Folosirea judicioasă a antibioticelor şi chimioterapicelor antibacteriene (III)

În această parte a lucrării sunt prezentate caracteristicile claselor principale de antibiotice, cu referire la DCI-urile autorizate pentru punerea pe piaţă în România şi în Uniunea Europeană. Se discută mecanismele de acţiune, spectrele antimicrobiene, reacţiile adverse, parametrii care trebuie monitorizaţi pe parcursul administrării, contraindicaţiile şi precauţiile de utilizare. Pentru produsele medicamentoase autorizate pentru punerea pe piaţă în România care conţin aceste antibiotice, sunt indicate căile de administrare şi intervalele uzuale dintre doze.

Antibiotice şi chimioterapice care acţionează la nivelul peretelui bacterian

Antibiotice beta-lactamice

Dibactamii (penicilinele, cefalosporinele şi carbapenemele) şi monobactamii sunt antibiotice beta-lactamice bactericide, care acţionează prin legarea de transpeptidazele peretelui celular, cu inhibarea sintezei peretelui bacterian⁽¹⁾. Un alt mecanism de acţiune al beta-lactaminelor este activarea unor enzime autolitice care distrug peretele celular⁽²⁾.

Peniciline

Penicilinele conţin un nucleu de acid 6-aminopenicilanic, alcătuit dintr-un inel lactamic condensat cu o tiazolidină. Grupul include peniciline naturale, peniciline rezistente la beta-lactamază, aminopeniciline, carboxipeniciline şi ureidopeniciline⁽²⁾.

Particularităţi farmacodinamice, spectre de acţiune şi utilizare farmacoterapeutică

Spectrele antimicrobiene ale penicilinelor diferă, în funcţie de substanţă.

Penicilina G şi analogii ei orali (fenoximetilpenicilina) sau retard (benzatinbenzilpeniclina) sunt activi pe bacterii Gram-pozitiv, pe unii coci Gram-negativ (de exemplu, meningococi), pe spirochete (Treponema pallidum) şi actinomicete. Penicilina G este de elecţie în tratamentul sifilisului, în infecţii cu streptococi din grupurile A, B, C şi G, precum şi în anumite infecţii clostridiale (când se poate asocia clindamicinei); asociat gentamicinei, se utilizează în endocardita produsă de enterococi sensibili⁽⁴⁾.

Ampicilina şi amoxicilina sunt peniciline cu spectru larg, active pe enterococi şi bacili Gram-negativ, precum Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, E. coli nesecretoare de beta-lactamază sau pe Salmonella sp. şi Shigella sp. Prin asocierea cu un inhibitor de beta-lactamază (clavulanat sau sulbactam) se lărgeşte spectrul şi asupra MSSA, Moraxella catarrhalis, H. influenzae, Bacteroides sp., E. coli şi Klebsiella pneumoniae⁽⁴⁾.

Oxacilina şi flucloxacilina sunt peniciline anti­stafilococice, nefiind degradate de beta-lactamaza produsă de stafilococul auriu meticilino-sensibil. MRSA este rezistent⁽¹⁾.

Penicilinele anti-Pseudomonas (carboxipenicilinele carbenicilină şi ticarcilină şi ureidopenicilinele piperacilină şi azlocilină) au şi ele spectru larg, fiind active pe bacteriile sensibile la ampicilină, pe tulpini de Enterobacter şi Serratia sp., precum şi pe multe tulpini de Pseudomonas aeruginosa. Asocierea cu un inhibitor de beta-lactamază face aceste antibiotice active şi pe MRSA, E. coli şi pe bacili Gram-negativ anaerobi⁽⁴⁾.

Penicilinele, având nucleu beta-lactaminic, sunt degradate de beta-lactamaze. Microorganismele care secretă beta-lactamaze sunt rezistente la multe peniciline. Pentru a se extinde spectrul, penicilinele (dar şi alte beta-lactamine) se pot asocia cu un inhibitor de beta-lactamază. Inhibitorii clasici de beta-lactamază clavulanat, sulbactam şi tazobactam inhibă multe beta-lactamaze, dar inhibă insuficient:

• beta-lactamazele AmpC, secretate de multe tulpini de Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Providencia, Morganella sau Pseudomonas aeruginosa;

• beta-lactamazele cu spectru extins (ESBL), produse de Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae şi alte Enterobacteriaceae;

• carbapenemazele⁽⁴⁾.

