Alăptarea şi hepatita C

Întrebare: Care sunt cele mai bune dovezi cu privire la femeile cu hepatita C care alăptează?

Considerente medicale

O mare parte din femeile care sunt infectate cu un virus regăsit în sânge, cum ar fi virusul hepatitei B (VHB), virusul hepatitei C (HCV) şi virusul imunodeficienţei umane (HIV), sunt încă din anii lor de copilărie. Au existat foarte multe dezbateri în literatura de specialitate pe tema alăptării şi a transmiterii HCV de la mamă la copil. Infecţia VHC a fost declarată o problemă de sănătate la nivel mondial, cu o valoare estimată de 3% persoane infectate din totalul populaţiei lumii⁽¹⁾.

Un studiu a arătat că la 40% din femeile care s-au dovedit a avea HCV pozitiv în timpul sarcinii nu s-a regăsit nici un factor de risc⁽²⁾ (nivel III).

Un sondaj poştal în 31 de centre europene a fost realizat pentru a se documenta cu privire la practicile actuale în ceea ce priveşte examinarea şi gestionarea femeilor gravide infectate cu HCV şi a copiilor lor. Rezultatele au arătat că prevalenţa HCV prenatală a fost scăzută. Programele universale de screening (examinare) prenatale au fost în vigoare în 10 centre, controlul selectiv a avut loc în alte 10 centre, două nu au specificat metodele, iar în nouă centre nu au existat programe de screening. Numărul de copii infectaţi cu HCV a fost mic. În 10 dintre centre, alăptarea a fost recomandată şi mamelor cu HCV, în alte 10 centre a fost descurajată, în trei centre femeile au fost informate în legătură cu riscurile care pot apărea, iar în opt dintre centre nu a existat nici un fel de recomandare. Reacţia de polimerizare în lanţ (PCR) a fost disponibilă în toate centrele. Acest studiu scoate în evidenţă lipsa de uniformitate în practica curentă⁽³⁾ (nivel III).

Un studiu a arătat că rata de transmitere cea mai înaltă a HCV de la mamă la copil este de aproximativ 6%⁽⁴⁾ (nivel II).

Un studiu a recomandat imunoglobulină umană normală (HNIG) (125 mg intramuscular (IM) la copil), deşi majoritatea copiilor vor avea doar o infecţie uşoară sau asimptomatică⁽⁵⁾ (nivel II).

Conform instrucţiunilor recomandate de centrele pentru controlul şi prevenţia bolii, femeile care sunt infectate cu HCV pozitiv nu ar trebui să se ferească de sarcină sau alăptare⁽⁶⁾ (nivel IV).

O analiză sistematică a descoperit că existau două studii care au detectat HCV-RNA în colostru şi în laptele matern. Într-unul din aceste studii se arată că la cinci dintre femeile care născuseră şi care erau infectate cu HCV s-a descoperit un nivel ridicat de VHC-RNA în laptele matern. Într-un alt studiu, femeile cu HCV-RNA pozitiv au avut mai multe şanse de a avea un copil infectat, care poate reflecta o încărcătură mai mare de plasmă virală HCV la femeile infectate. Trei dintre copiii din acest studiu s-au infectat cu acest virus şi se crede că alăptarea a fost principala cale de transmitere. Un studiu retrospectiv pe un eşantion mai mare, 916 femei infectate cu HCV, a descoperit că alăptatul nu a avut nici un efect asupra bebeluşilor, deşi a existat un risc crescut ca aceşti copii să se infecteze cu HCV/HIV. Concluzia analizei a fost că alăptarea nu reprezintă nici un risc crescut în rândul femeilor asimptomatice. A fost, totuşi, un risc asociat cu femeile cu boli hepatice simptomatice şi încărcături virale mari şi s-a recomandat că aceste femei nu trebuie să alăpteze⁽⁷⁾ (nivel II).

O analiză sistematică publicată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii a recomandat că copiii născuţi din mame infectate cu anti-HCV pozitiv, HCV-RNA negativ, alanin aminotransferazei (ALT) şi anti-HCV ar trebui să fie urmăriţi clinic de la 18 la 24 de luni. Dacă valorile ALT sunt normale şi anti-HCV este nedetectabil, urmărirea poate fi întreruptă⁽¹⁾ (nivel I).

Copiii născuţi din mame infectate cu HCV-RNA pozitiv, ALT şi HCV-RNA ar trebui să fie investigaţi la trei luni. Dacă rezultatele sunt pozitive şi rezultatele de până la 12 luni sunt tot pozitive, copilul ar trebui să fie declarat ca suferind de HCV pozitiv. Copiii cu HCV-RNA negativ, cu ALT normalizat anormal trebuie testaţi din nou pentru viremie de la 6 până la 12 luni, iar pentru anti-HCV până la 18 luni. Copiii cu HCV-RNA negativ, cu ALT necorespunzător ar trebui să fie investigaţi pentru anti-HCV şi ALT de la 18 la 24 de luni şi ar trebui să fie consideraţi neinfectaţi dacă ALT este în parametrii normali şi anti-HCV nedetectabil. Copiii cu anti-HCV pozitiv, trecuţi de 18 luni, cu nici o istorie, viremia şi ALT normale, sunt consideraţi că au fost compatibili cu o infecţie HCV în trecut⁽⁷⁾ (nivel II).

