SUPLIMENT TERAPIA AFECŢIUNILOR GASTROINTESTINAL

Ulcerul gastric

 Gastric ulcer

First published: 08 noiembrie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/FARM.178.5.2017.1218

Abstract

Gastric ulcer and duodenal ulcer represent unique or continuous circumscribed breaks of the continuity of gastric or duodenal wall, accompanied by a fibrous reaction, beginning with the mucosa and being capable of penetrating to the serosa. Ulcers appear when the stomach or duodenal mucosa is chronically inflamed or is exposed to irritating agents, such as the excess of stomach acid or digestive enzymes (pepsin). Peptic ulcers that appear in the stomach mucosa are called gastric ulcers, and those that appear in the duodenal mucosa are called duodenal ulcers, while those affecting the esophagus are calld esophageal ulcers. Diet is meant for gastric sparing and, if correctly prescribed, acts as a real “gastric dressing” for the stomach. Food will be prepared so that it wouldn’t increase the gastric acid secretion and would not stagnate in the stomach.
 

Keywords
ulcer, H. pylori, diet

Rezumat

Ulcerul gastric (UG) și ulcerul duodenal (UD) reprezintă întreruperi circumscrise, unice sau multiple ale continuității peretelui gastric sau duodenal, însoțite de o reacție fibroasă, începând de la mucoasă și putând penetra până la seroasă. Ulcerele apar atunci când mucoasa stomacului sau a duodenului este inflamată cronic sau când este expusă la agenți iritanți, cum ar fi excesul de acid și enzime gastrice (pepsină). Ulcerele peptice care apar în mucoasa gastrică se numesc ulcere gastrice, cele care apar în mucoasa duodenală se numesc ulcere duodenale, iar cele care afectează esofagul, ulcere esofagiene. Regimul alimentar urmărește cruțarea gastrică și, dacă este prescris corect, poate acționa ca un veritabil „pansament“ pentru stomac. Mâncarea va fi preparată astfel încât să nu sporească secreția de suc gastric și să nu favorizeze stagnarea alimentelor în stomac.
 

Factori de risc
  • infecția cu Helicobacter pylori;
  • utilizarea îndelungată a antiinflamatoarelor nesteroidiene;
  • abuzul de alcool și cafea, tutunul, stresul, traume sau accidente grave;
  • sindromul Zollinger-Ellison;
  • factori genetici.
Simptome
  • Durerea are o localizare epigastrică, este intensă, se însoțește de o senzație de arsură și deseori iradiază în spate. Intensitatea durerii este mare, mai ales în ulcerele vechi, care interesează și seroasa. Durerile apar în perioade de 1-3 săptămâni, separate prin perioade de liniște, în care bolnavul nu se plânge de dureri, chiar dacă nu respectă regimul alimentar. De cele mai multe ori, perioadele dureroase apar în cursul toamnei sau al primăverii (periodicitate sezonieră), însă pot apărea și în alte sezoane; pe măsură ce boala se cronicizează, perioadele dureroase devin mai lungi și mai dese. Un alt caracter al durerii constă în faptul că are un ritm orar în raport cu orele mesei. Uneori, durerile apar imediat după masă (durere precoce), alteori apar la 2-4 ore după masă. Uneori, durerile apar nocturn, către miezul nopții sau către orele 3-4 dimineața (în ulcerul duodenal), în alte cazuri de ulcer duodenal, durerea poate să se însoțească de o senzație de foame (foame dureroasă). În general, durerea din ulcerul gastroduodenal este calmată de ingestia de alimente sau de bicarbonat de sodiu (ori alte alcaline). Pe măsură ce ulcerul devine cronic și apar leziunile de perigastrită sau periduodenită, durerea devine aproape permanentă, periodicitatea și ritmul orar având tendința să fie mai puțin marcate. 
  • Senzația de arsură retrosternală (pirozis) este un semn des întâlnit, care uneori înlocuiește durerea și are un caracter ritmic și periodic. Mai pot apărea eructații acide, gust acru sau amar în gură. 
  • Vărsăturile sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive, după localizarea gastrică sau duodenală a ulcerului, ele fiind determinate de mese mai copioase, de abateri de la dietă, de consumul de băuturi alcoolice. Vărsăturile sunt abundente și au miros acid; uneori, bolnavul vomită numai suc gastric pur. Pofta de mâncare este normală sau crescută. 