Bacteriile care secretă enzimele enumerate mai sus nu intră în spectrul de acţiune al penicilinelor sau al asocierii penicilinelor cu inhibitorii clasici de beta-lactamaze.

De aceea s-au dezvoltat inhibitori de beta-lactamază cu structură non-beta-lactamică (avibactam, vaborbactam), care inhibă ampC, ESBL sau unele carbapenemaze⁽⁴⁾.

Reacţii adverse, atenţionări şi contraindicaţii

În general, penicilinele sunt bine suportate. Pot provoca reacţiile alergice, unele severe, putând merge până la anafilaxie. Alte reacţii adverse sunt toxicitatea renală (cu nefrită), toxicitatea la nivel SNC (cu convulsii la doze mari, mai ales la pacienţii cu insuficienţă renală), favorizarea instalării diareii prin suprainfecţie cu Clostridioides difficile (penicilinele cu spectru larg sunt mai frecvent implicate) şi reacţiile adverse la nivel sangvin (leucopenie şi trombocitopenie)⁽⁴⁾.
 

Cefalosporine

Particularităţi farmacodinamice, spectre de acţiune şi utilizare farmacoterapeutică

Cefalosporinele sunt antibiotice bactericide beta-lactamice a căror activitate antibacteriană este dependentă de timp. Acţionează prin legare de PBP, inhibând sinteza peretelui celular bacterian.

Cefalosporinele de generaţia I sunt active în principal asupra organismelor Gram-pozitiv. Următoarele generaţii au spectru de acţiune extins, fiind active mai ales asupra bacililor aerobi Gram-negativ. Cefalosporinele nu sunt active pe MRSA (cu excepţia ceftarolinei, cefalosporină de generaţia a V-a), pe enterococi şi nici pe bacili anaerobi Gram-negativ (cu excepţia cefoxitinei şi cefotetanului, cefalosporine de generaţia a II-a). Ceftazidima, cefoperazona (generaţia a III-a) şi cefepima (generaţia a IV-a) sunt active pe Pseudomonas⁽⁴⁾.

Reacţii adverse, atenţionări şi contraindicaţii

Cefalosporinele pot produce: hipersensibilitate, trombocitopenie (cu tendinţă către sângerări), leucopenie, pozitivarea testului Coombs (anemia hemolitică se instalează însă rar). Favorizează suprainfecţii cu C. difficile, permiţând apariţia colitei pseudomembranoase⁽⁴⁾.

Sensibilitatea încrucişată între peniciline şi cefalosporine nu este foarte frecventă (se vorbeşte despre 5-10% reacţii încrucişate); riscul este neglijabil dacă se aleg cefalosporine cu catenă laterală diferită de cea a penicilinei ofensatoare⁽⁶⁾.

La pacienţii cu antecedente de hipersensibilitate întârziată la peniciline, cefalosporinele pot fi administrate cu prudenţă dacă este necesar, însă acestea sunt contraindicate la pacienţii cu antecedente anafilactice la peniciline⁽⁴⁾.
 

Carbapeneme

Particularităţi farmacodinamice, spectre de acţiune şi utilizare farmacoterapeutică

Spectrul carbapenemelor este foarte larg, incluzând: Haemophilus influenzae, cele mai multe Enterobacteriaceae (inclusiv producătoare de EBSL), MSSA şi streptococi anaerobi. Carbapenemele acţionează sinergic cu aminoglicozidele împotriva Pseudomonas aeruginosa. Proteus mirabilis este moderat sensibil. MRSA şi Enterococcus faecium sunt rezistenţi⁽⁴⁾. Ertapenem nu este activ împotriva Pseudomonas aeruginosa, a enterococilor şi a Acinetobacter⁽⁸⁾.

Dihidropeptidaza renală este o enzimă care degradează imipenemul. Asocierea imipenemului cu cilastatin, un inhibitor al dihidropeptidazei renale, permite realizarea concentraţiilor plasmatice eficace⁽⁸⁾.

Asocierile carbapenemelor cu inhibitori de beta-lactamaze se utilizează în infecţii nosocomiale şi în infecţii complicate de tract urinar sau intraabdominale.

