Evaluarea statusului nutriţional în boala cronică de rinichi – riscul de denutriţie şi intervenţia medicală preventivă

Introducere

Conform recomandărilor ISRNM (International Society of Renal Nutrition and Metabolism), intervenţia medicală nutriţională este fundamentală în orice etapă a bolii renale cronice (BRC), pe de o parte, pentru a încetini progresia acesteia, iar pe de altă parte, pentru a prelungi timpul până la terapia de substituţie renală. La fel de importantă este şi prevenţia denutriţiei protein-calorice⁽¹⁾. Mecanismele fiziopatologice incriminate în denutriţie sunt scăderea aportului proteic, inflamaţia, comorbidităţile, hipercatabolismul, acidoza metabolică, procedura de dializă, ce provoacă pierderi importante de proteine şi nutrienţi, anorexia, anemia, tulburările endocrine (rezistenţa la insulină, hiperparatiroidismul) şi stresul oxidativ. Caşexia reprezintă forma severă de epuizare metabolică, iar pacienţii ajunşi în acest stadiu au un prognostic nefavorabil⁽²⁾.^.

În ultimele recomandări se pune accentul pe evaluarea nutriţională în baza unor scoruri globale sau compozite în locul parametrilor individuali.

Diagnosticul de denutriţie se bazează pe patru categorii principale, conform ISRNM.

I. Parametrii biochimici

a. albumină serică <3,8 g/dl;

b. transtiretină (prealbumină) <30 mg/dl (doar la pacienţii dializaţi);

c. colesterol seric <100 mg/dl.

II. Greutatea corporală

a. IMC <23 kg/m²;

b. scădere ponderală neintenţionată de ≥5% în trei luni sau ≥10% în şase luni;

c. grăsime corporală totală <10%.

III. Masa musculară

a. reducerea masei musculare cu 5% în trei luni sau 10% în şase luni;

b. reducerea circumferinţei braţului cu >10% în raport cu percentila 50;

c. creatinină serică scăzută.

IV. Dieta

a. aport proteic <0,8 g/kg/zi (dializaţi) sau <0,6 g/kg/zi (BRC stadiile 2-5);

b. aport energetic <25 kcal/kg/zi pentru cel puţin două luni.

Pentru un diagnostic pozitiv sunt necesare cel puţin trei categorii din cele patru enumerate şi cel puţin un test din fiecare categorie selectată⁽³⁾.

Alte criterii propuse pentru diagnostic sunt: evaluarea subiectivă globală, scorul francez şi minievaluarea nutriţională.

Evaluarea subiectivă globală cuprinde patru itemi punctaţi subiectiv de la 1 (sever malnutrit) până la 7 (bine hrănit): modificarea greutăţii corporale uscate, reducerea grăsimii subcutanate, atrofie musculară, modificarea aportului alimentar şi a simptomelor gastrointestinale.

Scorul francez se bazează tot pe patru elemente: albumina serică, IMC, creatinina serică înainte de dializă, normalizată în funcţie de suprafaţa corpului (pentru masa musculară) şi azotul proteic (pentru aportul alimentar).

Formularul scurt de minievaluare nutriţională (MNA-SF) cuprinde şase categorii ce pot fi completate rapid şi uşor în clinică: aportul de alimente, scăderea ponderală, mobilitatea, stresul psihologic recent sau boala acută, IMC şi afecţiuni neuropsihice.

Într-un studiu efectuat la 216 pacienţi dializaţi, scorul MNA-SF a identificat pacienţii subnutriţi sau cu risc de malnutriţie cu o sensibilitate de 0,95, specificitate de 0,63 şi valoare predictivă negativă de 0,91. Acest scor a fost asociat şi cu mortalitatea⁽⁴⁾.

Cele patru criterii de diagnostic enunţate mai sus nu sunt recomandate a fi utilizate de rutină în practica clinică, deoarece nu au fost validate pentru diagnosticul malnutriţiei şi nu s-a dovedit îmbunătăţirea rezultatelor clinice prin folosirea lor⁽⁴⁾.

Odată cu declinul funcţiei renale, există o scădere spontană a aportului de proteine pusă pe seama acumulării de produşi azotaţi şi a creşterii hormonilor enterici, a adipokinelor leptină şi visfatină şi a citokinelor proinflamatorii. Anorexia a fost raportată la 35-50% dintre pacienţii cu boală renală în stadiu terminal (BRST) şi poate fi agravată de depresie⁽⁵⁾.