Măsurarea secreției acide gastrice 

Debitul acid gastric se măsoară colectând patru mostre consecutive la intervale de 15 minute, pentru a determina debitul acid bazal (DAB) în timp de o oră. Se măsoară volumul secreției și concentrația acidului (prin titrare cu hidroxid de sodiu până la un pH de 7 sau prin calcul pe baza formulei pH-ului sucului gastric aspirat). DAB reprezintă cantitatea de acid clorhidric aspirată în timp de o oră din secreția nestimulată. 
DAB (mEq/L) = volumul (mL) x concentrația ionilor de hidrogen (mEq/L)
Agentul preferat pentru stimularea debitului acid maximal (DAM) al stomacului este pentagastrina (care conține tetrapeptida C-terminală a gastrinei, biologic activă). După colectarea secreției bazale gastrice, sucul gastric este colectat la patru intervale consecutive de 15 minute după injectarea subcutanată de pentagastrină (6 mg/kg). DAM este cantitatea maximă de acid clorhidric aspirată timp de o oră după stimularea artificială a secreției gastrice. Stimularea secreției gastrice se poate face și cu alți agenți care se administrează intramuscular, subcutanat sau intravenos, în funcție de natura stimulului: histamină, gastrină, insulină etc. Maximul secreției gastrice stimulate se atinge după 30-45 de minute de la administrarea stimulului. Valorile normale ale DAB sunt în jur de 2,5 mEq/h, iar ale DAM sunt în jur de 25 mEq/h.
DAM (mEq/L) = volumul (mL) x concentrația ionilor de hidrogen (mEq/L)
Debitul acid de vârf (DAV) se calculează combinând cele mai mari două debite din cele patru de mai sus, consecutive injectării de pentagastrină și înmulțind cu 2.
Măsurarea secreției acide gastrice bazale și stimulate a fost folosită în trecut la evaluarea clinică a unor pacienți cu ulcer peptic și este încă utilizată ca instrument de cercetare. La pacienții sănătoși, valorile variază în limite foarte largi și adeseori se suprapun peste cele înregistrate la cei cu ulcer duodenal sau ulcer gastric. DAB mediu la bărbații fără boală ulceroasă cunoscută este de aproximativ 2-3 mEq/h. DAM mediu la bărbații sănătoși este de aproximativ 23 mEq/h. În general, debitele acide bazale și stimulate la femei au valori cuprinse între două treimi și trei sferturi din cele măsurate la bărbați. La pacienții cu ulcer duodenal, valorile medii ale DAB sunt cuprinse între 4 și 6 mEq/h, iar DAM mediu este de 30-40 mEq/h, de asemenea cu variații largi. Pacienții cu ulcer gastric tind să aibă secreția acidă gastrică normală sau ușor diminuată față de persoanele sănătoase. 
Măsurarea debitului acid gastric poate fi utilă în anumite situații clinice, în special când se suspectează sindromul Zollinger-Ellison (SZE). Mai ales atunci când se evidențiază hipergastrinemie, măsurarea debitului acid gastric face distincția între situațiile clinice caracterizate prin hipersecreție gastrică acidă (de exemplu, SZE) și cele caracterizate de aclorhidrie (de exemplu, gastrita atrofică asociată cu anemie pernicioasă).