Reacţii adverse, atenţionări şi contraindicaţii

Deoarece imipenemul scade pragul convulsivant (mai ales dacă se folosesc doze mari sau în prezenţa insuficienţei renale), utilizarea lui la pacienţii cu epilepsie trebuie făcută cu prudenţă⁽¹⁾.
 

Monobactami (aztreonam)

Particularităţi farmacodinamice, spectre de acţiune şi utilizare farmacoterapeutică

Aztreonamul este un antibiotic beta-lactamic care acţionează bactericid, prin inhibarea sintezei peretelui bacterian. Activitatea aztreonamului este similară cu cea a ceftazidimei împotriva Enterobacteriaceaelor care nu secretă beta-lactamaze şi asupra Pseudomonas aeruginosa. Aztreonamul şi aminoglicozidele acţionează sinergic. Nu are activitate împotriva anaerobilor şi a bacteriilor Gram-pozitiv⁽⁴⁾.

Spre deosebire de cefalosporine, aztreonam nu produce hipersensibilitate încrucişată cu cea a altor beta-lactamine. Se poate utiliza ca alternativă a aminoglicozidelor la pacienţii cu afectare renală⁽¹⁾.

Glicopeptide

Particularităţi farmacodinamice, spectre de acţiune şi utilizare farmacoterapeutică

Glicopeptidele (vancomicină şi teicoplanină) sunt bactericide prin inhibarea sintezei peretelui celular⁽⁴⁾.

Spectrul de activitate al vancomicinei şi teicoplaninei cuprinde majoritatea cocilor şi bacililor Gram-pozitiv (inclusiv Staphylococcus aureus şi tulpini stafilococice coagulazo-negative rezistente la peniciline şi cefalosporine) şi enterococi⁽⁴⁾.

Lipoglicopeptidele (telavancin, dalbavancin şi oritavancin), similar glicopeptidelor, acţionează prin inhibarea sintezei peretelui celular bacterian, dar, datorită lipofiliei ridicate, au şi mecanisme suplimentare de acţiune, precum perturbarea integrităţii membranei celulare bacteriene şi inhibarea sintezei proteinelor bacteriene. Dalbavancina este activă împotriva bacteriilor Gram-pozitiv, inclusiv asupra celor rezistente la alte antibiotice: Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) sau vancomicină, Enterococcus faecalis, E. faecium⁽¹⁾. Lipoglicopeptidele sunt utilizate în infecţii cauzate de bacterii Gram-pozitiv problematice: Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) şi Enterococcus rezistent la vancomicină (VRE)⁽⁴⁾.

Reacţii adverse, atenţionări şi contraindicaţii

Vancomicina poate produce la administrarea rapidă sindromul omului roşu, o reacţie mediată histaminergic, manifestată cu prurit, înroşirea feţei, a gâtului şi a umerilor; de aceea, administrarea i.v. de vancomicină trebuie făcută lent. Vancomicina poate să producă trombocitopenie şi neutropenie reversibilă. Nefrotoxicitatea apare rar, favorizată de utilizarea dozelor mari sau de asocierea cu o aminoglocozidă⁽⁴⁾.

Alte antibiotice şi chimioterapice antibacteriene care acţionează la nivelul peretelui celular (lipopeptide)

Particularităţi farmacodinamice, spectre de acţiune, utilizare farmacoterapeutică

Daptomicina este o lipopeptidă utilizată în infecţii produse de bacterii Gram-pozitiv, inclusiv endocardită şi sepsis⁽⁵⁾. Daptomicina se leagă de membrana celulară, producând depolarizarea acesteia şi moartea rapidă a microorganismelor⁽⁵⁾.

Reacţii adverse, atenţionări şi contraindicaţii

Daptomicina produce miopatii. Pe parcursul tratamentului, concentraţiile creatin-fosfokinazei se monitorizează⁽⁵⁾.
 

