În 2024, în Statele Unite ale Americii, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a publicat două documente care actualizează utilizarea contraceptivelor: U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2024(1) şi U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024(2). Pornind de la acestea şi ţinând seama şi de recomandări în vigoare ale Agenţiei Europene a Medicamentului şi de alte articole recente, lucrarea de faţă discută alternativele contraceptive medicamentoase, pornind de la întrebări care pot apărea în discuţia referitoare la alegerea metodei contraceptive celei mai potrivite.
Medicii şi farmaciştii trebuie să se asigure că pacienţii iau decizii informate privind metoda contraceptivă aleasă, în acord cu preferinţele lor privind dacă sau când şi câţi copii doresc, ce prioritizează privind medicamentele pe care le iau, ce comorbidităţi şi ce stil de viaţă au, precum şi alte particularităţi. Planningul familial nu înseamnă numai evitarea unor sarcini nedorite, mai ales că cercetări recente arată că sarcinile neintenţionate sunt uneori o surpriză plăcută(3) şi că asocierea lor cu probleme de sănătate pentru făt/copil şi gravidă/mamă este mai slabă decât se credea(4).
După identificarea persoanelor care pot beneficia de consiliere în privinţa contracepţiei, următorul pas al procesului personalizat care duce la luarea în comun a deciziilor pentru alegerea metodei contraceptive presupune evaluarea istoricului medical şi a preferinţelor pacientului. Acestea pot include eficacitatea metodei, uşurinţa în utilizare, efectele adverse, modificările tiparului de sângerare menstruală, alte beneficii colaterale în afară de efectul contraceptiv şi altele.
Noile documente americane sunt incluzive, făcând referire şi la persoane transmasculine şi gender-fluide, deoarece orice persoană cu uter, sănătoasă din punct de vedere reproductiv, poate rămâne însărcinată, indiferent de genul cu care se identifică. Este important de reţinut că terapia de confirmare de gen cu testosteron, chiar dacă suprimă menstruaţia, nu asigură întotdeauna efect contraceptiv, discuţia despre contracepţie fiind important a fi purtată şi cu persoanele transgender în tratament cu testosteron(1).
Un aspect fundamental privind sănătatea sexuală este că metodele contraceptive, cu excepţia prezervativelor, nu protejează faţă de transmiterea bolilor sexuale. Recomandările din 2024 insistă pe necesitatea utilizării profilaxiei HIV preexpunere, când aceasta a fost prescrisă, aşa cum a fost prescrisă, concomitent cu utilizarea metodelor contraceptive, doar prezervativele masculine, corect folosite, reducând riscul de a contractare a bolilor cu transmitere sexuală(1).
Contraceptivele hormonale
Contraceptivele hormonale conţin obligatoriu un progestativ. Progestativele au efecte asemănătoare progesteronului, acţionând ca agonişti la nivelul receptorilor nucleari ai acestuia. După legarea de agonist, receptorul progesteronic suferă o schimbare conformaţională, devenind un dimer care se leagă mai bine de ADN. Majoritatea progestativelor îşi exercită efectul contraceptiv prin suprimarea secreţiei hipotalamice a hormonului eliberator al gonadorelinelor (GnRH) şi a secreţiei hipofizare de hormon luteinizant (LH) şi de hormon foliculo-stimulator (FSH); consecutiv, inhibă ovulaţia, acesta fiind principalul mecanism contraceptiv. Suplimentar, progestativele îngroaşă mucusul cervical şi previn migraţia spermatozoizilor către ovul, încetinesc motilitatea tubului falopian şi induc atrofie endometrială(5).
Progestativele se utilizează pentru efectul lor contraceptiv singure sau în asociere cu un estrogen (cele mai utilizate sunt etinilestradiol sau estradiol valerat).
Progestativele pot fi clasificate după generaţie şi structură chimică(6).Progestative de primă generaţie
pregnani derivaţi de 17-OH progesteron: medroxiprogesteron acetat, clormadinon acetat;
estrani derivaţi de testosteron: noretindron, noretinodrel, noretindron acetatProgestative de a doua generaţie
gonani derivaţi de testosteron: levonorgestrel, norgestrelProgestative de a treia generaţie
derivaţi de gonani: desogestrel, gestoden, norgestimat, norelgestromin, etonogestrelProgestative de a patra generaţie (importante pentru că au efecte antiandrogenice)
estrani nonetilaţi: drospirenonă (o substanţă asemănătoare spironolactonei), dienogest;
pregnani derivaţi 19-norprogesteronici: nomegestrol acetat, nestorin, trimegeston.
