FARMACOLOGIE

Utilizarea medicamentelor în perioada perioperatorie

 Perioperative use of drugs

First published: 03 septembrie 2020

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Farm.196.5.2020.3912

Abstract

The paper addresses the use of general anesthetics, local anesthetics and other drugs used in preanesthesia for the proper conduct of surgical interventions. Antibioprophylaxis of postsurgical infections and postoperative analgesia are other subjects of this papers. The decision to administer the chronic medication of the patient on the day of surgery is one that is taken individually, depending on the patient status, the surgery involved and the anesthesia technique used.

Keywords
general anesthetics, local anesthetics, analgesics

Rezumat

Lucrarea discută bazele folosirii anestezicelor generale, a anestezicelor locale şi a altor medicamente utilizate în preanestezie pentru buna desfăşurare a intervenţiilor chirurgicale. Antibioprofilaxia infecţiilor postchirurgicale şi analgezia postoperatorie sunt alte subiecte atinse. Decizia de a administra medicaţia cronică a pacientului în ziua intervenţiei chirurgicale este una care se ia individualizat, în funcţie de pacient, de operaţia chirurgicală şi de tehnica de anestezie folosită.

Introducere

Perioada perichirurgicală este alcătuită din perioada prechirurgicală, perioada intrachirurgicală şi perioada postchirurgicală. Fiecare dintre aceste perioade are specificul ei privind folosirea medicamentelor, care trebuie adresat pentru reuşita intervenţiei chirurgicale, pentru o experienţă cât mai bună a pacientului şi pentru recuperarea acestuia postoperatoriu.

Scopurile generale ale administrării medicamentelor în îngrijirea perichirurgicală sunt scăderea anxietăţii pacientului şi sedarea. Alte scopuri urmărite sunt ­analgezia, inducerea amneziei (pentru ca pacientul să nu aibă amintiri traumatizante din timpul operaţiei), reducerea necesarului de medicamente anestezice, prevenirea răspunsurilor autonome care pot duce la instabilitate hemodinamică intraoperatorie, scăderea salivaţiei şi secreţiilor bronşice cu facilitarea intubaţiei endotraheale, reducerea volumul lichidului gastric şi creşterea pH-ul gastric.

Deoarece unele dintre medicamentele folosite în tratamentul cronic al pacienţilor pot interfera cu medicamente folosite în timpul intervenţiei chirurgicale şi în imediata ei proximitate sau cu diferite modificări fiziologice conexe intervenţiei, este necesară uneori oprirea acestora înaintea intervenţiei chirurgicale programate. Dacă intervenţia este una neprogramată, care se face în urgenţă, este de dorit ca anestezistul şi chirurgul să cunoască faptul că pacienţii se află sub un anumit tratament medicamentos. Lista completă şi actualizată a medicaţiei este foarte important să fie disponibilă echipei medicale care efectuează intervenţia chirurgicală. Majoritatea medicamentelor pe care pacientul le ia pentru diferite comorbidităţi se administrează de regulă inclusiv în ziua operaţiei. Pentru altele, decizia de a le continua se ia după analiza individuală a raportului beneficiu-risc. În această categorie intră medicamentele care acţionează asupra hemostazei (anticoagulante orale, clopidogrel), cele care au efecte importante hemodinamice (IECA) sau efecte hipoglicemiante (antidiabetice orale, insulina) şi altele.

Premedicaţia se administrează imediat înaintea intervenţiei chirurgicale. Se folosesc anxiolitice, curarizante, antiemetice şi altele.

Profilaxia infecţiilor asociate actului chirurgical presupune administrare de antibiotice şi se face diferit în funcţie de potenţialul de infecţie al intervenţiei.

Pe parcursul intervenţiei chirurgicale, pacientul este supus anesteziei generale sau anesteziei locale, cu scopul de a împiedica perceperea durerii şi formarea unor amintiri traumatizante. De regulă, se asociază şi alte medicamente, care combat şi unele reacţii fiziologice favorizate de stresul chirurgical sau minimizează reacţii adverse ale anestezicelor.

Managementul durerii presupune folosirea analgezicelor; pentru durerile foarte puternice, analgezicele morfinomimetice sunt prima alegere, dar analgezicele antipiretice şi AINS au şi ele rolul lor în combaterea durerii.

Blocantele neuromusculare sau curarizantele sunt folosite pentru a facilita intubarea endotraheală şi pentru a induce relaxare musculară pe parcursul operaţiei.

Evenimente asociate actului chirurgical şi anesteziei generale

Efecte hemodinamice ale anestezicelor generale

În cursul intervenţiei chirurgicale pot apărea pierderi masive de sânge, ischemie tisulară eventual urmată de reperfuzarea teritoriului ischemic, precum şi tulburări de coagulare. Peste aceste evenimente se suprapun efectele cardiovasculare ale anesteziei generale. Mai ales în perioada de inducere a anesteziei generale, poate apărea HTA, datorată vasodilataţiei directe şi/sau deprimării cardiace, scăderii sensibilităţii baroreceptorilor şi unei deprimări generalizate a tonusului simpatic. Tulburările de coagulare a sângelui pot şi ele să apară pe parcursul anesteziei generale(1).