Antibiotice şi chimioterapice antibacteriene care acţionează la nivelul membranei celulare

Polipeptide

Particularităţi farmacodinamice, spectre de acţiune şi utilizare farmacoterapeutică

Polimixina B şi colistinul dezorganizează membrana bacteriană, permeabilizând-o şi conducând la moartea bacteriei. Polimixinele manifestă activitate bactericidă rapidă asupra celor mai mulţi bacili Gram-negativ aerobi şi facultativ aerobi, inclusiv asupra Pseudomonas aeruginosa şi Acinetobacter sp. Activitatea antimicrobiană este dependentă de concentraţie. Colistinul se poate utiliza pentru gestionarea infecţiilor sistemice nosocomiale severe (pneumonie asociată ventilaţiei mecanice sau în bacteriemie), în asociere cu alte medicamente, precum meropenem. Totuşi, colistinul şi polimixina B ar trebui să constituie antibiotice de rezervă, la care să se apeleze numai când nu există opţiuni terapeutice mai puţin toxice. Colistimetatul de sodiu este prodrog al colistinului, utilizat inhalator la pacienţii cu fibroză chistică, pentru gestionarea infecţiilor cu Pseudomonas⁽⁴⁾.

Bacitracina este activă pe bacterii Gram-pozitiv, acţionând prin inhibarea sintezei peretelui bacterian. Se foloseşte local, în pudre şi unguente, în asociere cu neomicina.

Reacţii adverse, atenţionări şi contraindicaţii

Polipeptidele sunt neurotoxice şi nefrotoxice⁽⁴⁾.
 

Antibiotice şi chimioterapice antibacteriene care acţionează prin inhibarea sintezei proteice

Macrolide

Particularităţi farmacodinamice, spectre de acţiune şi utilizare farmacoterapeutică

Macrolidele au efecte în principal bacteriostatice; la doze mari sau pe anumiţi germeni sensibili, pot fi bactericide. Acţionează după legarea de subunitatea ribozomală 50S, prin inhibarea sintezei proteice bacteriene.

Spectrul de activitate al macrolidelor include coci aerobi şi anaerobi Gram-pozitiv (fac excepţie majoritatea enterococilor, unele tulpini de Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes şi Staphylococcus aureus), Corynebacterium difterie, Legionella sp., Corynebacterium difterie, Campylobacter sp., Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Propionibacterium acnes, Borrelia burgdorferi. Germenele anaerob Bacteroides fragilis este rezistent. Claritromicina şi azitromicina au activitate crescută împotriva Haemophilus influenzae şi Mycobacterium avium⁽⁴⁾.

Reacţii adverse, atenţionări şi contraindicaţii

Macrolidele produc tulburări gastrointestinale şi prelungirea intervalului QT. Ca urmare a inhibiţiei enzimatice pe care o produc, macrolidele pot perturba metabolizarea multor medicamente asociate, cu supradozarea relativă a acestora⁽⁴⁾.
 

Tetracicline

Particularităţi farmacodinamice, spectre de acţiune şi utilizare farmacoterapeutică

Tetraciclinele au efect bacteriostatic, inhibând sinteza proteică bacteriană, prin legarea de subunitatea ribozomală 30S.

Se utilizează în infecţii produse de următorii germeni: Bacillus anthracis, unii MRSA, Helicobacter pylori, Vibrio sp., Yersinia pestis, Francisella tularensis, Brucella sp., Rickettsiae, spirochete (Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi), Mycoplasma sp., Chlamydia, Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum⁽⁴⁾.

Doxiciclina este o tetraciclină de generaţia a II-a, mai lipofilă decât tetraciclina; are durată de acţiune mai mare, de aceea se administrează mai rar, şi este mai bine tolerată decât tetraciclina⁽⁴⁾.

Reacţii adverse, atenţionări şi contraindicaţii

Cele mai frecvente efecte adverse ale tetraciclinelor sunt tulburările gastrointestinale; dismicrobismele instalate pot fi însoţite de diaree. Tetraciclinele pot produce fotosensibilizare şi reacţii alergice. Pentru că se acumulează în oase şi dinţi (cu apariţia discoloraţiilor), se evită folosirea lor la copii, în sarcină şi în perioada alăptării⁽¹⁾.

Tetraciclinele sunt contraindicate în insuficienţa renală (cu excepţia doxiciclinei).
 

Glicilcicline

Particularităţi farmacodinamice, spectre de acţiune şi utilizare farmacoterapeutică

Tigeciclina este un bacteriostatic, derivat de tetracicline. Acţionează prin inhibarea sintezei proteinelor bacteriene, după ce se leagă de subunitatea ribozomală 30S.

