GINECOLOGIE

Contracepţia post-chirurgie bariatrică

 Contraception methods post bariatric surgery

First published: 15 octombrie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Obesity represents a public health problem, both its incidence and prevalence continously growing. In case of failure of the diet and drug therapy, bariatric surgery (restrictive, malabsorptive and mixed) becomes an option for the treatment of severe obesity. The weight loss that accompanies bariatric surgery can enhance fertility in women who were subfertile because of anovulation. Due to the rapid drop in weight during this period, which could have negative side effects on pregnancy, contraceptive protection is recommended at least 12-18 months postoperatively. This paper is an analysis of post bariatric surgery contraception options, based on a review of the literature indexed in PubMed and Cochrane databases. The main method of contraception in patients who have recoursed to bariatric surgery is the copper IUD (the first option in case of emergency) or levonorgestrel-releasing IUD. The association between the postoperative gastrointestinal disorders (vomiting, diarrhea, malabsorption) and microdosed oral contraceptives carries an increased risk of unwanted pregnancy, so that oral contraceptives are not recommended. Obesity limitates the use of other non-hormonal methods (vaginal ring, female condoms, diaphragms, cervical cap), due to the difficulty of their application. The objective of this paper is to show that there is a safe and effective contraceptive method, customized for each individual case, while taking care not to alter the purpose of the bariatric surgery - weight loss.
 

Keywords
contraception, bariatric surgery, fertility, obesity

Rezumat

Obezitatea reprezintă o problemă de sănătate publică, atât incidenţa, cât şi prevalenţa sa fiind în continuă creştere. În cazul eşecului dietoterapiei şi al tratamentului medicamentos, intervenţiile chirurgicale bariatrice (restrictive, malabsorbtive şi mixte) devin o opţiune de tratament al obezităţii severe. Pierderea în greutate, ce însoţeşte chirurgia bariatrică, poate ameliora fertilitatea la femeile subfertile datorită ciclurilor anovulatorii. În urma scăderii rapide în greutate în această perioadă, fapt ce ar putea avea efecte secundare negative asupra sarcinii, se recomandă protecţie contraceptivă cel puţin 12-18 luni postoperator. Lucrarea reprezintă o analiză a opţiunilor de contracepţie post-chirurgie bariatrică, bazată pe revizuirea literaturii de specialitate indexată în bazele de date PubMed şi Cochrane. Principala metodă contraceptivă la pacientele care au recurs la chirurgie bariatrică este reprezentată de dispozitivul intrauterin cu fir de cupru (prima opţiune în caz de urgenţă) sau dispozitivul cu eliberare de levonorgestrel. Asocierea între tulburările gastrointestinale post-intervenţie (vomă, diaree, malabsorbţie) şi contraceptivele orale microdozate comportă un risc crescut de apariţie a sarcinii nedorite, astfel încât contraceptivele orale nu sunt recomandate. Obezitatea limitează utilizarea altor metode non-hormonale (inelul vaginal, prezervativele feminine, diafragmele, capacul de col uterin), din cauza dificultăţii aplicării lor. Există o metodă contraceptivă sigură şi eficientă, personalizată pentru fiecare caz în parte, care nu alterează scopul chirurgiei bariatrice - scăderea în greutate.
 

Introducere

Obezitatea este cea mai frecventă boală metabolică şi se asociază adesea cu boli cronice severe, cum ar fi bolile cardiovasculare, diabetul zaharat, sindromul de apnee în somn etc. Ea este caracterizată printr-un exces de ţesut adipos. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a clasificat gradele de obezitate pe baza indicelui de masă corporală (IMC), calculat prin raportul greutate/ înălţime² (tabelul 1).

Tabelul 1. Clasificarea gradelor de obezitate (conform OMS)
Tabelul 1. Clasificarea gradelor de obezitate (conform OMS)

În România, aproximativ 30% din populaţie suferă de obezitate, cele mai afectate fiind persoanele cu vârsta între 15 şi 64 de ani. Din acest motiv, obezitatea reprezintă o problemă de sănătate publică, atât incidenţa, cât şi prevalenţa sa fiind în continuă creştere. În cazul eşecului dietoterapiei şi al tratamentului medicamentos, intervenţiile chirurgicale bariatrice devin o opţiune de tratament al obezităţii severe.

