Sindromul porc-pisică

Introducere

În ciuda faptului că produsele de origine animală sunt alergene bine cunoscute (precum laptele sau oul), alergia la carne era considerată înainte o reacţie de hipersensibilitate rară, o afecţiune care apărea strict în perioada copilăriei, mai ales la cei cu dermatită atopică sau alergie la proteina laptelui de vacă. Raportările de caz despre alergiile la carnea mamiferelor şi de pasăre au devenit mai frecvente în urmă cu aproximativ 20 de ani, lucru care a coincis cu o incidenţă crescută a alergiilor alimentare în general. În prezent, se acceptă unanim că şi adulţii pot suferi de această afecţiune. Acest aspect se explică prin faptul că actualmente se recunosc diferite forme de reacţii alergice la carne. Un număr relevant de alergene au fost identificate şi caracterizate, astfel încât s-a permis şi identificarea sensibilizărilor încrucişate (cross-reactivităţi).

În ceea ce priveşte alergia primară la carnea de mamifere şi cea de pasăre, sugestia este că ruta iniţială de sensibilizare alergică este prin intermediul tractului gastrointestinal. Totuşi, multe alergene pot fi prezente în particulele din atmosferă sau chiar în produse cosmetice, existând astfel posibilitatea unei sensibilizări alergice respiratorii sau cutanate. Exemple de sindroame unde sensibilizarea alergică nu s-a produs prin tractul gastrointestinal includ sindromul pisică-porc, ou-pasăre şi alfa-gal.

Alergiile la animalele de companie precum pisica (Felis domesticus) şi câinele (Canis familiaris) sunt pe locul al doilea din punctul de vedere al frecvenţei reacţiilor alergice de interior din ţările occidentale, afectând deopotrivă adulţii şi copiii. Mulţi pacienţi sunt cosensibilizaţi la câine şi pisică, sugerând reactivitate alergenică încrucişată. Fiindcă prevalenţa afecţiunilor alergice respiratorii este în creştere, iar expunerea la animale este ubicuitară, clinicianul ar trebui să evalueze toţi pacienţii cu alergii respiratorii. pentru o posibilă sensibilizare la epiteliile animalelor de companie. Un pas important în ceea ce priveşte diagnosticul de alergie la animale cu blană a fost introducerea diagnosticului bazat pe alergene moleculare, care oferă noi posibilităţi în ceea ce priveşte o caracterizare îmbunătăţită a alergenelor.

Un exemplu al acestor caracterizări noi îl reprezintă reacţiile la carne ale pacienţilor care suferă de sindrom porc-pisică. Pacienţii cu acest sindrom, sensibilizaţi la albumina din epiteliile de animale, raportează simptome după consumul de carne de porc, pentru că există o reactivitate încrucişată la albuminele de la specii diferite. Cross-reactivitatea, sau reactivitatea încrucişată, a fost definită ca procesul prin care anticorpii de tip IgE se dezvoltă împotriva unui alergen, acesta legând molecule omoloage cu originea din surse alergenice diferite. Componentele alergenice pot fi clasificate în familii de proteine separate, iar alergenele din aceeaşi familie de proteine adesea prezintă reactivitate încrucişată între ele. Acest aspect este valabil mai ales pentru albumine şi anumite lipocaline din animalele cu blană.

Albuminele serice reprezintă unele dintre cele mai importante substanÅ£e implicate în alergia la carnea de mamifere ÅŸi la cea de pasăre⁽⁶⁾, iar lipocalinele constituie cea mai mare familie de alergene ale mamiferelor, ele găsindu-se în fluidele ÅŸi secreÅ£iile din corp.

Albuminele serice – relevanţă clinică

Albuminele serice sunt proteine de aproximativ 70 kD, înalt conservate ca secvenţă ÅŸi conformaÅ£ie în multe animale (inclusiv mamifere ÅŸi păsări). Ele sunt alergene minore din epiteliile de animale ÅŸi din fluide, precum lapte, ser sau urină, ÅŸi sunt implicate în sindromul porc-pisică ÅŸi sindromul pasăre-ou. Reactivitatea încruciÅŸată a albuminelor serice este un factor-cheie în sindromul porc-pisică, unde sensibilizarea primară la albumina serică din pisică (Fel d 2) conduce la apariÅ£ia reacÅ£iilor alergice în urma ingestiei de produse de porc care conÅ£in albumină serică din porc (Sus s 1). Interesant este faptul că unii pacienÅ£i reacÅ£ionează ÅŸi la carnea de vită, ceea ce reflectă cu o anume probabilitate răspândirea în continuare a epitopilor care includ Bod d 6⁽⁶⁾.