Spectrul antimicrobian al tigeciclinei este larg. Este activă inclusiv pe germeni rezistenţi la tetracicline şi pe germeni multirezistenţi: bacterii Gram-pozitiv (Streptococcus pneumoniae cu sensibilitate scăzută la penicilină, Enterococcus faecalis rezistent la vancomicină, MRSA, Listeria sp.), bacterii Gram-negativ (Haemophilus influenzae, majoritatea Enterobacteriaceaelor, inclusiv tulpini care secretă EBSL sau carbapenemaze care le conferă rezistenţă la carbapenem, Acinetobacter baumannii multirezistent), patogeni respiratori atipici (Mycoplasma sp., Chlamydia), Mycobacterium fortuitum, anaerobi (Bacteroides fragile, Clostridium perfringens şi Clostridioides difficile).

Nu este eficace împotriva Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp., Providencia sp. şi a Morganella morganii⁽⁴⁾.

Reacţii adverse, atenţionări şi contraindicaţii

Tigeciclina se păstrează ca antibiotic de rezervă pentru că se pare că este asociată unui risc de mortalitate mai mare comparativ cu alte antibiotice⁽⁴⁾. Este fototoxică şi hepatotoxică. Nu se utilizează la copiii sub 8 ani⁽⁴⁾.

Cloramfenicol

Particularităţi farmacodinamice, spectre de acţiune şi utilizare farmacoterapeutică

Cloramfenicolul este un antibiotic bacteriostatic; după legarea de subunitatea 50S a ribozomilor, inhibă sinteza proteinelor bacteriene.

Spectrul antimicrobian al cloramfenicolului este larg: coci şi bacili Gram-pozitiv şi Gram-negativ (inclusiv anaerobi), Rickettsia, Chlamydia şi Chlamydophila sp., Mycoplasma⁽⁴⁾.

Reacţii adverse, atenţionări şi contraindicaţii

Cloramfenicolul este considerat antibiotic de rezervă, folosindu-se când alte antibiotice nu sunt eficace, deoarece are toxicitate ridicată. Deprimă măduva osoasă, cu anemie aplastică. Reacţiile adverse gastrointestinale (greaţă, vărsături, diaree) sunt frecvente. La nou-născuţi poate produce sindromul cenuşiu, de aceea la copiii mici dozele se ajustează atent. Nu se utilizează în sarcină şi în perioada alăptării⁽⁴⁾.
 

Lincosamide

Particularităţi farmacodinamice, spectre de acţiune şi utilizare farmacoterapeutică

Mecanismul de acţiune al clindamicinei este în principal bacteriostatic; se leagă de subunitatea ribozomală 50S, cu inhibiţia sintezei proteinelor bacteriene.

Spectrul antimicrobian al clindamicinei este asemănător cu al eritromicinei, însă clindamicina este activă şi pe anaerobi (Bacteroides sp., inclusiv B. fragils), Streptococcus pneumoniae rezistent la macrolide şi MRSA. Nu este activă pe enterococi, micoplasme, Legionella sau pe bacili Gram-negativ aerobi⁽⁴⁾.

Reacţii adverse, atenţionări şi contraindicaţii

Clindamicina poate produce colită severă, posibil fatală, pentru că favorizează dezvoltarea Clostridium difficile. De aceea, clindamicina este un antibiotic de rezervă şi se recomandă utilizarea ei în situaţii în care antibiotice mai puţin toxice nu sunt eficiente⁽⁴⁾.

Streptogramine

Dalfopristin (streptogramina A) şi quinupristin (streptogramina B) acţionează inhibând sinteza proteică bacteriană. Se utilizează în asociere fixă, quinupristin/dalfopristin în raport 70/30. Asocierea acţionează sinergic, bactericid, împotriva streptococilor şi a stafilococilor (inclusiv tulpini rezistente), a multor bacili Gram-negativ anaerobi, Peptostreptococcus sp., Clostridium perfringens şi asupra unor microorganisme patogene atipice cu localizare respiratorie⁽⁴⁾.

Acid fusidic

Acidul fusidic inhibă sinteza proteinelor bacteriene şi este activ în principal pe germeni Gram-pozitiv, spectrul lui de acţiune fiind de aceea considerat îngust. Acidul fusidic este frecvent utilizat local pentru tratamentul infecţiilor pielii şi ale ţesuturilor moi, precum impetigo şi dermatita infectată⁽⁴⁾.

