 ani, introducând criterii clinice pragmatice, clarifică ținta de saturație în oxigen (≥94%) și elimină recomandarea utilizării magneziului nebulizat în exacerbările acute (GINA, 2025).

Dincolo de rafinamentele clinice, ediția din 2025 extinde perspectiva GINA asupra sănătății planetei, dedicând un capitol impactului schimbărilor climatice, poluării și fenomenelor meteorologice extreme asupra astmului. De asemenea, promovează decizii partajate între medic și pacient privind alegerea dispozitivelor inhalatorii, ținând cont atât de eficiență, cât și de amprenta ecologică a acestora – un concept absent în ediția 2024.

Prin urmare, tranziția de la GINA 2024 la GINA 2025 reflectă o evoluție de la conceptualizare la implementare: remisiunea inflamatorie (AIR) devine o țintă operațională, biomarkerii devin instrumente clinice standardizate, iar sustenabilitatea și echitatea în accesul la tratament intră în sfera responsabilităților clinice globale.

GINA 2024 versus GINA 2025 – elemente de continuitate și noutate

Diferențe între GINA 2024 și GINA 2025 în definiția și descrierea astmului

Secțiunea dedicată definiției și descrierii astmului din raportul GINA 2025 păstrează structura și principiile generale stabilite în ediția anterioară, însă aduce câteva ajustări subtile de formulare și nuanțare conceptuală. Aceste modificări nu schimbă esența definiției bolii, ci reflectă tendința ghidului de a utiliza un limbaj mai clar, mai concis și mai uniform, orientat către aplicabilitatea clinică globală și către armonizarea terminologică dintre diferitele contexte medicale internaționale.

Definiția astmului

Definiția de bază a astmului rămâne aceeași: astmul este o boală eterogenă, caracterizată prin inflamație cronică a căilor respiratorii și prin hiperresponsivitate bronșică, definită printr-un istoric de simptome respiratorii, reprezentate de wheezing, dispnee, senzație de constricție toracică și tuse, care variază în timp și în intensitate, asociate cu un flux de aer expirat variabil (GINA, 2025).

Atât în GINA 2024, cât și în GINA 2025, astmul este descris ca o boală eterogenă, caracterizată prin inflamația cronică a căilor respiratorii și prin simptome respiratorii variabile în timp și intensitate, asociate cu un flux de aer expirat variabil. Totuși, analiza comparativă relevă o diferență notabilă de redactare între cele două ediții:

• În GINA 2024, definiția includea precizarea suplimentară „unul sau mai multe simptome (de exemplu, tusea) pot predomina”, recunoscând explicit posibilitatea existenței unor forme clinice atipice, cum ar fi astmul tusigen, în care tusea reprezintă simptomul dominant.
• În GINA 2025, această frază a fost eliminată, iar definiția a fost condensată pentru a spori claritatea și universalitatea, renunțând la exemplificările simptomatice pentru a menține un limbaj uniform și aplicabil global (GINA, 2024; GINA, 2025).

Eliminarea acestei mențiuni sugerează o intenție editorială de a evita redundanțele și de a integra variabilitatea simptomatică în descrierea globală a bolii, mai degrabă decât în formularea definiției formale. În mod indirect, modificarea mută accentul de la descrierea formelor clinice individuale (de exemplu, astmul tusigen) spre o viziune unificată a sindromului astmatic, lăsând detalierea particularităților pentru secțiunile dedicate fenotipurilor.

În ambele ediții, GINA subliniază că fluxul de aer expirat variabil poate deveni persistent și că definiția a fost stabilită prin consens, pe baza caracteristicilor tipice observate înainte de inițierea tratamentului cu corticosteroizi inhalatori (CSI). Nu există diferențe de fond între cele două ediții în ceea ce privește criteriile clinice sau fiziopatologice definitorii (GINA, 2024; GINA, 2025).

Descrierea astmului

Descrierea bolii rămâne, în esență, aproape identică între edițiile succesive ale ghidului GINA. Astmul este prezentat ca o boală respiratorie cronică frecventă, cu o prevalență globală estimată între 1% și 29% din populație, caracterizată prin simptome variabile (wheezing, dispnee, tuse, senzație de constricție toracică) și printr-un flux de aer expirat variabil, declanșate frecvent de factori precum expunerea la alergeni sau iritanți, infecțiile virale respiratorii, efortul fizic ori schimbările meteorologic (GINA, 2025; Mortimer et al., 2022; Asher et al., 2021).

Secțiunea dedicată fenotipurilor clinice ale astmului păstrează aceeași structură generală și clasificare ca în versiunea anterioară, fără modificări semnificative de conținut. Sunt menținute cele șase fenotipuri majore: astmul alergic, nonalergic, tusigen (cu predominanță de tuse), cu debut tardiv, cu limitarea persistentă a fluxului expirator și cel asociat obezității, alături de descrierea detaliată a particularităților clinice și inflamatorii specifice (Bel, 2004; Moore et al., 2010; Wenzel, 2012). Ghidul reafirmă că fenotipurile nu corespund întotdeauna unor mecanisme patologice distincte, iar relația dintre acestea și răspunsul terapeutic rămâne incomplet elucidată, mai ales în formele ușoare și moderate de boală (GINA, 2025).

Diferențele dintre cele două ediții sunt minore și privesc în special claritatea terminologică. Astfel, titlul capitolului a fost modificat din „Fenotipuri de astm” în „Fenotipuri clinice de astm”, pentru a delimita mai clar fenotipurile clinice observabile de endotipurile biologice, bazate pe mecanisme imunologice și biomarkeri. De asemenea, formularea introductivă a fost ajustată, înlocuind expresia „diferite procese patologice subiacente” cu „diverse procese patologice subiacente”, pentru a accentua diversitatea substratului fiziopatologic al bolii (GINA, 2024; GINA, 2025). În ediția GINA 2025 se precizează mai clar faptul că, în afară de pacienții cu forme severe de astm, fenotipurile clinice nu s-au corelat consecvent cu modele patologice sau cu răspunsuri terapeutice specifice (GINA, 2025).

Analiza comparativă arată că ediția actuală a ghidului menține abordarea clinică a fenotipurilor, accentuând, prin ajustări terminologice subtile, diferența conceptuală dintre fenotip și endotip și promovând o înțelegere mai clară a diversității manifestărilor clinice ale astmului.

De asemenea, în introducerea capitolului, GINA 2025 subliniază că biomarkerii care reflectă inflamația de tip 2 (cum ar fi FeNO sau eozinofilia sanguină) sunt utili nu doar în evaluarea pacienților cu astm dificil de tratat, ci și în ghidarea tratamentului acestora. Această completare extinde oficial rolul biomarkerilor din zona de diagnostic spre zona decizională terapeutică (GINA, 2025).