Progestativele derivate de testosteron sunt cele mai folosite în medicamente anticoncepţionale şi au şi efecte androgenice, estranii având astfel de efecte mai pronunţate decât gonanii. Excepţie fac estranii de generaţia a patra, ale căror efecte antiandrogenice se datorează blocării receptorilor testosteronului; de asemenea, au şi efecte antimineralocorticoide(5). Contraceptivele cu drospirenonă au efecte utile în acnee şi în hirsutism(7).
Contraceptivele pe bază de progestative sunt condiţionate sub diferite forme farmaceutice(8).Forme farmaceutice orale care conţin numai progestative (POP): conţin 75 mcg desogestrel (Azalia, Cerazette, Softinette compr. film.) – se administrează 1 compr. zilnic, continuu, 28 de zile, şi apoi se reia.Forme farmaceutice injectabile cu medroxiprogesteron acetat, cu cedare prelungită (DMPA) (Sayanaject, susp. injectabilă pentru adm. subcutanată conţinând doză unică de 104 mg medroxiprogesteron acetat) – o administrare asigură contracepţie pentru 13 săptămâni.Implanturi subcutanate cu etonogestrel (Nexplanon, implant subdermic cu 68 mg etonoegstrel) – un implant asigură contracepţie eficace până la trei aniDispozitive intrauterine cu levonorgestrel (Jaydess sistem cu cedare intrauterină cu 13,5 mg levonorgestrel, asigurând contracepţie eficace până la trei ani; Mirena, sistem cu cedare intrauterină care eliberează 20 micrograme levonorgestrel în 24 de ore, asigurând contracepţie eficace până la opt ani).
Contraceptivele hormonale combinate asociază progestativului un estrogen, medicamentele asociate mimând mai bine ciclul menstrual, cu asigurarea efectelor protectoare estrogenice asupra sistemului osos, aparatului cardiovascular şi dispoziţiei. Estrogenii contribuie la eficacitatea contraceptivă şi la sângerarea menstruală. CHC se pot administra pe mai multe căi(8):
contraceptive orale combinate (sunt autorizate multe produse medicamentoase cu doze fixe sau secvenţiale, conţinând multiple asocieri de doze de estrogeni şi progestative); aceste contraceptive se iau câte 1 compr./zi, 21 se zile pe lună, cu 7 zile pauză, sau administrare de compr. placebo (regim ciclic) sau administrarea compr. cu asociere de estroprogestative se face zilnic, 1 compr./zi 84 de zile, urmat de administrarea timp de 7 zile numai a unor compr. cu estrogeni (etinilestradiol 10 mg/zi) (regim extins);
inele vaginale (Nuvaring, Airing sisteme vaginale care cedează 0,120 mg etonogestrel şi 0,015 mg etinilestradiol în 24 de ore) – sistemul se păstrează trei săptămâni intravaginal şi, după o săptămână de pauză, timp în care apare menstruaţia de privaţie, se introduce un nou inel;
plasturi transdermici (Evra, plasture transdermic cu norelgestromin şi etilestradiol, neautorizat în prezent în România).
Care sunt considerentele generale de care e util să se ţină seama în alegerea metodei contraceptive?
În alegerea metodei contraceptive este important să se ţină seama de eficacitatea metodei, cuantificată prin numărul sarcinilor neintenţionate care apar la 100 de femei care utilizează în mod obişnuit metoda timp de un an(9,10)Mai puţin de o sarcină la 100 de femei într-un an: implant (0,1), dispozitiv intrauterin (DIU cu cupru 0,8; DIU cu levonorgestrel 0,7), sterilizare permanentă (vasectomie 0,15; legarea trompelor 0,5Între 3-6 şi 12 sarcini la 100 de femei într-un an: injecţii (3-4), contraceptive orale (7), plasture (7), inel vaginal (7), diafragmăMai mult de 18 sarcini la 100 de femei într-un an: prezervativ (prezervativ masculin – 18, prezervativ feminin – 21), burete contraceptiv (12 la femei nulipare, 24 la femei care au născut), spermicide, metoda calendarului (24), metoda coitus interruptus (22).
Alegerea metodei contraceptive poate fi făcută şi după durata protecţiei contraceptive:
pentru contracepţia de lungă durată, se ia în considerare un DIU sau un implant (metode numite în literatura de specialitate LARC, Long-Acting Reversible Contraception, cu eficacitate mare şi cu durată de ani);
pentru contracepţie pe termen scurt, o bună opţiune de contracepţie este un CHC oral, monofazic, cu mai puţin de 35 mcg etinilestradiol, care este asociat cu o mai mare probabilitate de tipare regulate de sângerare. Administrarea orală este neinvazivă, comodă şi cu o bună eficacitate, ba chiar şi cu beneficii suplimentare în afara efectului contraceptiv, cu condiţia ca femeia să fie aderentă şi să nu omită administrarea.