Oxazolidinone

Din clasa oxazolidinonelor fac parte linezolidul şi tedizolidul.

Particularităţi farmacodinamice, spectre de acţiune şi utilizare farmacoterapeutică

Linezolidul este activ pe streptococi, enterococi (inclusiv enterococi rezistenţi la vancomicină), stafilococi (inclusiv MRSA), Mycobacteria şi anaerobi⁽⁴⁾.

Reacţii adverse, atenţionări şi contraindicaţii

Linezolid inhibă monoamin-oxidaza şi are efecte serotoninergice, cu risc de apariţie a sindromului serotoninergic la asocierea cu alte medicamente care acţionează pozitiv în transmisia serotoninergică (majoritatea antidepresivelor, tramadol). Poate produce hipertensiune arterială, mielosupresie (se monitorizează formula sangvină), neuropatie optică reversibilă şi neuropatie periferică ireversibilă⁽³⁾.

Aminoglicozide

Particularităţi farmacodinamice, spectre de acţiune şi utilizare farmacoterapeutică

Aminoglicozidele sunt bactericide cu activitate antimicrobiană dependentă de concentraţie; inhibă sinteza proteică bacteriană, prin interferarea activităţii ribozomale după legare de subunitatea 30S. Au şi efect postantibiotic⁽⁴⁾.

Spectrul de acţiune al aminoglicozidelor cuprinde majoritatea bacteriilor Gram-negativ aerobe şi facultativ anaerobe, precum şi majoritatea stafilococilor. Gentamicina, amikacina şi tobramicina sunt active împotriva P. aeruginosa⁽⁴⁾.

Aminoglicozidele sunt utilizate în sepsisul cauzat de bacterii aerobe Gram-negativ. Ele acţionează sinergic cu beta-lactaminele în endocardita produsă de streptococi, enterococi sau stafilococi⁽¹⁾.

Streptomicina şi gentamicina sunt utilizate pentru a trata infecţii cu microorganisme Gram-pozitiv; gentamicina, tobramicina şi amikacina sunt folosite pentru tratamentul infecţiilor cu germeni Gram-negativi⁽⁴⁾.

Neomicina se utilizează oral pentru sterilizarea conţinutului intestinal înaintea intervenţiilor chirurgicale la nivelul tubului digestiv şi în coma hepatică, pentru a combate hiperamonemia⁽¹⁰⁾.

Dozele se reduc în insuficienţa renală, din cauza nefrotoxicităţii, a eliminării preponderent renale şi a acumulării la nivel renal⁽⁴⁾.

Reacţii adverse, atenţionări şi contraindicaţii

Aminoglicozidele pot afecta toxic rinichiul; nefrotoxicitatea apare după 5-7 zile de tratament, fiind de obicei reversibilă; este favorizată de deshidratare, de vârstă înaintată, de doze mari, de tratamentul de lungă durată, de utilizarea concomitentă a altor medicamente nefrotoxice şi de boli hepatice. Aminoglicozidele mai pot determina ototoxicitate cohleară şi vestibulară, frecvent ireversibilă, şi paralizie neuromusculară⁽⁴⁾.

Miastenia gravis contraindică administrarea aminoglicozidelor.

Monitorizarea tratamentului presupune determinarea concentraţiilor plasmatice ale medicamentului şi monitorizarea funcţiilor auditive şi vestibulare⁽¹⁾.
 

Spectinomicină

Spectinomicina este un antibiotic asemănător aminoglicozidelor; acţionează bacteriostatic, inhibând sinteza proteică prin legare de subunităţile ribozomale 30S. Este activă pe gonococi, fiind considerată medicaţie de alternativă în cervicite, uretrite şi proctite gonococice⁽⁴⁾.

Antibiotice şi chimioterapice care acţionează la nivelul metabolismului bacterian

Sulfonamide antimicrobiene

Particularităţi farmacodinamice, spectre de acţiune şi utilizare farmacoterapeutică

Sulfonamidele antimicrobiene sunt bacteriostatice. Combinaţia sulfametoxazol-trimetoprim acţionează sinergic, blocând etape secvenţiale în metabolismul acidului folic bacterian: sulfametoxazol (ca şi restul sulfamidelor antimicrobiene) inhibă dihidropteroat-sintetaza, împiedicând trecerea acidului p-aminobenzoic în acid dihidropteroic, iar trimetoprim inhibă dihidrofolat-reductaza, blocând reducerea dihidrofolatului la tetrahidrofolat. Deşi, individual, atât sulfamidele, cât şi trimetoprimul sunt bacteriostatice, asocierea devine frecvent bactericidă⁽⁴⁾.

