Valoarea ecografiei transvaginale în diagnosticul polipilor endometriali

Introducere

Polipii endometriali sunt o cauză frecventă de sângerare pe cale vaginală atât în pre-, cât și în postmenopauză. Ei se formează prin hiperplazia focală a glandelor și stromei endometriale în jurul unui ax vascular. Marea lor majoritate sunt benigni. Vârsta înaintată, metroragia în climax, obezitatea și hipertensiunea arterială cresc riscul pentru caracterul premalign/malign al acestora. În patogeneza lor sunt implicate mai multe mecanisme moleculare cum ar fi: hiperplazia endometrială monoclonală, supraexpresia aromatazei endometriale sau mutații genice^(1,2). Polipii au receptori estrogenici și progesteronici ca și fibroamele, iar progesteronul are asupra lor funcție antiproliferativă. Unici sau multipli, diametrul lor variază între câțiva milimetri până la câțiva centimetri. Frecvența reală în populație este greu de apreciat pentru că mulți sunt asimptomatici. Prevalența lor crește cu vârsta: sunt rari în adolescență și mai frecvenți în pre- decât în postmenopauză. Factorii de risc incriminați în apariția polipilor endometriali sunt nivelurile crescute de estrogeni endogeni sau exogeni, tratamentul cu tamoxifen, obezitatea^(3,4). Obezitatea este citată în studii recente drept factor de risc independent pentru dezvoltarea polipului endometrial. Etiologia și patogeneza polipului endometrial în rândul femeilor obeze par să fie asociate cu: imunoexpresia la nivelul polipului a receptorilor progesteronici, cu inhibiția apoptozei (Ki67) și cu mecanismele celulare legate de inflamație (Bcl-2, Cox-2)^(3,8). Unele studii clinice au demonstrat o legătură între diabetul zaharat sau hipertensiunea arterială și polipul endometrial⁽⁵⁾. Manifestarea clinică tipică este meno-/metroragia care este prezentă în 64-88% din cazuri. Polipii endometriali pot fi asimptomatici, fiind descoperiți întâmplător în urma investigațiilor pentru infertilitate, în cazul prezenței celulelor endometriale la citologia cervicală, pe fragmentele prelevate la biopsia endometrială, pe piesele de histerectomie sau în cursul ecografiei pelvine sau a histeroscopiei. Alteori prolabează la nivelul orificiului cervical extern și  sunt decelați la examenul cu valvele. Diagnosticul polipilor endometriali este unul histologic. Evaluarea histologică este cea care exclude și malignizarea polipului^(6,7,9,10). Diagnosticul diferențial se face cu alte leziuni ale cavității uterine: leiomioame, hiperplazii endometriale, cancere. Netratați, cei de dimensiuni reduse pot regresa, dar cei cu diametrul mai mare de 1 cm este puțin probabil că vor involua.

Obiectiv

Studiul nostru își propune să evalueze utilitatea ecografiei transvaginale în diagnosticul polipului endometrial comparativ cu alte metode de diagnostic.

Material și metodă

Este un studiu retrospectiv care include pacientele care s-au prezentat în Clinica de Obstetrică și Ginecologie a S.U.U.B. cu diagnosticul ecografic de polip endometrial în perioada 1.04.2013-31.03.2015. Datele necesare au fost culese din foile de observație, din buletinele citologice, histopatologice, precum și din registrele de consultații.

Rezultate

În lotul de studiu au fost incluse 74 de paciente cu imagine ecografică sugestivă pentru polip endometrial.Confirmate histopatologic au fost 67 de cazuri (90,54%). Pacientele incluse în studiu au avut vârsta cuprinsă între  24 și 85 de ani (figura 2). Simptomatologia dominantă a fost meno-/metroragia apărută fie în pre- fie în postmenopauză (figura 3).

În lotul studiat factorii de risc au fost prezenți în 15 cazuri (22,4%) (figura 5).

Frotiurile citologice cervicovaginale efectuate pacientelor din lotul de studiu au fost negative pentru o leziune intraepitelială, cu o singură excepţie în care frotiul a arătat o leziune de grad scăzut, care s-a şi confirmat histopatologic.