Recoltarea sucului gastric 

Bolnavul nu trebuie să fi mâncat cu cel puțin 12 ore înainte de începerea recoltării. Recoltarea se efectuează cu ajutorul unei sonde de cauciuc subțiri (diametrul de 4-5 mm, lungimea de 1,5 m), gradată (sonda Einhorn). Sonda se introduce prin cavitatea bucală sau, în cazuri speciale, prin cavitatea nazală. Se recomandă bolnavului să înghită, respirând profund. În același timp, persoana care ajută la efectuarea tubajului împinge ușor tubul de-a lungul esofagului. Când tubul a ajuns în dreptul arcadei dentare la diviziunea de 45-55 mm, normal, datorită contracțiilor stomacale, sucul trebuie să curgă prin celălalt capăt, într-o eprubetă în care se face recoltarea. În cazul în care nu se obține suc gastric, se vor face diverse manevre cu sonda (în sus, în jos, rotire). După ce sonda Einhorn a ajuns în stomac, se scoate cu o seringă de 20 ml tot conținutul (acesta constituie staza – proba 1). Apoi se introduce prin sondă prânzul de probă (400 mL dintr-o soluție apoasă de alcool 5% la care s-au adăugat 2-3 picături dintr-o soluție de albastru de metilen 1%). După 25 de minute, se extrage tot lichidul din stomac. Acesta constituie reziduul – proba 2. După extragerea reziduului, se extrage la interval de 15 minute, timp de 2 ore, tot conținutul stomacului. După ultima extracție, sonda se scoate din stomac. Staza, reziduul, precum și sucul extras după aceea, de fiecare dată, se măsoară și se notează volumele în protocolul de recoltare a probei. Lichidul de stază, reziduul și sucul gastric recoltat după aceea se recoltează separat, în vase de sticlă, pentru a fi supuse, mai întâi, examenului macroscopic și apoi examenului chimic. 
Pentru explorarea citologică a sucului gastric, recoltarea se face în mod special, prin introducerea în stomac a unor substanțe cu enzime proteolitice (chimotripsină) care, dizolvând mucusul, permite o exfoliere mai bogată.
Cantitatea de suc gastric se măsoară cu cilindrul și limitele normale diferă în funcție de metoda de recoltare aplicată. Măsurând volumele probelor extrase în ultima oră, se calculează cantitatea extrasă pe oră.
Aspectul. Secreția normală este fluidă și incoloră. Cea după prânzul cu alcool este, în primele porțiuni extrase, ușor colorată în albastru. O culoare galben-verzui este datorată unui reflux de bilă în duoden. În caz de hemoragie, lichidul de stază are o culoare negricioasă, „ca zațul de cafea“. Dacă sucul are o consistență ridicată, înseamnă că are un conținut bogat în mucus.
Mirosul normal este fad sau ușor acid, este fetid în cancerul gastric și fecaloid în ocluziile intestinale superioare sau în fistule gastro-colice.
Culoarea. Este, în mod normal, ușor gălbuie, aproape incoloră; ea este brun-negricioasă în hemoragiile cu stagnare și roșie-sangvinolentă în hemoragiile datorate traumatismelor cu sonda sau fragilității exagerate a mucoasei. Ea poate fi verde-galbenă atunci când conține bilă.

Date de laborator:

testele caracteristice pozitive în cazul infecțiilor cu H. pylori;
DAB crescut, în special în ulcerul duodenal (depășește 6,5 mEq/h, iar DAM este de 42 mEq/h la bărbați și 32 mEq/h la femei).

Regim alimentar

Regimul alimentar urmărește cruțarea gastrică și, dacă este prescris corect, poate acționa ca un veritabil „pansament“ pentru stomac. Alimentul de bază pentru obținerea efectului de „cruțare“ și „pansare“ gastrică este laptele. Mâncarea va fi preparată astfel încât să nu sporească secreția de suc gastric și să nu favorizeze stagnarea alimentelor în stomac. Supele se vor prepara prin fierberea suficientă a legumelor și zarzavaturilor, zeama fiind îngroșată cu griș, paste făinoase, orez, cartofi sau zarzavaturi trecute prin sită. Legumele (bine fierte) se vor servi sub formă de piureuri, soteuri, budinci sau sufleuri (preparate la baia de apă) la care se poate adăuga unt sau ulei crud (rețineți că grăsimile permise se vor consuma doar crude, adăugându-le în farfurie la masă). Carnea permisă se prepară la începutul bolii doar prin fierbere, înăbușire sau sub formă de perișoare fierte la abur. După ameliorarea simptomelor se poate încerca și prepararea la grătar (dar nu prăjirea în ulei ori grăsime).