Efectele respiratorii apărute în anestezia generală

Anestezicele generale (AG) deprimă respiraţia şi scad competenţa căilor aeriene, de aceea frecvent în cursul anesteziei generale respiraţia trebuie asistată, prin intubaţie endotraheală sau pe mască laringiană. Presiunea sfincterului inferior este de asemenea redusă, iar reflexul laringian şi reflexul de tuse sunt perturbate, de aceea riscul de aspiraţie este mare; intubarea scade acest risc şi uşurează respiraţia asistată(1).

Hipotermia

Ca urmare a temperaturii ambientale scăzute la care sunt expuse cavităţile corpului în timpul intervenţiei chirurgicale, fluidelor intravenoase administrate reci, perturbării termoreglării şi scăderii ratei metabolice, pacienţii pot dezvolta pe parcursul operaţiei hipotermie, care creşte morbiditatea. Hipotermia trebuie evitată pe parcursul anesteziei generale(1).

Greaţa şi vărsăturile

Greaţa şi vărsăturile sunt probleme semnificative apărute în urma anesteziei generale şi sunt cauzate de stimularea zonei chemoreceptoare declanşatoare a vomei şi de stimularea centrului bulbar al vomei, efecte mediate de transmisiile sinaptice serotoninergice, histaminergice, colinergice, dopaminergice şi neurokininergice. Antagoniştii receptorilor 5HT3, ondansetron, dolasetron şi palonosetron, precum şi antagonişti ai NK1 precum aprepitant şi fosaprepitant sunt utili pentru combaterea greţurilor şi vărsăturilor asociate intervenţiilor chirurgicale(1).

Strategiile preventive includ inducţia anesteziei cu propofol sau utilizarea combinată a droperidolului, metoclopramidei şi dexametazonei. Se evită folosirea oxidului de azot(1).

Alte evenimente neplăcute asociate intervenţiei chirurgicale şi anesteziei

Hipertensiunea arterială şi tahicardia sunt frecvente pe parcursul revenirii din anestezie, deoarece sistemul nervos simpatic îşi recapătă tonusul şi este sensibilizat de durere. Ischemia miocardică poate apărea sau se poate agrava în timpul refluxului din anestezie la pacienţii cu boală coronariană. Pot apărea fenomene de excitaţie, cu nelinişte, plâns, gemete, sau semne neurologice precum delir, spasticitate şi hiperreflexie. Tremurăturile pot fi oprite cu ajutorul unor doze mici de petidină. Toate aceste fenomene caracteristice revenirii din anestezie pot fi controlate cu opioide sau cu dexmedetomidină(1).

Anestezia generală şi alte intervenţii medicamentoase care permit intervenţiile chirurgicale

Anestezia generală induce o stare specială a SNC care permite realizarea intervenţiilor chirurgicale şi a altor proceduri medicale neplăcute. Deprimarea SNC este marcantă, cu realizarea unei sedări profunde, în care starea de conştienţă este abolită. Indicele terapeutic îngust al anestezicelor generale, reacţiile lor adverse potenţial letale şi dependenţa lor de contextul particular al pacientului solicită o atenţie deosebită în folosirea acestora.

Scopurile anesteziei generale sunt(1):

  • realizarea intervenţiei fără ca pacientul să se trezească pe parcursul operaţiei şi să aibă amintiri neplăcute despre aceasta ulterior;

  • minimizarea efectelor adverse potenţial periculoase ale anestezicelor generale;

  • susţinerea homeostaziei organismului pe parcursul intervenţiei chirurgicale, care poate implica diferite riscuri;

  • îmbunătăţirea rezultatelor postoperatorii prin minimizarea stresului chirurgical, prin alegerea unor tehnici şi substanţe anestezice adecvate.

Anestezia generală este o stare neurofiziologică specială caracterizată de inconştienţă, amnezie, analgezie, inhibiţia reflexelor autonome şi relaxarea musculaturii scheletice. Medicamentele ar trebui să producă inconştienţă rapid şi lin, fără excitaţie deranjantă şi cu modificări cardiovasculare minime. Niciunul din AG disponibile în prezent nu furnizează în mod satisfăcător toate aceste cinci efecte dorite pentru succesul intervenţiei, de aceea se practică tehnici de anestezie balansată (anestezie multimodală), care presupun administrarea combinată a unui AG intravenos cu unul administrat inhalator, eventual asociată şi cu premedicaţie. Se aleg AG care îşi completează efectele dezirabile şi îşi minimizează unul altuia efectele adverse.

Factorii care trebuie luaţi în considerare când se aleg tehnica de anestezie, anestezicele utilizate şi medicamentele folosite preoperatoriu includ starea fizică a pacientului, afecţiunile medicale, gradul de anxietate, vârsta, procedura chirurgicală, durata procedurii, statutul postoperatoriu (pacient internat, pacient în ambulatoriu), alergiile la medicamente, expunerea anterioară la anestezice şi terapia medicamentoasă concomitentă(1).

Pentru procedurile chirurgicale superficiale sau proceduri diagnostice se pot folosi şi alte tehnici anestezice care se bazează pe sedare:

  • Anestezia monitorizată (engl. monitored anesthesia care; MAC). Constă în aplicarea unei anestezii locale sau regionale asociate cu administrarea de midazolam, propofol şi a unui opioid sau a ketaminei. Midazolamul determină anxioliză, amnezie şi sedare minimă; sedarea moderată sau profundă se atinge apoi cu propofol. Analgezia necesară împiedicării perceperii durerii asociate administrării de anestezic local şi procedurii chirurgicale este realizată prin administrare de opioid puternic sau de ketamină(2).