Unii pacienţi cu BRC sunt hipercatabolici, mai ales cei dializaţi. Cheltuiala energetică în repaus a fost estimată într-un studiu cu 10-20% mai mare în rândul pacienţilor cu BRC faţă de populaţia generală şi obeză⁽⁵⁾. Prezenţa comorbidităţilor, precum insuficienţa cardiacă congestivă, boala pulmonară cronică şi neoplazia, se asociază cu denutriţia/malnutriţia la aceşti pacienţi. Inflamaţia provoacă creşterea consumului energetic prin nivelul mare de citokine proinflamatorii, cum este TNF-α, ce determină proteoliză şi scăderea masei musculare. Proteina C reactivă, marker al inflamaţiei, este invers proporţională cu albumina serică, indice al statusului nutriţional. Cu toate acestea, pacienţii dializaţi sunt mai degrabă obezi decât subponderali⁽⁵⁾.

Dializa în sine a fost propusă drept cauză de apariţie a malnutriţiei prin sinteza redusă de proteine şi pierderile de aminoacizi în dializat de până la 4-8 g/zi. Dacă se utilizează o membrană incompatibilă, pierderea de aminoacizi poate fi mai importantă. Au fost raportate pierderi de proteine de 20 g într-o şedinţă de hemodializă în care dializatoarele au fost reutilizate. Totuşi, frecvenţa crescută a dializei nu pare să agraveze indicii nutriţionali⁽⁵⁾.

Evaluarea compoziţiei corporale este utilă în aprecierea eficacităţii intervenţiei nutriţionale şi monitorizarea schimbărilor asociate cu evoluţia bolii. Dezechilibrul dintre aportul de nutrienţi şi necesarul caloric produce modificări ale compoziţiei corporale, drept urmare a apărut nevoia crescută de a găsi metode cu o precizie şi sensibilitate cât mai mari pentru a încadra pacientul ca fiind subnutrit sau malnutrit⁽⁶⁾.

Starea nutriţională afectează supravieţuirea pacienţilor cu BRC pe termen lung. Studiile au arătat că asocierea denutriţiei protein-calorice creşte riscul de morbiditate şi mortalitate la aceşti pacienţi, iar alte studii au demonstrat că starea supraponderală are o influenţă pozitivă. Astfel, evaluarea compoziţiei corporale are o importanţă capitală pentru o intervenţie nutriţională cât mai adecvată care să îmbunătăţească calitatea vieţii şi supravieţuirea⁽⁷⁾.

Evaluarea nutriţională include măsurătorile antropometrice, osteodensitometria-DEXA, pletismografia cu deplasarea aerului, metoda de diluare a izotopilor (hidrometria), bioimpedanţa electrică şi investigaţii imagistice – tomografia computerizată sau rezonanţa magnetică⁽⁶⁾.

Măsurătorile antropometrice sunt metode neinvazive, relativ simplu de măsurat şi sunt folosite pe scară largă în situaţii clinice şi studii epidemiologice mari. Ajută la evaluarea statusului nutriţional, la identificarea persoanelor cu risc şi furnizează informaţii despre rezervele de ţesut adipos şi muşchi din organism⁽⁶⁾.

Indicele de masă corporală (IMC) este cea mai frecventă metodă antropometrică utilizată. Clasifică pacienţii în categorii specifice de greutate, asociate cu niveluri diferite de risc pentru sănătate. Conform OMS, o valoare a IMC mai mică de 18,5 kg/m² încadrează pacientul ca fiind subponderal, iar peste 25 kg/‌m^2, supraponderal. Limitarea majoră este că nu face distincţia dintre masa de grăsime şi masa fără grăsime din organism, prin urmare poate încadra greşit pacienţii (de exemplu, un sportiv poate fi considerat supraponderal din cauza creşterii IMC pe baza masei musculare foarte dezvoltate)⁽⁸⁾.

Un IMC scăzut sau pierderea neintenţionată în greutate cu 5% în trei luni sau cu 10% în şase luni sunt predictori negativi şi se asociază cu un risc crescut de deces la pacienţii dializaţi. ISRNM sugerează că o valoare a IMC mai mică de 23 kg/m² este considerată marker de malnutriţie la aceşti pacienţi, dar acurateţea acestui prag este influenţată de rasă şi etnie⁽⁴⁾.