Comparativ cu GINA 2024, versiunea din 2025 păstrează nucleul conceptual al definiției și descrierii astmului, dar adoptă un limbaj mai concis, axat pe universalitate și aplicabilitate clinică globală. Modificarea majoră – eliminarea mențiunii privind simptomul predominant (tusea) – reflectă intenția de a evita particularizările clinice în cadrul definiției, rezervându-le secțiunilor dedicate clasificării fenotipurilor (GINA, 2024; GINA, 2025).

În ansamblu, GINA 2025 consolidează viziunea modernă asupra astmului ca boală eterogenă și multidimensională, în care diagnosticul, fenotiparea și managementul terapeutic trebuie corelate cu profilul inflamator și contextul individual al pacientului.

Diagnosticul și confirmarea diagnosticului de astm – diferențe între GINA 2024 și GINA 2025

Subcapitolul dedicat stabilirii diagnosticului de astm din ediția GINA 2025 păstrează structura generală a versiunii anterioare, însă introduce o serie de clarificări semnificative, atât terminologice, cât și metodologice. Aceste modificări urmăresc uniformizarea criteriilor de diagnostic la nivel global și integrarea biomarkerilor în procesul decizional clinic.

Modificări terminologice și conceptuale

Una dintre cele mai importante noutăți este înlocuirea termenului „limitare variabilă a fluxului de aer expirator” cu „flux de aer expirator variabil”. Comitetul GINA motivează această schimbare prin faptul că formularea anterioară putea induce confuzii, sugerând că limitarea fluxului de aer expirat ar trebui să fie obligatoriu prezentă în momentul evaluării diagnostice. Noua terminologie subliniază că variabilitatea funcției pulmonare, și nu limitarea propriu-zisă, reprezintă caracteristica definitorie a astmului. Limitarea fluxului expirator poate fi intermitentă – prezentă în anumite momente și absentă în altele, în funcție de stadiul inflamației și de expunerea la factori declanșatori.

De asemenea, GINA 2025 precizează explicit că limitarea fluxului expirator nu trebuie să fie prezentă obligatoriu la momentul diagnosticului, întrucât funcția pulmonară a pacientului netratat este, în mod caracteristic, variabilă în timp. Această clarificare elimină o sursă frecventă de erori clinice, mai ales în situațiile în care pacienții sunt evaluați după ameliorarea spontană a simptomelor sau după administrarea anterioară de corticosteroizi inhalatori, care pot normaliza temporar funcția pulmonară.

Integrarea biomarkerilor în algoritmul de diagnostic

O altă diferență notabilă față de GINA 2024 constă în integrarea oficială a biomarkerilor de tip 2 în algoritmul de diagnostic. În ediția actuală a ghidului, aceștia sunt menționați pentru prima dată în mod explicit atât în algoritmul de diagnostic inițial, cât și în criteriile de confirmare a diagnosticului de astm. Astfel, la pacienții cu simptomatologie tipică, valori crescute ale FeNO >50 ppb la adulți și adolescenți și >35 ppb la copii sau prezența eozinofiliei sanguine peste limitele de referință locale pot susține diagnosticul de astm de tip 2, în special când testele funcționale pulmonare nu sunt disponibile sau oferă rezultate neconcludente (Louis et al., 2022).

Totuși, GINA 2025 precizează că valori scăzute ale biomarkerilor nu exclud diagnosticul, întrucât nivelurile de FeNO și eozinofile sanguine pot varia în funcție de sex, vârstă, momentul zilei, dispozitivul utilizat și localizarea inflamației în arborele bronșic (Högman et al., 2024; ATS/ERS, 2005).

În algoritmul de diagnostic inițial din GINA 2025 a fost introdus un nou pas decizional – „Luarea în considerare a biomarkerilor” –, care apare în situațiile în care spirometria sau determinarea PEF nu sunt disponibile. Această adăugare marchează o schimbare de paradigmă în diagnosticul astmului, prin trecerea de la un model exclusiv funcțional la un model integrat inflamator-funcțional, în concordanță cu principiile medicinei personalizate și cu orientarea ghidului către o abordare bazată pe mecanisme biologice.

Clarificări privind utilizarea PEF

Ediția GINA 2025 reafirmă faptul că determinarea debitului expirator de vârf (PEF) reprezintă o alternativă practică și accesibilă când spirometria nu este disponibilă, deși rămâne o metodă cu precizie inferioară.

Pentru prima dată, ghidul face trimitere oficială la un calculator dedicat evaluării variabilității PEF, conceput pentru a sprijini clinicienii în interpretarea standardizată a măsurătorilor și în estimarea corectă a variabilității fluxului expirator (Asthma+Lung UK, 2024). Această completare are ca scop creșterea acurateței diagnosticului în mediile clinice cu resurse limitate și armonizarea practicilor de evaluare a funcției pulmonare la nivel global, în special în absența testelor funcționale avansate.

Structura algoritmului de diagnostic inițial

Structura generală a algoritmului de diagnostic al astmului rămâne neschimbată în noul ghid, păstrând succesiunea etapelor esențiale:

• identificarea modelului simptomatic tipic (wheezing, dispnee, tuse, senzație de constricție toracică);
• confirmarea diagnosticului pe baza istoricului detaliat și a examenului clinic;
• testarea obiectivă prin spirometrie sau determinarea PEF, înainte și după administrarea bronhodilatatorului;
• excluderea altor cauze posibile ale simptomelor respiratorii.

Comparativ cu ediția anterioară, versiunea din 2025 introduce o nouă ramură decizională dedicată pacienților aflați deja sub tratament cu corticosteroizi inhalatori. Această secțiune ghidează clinicianul către algoritmul specific de confirmare a diagnosticului la acești pacienți și către evaluarea diagnosticului diferențial. De asemenea, ediția actuală precizează explicit momentul optim pentru determinarea biomarkerilor de tip 2, subliniind importanța recoltării acestora înainte de inițierea sau escaladarea terapiei antiinflamatoare, pentru a evita rezultatele fals negative (GINA, 2024; GINA, 2025).

Criterii cantitative – constante între ediții

Valorile-prag pentru confirmarea diagnosticului de astm nu s-au modificat între edițiile GINA 2024 și GINA 2025, menținându-se aceleași criterii standardizate.

• Răspuns bronhodilatator pozitiv (adulți): creștere a FEV₁ sau FVC ≥12% și ≥200 mL (sau ≥20% în PEF).
• Variabilitate zilnică a PEF (pe o perioadă de două săptămâni): >10% la adulți, >13% la copii.
• Creștere a FEV₁ după patru săptămâni de tratament cu corticosteroizi inhalatori (CSI): ≥12% și ≥200 mL la adulți sau ≥12% din valoarea prezisă la copii.
• Test de provocare bronșică pozitiv: scădere a FEV₁ ≥20% la adulți, ≥12% la copii.
• Variabilitate între vizite: ≥12% și ≥200 mL (sau ≥20% în PEF).