  • Sedarea conştientă. Este folosită mai ales de medici care nu au specializare în anestezie. Tehnica scade anxietatea şi durerea, producând doar un nivel minim de alterare a conştienţei; pacientul poate să respire singur şi răspunde la stimulare verbală. Se folosesc AG intravenoase (diazepam, midazolam sau propofol) şi analgezice opiode (fentanil)(2). Se realizează şi cu ketamină (Kalypsol®, sol. inj. 500 mg/10 ml) sau cu dexmedetomidina (Dexdor®, sol. inj. 100 micrograme/ml, medicament necomercializat momentan în România, dar înregistrat în Uniunea Europeană).

  • Sedarea profundă. Este o stare de anestezie generală uşoară, destul de greu de delimitat de anestezia generală. Pacientul nu răspunde la stimulare vocală şi îşi pierde reflexele respiratorii şi competenţa căilor aeriene. Substanţele folosite sunt propofol şi midazolam, la care se pot adăuga opioide puternice sau ketamină(2).

De regulă, starea de anestezie generală este indusă cu ajutorul unui anestezic general intravenos, dar uneori se poate folosi şi sevofluranul, administrat inhalator. Cel mai adesea, menţinerea anesteziei generale se face cu anestezice generale volatile administrate inhalator(3).

Anestezice generale inhalatorii

Prin inhalaţie, folosind dispozitive speciale, se pot administra:

  • lichide volatile – halotan, enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran;

  • gaze – protoxidul de azot, xenon.

Mecanismul prin care anestezicele generale produc pierderea conştienţei este în mare parte încă necunoscut, deoarece nici mecanismele fiziologice prin care creierul produce starea de conştienţă nu sunt complet înţelese.

Anestezice generale intravenoase

Toate medicamentele hipnotice intravenoase importante pentru anestezia clinică deprimă în mod reversibil reţelele funcţionale ale creierului, perturbând transferul de informaţii de care depinde conştienţa. Clasele de medicamente anestezice generale intravenoase cel mai des utilizate sunt (4):

  • derivaţii de imidazol (propofol);

  • benzodiazepine şi barbiturice cu durată de acţiune scurtă (midazolam, respectiv tiopental), care acţionează asupra receptorilor GABAA, cu potenţarea acţiunii acidului gama-aminobutiric (GABA);

  • medicamentul disociativ ketamină îşi exercită în principal efectele prin blocarea reversibilă a activităţii receptorilor N-metil-D-aspartat;

  • cel mai recent asemenea medicament, dexmedetomidina, este un agonist al receptorilor adrenergici alfa-2.

Fazele anesteziei generale

În mod tradiţional, efectele anestezice asupra creierului produc patru etape de creştere a profunzimii sedării SNC (semnele lui Guedel, derivate din observarea efectelor eterului dietilic inhalat)(2):

  • Stadiul I – analgezie. Pacientul prezintă iniţial analgezie fără amnezie. Ulterior, în stadiul I, sunt produse atât analgezia, cât şi amnezia.

  • Stadiul II – excitaţie. În această etapă, pacientul pare delirant şi poate vocaliza, dar este complet amnezic. Respiraţia este rapidă, iar ritmul cardiac şi tensiunea arterială cresc. Durata şi severitatea acestei etape uşoare de anestezie sunt scurtate prin creşterea rapidă a concentraţiei anestezicului.

  • Stadiul III – anestezie chirurgicală. Această etapă începe cu încetinirea respiraţiei şi a frecvenţei cardiace şi se extinde până la încetarea completă a respiraţiei spontane, cu apariţia apneei. Sunt descrise mai multe faze ale stadiului III, modificările mişcărilor oculare, reflexelor oculare şi dimensiunii pupilei indicând creşterea adâncimii anesteziei.

  • Stadiul IV – depresie medulară. Această etapă profundă de anestezie reprezintă depresia severă a SNC, inclusiv centrul vasomotor din măduvă şi centrul respirator în trunchiul cerebral. Fără suport circulator şi respirator, moartea se instalează rapid în stadiul IV.

Blocante neuromusculare

Blocantele neuromusculare (tabelul 1) relaxează musculatura striată, facilitând intubaţia traheală şi uşurând accesul chirurgului la zona de interes.
 

Tabelul 1 Produse medicamentoase cu blocante neuromusculare înregistrate în România
Tabelul 1 Produse medicamentoase cu blocante neuromusculare înregistrate în România

În secţiile ATI, curarizantele se folosesc pentru a imobiliza pacienţii ventilaţi mecanic(3).

Sugamadex (Bridion® sol. inj. 100 mg/ml) antagonizează relaxarea musculară determinată de rocuronium şi vecuronium, reversând blocul muscular(6).

Neostigmina, un anticolinesterazic, se poate folosi ca antidot în supradozarea curarizantelor antidepolarizante, dar nu în supradozarea suxametoniului,
cu care acţionează sinergic.

Anestezice locale

Anestezicele locale (tabelul 2) împiedică iniţierea şi propagarea potenţialului de acţiune, deoarece blochează canalele de Na+ voltaj-dependente, cu împiedicarea depolarizării(7).
 