Circumferinţa taliei sau a şoldului ori raportul talie-şold sunt indicatori ai grăsimii viscerale excesive. Circumferinţa taliei se măsoară pe abdomenul dezbrăcat, deasupra crestelor iliace, iar circumferinţa şoldului, la nivelul diametrului celui mai larg dintre fese. Într-un studiu de cohortă la 537 de pacienţi dializaţi, s-a demonstrat o asociere puternică între valorile circumferinţelor şi factorii de risc cardiovasculari, o creştere cu 10 cm reprezentând un risc de mortalitate cardiovasculară de 55%. Măsurarea circumferinţei medii a braţului este utilă în estimarea masei musculare⁽⁴⁾.

Măsurarea grosimii pliurilor cutanate este o metodă ieftină şi simplă de estimare a procentajului de grăsime în diferite părţi ale corpului. Se realizează cu ajutorul unor instrumente numite şublere, iar principiul acestei măsurători este relaţia de proporţionalitate directă dintre cantitatea de grăsime subcutanată şi cantitatea totală de grăsime corporală. Localizările specifice pliurilor cutanate şi numărul acestora variază în funcţie de ecuaţia utilizată pentru estimarea densităţii corporale. Ecuaţiile sunt specifice fiecărui sex şi includ trei, patru sau şapte localizări anatomice: triceps, subscapular, torace, abdomen, coapsă, suprailiac sau axilă⁽⁸⁾.

Analiza impendanţei bioelectrice (BIA) este o tehnică neinvazivă de evaluare a compoziţiei corporale. Determinările arată starea de nutriţie prin unghiul de fază şi starea de hidratare prin lungimea vectorului. BIA măsoară rezistenţa, care este invers proporţională cu apa totală din organism, şi reactanţa, proporţională cu masa intracelulară. Unghiul de fază este arc tangent al raportului reactanţă/rezistenţă, exprimat în radiani şi înmulţit cu 180/π pentru a fi convertit în grade. Îngustarea unghiului de fază se asociază cu malnutriţie şi cu o sănătate celulară precară. Lungimea vectorului se calculează prin ajustarea rezistenţei şi reactanţei în funcţie de înălţime, iar o scurtare a acestuia reflectă suprahidratarea ţesuturilor moi. Un studiu realizat la 427 de pacienţi cu BRST a demonstrat, pe baza măsurătorilor BIA, că iniţierea dializei a fost asociată cu o stare nutriţională mai slabă şi cu un control volemic îmbunătăţit. Astfel, BIA este un instrument eficient în ghidarea managementului clinic la pacienţii cu BRC predializă sau dializaţi.

DEXA a devenit metoda preferată de evaluare a compoziţiei corporale, întrucât cuantifică conţinutul de grăsime, masă musculară şi densitatea minerală osoasă. Expunerea la radiaţii X, deşi o doză foarte mică, reprezintă limitarea majoră. Un alt dezavantaj este faptul că nu poate evalua apa totală din organism, ceea ce impune o hidratare constantă pentru o estimare cât mai corectă a masei musculare⁽⁸⁾.^.

Metodele imagistice, CT şi RMN, cuantifică cu mare precizie ţesutul adipos, muscular şi organele. Deşi sunt considerate gold standard pentru analiza compoziţiei corporale, costurile şi complexitatea procedurilor nu permit utilizarea acestora pe scară largă⁽⁶⁾.

Forţa de strângere a pumnului sau hand grip strength (HGS) este un parametru-cheie în evaluarea sarcopeniei, malnutriţiei şi a fragilităţii, având o asociere puternică cu mortalitatea. Testarea se face cu ajutorul unui dinamometru prin trei măsurători repetate la interval de cinci secunde şi se alege valoarea cea mai mare exprimată în kilograme. Este rapidă, ieftină şi simplă, dar şedinţele de hemodializă oferă rezultate HGS limitate şi controversate.

Este importantă măsurarea corectă a forţei de strângere a pumnului la pacienţii cu BRST şi hemodializă. Este de preferat să fie ales braţul fără fistulă arterio-venoasă, din cauza riscului de sângerare ce ar putea surveni prin suprasolicitarea braţului după şedinţa de hemodializă. De asemenea, măsurarea HGS se face pe braţul dominant, înainte şi după şedinţă (după oprirea hemoragiei), pentru a limita impactul asupra fistulei. Prin alegerea braţului dominant se compară în mod adecvat pacienţii cu fistulă versus cateter şi pacienţii cu hemodializă versus dializă peritoneală sau transplant. S-a demonstrat că momentul măsurării, înainte de conectarea la dializator sau după deconectare, influenţează rezultatele. La sfârşitul hemodializei s-a constatat reducerea semnificativă a valorilor atât la bărbaţi, cât şi la femei, ceea ce a dus la o creştere cu 13% a pacienţilor consideraţi cu HGS mic după scorul lui Fried. Drept urmare, măsurarea HGS anterior începerii şedinţei de dializă este considerată a fi cea optimă.