Singura adăugare notabilă în GINA 2025 este recomandarea ca, atunci când este posibil, testarea funcției pulmonare să fie efectuată în perioadele simptomatice, pentru a crește sensibilitatea diagnosticului. Această idee era prezentă implicit și în edițiile anterioare, însă este acum formulată explicit în tabelul de criterii.

În ansamblu, GINA 2025 nu modifică pragurile cantitative de diagnostic, dar clarifică terminologia și extinde cadrul de evaluare prin includerea biomarkerilor inflamatori de tip 2. Aceste ajustări reflectă tranziția de la o abordare bazată exclusiv pe simptome și variabilitatea fluxului expirator la una integrată, care combină parametrii clinici, funcționali și biologici.

În practică, aceste schimbări consolidează importanța stabilirii diagnosticului înainte de inițierea tratamentului cu corticosteroizi inhalatori și evidențiază rolul biomarkerilor în susținerea diagnosticului în absența spirometriei, în special în țările cu resurse medicale limitate (Stanojevic et al., 2022; Coates et al., 2017).

Diagnosticul diferențial al astmului – comparație între GINA 2024 și GINA 2025

Analiza comparativă a secțiunii dedicate diagnosticului diferențial al astmului evidențiază faptul că ediția GINA 2025 păstrează, în linii mari, aceeași structură și același conținut ca versiunea precedentă din 2024. Se menține organizarea pe grupe de vârstă: 6-11 ani, 12-39 de ani, peste 40 de ani și categoria „toate vârstele”; precum și exemplele de afecțiuni respiratorii și extrapulmonare care pot mima manifestările clinice ale astmului.

Singura modificare de conținut observată în ediția GINA 2025 constă în adăugarea afecțiunii „deficit imun congenital” ca posibil diagnostic alternativ în categoria de vârstă 6-11 ani, asociat cu infecții respiratorii recurente, tuse productivă și sinuzită cronică. Această completare reflectă recunoașterea tot mai largă a rolului tulburărilor imunologice primare în etiologia infecțiilor respiratorii cronice la copil, uneori confundate clinic cu astmul. Prin urmare, ediția GINA 2025 aduce o revizuire minoră, de detaliu, fără impact major asupra algoritmului diagnostic, păstrând aceleași repere clinice esențiale pentru diferențierea astmului de alte cauze de tuse, wheezing sau dispnee la diferite grupe de vârstă.

Evaluarea astmului la adult, adolescent și copil (6-11 ani) – diferențe și elemente de continuitate între GINA 2024 și GINA 2025

Subcapitolul dedicat evaluării astmului păstrează în GINA 2025 structura de bază a versiunii din 2024, însă aduce o serie de ajustări de claritate și rafinări terminologice, fără modificări majore de conținut. În ambele ediții, evaluarea astmului se realizează în două domenii complementare: controlul simptomelor și risc viitor de evenimente adverse. Această dublă perspectivă rămâne esențială pentru ghidarea tratamentului, evaluarea răspunsului terapeutic și reducerea riscului de exacerbări severe (GINA, 2024; GINA, 2025).

Controlul astmului

GINA 2025 redefinește ușor formularea conceptului de control al astmului, utilizând expresia „măsura în care manifestările astmului au fost reduse sau remise prin tratament”, o variantă mai concisă a formulării anterioare din 2024, care includea și referirea la „manifestările observabile clinic”. Prin această modificare, accentul se mută de la observabilitatea clinică la rezultatul terapeutic concret: reducerea sau remisiunea manifestărilor bolii.

Cele două domenii ale controlului sunt menținute neschimbate:

• controlul simptomelor – evaluarea frecvenței și intensității simptomelor diurne/nocturne, a limitării activităților și a utilizării bronhodilatatorului de salvare;
• riscul viitor – evaluarea probabilității de exacerbări, a declinului funcției pulmonare și a efectelor adverse ale tratamentului.

GINA reiterează faptul că un control bun al simptomelor nu exclude riscul de exacerbări severe, iar controlul insuficient crește semnificativ povara bolii și deteriorarea calității vieții.

Severitatea astmului

Definirea severității astmului rămâne neschimbată față de ediția anterioară și continuă să reprezinte o evaluare retrospectivă, stabilită după cel puțin două-trei luni de tratament, în funcție de intensitatea terapeutică necesară pentru obținerea controlului bolii (GINA, 2025; Bousquet et al., 2010).

GINA 2025 reafirmă că această definiție este esențială pentru identificarea pacienților cu astm sever, refractar la tratamentul intensiv, respectiv cei care necesită doze mari de corticosteroid CSI și beta-agonist cu durată lungă de acțiune (BADLA) și care pot beneficia de terapie biologică. De asemenea, se menține distincția fundamentală între:

• astmul sever, refractar la tratamentul optim, și
• astmul necontrolat, secundar factorilor modificabili precum aderența scăzută, tehnica inhalatorie incorectă sau comorbiditățile necontrolate.

O modificare subtilă, dar relevantă, constă în eliminarea din ediția GINA 2025 a frazei referitoare la „stakeholder discussions” privind redefinirea termenului de „astm ușor”. În schimb, ghidul menține recomandarea fermă ca termenul „astm ușor” să fie evitat în practica clinică, deoarece poate fi înșelător: chiar și pacienții cu simptome rare pot prezenta exacerbări severe sau fatale (GINA, 2024; GINA, 2025).

De asemenea, GINA 2025 subliniază că tratamentul bazat exclusiv pe beta-agonist cu durată scurtă de acțiune (BADSA) este asociat cu un risc crescut de exacerbări, comparativ cu orice schemă terapeutică ce include corticosteroizi inhalatori, confirmând încă o dată importanța abordării antiinflamatorii chiar și în formele aparent ușoare de boală.

Evaluarea astmului

Secțiunea dedicată evaluării astmului din ediția GINA 2025 păstrează aceeași esență structurală ca versiunea din 2024, dar se remarcă printr-o organizare mai logică și formulări mai cursive, care facilitează aplicarea practică. Ghidul continuă să considere evaluarea un proces complex, dinamic, care îmbină observația clinică, analiza obiectivă a funcției pulmonare și aprecierea factorilor individuali ai pacientului (Reddel et al., 2009; Taylor et al., 2008).

Evaluarea începe prin aprecierea controlului simptomatic, cu accent pe frecvența episoadelor de tuse, wheezing sau dispnee, pe utilizarea bronhodilatatorului de salvare (BADSA) și pe gradul în care aceste manifestări limitează activitățile zilnice. Urmează apoi aprecierea riscului viitor, etapă care include nu doar analiza istoricului de exacerbări (≥1/an), ci și verificarea aderenței la tratament, a tehnicii inhalatorii, a existenței comorbidităților, a fumatului și a biomarkerilor, cum ar fi FeNO sau eozinofilia sanguină.