Tabelul 2 Produse medicamentoase cu anestezice locale înregistrate în România
Tabelul 2 Produse medicamentoase cu anestezice locale înregistrate în România

Tipuri de anestezie locală

Anestezia de suprafaţă. Presupune aplicare pe mucoase sau pe piele lezată, cu paralizia terminaţiilor fibrelor senzitive. Este utilizată în ORL, oftalmologie, dermatologie, gastroenterologie.

Anestezia de infiltraţie. Lidocaina sol. inj. 1% este în general folosită în acest tip de anestezie, injectată în ţesuturi, strat cu strat, cu obţinerea unei anestezii locoregionale a unor nervi(7).

Anestezia de conducere (regională). Se obţine prin injectarea în jurul unei formaţiuni nervoase mari.

Sunt anestezii de conducere:

  • anestezia prin bloc nervos, care în funcţie de locul injectării, poate fi:

    • tronculară (în jurul unui trunchi nervos);

    • plexală (în jurul unui plex nervos);

    • paravertebrală (în jurul nervilor rahidieni, de la ieşirea din găurile de conjugare, la locul de ramificare a nervilor).

  • anestezia epidurală, sin. peridurală (în spaţiul epidural, în jurul nervilor rahidieni, de la ieşirea din dura mater, la găurile de conjugare, în regiunea lombară);

  • anestezia spinală, sin. rahianestezia, sin. intratecală (în spaţiul subarahnoidian, în LCR, printre vertebrele lombare 3 şi 4)(7).

Anestezia spinală, anestezia caudală şi anestezia epidurală alcătuiesc ceea ce se numeşte anestezia neuraxială; anestezicul local este plasat în jurul nervilor sistemului nervos central.

Lidocaina administrată transdermic este folosită pentru gestionarea durerii neuropate din nevralgia postherpetică consecutivă zonei zoster. Emplastrul se menţine 12 ore din 24 pe zona afectată; acţionează prin efectul anestezic local al lidocainei şi prin protecţia mecanică oferită zonei hipersensibile de către hidrogelul din componenţa plasturelui transdermic(9).

O altă utilizare interesantă a anestezicelor locale (AL) este în tratamentul ejaculării precoce la adulţi. Fortacin®, spray cutanat, sol. 150 mg/ml lidocaină şi 50 mg/ml prilocaină, este destinat aplicării locale la nivelul glandului, de maxim 3 ori pe zi, cu câteva minute înaintea actului sexual. Acţionează prin reducerea sensibilităţii glandului (deoarece împiedică transmiterea impulsurilor nervoase în gland), determinând întârzierea ejaculării, fără a afecta negativ senzaţia de ejaculare(10).

Gestionarea durerii postchirurgicale

Principii de terapie

Dacă AINS sau paracetamolul nu au fost suficiente pentru atenuarea durerilor acute postoperatorii moderat-severe, pacientului i se poate administra un opioid puternic, oral (morfină, oxicodonă), într-o formă farmaceutică cu cedare imediată (Sevredol® compr. film. 10, 20 mg). Acesta calmează reacţia emoţională şi se ia pe o perioadă cât mai scurtă.

Dacă pacientul nu poate înghiţi şi are dureri moderat-severe postoperatorii după chirurgie invazivă, i se administrează un opioid parenteral (i.v., epidural, intratecal). Se recomandă asocierea cu un alt non­opioid. Nu se foloseşte morfina la: alergici la morfină, pacienţi postinfarct cu bradicardie, hipotensiune, confuzie. Dispozitivele pentru PCA (patient controlled analgesia) sunt preferate administrării în perfuzie intravenoasă sau în bolus; cu PCA, se obţine o analgezie mai bună, tolerabilitatea creşte, iar pacientul este mulţumit să îşi poată controla singur durerea. Se pot folosi morfină, sol. inj. 2%, şi Mialgin® (petidină) sol. inj. 100 mg/2 ml(1).

Anestezicele locale (bupivacaină, ropivacaină, lidocaină) se pot administra epidural, spinal (intratecal), în bloc nervos periferic sau în infiltraţii locale. Se folosesc înaintea intervenţiei chirurgicale la pacienţii obezi sau cu boală pulmonară, care sunt mai sensibili la opioide şi la anestezia generală. Astfel, cantitatea de opioid necesară analgeziei scade.

Ghidul american din 2016 de management al durerii postoperatorii face următoarele recomandări pentru analgezia multimodală:

Clinicianul trebuie să furnizeze educaţie adaptată la situaţia particulară a pacientului, centrată pe pacient şi pe familia acestuia, oferind informaţii despre opţiunile de tratament pentru managementul durerii postoperatorii. Se recomandă stabilirea obiectivelor intervenţiilor analgezice şi întocmirea unui plan de atingere a lor.

Se foloseşte analgezia multimodală, cu o varietate de metode şi tehnici analgezice combinate cu intervenţii nefarmacologice, pentru a se obţine un efect aditiv sau sinergic.

Opioidele nu sunt obligatoriu necesare tuturor bolnavilor operaţi; e de dorit să se evite folosirea opioidelor, când se poate, deoarece studiile au arătat că folosirea perioperativă a opioidelor este asociată creşterii riscului de a folosi ulterior opioide pe termen lung. Este suficientă uneori administrarea regulată, continuă (around the clock) a analgezicelor neopioide. Efecte analgezice mai bune se obţin când se combină simultan mai multe medicamente care acţionează diferit sau când se folosesc aceleaşi medicamente administrate prin tehnici diferite (de exemplu, lidocaină administrată sistemic şi epidural).