Alimente permise

Carne (proaspătă sau congelată), fără grăsime, de vacă, vițel, pasăre (găină), iepure de casă. După ameliorarea simptomelor se poate consuma și carne de porc, miel, oaie, alte păsări, cu condiția ca înainte de preparare să fie curățată de grăsime, piele, fascii.
Mezeluri: șuncă slabă, parizer, polonezi, crenvurști.
Pește alb slab, preparat numai rasol.
Lactate: lapte dulce consumat simplu sau cu făinoase, smântână, frișcă, brânză proaspătă de vaci, caș (de vacă sau de oaie), urdă, iar după ameliorarea simptomelor și telemea proaspătă.
Ouă proaspete, fierte moi (oul se pune în apa clocotită și se ține 3 minute) sau preparate sub formă de ochiuri românești ori omletă dietetică (în baie de apă).
Grăsimi: unt proaspăt, ulei, smântână, frișcă.
Făinoase: griș, arpacaș, orez, fulgi de ovăz, paste făinoase; pâine (veche de o zi), cozonac uscat, biscuiți, pișcoturi;
Dulciuri: lapte de pasăre, budinci de griș sau de orez, prăjituri de casă cu aluat uscat sau aluat fiert (ecler), pandișpan, gelatină de fructe, spumă de fructe, creme de vanilie. Zahărul sau mierea sunt permise în cantitate mică, adăugate în ceai sau desert.
Fructe dulci, bine coapte și fără sâmburi sau coajă: mere, piersici, banane, struguri, prune.
Legume și zarzavaturi fragede, cu celuloză moale: morcovi, dovlecei, spanac, fasole verde tânără, mazăre verde, salată verde, cartofi (fierți, copți sau pireu, dar nu prăjiți).
Băuturi: ceaiuri (de mentă, mușețel, sunătoare, tei), apă minerală plată (neacidulată), sucuri crude de morcovi, mere, piersici.

Alimente interzise

Carne grasă, sărată, afumată, mezeluri (altele decât cele permise), cârnați, supele de carne sau zeama în care fierbe carnea adăugată la alte mâncăruri, vânat.
Pește gras, sărat, afumat, conserve de pește.
Lactate: brânzeturi fermentate, sărate, afumate, lapte bătut, iaurt, kefir.
Grăsimi: untură, slănină, alimente preparate cu grăsime încinsă, rântașuri, maioneză.
Făinoase: pâine moale, pâine prăjită, pâine neagră, găluște de făină sau griș, tăiței grași, pesmet prăjit.
Dulciurile concentrate, marmeladă, dulceață, miere, ciocolată, cacao, compoturile preparate cu conservant de iarnă, aluaturile dospite proaspete, aluaturile fragede și foitajele (ștrudel), prăjiturile cu cremă.
Zarzavaturi crude, zarzavaturi fibroase, ațoase sau cu celuloză dură (castraveți, ridichi, gulii, sfeclă, varză albă, varză roșie, fasole uscată, mazăre uscată, linte, ciuperci, vinete, roșii (mai ales sub formă de sos sau supă de roșii), legume picante (ceapă, usturoi, ardei iute).
Fructe crude sau acre, fructele cu sâmburi (nucile, alunele, migdalele, macul).
Condimente iuți și iritante: piper, boia, ardei iute, hrean, muștar, dafin, oțet, murături.
Băuturi: orice băutură foarte rece sau fierbinte, băuturi acre, alcool, ceai rusesc, chinezesc, cafea.
Cercetările clinice pe bolnavi sugerează că flavonoidele pot fi un tratament eficient pentru ulcere gastrice. Flavonoidele sunt compuși care se găsesc în mod natural în multe fructe și legume. Alimentele și băuturile bogate în flavonoide sunt: boabele de soia, leguminoasele, strugurii roșii, napii, broccoli, merele, fructele de pădure, ceaiurile (ceai verde, în special). Cu toate acestea, unele alimente și băuturi care conțin flavonoide, cum ar fi citricele și vinurile roșii, pot irita un ulcer gastric.
Flavonoidele sunt denumite gastroprotectori, deoarece apară mucoasa stomacului și permit cicatrizarea mucoasei gastrice. Potrivit unor studii clinice, nu există efecte secundare ale consumului de flavonoide dacă se consumă cantități normale, dar dacă se consumă cantități mai mari pot apărea interferențe cu coagularea sângelui. 
Extractul de usturoi inhibă dezvoltarea bacteriei H. pylori, conform unor studii clinice efectuate pe animale de laborator, dar și pe om. Însă usturoiul poate interfera cu medicamentele implicate în coagulare, precum warfarina.
Afinele sunt cunoscute pentru capacitatea lor de a lupta împotriva infecțiilor tractului urinar. Afinele și extractele din afine ajută, de asemenea, la lupta împotriva bacteriei H. pylori, însă o cantitate prea mare de afine poate cauza disconfort gastric, de aceea cura cu afine se începe cu cantități mici și se crește treptat. În plus, multe sucuri de afine comercializate sunt îndulcite cu zahăr și/sau sirop de porumb bogat în fructoză, care poate provoca, de asemenea, disconfort la nivelul stomacului.
O dietă bogată în fructe, legume (în special cele cu polifenoli) și cereale integrale poate ajuta organismul la vindecarea ulcerului. Alimente care conțin polifenoli includ: rozmarinul uscat, oregano mexican, ciocolata neagră, coacăzele, măslinele negre.
Unele fructe și legume pot agrava ulcerul, de aceea trebuie evitate: ardeiul iute, ceapa, legumele verzi, leguminoasele uscate, fructele acide. Nu se consumă fructele și legumele crude, prăjite sau condimentate, se preferă consumul după fierbere sau coacere.