În continuare, ghidul recomandă evaluarea atentă a aspectelor legate de tratament, în special tehnica de administrare a medicamentelor inhalatorii, posibilele efecte adverse și poziționarea pacientului pe scara terapeutică actuală. În situațiile în care simptomele persistă, deși funcția pulmonară este normală, se recomandă reconsiderarea diagnosticului și analiza percepției bronhoconstricției. Totodată, monitorizarea funcției pulmonare rămâne un element esențial al managementului, realizându-se la momentul diagnosticului, la 3-6 luni după inițierea terapiei și ulterior periodic, pentru evaluarea riscului viitor (GINA, 2025).

Astfel, secțiunea de evaluare din GINA 2025 poate fi privită ca o versiune rafinată editorial, dar stabilă conceptual, care menține neschimbate principiile majore: controlul bolii, aspectele legate de tratament și multimorbiditatea. Prin aceste ajustări subtile, ghidul reafirmă câteva mesaje fundamentale: necesitatea evitării clasificării simpliste a astmului drept „ușor”, recunoașterea riscului persistent de exacerbări chiar şi la pacienții cu simptome rare și importanța unei evaluări integrate, care îmbină controlul simptomatic, riscul viitor și comorbiditățile pentru o abordare terapeutică personalizată.

În ansamblu, GINA 2025 consolidează o viziune centrată pe pacient, în care managementul astmului este un proces continuu de evaluare, ajustare terapeutică și reevaluare periodică, ce reflectă principiile medicinei moderne de precizie.

Astmul la copii de 5 ani și mai mici – diferențe între GINA 2025 şi GINA 2024

Diagnosticul și managementul astmului la copiii de vârstă preșcolară continuă să reprezinte o provocare clinică majoră, întrucât simptomele respiratorii sunt frecvente la această grupă de vârstă, iar posibilitățile de testare funcțională obiectivă sunt limitate. În ediția GINA 2025, capitolul dedicat acestei categorii a fost substanțial revizuit și rafinat, oferind o prezentare mai clară, mai coerentă și mai aplicabilă în practica de zi cu zi. Comparativ cu versiunea din 2024, noul ghid aduce o serie de completări care reflectă o preocupare sporită pentru precizia diagnostică, personalizarea tratamentului și educarea părinților privind evoluția naturală a bolii.

Una dintre cele mai importante modificări privește definirea mai riguroasă a criteriilor de diagnostic. Dacă în GINA 2024 se recomanda un trial terapeutic cu corticosteroid inhalator (CSI) în cazurile suspecte de astm, ediția din 2025 oficializează această etapă, introducând trei criterii clinice esențiale:

• prezența episoadelor recurente de wheezing, cu sau fără simptome intermitente asemănătoare astmului;
• excluderea altor cauze posibile ale simptomelor;
• obținerea unui răspuns clinic favorabil la tratament, observat pe parcursul a două până la trei luni.

Această abordare aduce o structurare mai clară a procesului diagnostic, reducând riscul de supradiagnosticare în contextul infecțiilor respiratorii recurente ale copilului mic, o situație frecvent întâlnită în practica clinică.

În privința tratamentului, GINA 2025 păstrează principiul utilizării CSI ca terapie de primă linie, dar oferă o viziune mai nuanțată asupra opțiunilor terapeutice. Se menționează explicit că, pentru copiii cu simptome rare (sub două zile pe săptămână) și fără antecedente de episoade severe de wheezing, opțiunile rămân limitate, însă sunt în curs de desfășurare mai multe studii care investighează utilizarea combinației CSI-formoterol în doze mici ca strategie la nevoie la această grupă de vârstă. Această perspectivă deschide calea către extinderea conceptului de terapie antiinflamatoare la nevoie (AIR) și la copilul preșcolar, deși implementarea clinică este deocamdată rezervată, în așteptarea confirmării eficacității și siguranței acestor regimuri (GINA, 2025).

Durata recomandată pentru reevaluarea răspunsului terapeutic rămâne neschimbată (două până la trei luni), însă GINA 2025 accentuează mai puternic necesitatea verificării riguroase a tehnicii inhalatorii, a aderenței la tratament și a expunerii la factori de risc, cum ar fi fumatul pasiv sau alergenii domestici – înainte de orice decizie de ajustare terapeutică. În absența unui răspuns clinic satisfăcător, ghidul recomandă dublarea dozei de CSI și trimiterea copilului către un specialist (GINA, 2024; GINA, 2025).

Un alt element important îl constituie revizuirea conduitei în exacerbările acute. Noua ediție elimină recomandarea privind administrarea magneziului nebulizat, care nu mai este susținută de dovezi clinice, și actualizează valorile minime acceptate ale saturației în oxigen (≥94%), oferind o schemă de management mai clară pentru episoadele severe (GINA, 2025).

De asemenea, GINA 2025 acordă o atenție specială educării părinților și reevaluării periodice a nevoii de tratament, subliniind că remisiunea simptomatică în copilărie nu echivalează cu vindecarea bolii. Părinții sunt încurajați să înțeleagă că astmul poate recidiva, chiar după perioade lungi de aparentă absență a simptomelor, ceea ce impune o monitorizare continuă și o colaborare strânsă cu echipa medicală.

În ansamblu, modificările aduse în GINA 2025 nu schimbă principiile de bază ale managementului astmului la copilul mic, ci le rafinează, oferind un cadru mai bine structurat pentru diagnostic, o atenție crescută asupra aderenței și o orientare mai realistă către terapiile moderne aflate în studiu. Prin aceste îmbunătățiri, GINA 2025 marchează o tranziție clară de la o abordare empirică la una bazată pe dovezi, adaptată particularităților fiziologice și clinice ale vârstei preșcolare.

Principiile managementului astmului – GINA 2024 versus GINA 2025

Ediția GINA 2025 păstrează arhitectura conceptuală a managementului astmului introdusă în 2024, dar aduce o serie de clarificări și actualizări importante, menite să consolideze aplicarea principiilor de îngrijire personalizată și sustenabilă. Secțiunea dedicată principiilor generale continuă să se concentreze pe parteneriatul activ dintre pacient și medic, pe stabilirea obiectivelor terapeutice individuale și pe utilizarea algoritmului ciclic Evaluare – Ajustare tratament – Reevaluare. Față de ediția anterioară, noul ghid introduce accente suplimentare asupra educației pacientului, a definirii remisiunii și a deciziilor terapeutice ghidate de biomarkeri și fenotipuri clinice, marcând astfel o evoluție spre o abordare medicală mai integrată și mai centrată pe individ.