Dacă este posibil, se preferă administrarea orală a opioidelor faţă de administrarea intravenoasă. Când calea orală nu e disponibilă, se recomandă analgezia controlată de pacient (PCA): pompă acţionată de pacient care trimite printr-un cateter plasat intravenos cantităţi prestabilite de analgezic în corpul pacientului. Pompa poate avea un flux bazal de analgezic (nu la pacienţii care nu au avut expunere anterioară la opioide); doza bazală este suplimentată de pacient sau de cineva care îl îngrijeşte prin apăsarea unui buton. Se reduce timpul în care pacientul are dureri, pentru că nu mai e nevoie de intervenţia unui cadru medical care să administreze analgezicul; scad dozele de opioid folosite, iar efectul analgezic este mai bun.

Se recomandă evitarea administrării intramusculare, dureroase, dacă e nevoie de administrare parenterală.

Se folosesc paracetamolul sau AINS, pentru că există studii care arată că durerea postoperatorie şi consumul de opioide sunt mai mici după paracetamol sau AINS decât după opioid.

Medicaţia preoperatorie cu celecoxib, 200-400 mg, cu 30-60 de minute înainte de operaţie scade consumul de opioid după operaţie, şi reduce intensitatea durerii. Din cauza riscului cardiovascular intrinsec al medicamentului, nu se administrează celecoxib înaintea unui bypass coronarian.

Administrare preoperatorie de 600-1200 mg gabapentin sau 150-300 mg pregabalin, cu 1-2 ore înaintea intervenţiilor chirurgicale majore sau asociate cu durere intensă.

Se poate folosi preoperatoriu ketamina, administrată intravenos. Anestezicele locale folosite epidural sau administrate prin infiltraţie sunt de utilizat în cazul anesteziei multimodale. Administrarea AL înaintea operaţiei scade cantitatea de analgezic şi anestezic folosită intraoperatoriu prin realizarea unei analgezii preemptive, cu blocarea efectelor receptorilor NMDA de eliberare a mediatorilor proinflamatori(11).

Introducerea opioidelor în practica clinică a anesteziei a reprezentat un progres major. Prin blocarea răspunsului simpatic la stimuli chirurgicali şi scăderea necesarului de anestezic general a fost posibilă o perioadă perioperatorie mai sigură şi mai stabilă din punct de vedere hemodinamic.

Cu toate acestea, administrarea de opioide poate fi asociată cu mai multe efecte secundare care pot fi responsabile pentru recuperarea întârziată a pacientului; costurile serviciilor de sănătate cresc cu folosirea opioidelor. În plus, administrarea de morfinomimetice este însoţită de o gamă largă de efecte secundare: gastrointestinale (greaţă, vărsături, ileus), respiratorii (deprimarea respiraţiei), efecte asupra SNC (sedare, delir, disforie, catalepsie, halucinaţii), retenţie urinară, prurit, bradicardie şi ameţeli. Un alt efect nedorit al opioidelor ca terapie primară a durerii în perioada perioperatorie este dezvoltarea toleranţei acute la efectul analgezic al acestor medicamente. Acest efect analgezic diminuat poate fi, de asemenea, rezultatul hiperalgeziei induse de opioide. Se pare că opioidele pot interfera cu sistemul imunitar. Există studii care au arătat că opioidele pot influenţa progresia cancerului, a metastazelor şi recurenţa cancerului.

În ultimul deceniu, având în vedere experienţa şi studiile efectuate asupra opioidelor şi efectelor acestora în contextul mai larg al analgeziei multimodale, utilizarea lor a început să fie pusă sub semnul întrebării. Au început să fie dezvoltate noi tehnici de anestezie, care au avut ca scop limitarea folosirii opioidelor.

Aceste abordări au culminat, în anul 2000, cu dezvoltarea tehnicilor de anestezie fără opioide. Această strategie este o alternativă realistă, care poate duce la o recuperare sporită şi la creşterea satisfacţiei pacienţilor prin reducerea efectelor secundare importante legate de opioide; de asemenea, poate facilita utilizarea unor doze mai mici de opioide postoperatoriu pentru a obţine o recuperare fără durere şi pentru a reduce scorurile durerii, oferind în acelaşi timp o mobilizare şi reabilitare rapidă şi mai sigură. Medicamentele utilizate sunt hipnotice, antagonişti N-metil-D N-aspartat (NMDA) (ketamină, sulfat de magneziu), blocante ale canalelor de sodiu (anestezice locale), medicamente antiinflamatoare (AINS, dexametazonă), anestezice locale şi agonişti alfa-2 (dexmedetomidină, clonidină). Asocierea tehnicilor fără opioide cu tehnicile anestezice locoregionale este foarte frecventă.

Mai multe tipuri de pacienţi pot beneficia de această tehnică, inclusiv pacienţii cu antecedente de dependenţă de narcotice, pacienţii obezi cu apnee obstructivă în somn, pacienţii cu hiperalgezie şi antecedente de durere cronică, persoanele cu deficit imunitar, pacienţii care suferă o intervenţie chirurgicală oncologică, precum şi cei afectaţi de afecţiuni inflamatorii, boli pulmonare obstructive cronice şi astm. În timp ce diferite protocoale fără opioide au fost raportate în literatura de specialitate, publicaţiile se bazează în principal pe rapoarte de caz şi investigaţii de dimensiuni mici. Mai multe studii sunt necesare pentru a evalua care sunt interacţiunile dintre aceste medicamente(12).