În contrast cu rolul de alergen respirator, albumina serică din alimente poate provoca simptome clinice minore, moderate sau severe. Bos d 6 (albumina serică bovină) este o componentă din zerul laptelui de vacă şi constituie aproximativ 1% din conţinutul total de lapte de vacă. Fierberea laptelui timp de zece minute elimină reactivitatea testelor cutanate prick la pacienţii reactivi la albumină serică bovină. Albuminele serice sunt şi surse alergenice importante din carne, iar o parte (13-20%) dintre copiii alergici la lapte sunt de asemenea alergici la carne de vită. Următoarele albumine sunt, de asemenea, implicate în reactivitatea încrucişată dintre epiteliile de animale şi lapte sau carne:

• Can f 3
• Equ c 3 – Bos d 6
• Fel d 2 – Sus s 1
• Gal d 5 – Cav p 4.

Asocierea dintre alergia la epiteliile de pisică ÅŸi carnea de porc, cunoscută drept sindromul porc-pisică, a fost descrisă în urmă cu mai mult de o decadă în Europa. 1-3% dintre pacienÅ£ii alergici la pisică ar putea dezvolta sindromul porc-pisică. Acest sindrom a fost, de asemenea, descris în Statele Unite ale Americii ÅŸi trebuie diferenÅ£iat de alergia întârziată cauzată de IgE specifice la alfa-gal. Ambele sindroame apar mai frecvent la adult ÅŸi în ambele cazuri alergenul relevant este caracterizat de o cross-reactivitate extinsă între diferite mamifere⁽³⁾. ÃŽn prima situaÅ£ie s-a observat că anumiÅ£i pacienÅ£i care au avut reacÅ£ii alergice la carnea de porc au reacÅ£ionat din cauza anticorpilor IgE preexistenÅ£i pentru albumina din pisică, care a determinat reactivitate încruciÅŸată cu albumina din carnea de porc (sindrom porc-pisică). ÃŽn a doua situaÅ£ie, s-a observat o reacÅ£ie alergică enigmatică la anticorpul monoclonal cetuximab, care a dus la recunoaÅŸterea unui număr mare de pacienÅ£i din sud-estul Statelor Unite care aveau anticorpi IgE anti-dizaharid galactoză (alfa-gal). Acest oligozaharid este o substanţă din grupul de sânge al mamiferelor nonprimate ÅŸi este prezent în toate formele de Å£esuturi, incluzând carnea roÅŸie, organe precum rinichiul, gelatina ÅŸi IgA-ul pisicii, dar ÅŸi în medicamente precum cetuximab, seruri antivenin, enzime pancreatice sau vaccinuri care conÅ£in gelatină (de exemplu, antivaricelic, Zostavax® etc.).

Deşi sindromul porc-pisică reprezintă cea mai frecventă reactivitate încrucişată între epiteliile de mamifere şi carne, au fost descrise şi cazuri izolate de carne de cal şi epitelii de animale sau carne de porc şi epitelii de cal.

Rute de sensibilizare alergică la carne:

• Albumine din pisică asociate cu reacÅ£iile sistemice la porc. Sensibilizarea la albuminele de pisică apare în general la pacienÅ£ii care deÅ£in pisică în locuinţă ÅŸi se presupune că acest fapt are loc prin inhalarea particulelor epiteliale care poartă această proteină.
• Alergenele din lapte asociate cu reacÅ£ia anafilactică la vită.
• MuÅŸcătura de căpuşă asociată cu sensibilizarea la alfa-gal.

AÅŸadar, albuminele serice sunt:

• alergene respiratorii minore din epitelii de animale
• produc sensibilizări la aproximativ 30% dintre pacienÅ£ii alergici la epitelii de animale
• sunt alergene implicate în sindromul porc-pisică
• se găsesc în carne ÅŸi alergene din lapte
• pot provoca simptome severe în urma ingestiei de alimente insuficient pregătite termic
• sunt alergene implicate în sindromul pasăre-ou
• nu există o abordare terapeutică bazată pe molecule.

Fiindcă albuminele serice sunt alergene minore, nu există cercetări la ora actuală în ceea ce priveÅŸte dezvoltarea unor molecule hipoalergenice. Preparatele pentru imunoterapie disponibile la ora actuală conÅ£in extracte din epitelii de animale ÅŸi pot varia în conÅ£inutul de albumină. Având în vedere că albuminele serice sunt termolabile, carnea bine gătită ÅŸi laptele pasteurizat/fiert ar putea fi tolerate⁽³⁾.