Chirurgia bariatrică (chirurgia obezităţii) constă în diferite procedee chirurgicale care reduc aportul caloric prin modificarea anatomiei tractului digestiv. Aceasta se clasifică în trei tipuri:

1. Restrictive: limitează cantitatea de hrană ingerată (gastric-banding - inelul gastric, gastric sleeve - gastrectomia longitudinală, balon intragastric).

2. Malabsorbtive: alterează procesul de digestie (bypass jejunoileal).

3. Mixte: bypass gastric, diversie biliopancreatică.

Tehnicile chirurgicale bariatrice s-au îmbunătăţit foarte mult, rezultând în reducerea cu succes a greutăţii şi a comorbidităţilor asociate obezităţii. Cu toate acestea, procedurile rămân din punct de vedere tehnic dificile, existând, de asemenea, numeroase complicaţii pe termen scurt şi lung. Complicaţiile imediate sunt reprezentate de: embolism pulmonar, trombembolism venos, fistulă enterală la nivelul anastomozei, infecţii ale plăgilor, hernie incizională, vărsături, dumping syndrome, obstrucţie gastrointestinală superioară, hipoglicemie hiperinsulinemică endogenă cu nesidioblastoză. Complicaţiile pe termen lung implică: malnutriţie proteică, boli metabolice osoase, disfuncţii hepatice, deficienţe de calciu, acid folic, fier, tiamină, vitamină B12 şi vitamină D.

Beneficiile chirurgiei bariatrice constau în:

  • scăderea masei corprorale;
  • ameliorarea diabetului zaharat, a hipertensiunii arteriale, a dislipidemiei, a apneei în somn;
  • reglarea ciclului menstrual şi îmbunătăţirea fertilităţii la aceste paciente(1).

Din moment ce fertilitatea poate creşte la femeile de vârstă reproductivă care au urmat chirurgia bariatrică, aceste paciente pot avea risc crescut de sarcini neplanificate. Din cauza efectelor nutriţionale ale chirurgiei bariatrice, urmările materno-fetale sunt deosebit de îngrijorătoare. Astfel, sarcina ar trebui evitată o perioadă de 12-24 de luni după intervenţie, perioadă în care au loc complicaţiile postoperatorii şi scăderea masivă în greutate(1).

În urma unui studiu efectuat în Suedia, în 2012, pe 563 de femei care au urmat chirurgia bariatrică, între 18 şi 45 de ani, s-a identificat o mare nevoie de a oferi o mai bună consiliere contraceptivă pentru acest grup tot mai mare de femei(2). 30% din aceste paciente nu au folosit nici o metodă contraceptivă în primul an după intervenţie. Doar 60% dintre ele erau conştiente de recomandările privind evitarea sarcinii în primele 12-18 luni după chirurgia bariatrică. Metoda de contracepţie cel mai des folosită în studiu a fost dispozitivul intrauterin (de cupru - 13,7% sau cu eliberare de levonorgestrel - 15,3%), urmând contraceptivele orale (CO) - 23,1% (dintre care 10,5% - CO doar cu progestine) şi metoda de contracepţie de barieră (prezervativul - 19,5%).

Mijloacele contraceptive post-chirurgie bariatrică (după Summary Chart of U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use) se regăsesc în tabelul 2.
 

Tabelul 2. Mijloace contraceptive post-chirurgie bariatrică (după Summary Chart of U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use)
Tabelul 2. Mijloace contraceptive post-chirurgie bariatrică (după Summary Chart of U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use)

a. DIU cu fir de cupru constituie metoda de preferat de contracepţie la femeile obeze şi cele post-chirurgie bariatrică. Are o rată de eşec mică, comparativ cu metodele contraceptive de barieră. DIU cu fir de cupru nu este asociat cu creşterea în greutate şi nici cu potenţialele riscuri ale contraceptivelor ce conţin estrogen. Un alt avantaj al său este folosirea eficientă ca metodă contraceptivă de urgenţă, întrucât contraceptivele orale de urgenţă pot fi malabsorbite, astfel ducând la eşec(7). Orice DIU oferă protecţie endometrială şi scade riscul apariţiei hiperplaziei endometriale şi a cancerului de endometru(8). Dezavantajul constă doar în tehnica introducerii, necesitând uneori specule mai lungi şi/sau ghidare ecografică.