Profilaxia infecţiilor asociate actului chirurgical

Intervenţiile chirurgicale se clasifică în funcţie de riscul contaminării microbiene pe parcursul intervenţiei(13):

  • curate – intervenţii chirurgicale în zonă neinflamată, desfăşurate fără secţionarea tracturilor gastrointestinal, orofaringian, genital, biliar sau respirator; operaţiile sunt elective şi se desfăşoară fără vicii tehnice;

  • curat-contaminate – intervenţii chirurgicale realizate cu deschiderea controlată a tracturilor menţionate mai sus, cu scurgeri minime sau pauze scurte; aici intră şi proceduri curate efectuate în urgenţă sau cu vicii minore;

  • contaminate – intervenţie chirurgicală în zonă cu inflamaţie acută, nonpurulentă; intervenţii chirurgicale în care apar scurgeri masive de fluide; intervenţii cu vicii majore de tehnică;

  • murdare – intervenţii chirurgicale la nivelul unor plăgi traumatice murdare sau tratate tardiv (la mai mult de 6 ore de la producere) ori care prezintă ţesuturi devitalizate sau ischemice; intervenţii la nivelul unor zone inflamate sau cu infecţie purulentă.

Cu excepţia intervenţiilor chirurgicale curate, înaintea tuturor celorlalte se face antibioterapie profilactică. Medicamentele şi dozele se aleg în funcţie de gradul de risc septic şi de locul intervenţiei.

Pe lângă măsurile de asepsie/antisepsie absolut necesare desfăşurării în bune condiţii a intervenţiilor chirurgicale şi prevenirii infecţiilor postchirurgicale, prevenirea infectării rănilor inerente intervenţiilor chirurgicale se face prin folosirea antibioticelor care sunt active împotriva celor mai probabile microorganisme invadatoare. De exemplu, Staphylococcus aureus este cel mai comun patogen care cauzează infecţii ale zonei unde se face incizia, dar la nivelul pielii pot fi prezenţi şi stafilococi coagulazo-negativi.

Antibioticele de elecţie în diferite tipuri de intervenţii chirurgicale sunt prezentate în tabelul 3.
 

Tabelul 3 Antibiotice de elecţie în antibioprofilaxia infecţiilor postchirurgicale(14)
Tabelul 3 Antibiotice de elecţie în antibioprofilaxia infecţiilor postchirurgicale(14)

Administrarea dozei de antibiotic se face intravenos cu maximum 60 de minute înainte de incizia chirurgicală, astfel încât la momentul inciziei concentraţiile de antibiotic să fie mai mari decât concentraţia minimă inhibitorie (MIC) pentru patogenul incriminat. Dacă sunt necesare, dozele următoare se administrează pe parcursul operaţiei la intervale de timp dependente de timpul de înjumătăţire al medicamentului, cu scopul de a obţine concentraţii antibiotice mai mari decât MIC până la închiderea inciziei.

Durata antibioprofilaxiei se recomandă să fie nu fie mai mare de 24 de ore după operaţie. În multe cazuri, este suficientă profilaxia cu doză unică(14,15).

Gestionarea medicaţiei cronice a pacientului supus intervenţiei chirurgicale

Reconcilierea medicaţiei

Echipa medicală trebuie să cunoască medicaţia pacientului premergătoare intervenţiei chirurgicale. Afecţiunile preexistente, precum hipertensiunea arterială, diabetul sau astmul, trebuie tratate şi stabilizate. Anestezistul şi chirurgul decid dacă pacientul ar trebui să îşi ia medicamentele uzuale până în ziua operaţiei şi inclusiv în dimineaţa intervenţiei chirurgicale. Aceste medicamente cronice sunt adesea necesare pentru a gestiona afecţiunile pacientului. Decizia de a continua sau întrerupe medicamentele cronice înainte de intervenţia chirurgicală depinde de starea medicală curentă a pacientului şi de riscul de sevraj în cazul întreruperii medicaţiei, de interacţiunile medicamentelor cronice cu medicamentele folosite în anestezie, de instabilitatea hemodinamică perioperatorie şi de complicaţiile postoperatorii precum sângerarea(3).

Medicaţia cardiovasculară

Betablocantele şi clonidina nu se întrerup brusc, deoarece există riscul apariţiei efectului rebound, datorat externalizării (up-reglării) receptorilor beta-1 adrenergici de la nivel miocardic. Întreruperea beta-blocantelor folosite timp îndelungat poate conduce la creşterea tensiunii arteriale, la tahicardie şi la crize de angină. Se recomandă continuarea terapiei; pe perioada în care administrarea orală nu se poate folosi, se utilizează metoprolol intravenos (Betaloc® sol. inj. i.v./perf. 5 mg/5 ml)(16).

Blocantele canalelor de calciu nu necesită precauţii speciale în perioada perioperatorie. S-a suspicionat că ar creşte riscul de sângerare, dar dovezile în acest sens nu sunt convingătoare.

IECA şi BRA pot determina hipotensiune arterială dacă sunt administrate în ziua operaţiei. Se recomandă administrarea până în ziua premergătoare operaţiei. În IC şi în HTA necontrolată, administrarea IECA sau BRA se face şi în ziua intervenţiei; dacă este contraindicată administrarea pe cale orală, se foloseşte enalapril parenteral (Enap® sol. inj./perf. 1,25 mg/1 ml)(16).