Intervenţia medicală nutriţională în BRC

Adoptarea unui model alimentar sănătos este asociată cu scăderea incidenţei BRC şi a albuminuriei. Sunt recomandate dietele mediteraneene sau vegetariene, ghidurile alimentare sau orice abordare a aportului alimentar care se concentrează pe modelul general de alimentaţie, şi nu pe anumite categorii de nutrienţi⁽⁹⁾.

Se pune accent pe legume, fructe, cereale integrale, nuci, seminţe, peşte, lactate cu conţinut scăzut de grăsimi şi, în consecinţă, pe aportul de fibre, vitaminele C, E şi carotenoide. Consumul crescut al acestor alimente favorizează prezervarea funcţiei renale, dar şi reducerea comorbidităţilor asociate, precum diabetul zaharat, hipertensiunea arterială (HTA), boala cardiovasculară şi sindromul metabolic. Sunt reduse concentraţia serică a markerilor inflamatori, aciditatea şi stresul oxidativ. Dietele occidentale şi cele bogate în grăsimi saturate, carne roşie sau procesată, sare, amidon şi băuturi îndulcite cu zahăr sunt modele alimentare nesănătoase care pot creşte răspunsul inflamator în BRC⁽⁹⁾. Hiperpotasemia, fiind o complicaţie frecventă a BRC în stadiu avansat, impune consumul de fructe şi legume cu conţinut scăzut în potasiu⁽¹⁰⁾.

Aportul proteic

Ghidurile recomandă menţinerea unui aport standard de proteine de 0,8 g/kgc/zi la pacienţii diabetici şi cu BRC, nedializaţi, sau 0,55-0,6 g/kgc/zi la cei fără diabet. S-a emis ipoteza că un aport mai mic de proteine reduce hiperfiltrarea glomerulară şi încetineşte declinul funcţiei renale. În cazul pacienţilor diabetici, un aport proteic mai mic de 0,8 g/kgc/zi poate scădea dramatic conţinutul caloric al dietei întrucât aceşti pacienţi au redus consumul de carbohidraţi, grăsimi şi alcool. Astfel, o restricţie drastică de proteine duce la scădere ponderală semnificativă, la afectarea calităţii vieţii şi la denutriţie, mai ales în cazul pacienţilor cu BRC avansată. În plus, aportul proteic în cazul diabeticilor este deosebit de important pentru evitarea hipoglicemiei⁽¹⁰⁾.

Alte diete sugerează un consum de proteine mai mare de 0,8 g/kgc/zi, în vederea scăderii aportului de carbohidraţi şi a pierderii în greutate. Totuşi, efectele pe termen lung asupra funcţiei renale nu sunt cunoscute, iar o dietă bogată în proteine (mai ales ≥1 g/kgc/zi) ar putea agrava suplimentar BRC şi acidoza metabolică. Se recomandă întocmirea dietei în funcţie de nevoile nutriţionale individuale, ţinând cont de vârstă, greutate, activitate fizică şi de comorbidităţi. Aportul zilnic de proteine se calculează prin înmulţirea greutăţii pacientului (în kg) cu valoarea standard de 0,8 g/kgc/zi. De menţionat că pacienţii trebuie sfătuiţi să nu confunde gramele de proteine cu greutatea alimentelor exprimată tot în grame⁽¹⁰⁾.

Se recomandă un aport proteic de 1-1,2 g/kgc/zi în cazul pacienţilor hemodializaţi şi, în special, cu dializă peritoneală. Uremia provoacă scăderea apetitului şi a masei musculare şi creşte răspunsul catabolic. Dializa măreşte suplimentar catabolismul şi determină pierderi importante de aminoacizi, favorizând apariţia malnutriţiei. Aportul crescut de proteine ajută şi la evitarea hipoglicemiei, întrucât aceşti pacienţi au o capacitate de gluconeogeneză scăzută⁽¹⁰⁾.