Parteneriatul pacient-medic

Atât GINA 2024, cât și GINA 2025 subliniază rolul crucial al colaborării continue dintre pacient (sau îngrijitor) și echipa medicală, însă ediția din 2025 dezvoltă în mod special conceptul de „alfabetizare în sănătate”. Acesta este definit ca abilitatea pacientului de a înțelege, procesa și aplica informațiile medicale relevante pentru autogestionarea eficientă a bolii.

GINA 2025 evidențiază faptul că educația pacientului și competențele de comunicare ale personalului medical pot influența în mod direct satisfacția, aderența la tratament și utilizarea judicioasă a resurselor de sănătate. În acest sens, ghidul recomandă o abordare empatică și participativă, în care medicul să acționeze nu doar ca furnizor de tratament, ci și ca partener educațional al pacientului, capabil să-i consolideze autonomia decizională.

Prin aceste nuanțe, GINA 2025 reafirmă că succesul managementului astmului depinde nu doar de alegerea corectă a terapiei, ci și de calitatea relației medic-pacient, de nivelul de înțelegere al bolii și de implicarea activă a pacientului în propriul plan de tratament.

Obiectivele managementului astmului

Obiectivele managementului astmului rămân, în esență, neschimbate în ediția actuală a ghidului, continuând să vizeze obținerea celor mai bune rezultate posibile pentru fiecare pacient. Scopul final este acela de a asigura controlul optim al simptomelor, de a preveni exacerbările, de a menține funcția pulmonară și de a minimiza efectele adverse ale tratamentului – toate integrate într-un plan terapeutic adaptat nevoilor individuale.

Noutatea adusă de GINA 2025 constă în accentuarea clară a obiectivelor personale ale pacientului, care devin o componentă explicită a planului de management. Această schimbare de perspectivă reflectă o abordare centrată pe individ, în care succesul terapiei este măsurat nu doar prin parametri clinici, ci și prin gradul în care tratamentul se aliniază cu așteptările și calitatea vieții pacientului. Totodată, ghidul subliniază cu mai multă fermitate necesitatea echilibrării între controlul simptomatic și reducerea riscului viitor, subliniind importanța limitării utilizării sistemice a corticosteroizilor ori de câte ori este posibil. Aceste recomandări sunt în concordanță cu principiile medicinei de precizie și cu direcțiile actuale privind sustenabilitatea în îngrijirea bolilor cronice, unde obiectivul nu mai este doar controlul imediat al bolii, ci și menținerea echilibrului terapeutic pe termen lung, cu un impact minim asupra organismului și mediului.

Remisiunea astmului

Conceptul de remisiune este prezent atât în ediția GINA 2024, cât și în GINA 2025, însă noul ghid aduce o clarificare conceptuală semnificativă, oferind o definiție mai nuanțată și aplicabilă clinic. Astfel, GINA 2025 precizează că remisiunea poate fi de două tipuri:

• remisiune clinică, definită prin absența simptomelor, cu sau fără tratament de întreținere, și
• remisiune completă, care presupune nu doar dispariția manifestărilor clinice, ci și normalizarea funcției pulmonare.

Totodată, ghidul introduce un avertisment important privind utilizarea termenului „remisiune” în comunicarea cu pacienții. Se recomandă evitarea interpretării sale ca echivalent al „vindecării”, pentru a nu induce așteptări nerealiste și pentru a sublinia caracterul dinamic și potențial recurent al bolii. În același timp, GINA 2025 încurajează continuarea cercetărilor asupra mecanismelor biologice implicate în remisiunea astmului, subliniind că o mai bună înțelegere a acestora ar putea deschide perspective noi pentru prevenție, tratament și monitorizarea pe termen lung.

Deciziile terapeutice în managementul astmului

În privința deciziilor terapeutice, GINA 2025 păstrează structura decizională stratificată pe două niveluri – populațional și individual –, dar aduce o serie de clarificări și rafinări conceptuale.

• La nivel populațional, sunt reafirmate treptele 1-4 ca regimuri terapeutice preferate, fundamentate pe dovezi clinice solide, în timp ce treapta 5 este descrisă mai detaliat, cu diferențieri clare în funcție de fenotipul inflamator și eligibilitatea pentru terapiile biologice.
• La nivel individual, accentul se mută asupra deciziilor partajate între medic și pacient, luând în considerare nu doar fenotipul clinic și inflamația de tip 2, ci și factorii de mediu, aderența la tratament, tehnica inhalatorie și costurile terapiei.

Această abordare reflectă tranziția către o medicină personalizată, în care decizia terapeutică devine un proces colaborativ, adaptat contextului biologic și social al fiecărui pacient.

Un element de noutate important este integrarea explicită a biomarkerilor de tip 2, în special FeNO și eozinofilele sanguine, în procesul decizional. Acești parametri sunt utilizați atât pentru orientarea terapiilor biologice, cât și pentru ­optimizarea răspunsului terapeutic și monitorizarea inflamației reziduale. Prin aceste clarificări, GINA 2025 consolidează principiile fundamentale introduse în edițiile anterioare, dar le integrează într-o viziune mai amplă și mai coerentă: managementul astmului nu se mai limitează la controlul simptomelor, ci include educația pacientului, utilizarea biomarkerilor și evaluarea riscului pe termen lung.

Astfel, prin redefinirea conceptului de remisiune, consolidarea parteneriatului terapeutic și accentul pus pe decizia clinică individualizată, noul ghid GINA 2025 face un pas semnificativ către un model modern de îngrijire personalizată, bazat pe dovezi și orientat spre prevenție.

Rolul biomarkerilor de tip 2 în diagnosticul și managementul astmului – o diferență majoră între GINA 2025 şi GINA 2024

Una dintre cele mai importante noutăți ale ediției GINA 2025 este introducerea unei anexe speciale dedicate biomarkerilor de tip 2. Această anexă consolidează și unifică informațiile anterior dispersate în diferite capitole, oferind pentru prima dată o abordare sistematică și coerentă asupra rolului biomarkerilor în diagnosticul și managementul astmului.

Dacă în GINA 2024 biomarkerii erau menționați punctual, în contextul terapiilor biologice, al evaluării răspunsului la tratament sau al clasificării fenotipice, fără o structurare unitară, ediția din 2025 îi integrează pe tot parcursul decizional, de la diagnostic la monitorizarea terapeutică. Noua secțiune oferă criterii clinice concrete, valori de referință, factori de variabilitate și implicații practice, marcând o tranziție clară spre o medicină de precizie aplicată (GINA, 2024; GINA, 2025).

Anexa dedicată biomarkerilor propune o abordare comprehensivă și bazată pe dovezi asupra inflamației de tip 2, concentrându-se pe cei doi parametri majori: numărul de eozinofile sanguine și fracția de oxid nitric expirat (FeNO). Aceștia sunt recunoscuți drept cei mai relevanți markeri biologici pentru:

• diagnosticarea astmului cu componentă alergică sau eozinofilică;
• fenotiparea și monitorizarea pacienților;
• estimarea riscului de exacerbări și a răspunsului terapeutic;
• selecția candidaților pentru terapiile biologice țintite (anti-IL5, anti-IL5R, anti-IL4/13, anti-TSLP).