Combinaţia sulfametoxazol-trimetoprim (numită şi co-trimoxazol) are un spectru antimicrobian larg: bacterii Gram-pozitiv (inclusiv MRSA) şi Gram-negativ, protozoare şi fungi (Pneumocystis jiroveci). Co-trimoxazol nu este activ pe anaerobi, Pseudomonas aeruginosa, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis şi Mycoplasma sp.

Asocierea sulfametoxazol-trimetoprim se utilizează în prostatite cronice, cistită necomplicată, infecţii intestinale, nocardioze şi listerioze, exacerbări acute ale bronşitelor cronice sau pentru profilaxia infecţiilor urinare recurente⁽⁴⁾.

Reacţii adverse, atenţionări şi contraindicaţii

Asocierea sulfametoxazol-trimetoprim poate afecta rinichiul şi poate produce, rar, necroză hepatică. Pot apărea hiperpotasiemie şi reacţii adverse gastrointestinale. Nu se utilizează în sarcină şi alăptare⁽⁴⁾.
 

Antibiotice şi chimioterapice care acţionează la nivelul aparatului nuclear bacterian

Chinolone şi fluorochinolone

Particularităţi farmacodinamice, spectre de acţiune şi utilizare farmacoterapeutică

Fluorochinolonele sunt chimioterapice bactericide a căror activitate este dependentă de concentraţie. Au şi efect postantibiotic. Inhibă sinteza acizilor nucleici bacterieni prin inhibarea ADN-girazei şi topoizomerazei⁽⁴⁾.

Spectrul antimicrobian al fluorochinolonelor este larg: unii MSSA, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae, Legionella sp., Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma sp., Chlamydia sp., Chlamydophila sp., unele micobacterii atipice⁽⁴⁾.

 De obicei, MRSA nosocomiali sunt rezistenţi. Fluorochinolonele mai vechi (norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina) sunt mai puţin active asupra streptococilor şi anaerobilor. Fluorochinolonele mai noi (levofloxacină, moxifloxacină) au o activitate bună împotriva streptococilor (inclusiv Streptococcus pneumoniae cu sensibilitate redusă la penicilină) şi asupra unor anaerobi (mai ales moxifloxacina)⁽⁴⁾.

Norfloxacina se utilizează în general pentru gestionarea infecţiilor localizate la nivel genito-urinar, nefiind eficientă în tratamentul infecţiilor sistemice. Levofloxacina şi moxifloxacina sunt considerate fluorochinolone respiratorii, deoarece au o activitate foarte bună împotriva pneumococilor. Ciprofloxacina şi levofloxacina sunt active împotriva Pseudomonas aeruginosa⁽⁸⁾.

Fluorochinolonele nu trebuie folosite intensiv, deoarece pot da naştere la selecţia unor specii bacteriene rezistente (MRSA sau Entrobacteriaceae producătoare de ESBL)⁽¹¹⁾.

Administrarea inhalatorie este indicată în tratamentul infecţiilor pulmonare cronice cauzate de Pseudomonas aeruginosa la pacienţii cu fibroză chistică⁽⁴⁾.

Reacţii adverse, atenţionări şi contraindicaţii

PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) din cadrul Agenţiei Europene a Medicamentului a emis în 2019 o nouă avertizare, recomandând limitarea folosirii fluorochinolonelor şi a acidului nalidixic (o chinolonă mai veche), ca urmare a apariţiei unor reacţii adverse, unele de durată lungă şi invalidante, la nivel muscular, osos, al tendoanelor şi al sistemului nervos. Chinolonele şi fluorochinolonele nu ar trebui utilizate în tratamentul infecţiilor uşoare sau moderat severe (cu excepţia infecţiilor care nu răspund la medicamentele de primă alegere) sau în profilaxia diareii călătorului sau a infecţiilor recurente de căi urinare inferioare. Chinolonele şi fluorochinolonele nu trebuie utilizate la pacienţi care au manifestat reacţii adverse severe la o administrare anterioară. De asemenea, trebuie utilizate cu prudenţă la vârstnici, la pacienţi cu afecţiuni renale, la cei care au suferit un transplant de organ sau care primesc corticosteroizi sistemici. Fluorochinolonele prelungesc intervalul electrocardiografic QT, favorizând aritmiile cardiace, şi pot determina efecte adverse asupra SNC (depresie, gânduri suicidale, tulburări de somn, oboseală, confuzie, probleme de vedere şi auz, alterarea gustului şi mirosului, parestezii)⁽¹²⁾.
 