În timpul unei intervenţii chirurgicale majore sau ca urmare a administrării, în tehnicile de anestezie, a unor medicamente care produc hipotensiune arterială, enalaprilul administrat injectabil poate bloca formarea compensatoare a angiotensinei II, secundară eliberării de renină. Hipotensiunea apărută prin acest mecanism poate fi corectată prin creşterea volumului plasmatic(17).

Ca regulă generală, antihipertensivele nu se întrerup înaintea intervenţiei chirurgicale, cu excepţia IECA şi blocantelor receptorilor angiotensinei, care pot fi întrerupte cu 12-24 de ore înaintea intervenţiei chirurgicale, dacă sunt indicate numai pentru HTA. Întreruperea acestora trebuie luată în seamă mai ales în cazul procedurilor lungi, al celor în care se preconizează pierderi importante de sânge şi schimburi de lichide, în cazul în care anestezia este generală, când pacientul ia multe medicamente antihipertensive sau când tensiunea arterială este bine controlată(18).

Antiastmatice

Medicaţia antiastmatică se continuă şi în ziua operaţiei(18).

Antidiabetice

În diabetul zaharat de tip 1, înainte de intervenţii chirurgicale, doza de insuline cu durată intermediară sau lungă de acţiune se ajustează la aproximativ o treime din doza uzuală. În diabetul zaharat de tip 2, se administrează aproximativ o jumătate din doza uzuală de insuline cu durată lungă de acţiune sau din analogii premixaţi. Doza de insulină glargin se scade numai dacă este mai mare de 1 unitate/kg. Dacă se folosesc pompe de insulină, se continuă administrarea celei mai mici doze de noapte. Administrarea insulinei se opreşte dacă glicemia scade sub 100 mg/dl. Antidiabeticele orale nu se administrează în ziua operaţiei. De asemenea, cu excepţia folosirii în pompei de insulină, administrarea insulinei regular se sistează în ziua intervenţiei chirurgicale(10).

Diuretice

Diureticele antialdosteronice şi diureticele tiazidice şi asemănătoare se continuă în ziua operaţiei; diureticele potente de ansă Henle ascendentă de tipul furosemidului se întrerup de regulă, din cauza riscului de hipotensiune arterială(10).

Medicamente folosite în patologia gastrointestinală

Antisecretoarele gastrice (antagonişti histaminergici H2, inhibitoarele pompei de protoni) şi medicamentele cu acţiune pe motilitatea tubului digestiv se continuă. Suspensiile conţinând antiacide nu se administrează în ziua operaţiei(10).

Antitrombotice

Aspirina, folosită în doze mici ca antiagregant plachetar, se continuă la pacienţii cu boală vasculară, la cei care au montat un stent şi la cei care o folosesc drept profilaxie secundară; de asemenea, se continuă înaintea operaţiei de cataractă şi înaintea chirurgiei vasculare. Administrarea ei se întrerupe cu 5-7 zile înaintea intervenţiei chirurgicale, dacă riscul de sângerare e mai mare decât riscul de tromboză, dacă operaţia antrenează sângerare masivă şi în cazurile în care aspirina este folosită drept profilaxie primară(10).

Clopidogrelul se continuă la pacienţii purtători de stent care eliberează medicamente montat cu mai puţin de 6 luni înainte şi la cei cu stent metalic mai nou de o lună, precum şi înainte de operaţiile de cataractă. Clopidogrelul se întrerupe când e folosit pentru alte indicaţii decât cele amintite, precum şi la cei cu stenturi medicamentoase cu vechime de 3-6 luni, dacă riscul amânării operaţiei este mai mare decât cel de tromboză(10).

Psihotrope

Antidepresivele, anxioliticele şi alte medicamente psihotrope se continua până în ziua operaţiei(18).

Medicamente folosite în afecţiuni neurologice, inclusiv durere cronică

Medicamentele anticonvulsivante se administrează fără întrerupere, la fel şi opioidele folosite în gestionarea durerilor sau dependenţei(10).

Imunosupresive

Metotrexatul se poate continua dacă nu există risc de insuficienţă renală, altfel se întrerupe. Etanercept, infliximab, adalimumab şi altele necesită evaluare atentă; de regulă, se continuă când sunt folosite în boli inflamatorii ale intestinului(10).

Hormoni

La întreruperea bruscă a unui tratament cronic cu corticosteroizi folosiţi în doze farmacologice, există risc de declanşare a insuficienţei corticosuprarenale, mai ales în contextul stresului chirurgical(19).

Pacienţii cu insuficienţă suprarenală necesită doze suplimentare de glucocorticoizi în timpul intervenţiei chirurgicale, dar nu există un regim universal acceptat pentru nevoia suplimentară de glucocorticoizi(20).

Hormonii tiroidieni se continuă în perioada perioperatorie(10).

Contraceptivele hormonale combinate se continuă în ziua operaţiei, cu excepţia cazului în care există un risc mare de tromboză(10). Terapia hormonală antineoplazică se continuă, însă administrarea estrogenilor ca terapie de substituţie în tulburările asociate menopauzei se sistează în ziua operaţiei(10).