Prin includerea acestei anexe, GINA 2025 își reafirmă orientarea către medicina personalizată, în care tratamentul este adaptat mecanismelor imunologice dominante și profilului inflamator individual al pacientului.

Pentru prima dată, GINA 2025 oferă un tabel dedicat factorilor de variabilitate care pot influența nivelurile biomarkerilor. Printre aceștia se numără:

• vârsta, sexul, momentul recoltării (dimineața versus seara), fumatul și expunerea la alergeni, care pot modifica semnificativ valorile FeNO și ale eozinofilelor;
• tratamentul cu corticosteroizi inhalatori sau sistemici, care poate reduce fals valorile biomarkerilor;
• variabilitatea circadiană, FeNO atingând niveluri mai mari în a doua parte a zilei, iar eozinofilele dimineața.

În plus, ghidul stabilește praguri orientative pentru interpretare:

• eozinofile sanguine ≥150/µL sugerează inflamație de tip 2, iar ≥300/µL reprezintă pragul uzual de eligibilitate pentru terapiile biologice anti-IL5/IL5R;
• FeNO >50 ppb (la pacienți fără CSI) sau >25 ppb (la pacienți sub tratament cu CSI în doză medie) sau ≥20 ppb (la pacienți sub tratament cu CSI în doză mare) indică activare inflamatorie de tip 2.

GINA recomandă ca aceste valori să fie interpretate în context clinic și repetate de cel puțin trei ori înainte de luarea unor decizii terapeutice majore, în special la pacienții care urmează corticoterapie inhalatorie sau sistemică.

Utilitatea clinică a biomarkerilor – de la diagnostic la predicția răspunsului terapeutic

Anexa clasifică aplicabilitatea biomarkerilor pe patru direcții majore, ilustrând rolul transversal al acestora în întregul parcurs clinic al pacientului cu astm:

Diagnosticul inițial

La pacienții cu simptomatologie sugestivă, dar cu spirometrie normală sau neconcludentă, valori crescute ale eozinofilelor sanguine sau ale FeNO pot susține diagnosticul de astm de tip 2. Totuși, valorile normale nu exclud boala, iar interpretarea trebuie corelată cu răspunsul clinic la tratament.

Fenotiparea astmului

Valorile crescute ale ambilor biomarkeri definesc fenotipul eozinofilic sau alergic, asociat cu un răspuns mai bun la corticosteroizi și la terapiile biologice anti-IL5 și anti-IL4/13. Ediția din 2025 extinde utilizarea biomarkerilor și pentru identificarea fenotipurilor mixte, cu inflamație de tip 2 parțială.

Prognosticul evoluției bolii

Atât FeNO, cât și eozinofilele sanguine (EOS) sunt indicatori predictivi ai riscului de exacerbări viitoare. Riscul maxim apare când ambii biomarkeri sunt simultan crescuți, iar această complementaritate FeNO-EOS este una dintre noutățile metodologice subliniate în GINA 2025.

Selecția și monitorizarea tratamentului biologic

Pentru prima dată, ghidul detaliază relațiile dintre biomarkeri și răspunsul la terapiile biologice:

• eozinofilele crescute prezic un răspuns favorabil la anti-IL5 (mepolizumab, reslizumab) și anti-IL5R (benralizumab);
• FeNO crescut anticipează răspunsul bun la anti-IL4R (dupilumab) și anti-TSLP (tezepelumab);
• combinația celor doi biomarkeri la niveluri înalte sugerează probabilitatea maximă de răspuns clinic la terapiile anti-IL5R și anti-TSLP.

Diferențe esențiale față de GINA 2024

Comparativ cu ediția anterioară, GINA 2025 aduce o serie de noutăți de fond:

• o anexă complet nouă (Appendix A), dedicată exclusiv biomarkerilor de tip 2;
• definirea clară a pragurilor orientative pentru eozinofile și FeNO, raportate la intensitatea tratamentului cu CSI;
• descrierea detaliată a variabilității circadiene și contextuale a biomarkerilor;
• integrarea reevaluării secvențiale a biomarkerilor în procesul de monitorizare continuă;
• evidențierea corelației complementare FeNO-EOS în stratificarea riscului și selecția terapiilor biologice.

Prin aceste actualizări, GINA 2025 nu doar clarifică rolul biomarkerilor, ci îi transformă într-un instrument clinic esențial, care leagă diagnosticul, fenotiparea și tratamentul într-un cadru unitar. Această abordare consolidează tranziția către medicina personalizată, în care decizia terapeutică este ghidată de mecanismele biologice și de răspunsul inflamator specific al fiecărui pacient (tabelul 2).

Prin aceste modificări, GINA 2025 transformă utilizarea biomarkerilor dintr-un instrument opțional într-un element standard de ghidare a deciziilor clinice, consolidând trecerea către un model de medicină personalizată și bazată pe mecanisme patogenetice. Introducerea anexei dedicate biomarkerilor de tip 2 în GINA 2025 marchează un pas decisiv către stratificarea biologică a astmului, cu implicații directe în diagnostic, prognostic și selecția tratamentului biologic. Această noutate confirmă direcția strategică a ghidului spre medicina de precizie, în care interpretarea contextuală a EOS sanguine și FeNO devine esențială pentru atingerea remisiunii clinice și reducerea dependenței de corticosteroizi sistemici.

Imunoterapia cu alergen în astmul alergic – noutăți și diferențe în GINA 2025 față de GINA 2024 și alinierea cu recomandările EAACI

Imunoterapia cu alergen (AIT) rămâne în prezent singura intervenție terapeutică ce poate modifica evoluția naturală a bolii alergice. Prin mecanismele sale imunomodulatoare, AIT determină o reorientare a răspunsului imun de la fenotipul Th2 proinflamator spre o toleranță imunologică susținută, reducând inflamația eozinofilică, hiperesponsivitatea bronșică și riscul de exacerbări.

Atât ghidul GINA 2025, cât și ghidul EAACI 2019 converg în recunoașterea imunoterapiei ca o strategie complementară, dar cu potențial modificator de boală, destinată pacienților cu astm alergic sensibilizați la aeroalergene relevante clinic, în special acarienii din praful de casă (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae) și polenurile sezoniere, cum ar fi gramineele și ambrozia (Agache et al., 2019; GINA, 2025).