Concluzii

Ulcerul gastric poate fi extrem de dureros, din cauza cantității de acid prezente în stomac, care produce ulcerații. Cea mai frecventă cauză este bacteria H. pylori. Ulcerele pot fi, de asemenea, cauzate de consumul antiinflamatoarelor nesteroidiene.
Medicii nutriționiști recomandă, pentru a evita apariția ulcerelor sau gastritelor, mese la ore fixe, luate într-o atmosferă calmă, liniștită; de asemenea, sunt absolut necesare cel puțin trei mese pe zi (sunt de preferat cinci-șase mese, dar mai reduse cantitativ). Alte recomandări sunt acelea de a mesteca bine hrana, de a nu consuma alimentele prea reci sau prea fierbinți. 

Bibliografie

  1. Capella C, Fiocca R, Cornaggia M – Autoimmune Gastritis. In: Graham DY, Genta RM, Dixon MF, eds. Gastritis. Philadelphia, Pa:. Lippincott Williams;1999:79-96.
  2. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH – Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol. Oct 1996;20(10):1161-81.
  3. Vaananen H, Vauhkonen M, Helske T, et al. – Non-endoscopic diagnosis of atrophic gastritis with a blood test. Correlation between gastric histology and serum levels of gastrin-17 and pepsinogen I: a multicentre study. Eur J Gastroenterol Hepatol. Aug 2003;15(8):885-91.
  4. Whittingham S, Mackay IR – Autoimmune gastritis: historical antecedents, outstanding discoveries, and unresolved problems. Int Rev Immunol. Jan-Apr 2005;24(1-2):1-29.
  5. Sipponen P, Harkonen M, Alanko A, et al. – Diagnosis of atrophic gastritis from a serum sample. Clin Lab. 2002;48(9-10):505-15.
  6. Tonus C, Weisenfeld E, Appel P, Nier H. Introduction of proton pump inhibitors – Consequences for surgery treatment of peptic ulcer. Hep Gastroenterol. 2000; 47(31): 285-290. 
  7. Freston JW. Management of peptic ulcers: emerging issues. World J Surg. 2000; 24(3): 250-255. 
  8. Olejnic J, Labas P, Zahradnik V. Possible risks in combining endoscopic and surgical therapy of bleeding peptic ulcers. Hep Gastroenterol. 2003; 50(52): 1169-1172.

Articole din ediţiile anterioare

FARMACOTERAPIE | Ediţia 1 186 / 2019

Abordări farmacoterapeutice ale bolilor inflamatorii intestinale

Oana-Cristina Şeremet, Cristina Elena Zbârcea, As. Univ Cristina Daniela Marineci, Prof. Dr. Farm. Cornel Chiriţă

Bolile inflamatorii intestinale (BII) reprezintă un grup de afecţiuni care se caracterizează printr-o inflamaţie cronică, la nivelul segmentelor tu...

22 martie 2019