Recăpătarea fertilităţii după întreruperea administrării este importantă pentru pacientele care doresc să aibă copii la un moment dat(11):
DMPA injectabil poate întârzia revenirea fertilităţii până la 12 luni după ultima doză;
după oprirea contraceptivelor orale combinate, sarcina poate apărea în general după două luni;
fertilitatea revine după durata unui ciclu menstrual după îndepărtarea dispozitivelor intrauterine cu levonorgestrel sau a implantului cu etonogestrel sau după întreruperea contraceptivului oral care conţine doar progestativ.
Unele paciente cu afecţiuni concomitente sau cu diferiţi factori de risc pot avea beneficii suplimentare când iau contraceptive hormonale. Acestea pot ameliora unele din simptomele pacientelor, precum acneea, anemia (prin scăderea volumului de sânge pierdut prin menstruaţie), endometrioza, sindromul ovarelor polichistice, migrenele asociate ciclului menstrual sau tulburarea disforică premenstruală. CHC protejează împotriva cancerului ovarian şi endometrial. Date mai noi pun în evidenţă posibile efecte protectoare ale metodelor contraceptive şi asupra altor tipuri de cancere(12).
Preocupările faţă de efectele adverse specifice unor metode contraceptive pot duce la evitarea metodelor respective şi la alegerea altora. Steriletul din cupru poate creşte sângerarea menstruală. Implantul cu etonogestrel poate duce la sângerări neregulate. Aceste metode ar trebui utilizate cu prudenţă la pacientele cu anemie sau care iau medicamente antiplachetare ori anticoagulante. În general, menoragia (menstrele abundente) este atenuată de câteva luni de administrare a CHC, care reglează ciclul menstrual(13).
Aderenţa la medicaţie influenţează extrem de mult eficacitatea contraceptivelor orale care conţin doar progestativ; o întârziere a administrării zilnice de mai mult de trei ore poate reduce eficacitatea. La pacientele pentru care aderenţa e o problemă, opţiuni potrivite pot fi dispozitivele intrauterine, implantul, administrarea injectabilă de DMPA, plasturele transdermic săptămânal sau inelul vaginal lunar(14).
Interacţiunile medicamentoase pot modifica eficacitatea contraceptivelor hormonale. Inductoarele puternice ale CYP3A4 (fenitoină, carbamazepină, topiramat, extractul de sunătoare, unele medicamente pentru HIV, rifampicina) grăbesc metabolizarea estrogenilor, ceea ce poate duce la apariţia sarcinilor nedorite. La pacientele care utilizează concomitent astfel de medicamente, contraceptivul preferat ar trebui să fie DMPA sau un dispozitiv intrauterin. CHC care conţin drospirenonă sunt de evitat la pacientele care iau alte medicamente care economisesc potasiu (de exemplu, inhibitoare ale enzimei de conversie a angiotensinei, sartani sau spironolactonă), deoarece asocierea poate conduce la hiperpotasemie(1).
Cum se face contracepţia la pacientele care au risc de tromboză?
Deoarece estrogenii din CHC pot creşte riscul de tromboembolism venos, la pacientele cu antecedente de tromboză sau cu factori de risc protrombotici, CHC sunt de evitat(2). Totuşi, riscul de tromboză asociat contraceptivele orale combinate este aproximativ jumătate din riscul de tromboză în timpul sarcinii. Riscul de tromboză este mai mare la doze mai mari de estrogeni (CHC orale cu doze de etinilestradiol între 35 şi 50 mcg au risc mai mare decât cele cu 20 mcg etinilestradiol, reducerea suplimentară a dozei de etinilestradiol nefiind asociată cu reduceri suplimentare ale riscului)(2)).
Contraceptivele orale care conţin doar progestative nu sunt asociate cu un risc crescut de tromboză şi sunt în general sigure în comparaţie cu riscul sarcinii. Dovezi limitate sugerează că DMPA ar putea fi asociat cu un risc de tromboembolism venos la fumători, la paciente cu mutaţii genetice care predispun la tromboze (de exemplu, mutaţii ale factorului V Leiden) şi cu antecedente de tromboze venoase(2).