Ediția GINA 2025 păstrează structura conceptuală a ghidului anterior, dar clarifică mai precis poziționarea AIT în algoritmul de management. Imunoterapia este prezentată nu doar ca o intervenție adjuvantă, ci ca o terapie imunomodulatoare integrată în ciclul decizional Evaluare – Ajustare tratament – Reevaluare. Aceasta se aplică pacienților cu astm alergic controlat sau parțial controlat, cu inflamație de tip 2 activă și cu o sensibilizare clinic semnificativă, demonstrată prin teste cutanate sau serologice specifice. GINA 2025 subliniază că AIT poate fi luată în considerare la pacienții cu simptome persistente în ciuda tratamentului de control cu CSI în doze mici sau medii, asociați sau nu cu BADLA, când debitul expirator maxim în prima secundă (FEV₁) este cel puțin 70% din valoarea prezisă. Această recomandare reflectă o aliniere completă la ghidul EAACI 2019, care susține utilizarea imunoterapiei la adulți și adolescenți cu astm alergic indus de acarienii din praful de casă, având simptome persistente sub tratament optim.

Ambele ghiduri insistă asupra faptului că AIT trebuie inițiată numai după ce astmul este controlat. Pacienții cu astm sever necontrolat prezintă un risc semnificativ de reacții adverse sistemice, iar administrarea în acest context este contraindicată. Eficacitatea terapiei este susținută de dovezi robuste provenite din metaanalize recente, care arată că imunoterapia sublinguală cu extracte standardizate de acarieni (SLIT-HDM) reduce frecvența exacerbărilor, scade necesarul de CSI și îmbunătățește controlul simptomatic și calitatea vieții.

În ceea ce privește siguranța, GINA 2025 reiterează datele EAACI conform cărora reacțiile sistemice severe sunt rare, cu o incidență de sub 0,7% pentru SCIT și sub 1% pentru SLIT. SLIT prezintă un profil de siguranță superior, reacțiile adverse fiind de obicei locale, tranzitorii și ușor de gestionat. În schimb, administrarea subcutanată (SCIT) necesită monitorizarea pacientului timp de cel puțin 30 de minute după injecție, într-un cadru medical specializat, cu personal instruit în gestionarea reacțiilor anafilactice.

O diferență semnificativă adusă de GINA 2025 constă în corelarea imunoterapiei cu inflamația de tip 2. Se sugerează că biomarkerii precum FeNO și numărul de eozinofile sanguine pot fi utilizați pentru identificarea pacienților cu probabilitate mai mare de răspuns favorabil la AIT. Valori crescute ale FeNO (>25 ppb) și eozinofilelor (>150/µL) par să indice o inflamație de tip 2 activă, în cadrul căreia AIT are o eficiență mai mare. Această abordare, deși nu era menționată explicit în ghidul EAACI 2019, marchează o etapă de maturitate a practicii clinice, integrând AIT în paradigma medicinei personalizate bazate pe biomarkeri.

De asemenea, GINA 2025 și EAACI coincid în privința duratei optime a tratamentului, recomandând un interval de trei până la cinci ani de administrare continuă, urmat de o reevaluare a beneficiilor clinice. Întreruperea prematură poate conduce la pierderea efectului de toleranță imunologică. Ambele ghiduri subliniază importanța selecției riguroase a pacienților, a confirmării sensibilizării la alergenul-țintă și a menținerii unei bune aderențe pe toată durata terapiei.

O altă contribuție notabilă a ediției GINA 2025 este recunoașterea AIT ca parte integrantă a conceptului de medicină de precizie în astm. AIT nu mai este considerată o opțiune marginală, ci un instrument terapeutic validat, cu beneficii demonstrabile în reducerea riscului viitor, prevenirea exacerbărilor și scăderea necesarului de corticosteroizi sistemici. În cazul copiilor sensibilizați la polenul de ambrozie, ghidul menționează rezultatele promițătoare ale SLIT, cu reducerea utilizării BADSA și ameliorarea simptomelor nocturne, deși evidențele rămân moderate.

Așadar, GINA 2025 consolidează poziția AIT ca intervenție esențială în managementul modern al astmului alergic, aliniindu-se pe deplin recomandărilor EAACI. Cele două ghiduri susțin o abordare integrată, bazată pe controlul prealabil al bolii, selecția atentă a pacienților, monitorizarea siguranței și corelarea cu biomarkerii de tip 2. Astfel, imunoterapia cu alergen devine nu doar o metodă de control al simptomelor, ci şi o strategie imunologică de modificare a bolii, capabilă să reducă povara farmacologică și să contribuie la atingerea remisiunii clinice în astmul alergic.

Implicații practice pentru clinicieni

Actualizările succesive ale ghidului GINA reflectă tranziția constantă a managementului astmului de la o abordare uniformă, axată exclusiv pe controlul simptomelor, către o medicină personalizată, ghidată de biomarkeri și orientată către remisiunea inflamației de tip 2.

Pentru clinicianul care îngrijește pacienți cu astm alergic, ediția GINA 2025 aduce modificări subtile, dar cu impact profund asupra practicii cotidiene, consolidând direcțiile introduse în 2024 și aliniindu-se la recomandările EAACI privind imunoterapia cu alergen.

Diagnostic și evaluare – de la fluxul expirator la biomarkeri

O primă diferență conceptuală majoră din GINA 2025 vizează terminologia diagnostică: expresia „limitarea variabilă a fluxului de aer expirator” este înlocuită cu „flux de aer expirator variabil”, pentru a sublinia caracterul reversibil și fluctuant al obstrucției bronșice, fără a o considera o limitare permanentă.

Dacă GINA 2024 punea accent pe flexibilitatea diagnosticului în contextul lipsei spirometriei, permițând utilizarea PEF ca alternativă acceptabilă, ediția din 2025 mută centrul de greutate către rolul biomarkerilor: eozinofile sanguine și fracția de oxid nitric expirat (FeNO), în confirmarea diagnosticului și în monitorizarea bolii. Pentru prima dată, biomarkerii sunt integrați explicit în ciclul de management Evaluare – Ajustare tratament – Reevaluare, prin noua componentă „Luarea în considerare a biomarkerilor”, care obligă clinicianul să evalueze periodic inflamația reziduală, chiar și la pacienții aparent controlați. Această schimbare are implicații practice majore: permite identificarea precoce a pacienților cu inflamație de tip 2 (T2-high), eligibili pentru terapii biologice sau imunoterapie specifică; oferă criterii obiective pentru deescaladarea tratamentului (step-down) după atingerea remisiunii; introduce o cultură de monitorizare funcțională și biologică integrată, care depășește evaluarea strict simptomatică.