Alte medicamente şi suplimente nutritive

Suplimentele din plante şi vitaminele se întrerup de regulă cu 1-2 săptămâni înaintea intervenţiei chirurgicale(10)

Bibliografie

  1. Patel HH, Pearn ML, Patel PM, Roth DM. General Anesthetics and Therapeutic Gases. In: Brunton L, Knollmann B, Hilal-Dandan R, editors. Goodman and Gilman’s – The Pharmacological Basis of Therapeutics. McGraw-Hill Education; 2017. p. 387–404. 

  2. Eilers H, Yost S. General Anesthetics. In: Bertram Katzung, editor. Basic & Clinical Pharmacology. 14th ed. New York: Mc Graw Hill Education; 2017. p. 440–58. 

  3. Donnelly AJ, Golembiewski JA, Rakic AM. Perioperative Care. In: Alldredge BK, Corelli RL, Ernst ME, Guglielmo Jr. BJ, editors. Koda-Kimble and Young’s Applied Therapeutics The Clinical Use of Drugs. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer | Lippincott WIlliams & Wilkins Health; 2013. p. 147–75. 

  4. Baldassarre D, Oliva F, Piazza O. Intravenous Hypnotic Agents: From Binding Sites to Loss of Consciousness. In: Cascella M, editor. General Anesthesia Research. Springer US_Humana Press; 2020. p. 125–32. 

  5. ANMDMR. Lysthenon. Rezumatul caracteristicilor produsului. Ultima actualizare aprilie 2015. 

  6. Chiriţă C, Marineci CD. Agenda medicală. Bucureşti: Editura Medicală; 2020. 

  7. Cristea AN. Anestezice locale. In: Cristea AN, editor. Tratat de Farmacologie Ediţia I. Bucureşti: Editura Medicală; 2006. p. 217–30. 

  8. ANMDMR. Mydrane. Rezumatul caracteristicilor produsului. Ultima actualizare ianuarie 2019. 

  9. ANMDMR. Versatis 700 mg, emplastru medicamentos. Rezumatul caracteristicilor produsului. Ultima actualizare noiembrie 2018. 

  10. EMA. Fortacin. Rezumatul caracteristicilor produsului. Ultima actualizare octombrie 2020. 

  11. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, Rosenberg JM, Bickler S, Brennan T, et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain. 2016;17(2):131–57. 

  12. Khalife M, Biter G, Cascella M, Napoli R Di. The Challenge of Opioid-Free Anesthesia. In: Cascella M, editor. General Anesthesia Research. Springer US/Humana Press; 2020. p. 167–87. 

  13. Kanji S. Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. In: DiPiro JT, Yee GC, Posey LM, editors. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2020. 

  14. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013;70(3):195–283. 

  15. Gumbo T. General Principles of Antimicrobial Therapy. In: Brunton L, Knollmann B, Hilal-Dandan R, editors. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 13th ed. McGraw-Hill Education; 2017. p. 957–69. 

  16. Spell NO. Stopping and restarting medications in the perioperative period. Med Clin North Am. 2001;85(5):1117–28. 

  17. ANMDMR. Enap sol. inj. /perf. Rezumatul caracteristicilor produsului. Ultima actualizare noiembrie 2015. 

  18. Gerlach RM, Sweitzer BJ. Preoperative Evaluation and Medication. In: Pardo M, Miller RD, editors. Basics of Anesthesia. Elsevier; 2017. p. 189–213. 

  19. Mir F, Lindop M. Perioperative management of steroid therapy. In: Hudsmith J, Wheeler D, Gupta A, editors. Core Topics in Perioperative Medicine. Greenwich Medical Media; 2004. p. 73–7. 

  20. Jung C, Inder WJ. Management of adrenal insufficiency during the stress of medical illness and surgery. Med J Aust. 2008;188(7):409–13. 

Articole din ediţiile anterioare

FARMACOTERAPIE | Ediţia 4 177 / 2017

Tratamentul simptomelor asociate gripei şi răcelii

Prof. Dr. Negreş Simona

Răceala şi gripa sunt infecţii virale acute ale tractului respirator superior (IACRS) şi sunt frecvente în populaţie, astfel că adulții suferă într...

29 septembrie 2017
FARMACOLOGIE | Ediţia 3 / 2015

Medicamentele coanalgezice – o abordare modernă în managementul durerii cronice

Grațiela Popa, Lăcrămioara Ochiuz, Andreea Crețeanu, Liliana Mititelu Tarțău

Durerea este unul dintre cele mai frecvente motive pentru care pacienţii se prezintă la medic, în patologia umană existând numeroase afecţiuni înso...

06 mai 2015
SUPLIMENT ANALGEZICE | Ediţia 6 / 2016

Implicarea farmacistului în managementul durerii

As. Univ Cristina Daniela Marineci

Durerea este una dintre provocările cele mai frecvente cu care se confruntă medicii și farmaciștii în procesul de îngrijire a sănătății pacienților...

01 decembrie 2016
SUPLIMENT ANALGEZICE | Ediţia 6 / 2016

Date actuale privind efectele coanalgezice ale pregabalinei

Liliana Mititelu Tarțău, Beatrice Rozalina Buca, Eliza Grațiela Popa

Pregabalina (PGB) este un nou medicament antiepileptic care aparține clasei de derivați ai neurotransmițătorului inhibitor acidul gama-aminobutiric...

01 decembrie 2016