La pacientele cu antecedente de tromboză venoasă profundă, embolism pulmonar, accident vascular cerebral în antecedente sau mutaţii trombogenice, metodele contraceptive preferate sunt steriletele din cupru. Contraceptivele care conţin numai progestative reprezintă alternativa acceptabilă; nici acestea nu ar trebui folosite dacă evenimentul cardiovascular a avut loc în timp ce se utiliza unul dintre aceste contraceptive. Aceleaşi opţiuni contraceptive sunt recomandate şi pacientelor cu factori de risc protrombotici: trombofilie (mutaţia factorului V Leiden; mutaţia genei protrombinei; deficit de proteina S, proteina C sau antitrombină; sindrom antifosfolipidic) sau cancer activ (paciente cu metastaze, paciente aflate sub terapie antineoplazică sau în primele şase luni după remisiune clinică, cu excepţia cancerului de piele nonmelanom)(2).
Persoanele cu obezitate pot utiliza orice metodă contraceptivă?
Toate formele de contracepţie sunt acceptabile la pacienţii cu obezitate (IMC ≥ 30 kg/m²), deoarece dovezile privind opinia că eficacitatea unor măsuri contraceptive ar scădea odată cu creşterea indicelui de masă corporală sunt limitate şi contradictorii. Se pot utiliza contraceptive orale sau dispozitive intrauterine ori implanturi. Deoarece obezitatea creşte riscul de tromboză, pacientele cu obezitate care folosesc CHC orale pot avea un risc şi mai mare de tromboembolism venos, de care trebuie ţinut seama. Plasturii contraceptivi pot fi mai puţin eficienţi la pacientele supraponderale, existând şi riscul de a se desprinde mai uşor de pe piele. La adolescentele cu obezitate, acetatul de medroxiprogesteron depôt poate favoriza creşterea suplimentară în greutate; de altfel, tendinţa de creştere în greutate este asociată progestativelor(15).
Ce metode contraceptive sunt preferate după naştere (post-partum)?
În primele 21 de zile după naştere se recomandă evitarea oricărui CHC, deoarece câteva săptămâni post-partum pacientele rămân într-o stare de hipercoagulabilitate, iar utilizarea CHC creşte riscul de tromboembolism venos. Recomandările actuale privind utilizarea CHC la femeile care tocmai au născut sunt următoarele: CHC se evită în primele 30 de zile după naştere, dacă femeia alăptează (deoarece pot reduce producţia de lapte) sau în primele 21 de zile, dacă femeia nu alăptează; în plus, dacă există şi alţi factori de risc pentru tromboembolism venos, precum fumat sau vârsta peste 35 de ani, CHC nu se administrează mai devreme de 42 de zile post-partum(2).
Metodele contraceptive preferate pentru pacientele post-partum (indiferent dacă alăptează sau nu) sunt dispozitivele intrauterine, implantul, DMPA, prezervativele, spermicidele sau contraceptivele orale care conţin numai progestative(2).
Ce metode contraceptive sunt potrivite pentru femeile care fumează?
Fumatul este puternic asociat cu riscul tromboembolic; riscul de infarct de miocard creşte cu numărul de ţigări zilnice fumate. Femeile de peste 35 de ani care fumează mai mult de 15 ţigări pe zi nu ar trebui să utilizeze CHC din cauza riscului cardiovascular (CV) şi tromboembolic; cele care fumează mai puţin de 15 ţigări pe zi ar putea folosi CHC numai dacă alte soluţii alternative contraceptive nu sunt acceptate. Femeile sub 35 de ani, fumătoare, pot lua CHC numai dacă nu au alţi factori de risc protrombotici.(2)
Metodele contraceptive preferate la femei care fumează sunt dispozitivele intrauterine, implantul cu etonogestrel, DMPA sau contraceptivele orale care conţin numai progesteron; acestea, neavând estrogen, nu cresc riscul protrombotic(1,2).
Care sunt opţiunile contraceptive la pacientele cu boli cardiovasculare (dislipidemie, hipertensiune etc.) sau cu risc crescut de complicaţii CV?
Pentru pacientele pentru care sarcina reprezintă un risc (paciente cu hipertensiune arterială pulmonară ori valvă cardiacă mecanică) sau care iau medicamente incompatibile cu sarcina care nu pot fi înlocuite cu alternative mai sigure (anticoagulante cumarinice; amiodaronă; inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei), contracepţia eficientă trebuie asigurată cu LARC (dispozitive intrauterine sau implant)(1).