Lipocaline – relevanţă clinică

Lipocalinele constituie cea mai mare familie de alergene ale mamiferelor, se găsesc în fluidele şi în secreţiile din corp şi au diverse funcţii, care sunt adesea asociate cu abilitatea lor de a transporta liganzi.

Majoritatea alergenelor din mamifere sunt lipocaline, acestea fiind proteine ubicuitare; sunt prezente în artropode, plante şi bacterii şi au diverse funcţii. Lipocalinele sunt caracterizate de un răspuns imun celular slab, iar mecanismul acestora rămâne în mare parte nedescifrat. Sunt prezente în epitelii, salivă şi urină. Ele aderă la particule, fiind astfel răspândite în atmosfera din încăperi şi sunt transportate în locuri publice precum şcolile sau grădiniţele. Can f 1 şi Fel d 7 împart de asemenea o ­secvenţă identică (62%), iar cross-reactivitatea acestora a fost recent confirmată la pacienţii polisensibilizaţi. Toate lipocalinele din mamifere sunt alergene respiratorii, cu excepţia betalactoglobulinei (Bos d 5), care este prezentă în lapte. Reducerea expunerii la alergenele de la animalele domestice poate scădea semnificativ morbiditatea indusă de astm.

Alergenul major Can f 1 din câine împreună cu Can f 2, Can f 4 ÅŸi Can f 6 aparÅ£in familiei de lipocaline. ÃŽn ceea ce priveÅŸte pisica, alergenele minore Fel d 4 ÅŸi Fel d 7 (mai nou identificat) sunt lipocaline. Sensibilizarea la Fel d 7 este comună (38%) la pacienÅ£ii alergici la pisică în Australia⁽⁵⁾. Fel d 4 se găseÅŸte în saliva pisicii ÅŸi reacÅ£ionează încruciÅŸat cu lipocalinele alergenelor de la alte animale; între Fel d 7 ÅŸi Can f 1 există o mare probabilitate de reactivitate încruciÅŸată⁽¹⁾.

Studiile demonstrează faptul că polisensibilizarea la diverse componente şi/sau polisensibilizarea la componente de la diferite animale cu blană sunt asociate cu un risc mai crescut de astm şi rinită, precum şi faptul că sunt predictori ai severităţii bolii. Nu există o abordare terapeutică bazată pe molecule. Pentru moment, cel mai bun tratament pare a fi evitarea alergenelor. Totuşi, acest lucru nu este întotdeauna posibil, fiindcă alergenele se găsesc în multe spaţii comune.

Abordarea sindromului porc-pisică

O anamneză detaliată despre istoricul clinic, precum prezenţa unui animal de companie în casă sau contactul regulat cu unul, este foarte importantă. Testele cutanate prick sau IgE specifice cu epitelii de animale pot confirma sensibilizarea la animale. Pentru că epiteliile de animale conţin molecule cross-reactive precum albuminele serice, lipocaline şi alte molecule cu potenţial de reactivitate încrucişată, este important să definim sursa alergenică primară, mai ales dacă intenţia este de imunoterapie alergen specifică.

Investigarea unui caz suspect de alergie la carne necesită adesea o abordare multiplă, iar în acest sens, diagnosticul bazat pe componente moleculare joacă un rol important. Testarea cutanată prick poate fi de ajutor, deşi uneori sensibilitatea acestor teste este limitată. Alternativele includ testarea prick-to-prick cu alimentul proaspăt.

Există şi diferenţe în ceea ce priveşte testarea IgE specifice, pe care e bine să le luăm în considerare. De exemplu, există avantaje şi dezavantaje când se folosesc extractele alergenice versus cele bazate pe componente moleculare sau testele singleplex versus cele multiplex. Un aspect important de luat în considerare este faptul că multe dintre alergenele din carne reprezintă doar o minoritate din extractele alergenice. Astfel, se poate observa un rezultat al testelor bazate pe extracte care poate să subestimeze magnitudinea răspunsului IgE pentru un alergen specific. Testele bazate pe componente nu suferă de această limitare şi pot ajuta la identificarea epitopului relevant pentru alergia la carnea de porc. Acest lucru este valabil şi pentru identificarea alergenelor posibil implicate în cross-reactivitate. În plus faţă de testele bazate pe extractele alergenice, testele care pot fi în mod special de ajutor în evaluarea unei presupuse alergii la carne de mamifer includ: α-gal, Bos d 6, Sus s 1, Fel d 2 şi gelatina.

Testele multiplex pot testa mai mult de 100 de alergene printr-un singur test. Panelele standard au multiple albumine serice⁽⁶⁾.