O analiză sistematică publicată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii recomanda ca copiii născuţi din mame pozitive anti-HCV, mame ARN-HCV negative, alanin aminotransferazei (ALT) şi anti-HCV să fie investigaţi între 18 şi 24 de luni. Dacă valorile ALT sunt normale şi anti-HCV nu sunt detectabili, monitorizarea poate fi întreruptă⁽¹⁾ (nivelul I).

Factorii de risc sunt consideraţi următorii: atât transfuziile de sânge, seringile nesterile, cât şi comportamentul cu risc ridicat (de exemplu, injectarea de droguri)⁽¹⁾ (nivel I).

Pentru mamele infectate concomitent cu HCV şi HIV (posibilităţi de 35%), s-a constatat că se reduce riscul cu 60% de a avea copii infectaţi cu HCV dacă acesta se naşte prin cezariană, faţă de copiii născuţi vaginal. Riscul de a avea copii infectaţi cu HCV este de patru ori mai mare la aceste femei faţă de cele care sunt infectate doar cu HCV. Se recomandă celor ce sunt infectate cu ambii viruşi (HIV şi HCV) să nască prin cezariană şi să nu alăpteze⁽¹⁾ (nivel I).

Şansele de transmitere pe linie verticală mamă-copil sunt crescute cu 90% la mamele co-infectate (HIV şi HCV)⁽⁸⁾ (nivel I).

Potenţialilor părinţi şi noilor părinţi ar trebui să li se spună că HCV nu se transmite prin alăptare. Cu toate acestea, mamele cu HCV pozitiv ar trebui să nu alăpteze dacă mameloanele au răni sau prezintă sângerare, dacă au încărcătură virală mare sau dacă sunt co-infectate (cu HIV şi HCV)^(2,6,8) (nivel III-IV).

Puncte de documentare

Acest rezumat se bazează pe o cercetare structurată a literaturii de specialitate bazate pe dovezi şi studii efectuate, bine documentate, preluate din:

• două studii de cohortă^(1,3);

• două analize sistematice^(4,8);

• trei recomandări^(2,5,6);

• analiză sistematică, cu nici o metaanaliză, datorită eterogenităţii⁽⁷⁾.

Recomandări de bună practică

Femeile infectate cu HCV care nu prezintă răni ale mameloanelor sau sângerări, care nu au o încărcătură virală mare, ar trebui să fie încurajate să alăpteze (grad B).

Există dovezi curente pentru a dovedi că HCV poate fi transmis prin laptele matern şi medicii trebuie să fie conştienţi de faptul că acest lucru, mult mai probabil, reflectă încărcături plasmatice virale mai mari la femei infectate (grad B).

Îngrijirea prenatală de rutină trebuie să fie făcută femeilor infectate cu HCV care sunt asimptomatice, chiar şi în cazurile în care nu există o cerinţă specifică de urmărire a pacientei (grad B).

Mamele infectate cu HCV pozitiv ar trebui să se oprească din alăptat atunci când mameloanele prezintă răni sau sângerări (grad A).

Se recomandă ca femeile co-infectate cu HIV şi HCV să nască prin cezariană şi să evite alăptarea atâta timp cât există deja metode mult mai sigure pentru copil (grad A).

Femeile infectate cu HCV, cu HCV-RNA nedetectabil în timpul sarcinii, ar trebui să fie reasigurate că riscul de a infecta copilul prin alăptare este foarte scăzut (grad B).

Urmărirea medicală pe parcurs a copiilor ar trebui să fie luată în considerare şi pusă în practică în următoarele situaţii:

• Atunci când mama copilului este anti-HCV pozitiv sau HCV-RNA negativ, ALT şi anti-HCV ar trebui să fie investigate de la 18 la 24 de luni. Dacă nivelul ALT este normal şi anti-VHC nu este detectat, se poate opri urmărirea medicală (grad A).

• Copiii născuţi din mame infectate cu HCV-RNA pozitiv ar trebui să fie investigaţi la 3 luni. Dacă rezultatele sunt pozitive şi următoarele teste până la 12 luni ies tot pozitive, atunci copilul ar trebui să fie declarat infestat cu HCV pozitiv. Copiii cu HCV-RNA negativ, cu ALT normalizat ar trebui să fie testaţi din nou de viremia de la 6 la 12 luni şi pentru anti-HCV la 18 luni. Copiii cu HCV-RNA negativ, cu ALT anormal ar trebui să fie testaţi pentru anti-HCV şi ALT de la 18 la 24 de luni şi ar trebui să fie consideraţi neinfectaţi dacă ALT iese normal şi nu se detectează anti-HCV. Copiii cu anti-HCV pozitiv trecuţi de 18 luni, care nu au în istoria medicală viremia şi ALT normale, sunt consideraţi a fi compatibili cu o infecţie a HCV mai veche (grad A).

• Se recomandă screeningul prenatal pentru mamele cu factori de risc pentru HCV (grad A).