b. DIU cu levonorgestrel - este o altă metodă contraceptivă de primă alegere. Cu toate că dispozitivul conţine un hormon, levonorgestrel, acţiunea acestuia este doar locală, la nivelul endometrului. Nivelul seric al levonorgestrelului este foarte scăzut, iar efectele lui sistemice sunt neglijabile. DIU cu levonorgestrel are un interes special la femeile obeze, acestea din urmă fiind mai expuse riscului de a face hiperplazie şi cancer de endometru. Deoarece acest DIU eliberează o cantitate mare de progestativ în cavitatea uterină, ar putea preveni, în acest mod, apariţia acestor tipuri de patologii la femeile obeze. Limitarea folosirii acestui dispozitiv este la fel ca şi la cel cu fir de cupru, şi anume în dificultatea expunerii colului la pacientele cu IMC foarte crescut(7).

c. Contraceptivele orale combinate:

Contraindicaţia estrogenului în obezitate ≠ adevăr general valabil

Principalul determinant al procesului aterogen constă în inflamaţia de la nivelul endoteliului vascular şi afectarea profilului lipidic. Leziunea pereţilor arteriali activează celulele endoteliale şi iniţiază sinteza proteinelor proinflamatorii. Monocitele atrase în peretele vascular sunt transformate în macrofage, care încorporează lipoproteinele oxidate, devenind astfel celule spumoase încărcate cu lipide (figura 1). Oxidul nitric (NO) produs de endoteliu joacă un rol pivotal în menţinerea sănătăţii vasculare şi protejarea leziunilor vasculare.
 

Figura 1. Inflamaţia de la nivelul endoteliului vascular şi afectarea profilului lipidic (http://umfcd.summon.serialssolutions.com.ezproxy.umf.ro)
Figura 1. Inflamaţia de la nivelul endoteliului vascular şi afectarea profilului lipidic (http://umfcd.summon.serialssolutions.com.ezproxy.umf.ro)
Figura 2. Efectele estrogenului asupra profilului lipidic  (http://umfcd.summon.serialssolutions.com.ezproxy.umf.ro)
Figura 2. Efectele estrogenului asupra profilului lipidic (http://umfcd.summon.serialssolutions.com.ezproxy.umf.ro)


Estrogenul are efect antiateromatozic. Şi anume, prin efectele sale asupra profilului lipidic (­HDL, ­VLDL, ¯LDL), prin reglarea transcripţiei NO şi prin augmentarea bioactivităţii NO la nivel vascular (figura 2)(3).

Progesteronul are efect atât sinergic cu estrogenul (antiandrogenic şi aldosteronic), cât şi antagonizează efectele estrogenului (în dependenţă de generaţie) asupra profilului lipidic (¯HDL, ­LDL) şi are efect proinflamator asupra peretelui vascular(4).

  • E+nomegestrol acetat (IV) - fără efecte semnificative asupra profilului lipidic.

  • E+levonorgestrel (II) - fără modificări asupra colesterolului total, ¯HDL, ­LDL, ­ gliceridelor totale.

  • E+drosperinonă (IV), desogestrel (III) - ­HDL, ¯LDL.

  • E+progesteron de ultimă generaţie - efect favorabil asupra profilului lipidic.

  • CO doar cu progesteron - nu au impact semnificativ asupra coagulării şi fibrinolizei(5).

Ţesutul adipos este un organ endocrin activ; la femeile obeze, nivelul de leptină este crescut, iar cel de adiponectină scăzut, ce duce la creşterea rezistenţei la insulină. Nivelul de androgen, la fel, poate fi crescut. Aceste schimbări sunt asociate cu anovulaţia.

Tabelul 3. Clasificarea contraceptivelor progesteronice utilizate post-chirurgie bariatrică
Tabelul 3. Clasificarea contraceptivelor progesteronice utilizate post-chirurgie bariatrică

Impactul contracepţiei hormonale asupra obezităţii şi metabolismului a fost cercetat într-un studiu experimental pe maimuţe Rhesus obeze, tratate cu COC, la care s-a iniţiat o dietă normolipidică, normoglucidică(6). Adiponectina este eliberată de către adipocite şi are efect protectiv în cadrul mecanismelor antiaterogenice şi antiinflamatorii. De asemenea, adiponectina scade nivelul glucozei în ser, al acizilor graşi liberi şi al trigliceridelor. Rezistina este eliberată de către adipocite şi macrofage, iar creşterea ei este asociată cu rezistenţa la insulină şi cu insuficienţa cardiacă (la persoanele mai în vârstă). La maimuţele Rhesus obeze, adiponectina a avut valori scăzute, din cauza ţesutului adipos în exces, iar rezistina a avut aceleaşi valori ca şi la femelele normoponderale. După administrarea de COC, s-a constatat:

  • ­ adiponectina (mai mult în grupul cu femele obeze, având şi o scădere mai mare în greutate şi ţesut adipos),

  • ­ rezistina (după sistarea COC, nivelul ei rămâne ridicat la femelele obeze).