Management terapeutic – de la control la remisiune

Ediția GINA 2024 a stabilit arhitectura celor două ­trackuri terapeutice, cu CSI-formoterol ca preparat combinat preferat și CSI + BADSA ca alternativă, eliminând definitiv monoterapia cu BADSA. În GINA 2025, structura este menținută, însă accentul se deplasează către ajustarea dinamică a tratamentului în funcție de răspunsul inflamator și de profilul pacientului. Astfel, Track 1 (CSI-formoterol) devine standardul universal, recomandat pentru toate treptele de severitate, inclusiv în prevenirea exacerbărilor. Planurile de acțiune sunt reorganizate pentru a reflecta această schemă, iar algoritmul pentru astmul sever este restructurat, punând accent pe reconfirmarea diagnosticului și reevaluarea biomarkerilor înaintea escaladării către terapiile biologice.

Clinicienii sunt încurajați să adopte o logică de „ajustare reversibilă”, în care tratamentul este ghidat nu doar de simptom, ci și de semnătura inflamatorie. Obiectivul final devine remisiunea clinică și inflamatorie (Asthma Inflammatory Remission – AIR), nu doar absența simptomelor.

Imunoterapia cu alergen (AIT) – de la opțiune adjuvantă la componentă strategică

În timp ce GINA 2024 menționa AIT ca fiind o intervenție adjuvantă cu beneficii moderate, ediția din 2025, în concordanță cu EAACI 2019, o integrează clar în arsenalul medicinei de precizie. AIT este recomandată pacienților adulți și copiilor de peste 5 ani cu astm alergic controlat sau parțial controlat, sensibilizați la acarienii din praful de casă (HDM), ca tratament adjuvant la terapia farmacologică de control, în special la cei cu inflamație de tip 2 documentată (eozinofile ≥150/µL, FeNO ≥25 ppb). Înaintea inițierii, ghidul impune evaluarea funcției pulmonare (FEV₁ >70%) și confirmarea stabilității clinice.

Datele EAACI confirmă că AIT sublinguală (SLIT) are dovezi moderate privind reducerea exacerbărilor și îmbunătățirea controlului bolii, în timp ce AIT subcutanată (SCIT) rămâne o opțiune eficientă, dar necesită supraveghere medicală atentă.

GINA 2025 adaugă două recomandări practice esențiale:

• AIT nu trebuie inițiată în astm necontrolat sau instabil;
• poate fi combinată cu terapii biologice (anti-IgE, anti-IL5, anti-IL4Rα) în cazuri selectate, pentru atingerea remisiunii inflamatorii.

Prin aceste ajustări, AIT devine o verigă strategică, complementară terapiilor biologice, în special la pacienții cu inflamație IgE-mediată, consolidând paradigma medicinei personalizate (GINA, 2025; Agache et al., 2019).

Sustenabilitate, educație și parteneriat cu pacientul

O dimensiune inedită adusă de GINA 2025 este cea a sustenabilității medicale și ecologice. Alegerea dispozitivelor inhalatorii devine o decizie partajată, care ține cont de eficiență, siguranță, costuri și amprenta de carbon.

Pentru clinician, aceasta se traduce prin:

• implicarea pacientului în decizia terapeutică;
• educarea continuă privind utilizarea corectă a inhalatorului și aderența la tratament;
• conștientizarea impactului ecologic al alegerilor medicale.

Această perspectivă completează viziunea EAACI privind responsabilitatea globală a medicului alergolog: îngrijirea pacientului alergic trebuie să includă nu doar controlul simptomelor, ci și protejarea ecosistemului terapeutic în sens larg (GINA, 2025; Agache et al., 2019).

Monitorizare, reevaluare și step-down rațional

O altă diferență majoră între edițiile 2024 și 2025 este accentul crescut pe monitorizarea longitudinală a pacientului. Dacă reevaluarea era anterior concentrată pe simptome și aderență, GINA 2025 adaugă dimensiunea biologică: reevaluarea periodică a biomarkerilor inflamatori ca indicatori de răspuns și stabilitate. Sunt definite noi reguli pentru reducerea treptată a tratamentului (step-down); aceasta este recomandată doar după minimum trei luni de control clinic și biologic susținut. Clinicianul trebuie să adopte o abordare activă, reevaluând la trei-șase luni simptomele, funcția pulmonară și biomarkerii, cu scopul de a atinge controlul inflamației și de a reduce necesarul de corticoterapie.

De la control la remisiune – un nou rol pentru clinician

În tranziția de la GINA 2024 la GINA 2025, accentul se mută de la controlul simptomatic la controlul inflamației, de la ghiduri prescriptive la decizii personalizate și de la tratament farmacologic la intervenții care modifică boala. Clinicianul devine nu doar prescriptor, ci şi arhitect al remisiunii, ghidat de biomarkeri, fenotipuri și de dialogul continuu cu pacientul.

Concluzii și perspective

Evoluția ghidurilor GINA din 2024 către 2025 marchează o schimbare de paradigmă în managementul astmului alergic – o trecere de la simpla controlare a simptomelor către o viziune globală, centrată pe remisiune inflamatorie, personalizare terapeutică și sustenabilitate.

Actualizarea din 2025 nu aduce revoluții structurale, ci mai degrabă rafinarea și consolidarea conceptelor emergente din edițiile anterioare, adaptate la realitățile clinice curente. Biomarkerii devin instrumente de rutină în diagnostic și monitorizare, imunoterapia alergenică (AIT) este recunoscută ca verigă strategică a tratamentului etiologic, iar clinicianul este chemat să ia decizii nu doar eficiente, ci și responsabile ecologic și economic.

Integrarea direcțiilor EAACI privind imunoterapia alergenică în arhitectura GINA 2025 demonstrează o convergență între ghidurile europene și cele internaționale, unite de aceeași idee fundamentală: tratamentul astmului alergic nu se mai rezumă la ameliorarea simptomelor, ci urmărește modificarea evoluției bolii prin intervenții imunomodulatoare, biologice și educaționale.

Abordarea fenotipică și utilizarea biomarkerilor – FeNO, eozinofile sanguine, IgE specifice – oferă clinicianului posibilitatea de a individualiza tratamentul în funcție de mecanismele inflamatorii dominante, deschizând calea către o medicină de precizie autentică. În acest context, AIT își reafirmă statutul de terapie cauzală cu valoare dublă: pe de o parte, reduce riscul de exacerbări și necesarul de medicație de control; pe de altă parte, favorizează o remisiune imunologică durabilă.

În paralel, introducerea dimensiunii de sustenabilitate – prin atenția acordată impactului ecologic al inhalatoarelor și protejării mediului – reflectă o viziune matură și integratoare, în care sănătatea individuală și sănătatea planetei sunt privite ca dimensiuni complementare ale aceleiași responsabilități medicale. Astfel, clinicianul modern se poziționează la intersecția dintre știință și responsabilitate, devenind un navigator al medicinei personalizate, capabil să valorifice biomarkerii, să utilizeze imunoterapia și terapiile biologice în mod integrat și să ghideze pacientul nu doar către controlul bolii, ci către remisiune și echilibru pe termen lung.

Autor corespondent Carmen Panaitescu, e-mail: cbunu@umft.ro

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.