Aportul glucidic

Se recomandă ca aportul de carbohidraţi la pacienţii cu BRC să fie de cel puţin 60%. Fibrele sunt un tip de carbohidraţi nedigerabil şi se găsesc cu precădere în alimentele vegetale. O dietă bogată în fibre, vitală în BRC, are beneficii în reducerea bolii cardiovasculare, cauză majoră de deces la aceşti pacienţi. Fibrele promovează fermentaţia şi catabolismul glucidelor, rezultând o creştere în producţia de acizi graşi cu lanţ scurt şi excreţie biliară. Acest efect asupra microbiotei intestinale duce la scăderea colesterolului seric, a absorbţiei de glucoză şi la creşterea sensibilităţii la insulină. În plus, fibrele scad timpul de fermentare al proteinelor, ducând la scăderea metaboliţilor rezultaţi (amoniac, fenoli, indoli, amine), ce contribuie la toxicitatea uremică şi la amplificarea inflamaţiei. De asemenea, nivelul seric al ureei şi creatininei scade la pacienţii cu BRC, markeri importanţi pentru estimarea RFG. Un alt beneficiu al consumului de fibre este inducerea saţietăţii prin întârzierea golirii gastrice şi stimularea hormonilor intestinali de saţietate, rezultând un număr mai mic de mese şi în cantităţi reduse⁽¹¹⁾.

Aportul lipidic

Consumul de lipide la pacienţii cu BRC este indicat să fie de 30% din aportul energetic total. Sunt recomandate dietele sărace în uleiuri procesate şi grăsimi saturate. Acizii graşi Omega-3 sunt derivaţi din plante şi au numeroase beneficii: creşterea HDL-colesterolului şi scăderea trigliceridelor serice, a tensiunii arteriale. Se găsesc în uleiurile vegetale, seminţele de in sau de chia, măsline, broccoli, nuci sau varză de Bruxelles. Un aport de 1,5-3 g/zi de acizi graşi Omega-3 previne dezvoltarea bolii cardiovasculare la pacienţii cu BRC, reducând riscul de infarct miocardic şi mortalitatea de orice cauză. În plus, sunt benefici şi la pacienţii cu BRST care sunt trataţi cu dializă. Într-un studiu s-a constatat atenuarea markerilor de resorbţie osoasă cu 17% la pacienţii hemodializaţi prin consumul a 6 g ulei de in⁽¹¹⁾.

Aportul de sare

Ghidul KDIGO 2022 recomandă un aport de sodiu <2 g/zi sau aportul de clorură de sodiu <5 g/zi la pacienţii diabetici cu BRC. Consumul ridicat de sodiu măreşte presiunea arterială (PA) şi creşte riscul de boală cardiovasculară şi mortalitatea. Pacienţii cu BRC sunt de obicei sensibili la sare şi nu-şi pot regla PA şi volumul de lichid extracelular în cazul unui aport ridicat de sare. Restricţia alimentară de sodiu poate reduce proteinuria şi îmbunătăţi acţiunea diureticelor, a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei sau a sartanilor⁽¹⁰⁾.

Pacienţii care doresc să aibă un control tensional mai bun şi un număr de medicamente antihipertensive cât mai mic pentru a reduce costurile şi efectele adverse sunt dispuşi să adopte o dietă săracă în sodiu. Totuşi, pentru persoanele cu un aport de sodiu ridicat, o asemenea schimbare poate necesita limitarea alimentelor preferate, a celor ambalate sau gătite în prealabil şi evitarea meselor în oraş. Exemple de metode pentru a restricţiona consumul de sodiu sunt: cumpărarea alimentelor proaspete, utilizarea condimentelor fără sare, a ierburilor sau a aromelor dulci, acre, picante pentru a asezona mâncarea, evitarea alimentelor cu peste 400 mg de sodiu per porţie, utilizarea de carne proaspătă, de pasăre, ouă sau proteine vegetale⁽¹⁰⁾.

Concluzii

Luarea deciziilor în comun şi colaborarea cu un psiholog sau dietetician reprezintă cheia în managementul nutriţional centrat pe pacient în cazul persoanelor cu BRC, întrucât modificarea aportului alimentar este un proces complex, de lungă durată. Deseori, aceşti pacienţi asociază şi alte comorbidităţi cronice care complică alcătuirea planului alimentar. Pe lângă acestea, este recomandat să fie luate în considerare şi preferinţele alimentare culturale, intoleranţele alimentare, vârsta, resursele financiare, abilităţile de gătit şi obiectivele pacientului când se iniţiază o terapie nutriţională. Medicul este cel care are rolul de a face o evaluare nutriţională corectă, inclusiv a riscului de denutriţie, şi de a integra toate aceste informaţii cu scopul de a îmbunătăţi prognosticul pacienţilor printr-o intervenţie medical-nutriţională adecvată.  

Conflict de interese: niciunul declarat 

Suport financiar: niciunul declarat 

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.