Metodele de diagnostic folosite în studiu au fost: ecografia transvaginală, chiuretajul uterin biopsic și histeroscopia. Ecografia transvaginală a fost efectuată în toate cele 74 de cazuri luate în studiu. Histeroscopia diagnostică și terapeutică a fost efectuată în 6 cazuri. Chiuretajul uterin diagnostic și terapeutic s-a efectuat în 68 de cazuri. Din cele 74 de cazuri cu imagini ecografice sugestive pentru polipi endometriali, doar 67 s-au confirmat histologic. La cele neconfirmate (7 cazuri) examenul histopatologic a evidențiat: hiperplazie endometrială simplă fără atipii (5 cazuri), endometru proliferativ (1 caz) și adenocarcinom de endometru bine diferențiat (1 caz) (figura 2). În lotul celor confirmate histopatologic, la nivel endometrial, polipul s-a asociat cu: hiperplazie endometrială simplă fără atipii (8 cazuri), hiperplazie endometrială complexă fără atipii (4 cazuri) și carcinom in situ (1 caz) (figura 4). În plus, polipul endometrial s-a asociat și cu leziuni cervicale: inflamatorii (2 cazuri) și neoplazie (1 caz). 

Discuții

Ecografia transvaginală reprezintă o metodă de primă intenție în evaluarea sângerărilor uterine anormale la orice vârstă deoarece este o metodă neinvazivă, ieftină, la îndemâna oricărui clinician. Ea este cea care pune diagnosticul de polip endometrial. Pentru cazurile în care imaginile ecografice sunt neconcludente, se poate folosi sonohisterografia cu infuzie de soluție salină sau histeroscopia.

Sonohisterografia este o tehnică imagistică în care se introduce în cavitatea uterină soluție salină sterilă și apoi se efectuează ecografia transvaginală. Aspectul sonohisterografic al polipului endometrial este de imagine bine delimitată, izoecogenă, omogenă la nivelul endometrului cu păstrarea interfeței endometro-miometriale. Ca trăsături atipice se pot întâlni imagini chistice, polipi multipli, bază largă de implantare, hipo- sau hiperecogenicitate. Sonografia cu soluție salină poate da rezultate fals-pozitive datorate unor dopuri de mucus, pliuri endometriale îngroșate^(11,12). Ca o alternativă la sonohisteroscopie, se poate folosi Dopplerul color  pentru evidențierea axului vascular central care este patognomonic pentru polipul endometrial. În unele studii valoarea predictivă pozitivă a acestei tehnici este de 81,3%.

Histeroscopia este o metodă minim invazivă care are potențialul beneficiu de a combina evaluarea și diagnosticul cu tratamentul polipilor endometriali.  Spre deosebire de ecografie, ea nu este lipsită de posibile efecte adverse, incidente sau complicații și necesită uneori dialtarea colului și anestezie, fiind uneori, mai ales în menopauză, dificil de efectuat.

O revizuire sistematică a literaturii făcută pe 50.000  de cazuri arată o acuratețe similară a celor trei metode: sensibilitate (91% ecografia transvaginală, 95% sonografia cu infuzie salină și 90% histeroscopia) și specificitate (90% ecografia transvaginală, 92% sonografia cu infuzie salină și 93% histeroscopia)⁽¹³⁾. Sonografia cu infuzie salină și histeroscopia dau mai multe informații despre forma leziunii, iar histeroscopia vizualizează direct polipul și ne arată aspectul endometrului din vecinătatea lui. În schimb, ecografia transvaginală are avantajul că ne furnizează informații despre starea și eventuala patologie a anexelor.

Concluzii

Polipul endometrial poate fi diagnosticat atât în pre- cât și în postclimax, putând fi asimptomatic sau determinand meno-/metroragie. Ecografia transvaginală este o metodă de diagnostic simplă și la îndemâna clinicianului, de primă intenție in investigarea imagistică a pacientelor care se prezintă pentru meno-/metroragii. În lotul nostru de studiu procentul de confirmare histopatologică a imaginilor ecografice sugestive pentru polipul endometrial a fost de 90,54%. În cazul pacientelor cu imagine ecografică neconcludentă se indică sonohisterografia (ecografia cu infuzie de soluție salină) sau histeroscopia diagnostică.

Autor corespondent: Conf. dr. Cristina Vasiliu e-mail: cvcvasiliu@gmail.com