Derivaţi imidazolici

Particularităţi farmacodinamice, spectre de acţiune şi utilizare farmacoterapeutică

Metronidazol este un chimioterapic bactericid. Acţionează prin perturbarea activităţii ADN-ului şi inhibarea sintezei acestuia în microorganismele sensibile⁽⁴⁾.

Spectrul antimicrobian al metronidazolului cuprinde toate bacteriile strict anaerobe şi unele protozoare care parazitează omul (Giardia intestinale, Trichomonas vaginale, Entamoeba histolytica) ⁽⁴⁾.

Reacţii adverse, atenţionări şi contraindicaţii

Tulburările gastrointestinale (cu greaţă, vomă, modificări de gust) sunt reacţii adverse comune ale metronidazolului. Disulfiramul determină reacţii adverse la asocierea cu alcool. La administrarea repetată şi prelungită a metronidazolului apare riscul de neurotoxicitate cumulativă şi potenţial ireversibilă^(13,14).

Fidaxomicina

Fidaxomicina este un antibiotic macrociclic; are activitate bactericidă. Acţionează prin blocarea sintezei de ARN bacterian după inhibarea ARN-polimerazei bacteriene. Interferează şi cu ARN-polimeraza, la un nivel diferit de rifampicină. Este indicată în infecţii cu Clostridium difficile⁽⁴⁾.

Derivaţi de nitrofuran

Particularităţi farmacodinamice, spectre de acţiune şi utilizare farmacoterapeutică

Nitrofurantoina este un bactericid al cărei mecanism de acţiune este incomplet cunoscut.

Spectrul său de activitate cuprinde patogenii care determină frecvent infecţii urinare (Escherichia coli, Enterococcus faecali, Staphylococcus saprophyticus). E. faecium (inclusiv tulpinile rezistente la vancomicină). Klebsiella şi Enterobacter sp. sunt mai puţin sensibile. Cele mai multe tulpini de Proteus, Serratia, Providencia, Morganella, Acinetobacter şi Pseudomonas sp. sunt rezistente⁽⁴⁾.

Reacţii adverse, atenţionări şi contraindicaţii

Poate să producă reacţii adverse gastrointestinale, toxicitate pulmonară, anemie hemolitică şi toxicitate hepatică neuropatie periferică⁽⁴⁾.

Nitrofurnatoina nu se utilizează în insuficienţa renală, la nou-născuţi şi în preajma naşterii⁽⁴⁾.

Rifampicine

Particularităţi farmacodinamice, spectre de acţiune şi utilizare farmacoterapeutică

Rifampicinele sunt antibiotice bactericide care inhibă ARN-polimeraza dependentă de ADN, cu perturbarea sintezei ARN-ului bacterian.

Acţiunea bactericidă se manifestă împotriva majorităţii bacterii Gram-pozitiv şi asupra unor bacteriilor Gram-negativ, precum şi pe Mycobacterium sp.

Rezistenţa se dezvoltă rapid, de aceea utilizarea în monoterapie a rifampicinei este rară. Utilizarea principală a rifampicinei şi rifabutinei se face în scheme complexe antituberculoase. Se pot utiliza şi în lepră, osteomielită sau endocardită produse de stafilococi, precum şi în meningită pneumococică⁽⁴⁾.  Rifaximina nu se absoarbe după administrarea orală; se foloseşte oral, în infecţii digestive.

Reacţii adverse, atenţionări şi contraindicaţii

Reacţiile adverse ale rifabutinelor includ toxicitatea hepatică, tulburările gastrointestinale şi mielosupresia. Sunt contraindicate în sarcină şi lactaţie.  
 

 

Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat
Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.