Carnea de porc – există sute de forme de carne procesată: dee exemplu bacon, salam, şuncă, cârnaţi etc. Carnea încorporează cantităţi semnificative de proteine derivate din ser, incluzând multe proteine recunoscute drept alergene în laptele de vacă. Alte produse derivate din aceste mamifere includ diferite forme de grăsime, pate, precum şi gelatina derivată din tendoane, cartilaje sau piele.

Oricare dintre aceste produse poate include proteine serice prezente în laptele de vacă (albumine, globuline, tireoglobuline). Gelatina este realizată din tendoane, cartilaje sau piele, fiind o proteină cu cantităţi variate de glicozilare, utilizată în foarte multe alimente:

• muÅŸchi din carne – friptură, picior, cotlet
• organe din carne – inimă, ficat, rinichi
• carne procesată – cârnaÅ£i, salam, bacon, ÅŸuncă ­afumată etc.
• grăsime, tendoane – gelatine, untură, seu, înveliÅŸ pentru cârnaÅ£i⁽²⁾.

Principalul aspect în managementul alergiei la carnea de porc este diagnosticul corect şi educarea pacientului. Singura formă de tratament în acest caz o reprezintă evitarea surselor relevante de alergene. Pentru sindromul porc-pisică este de obicei suficientă evitarea cărnii de porc şi a produselor din carne de porc. În anumite cazuri, cross-reactivitatea cu albumina din vită este suficient de puternică pentru a da simptome la produsele din vită. Fiindcă albuminele sunt proteine termolabile, carnea bine gătită este frecvent tolerată, în schimb şunca sau cârnaţii nu sunt atât de bine toleraţi.

Caz clinic (original)

Istoric. O pacientă în vârstă de 31 de ani se prezintă la cabinetul de alergologie pentru un episod de angioedem lingual însoţit de prurit orofaringian la câteva minute după ingestia de pastramă de porc afumată. Ulterior reacţiei, a mai consumat carne de porc bine preparată termic la cuptor, în urma acestui eveniment neavând loc reacţii alergice. Pacienta deţine de mai mulţi ani o pisică, iar din anamneză rezultă şi o rinoconjunctivită posibil alergică (pe care nu o poate corela cu expunerea la pisică), ea fiind în evidenţă la pneumologie şi cu astm bronşic.

Înainte de prezentarea actuală în cabinetul de alergologie, în urmă cu câţiva ani a fost investigată în alt serviciu (în acel moment nu erau prezente însă simptomele la carnea de porc, în schimb erau prezente simptomele de tip rinoconjunctivită şi astm bronşic). S-au efectuat teste cutanate prick (negative la cele 12 aeroalergene testate, printre care epitelii de pisică şi câine) şi IgE specifice panel mixt, unde s-a constatat o uşoară sensibilizare la gândacul de bucătărie şi la susan (fără relevanţă clinică, pacienta poate să consume susan).

În cabinet, am decis efectuarea din nou a testelor cutanate cu extracte alergenice. De data aceasta, s-au selectat şi teste cutanate prick pentru alergene alimentare precum carnea de porc, vită, pui, proteine din lapte mix, dar şi aeroalergene, însă testele cutanate au fost din nou negative. Pacienta nu a mai dorit continuarea testelor cutanate cu cele prick-to-prick din carnea de porc, implicată în reacţie, dar am decis completarea investigaţiilor cu un test multiplex bazat pe alergene moleculare, unde s-a constatat sensibilizare la albuminele serice (Can f 3, Fel d 2, Eu c 3, Sus s 1) şi lipocaline (Fel d 4, Fel d 7, Can f 1).

Concluzii

Sensibilizarea primară a fost cauzată de expunerea la albumină serică din pisică, iar simptomele pacientei după ingestia de carne de porc s-au datorat reactivităţii încrucişate cu albuminele serice. La următoarea vizită în cabinet nu a mai acuzat niciun fel de simptomatologie clinică de tip angioedem sau prurit orofaringian deranjant.

Sindromul porc-pisică este momentan o afecţiune rară (însă alergiile respiratorii la pisică sunt în creştere), iar principalul aspect în managementul alergiei la carnea de porc este reprezentat de diagnosticul corect şi educarea pacientului (există avantaje şi dezavantaje când se folosesc extractele alergenice versus cele bazate pe componente moleculare sau testele singleplex versus cele multiplex). Un alt aspect important de luat în considerare este faptul că multe dintre alergenele din carne reprezintă doar o minoritate din extractele alergenice. Singura formă de tratament în acest caz îl reprezintă astfel evitarea surselor relevante de alergene.

 

 

 

 

 

Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.