Dacă pacienta are mai mulţi factori de risc cardiovascular (de exemplu, hipertensiune arterială, dislipidemie sau este fumătoare), metoda contraceptivă preferată este steriletul din cupru. Sunt acceptabile contraceptivele care conţin doar progestativ (nu DMPA, care are un risc protrombotic crescut la pacientele aflate deja la risc) sau variantele contraceptive nonhormonale(1,2).
La pacientele cu hipertensiune, estrogenii din CHC pot creşte uşor tensiunea arterială. Orice opţiune contraceptivă poate fi luată în considerare dacă tensiunea arterială este sub 140/90 mm Hg şi pacienta nu are alţi factori de risc cardiovascular. Dacă tensiunea arterială sistolică (TAS) este 140-159 mm Hg sau tensiunea arterială diastolică (TAD) este 90-99 mm Hg sau HTA este adecvat controlată terapeutic, se evită CHC, cu excepţia cazurilor în care nu există alternativă. Dacă TAS ≥ 160 mm Hg sau TAD ≥ 100 mm Hg, metoda contraceptivă preferată este steriletul din cupru. Se poate utiliza o metodă contraceptivă pe bază doar de progestativ, evitându-se însă DMPA(1,2).
Estrogenii din CHC orale pot creşte nivelurile de trigliceride, iar progestativele pot creşte nivelurile de LDL, în special cele cu activitate androgenică mai mare. La pacientele cu dislipidemie, CHC pot fi utilizate dacă nu există alţi factori de risc cardiovascular cunoscuţi, preferându-se CHC orale cu un progestativ mai puţin androgenic(1,2).
Ce metode contraceptive sunt potrivite pentru pacientele cu migrene?
Opţiunile contraceptive care pot fi utilizate la pacienta cu migrene cu aură sunt contraceptivele nonhormonale şi cele care conţin doar progestativ. Estrogenii pot creşte riscul de accident vascular cerebral, de aceea sunt de evitat(1,2).
Pacientele cu migrene fără aură, fără alţi factori de risc pentru AVC (pacientă sub 35 de ani, nefumătoare, fără HTA), pot utiliza CHC orale. Dacă pacienta are migrene agravate de ciclul menstrual, administrarea unui CHC oral, în regim continuu sau în cicluri extinse, poate aduce beneficii, estrogenul fiind în această situaţie chiar util(1,2).
Ce metode contraceptive sunt potrivite pentru pacientele cu endometrioză, dismenoree sau menoragie?
Orice contraceptiv hormonal poate aduce beneficii în tratarea durerii asociate endometriozei, deoarece stabilizează endometrul. CHC orale, administrate în regim continuu controlează mai binsimptomele comparativ cu dozarea ciclică(1).
Pacientele cu dismenoree care doresc şi contracepţie şi nu au contraindicaţii pot beneficia de CHC. Utilizarea CHC orale în regim continuu reduce frecvenţa menstruaţiilor şi dismenoreea asociată(1).
În cazul pacientelor cu metroragie, CHC, utilizate în regim continuu sau pe cicluri extinse, ajută la controlul ciclului menstrual şi reduc pierderile menstruale, dar într-o măsură mai mică în comparaţie cu implantul cu levonorgestrel(1).
Ce metode contraceptive sunt potrivite pentru pacientele cu boală cronică de rinichi?
La pacientele cu sindrom nefrotic sau în dializă, metoda contraceptivă preferată este steriletul din cuplu, putându-se utiliza şi implantul sau sistemele intrauterine cu progestative. Nu se utilizează CHC, iar produsele cu drospirenonă se evită la pacientele cu hiperpotasemie în antecedente(1,2).
Ce este contracepţia în regim continuu sau pe cicluri extinse şi cât este de sigură?
CHC orale monofazice, inelele vaginale sau plasturii contraceptivi pot fi utilizate în regim continuu sau pe cicluri extinse, oferind niveluri similare de satisfacţie, rate de întrerupere a administrării şi aderenţă comparativ cu dozarea ciclică tradiţională. În plus, această administrare este potrivită pacientelor pentru care sângerarea menstruală lunară din perioada în care nu se administrează hormoni este deranjantă(1).
Contracepţia hormonală a revoluţionat stilul de viaţă al femeilor. Multiplele opţiuni contraceptive existente în prezent trebuie atent discutate de medici şi farmacişti cu cele care pot beneficia de pe urma administrării acestora, pentru a oferi cele mai potrivite metode contraceptive, sigure, eficace şi adaptate preferinţelor personale ale pacientei.
Autori pentru corespondenţă: Cornel Chiriţă E-mail: cornel.chirita@umfcd.ro
CONFLICT OF INTEREST: none declared.
FINANCIAL SUPPORT: none declared.
This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.