Concluziile acestui studiu referitoare la efectele administrării COC sunt că acestea produc ameliorarea profilului metabolic, ¯ masei adipoase, normalizarea nivelului adipokinelor, ¯ riscului cardiovascular.

Concluzii

Fertilitatea creşte la femeile de vârstă reproductivă care au urmat chirurgia bariatrică, în consecinţă, există un risc crescut de sarcini neplanificate. Efectele negative nutriţionale ale chirurgiei bariatrice (vomă, diaree) duc la urmări materno-fetale, astfel încât sarcina trebuie evitată o perioadă de 12-24 de luni după intervenţie. Cea mai bună metodă contraceptivă recomandată este DIU cu fir de cupru sau cu eliberare de levonorgestrel, având o rată scăzută de eşec, nefiind asociate cu creşterea în greutate şi neexpunând pacienta la riscuri trombembolice. Procedurile bariatrice malabsorbtive (diversiunea biliopancreatică sau bypass-ul jejunoileal) pot interfera cu absorbţia contraceptivelor orale, reducându-le eficacitatea. În acest mod, se recomandă folosirea contraceptivelor hormonale non-orale. Datorită efectelor favorabile asupra metabolismului lipidic, la pacientele obeze se recomandă administrarea CO combinate cu progesteron de ultimă generaţie.  

Bibliografie

1. Melissa E. Paulen, Lauren B. Zapata, Catherine Cansino, Kathryn M. Curtis, Denise J. Jamieson. Contraceptive use among women with a history of bariatric surgery: a systematic review. Contraception, volume 82, Issue 1, July 2010, pages 86-94.
2. Charlotte Ginstman, Jessica Frisk, Johan Ottosson, and Jan Brynhildsen. Contraceptive Use Before and After Gastric Bypass: a Questionnaire Study. Obesity Surgery. November 2015, Volume 25, Issue 11, pp. 2066-2070
3. Kwang Kon Koh. Effects of estrogen on the vascular wall: vasomotor function and inflammation. Oxford Journals, Cardiovascular research, 714-726. September 2002.
4. Ulla M. Ågren, Marjatta Anttila, Kristiina Mäenpää-Liukko, Maija-Liisa Rantala, Hilkka Rautiainen, Werner F. Sommer, Ellen Mommers. Effects of a monophasic combined oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17β-oestradiol compared with one containing levonorgestrel and ethinylestradiol on haemostasis, lipids and carbohydrate metabolism. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care. Volume 16, Issue 6, 2011. pages 444-457.
5. Jacqueline Conard, Geneviève Plu-Bureau, Narges Bahi, Marie-Hélène Horellou, Clara Pelissier, Jean-Christophe Thalabard. Progestogen-only contraception in women at high risk of venous thromboembolism. Elsevier, Contraception, Volume 70, Issue 6, December 2004, pages 437–441.
6. Kate A. Shaw, Jon D. Hennebold, Alison B. Edelman. Effect of a combined estrogen and progesterone oral contraceptive on circulating adipocytokines adiponectin, resistin and DLK-1 in normal and obese female rhesus monkeys. Elsevier, Contraception, Volume 88, Issue 1, July 2013, pages 177–182.
7. Lobert, M. Contraception and obesity. Journal: Gynécologie, obstétrique & fertilité, Volume: 43, Issue: 11, pages: 740-747
8. Alison Edelman, Bliss Kaneshiro, Mimi Zieman, Kristen Eckler. Contraception counseling for obese women. http://www.uptodate.com/contents/contraception-counseling-for-obese-women.

Articole din ediţiile anterioare

GINECOLOGIE | Ediţia 11 (1) / 2016

Prezervarea fertilităţii la o pacientă cu polifibromatoză uterină şi endometrioză ovariană. Prezentare de caz

Octavian Munteanu, Alexandra Munteanu, Prof. Dr. Elvira Brătilă, Florina Păuleț, Dragoş Davițoiu, Luiza Rădulescu, Bogdan Dorobăț, Monica Mihaela Cîrstoiu

Polifibromatoza uterină este o patologie frecventă, ale cărei diagnostic şi tratament sunt foarte bine documentate, existând numeroase ghiduri elab...

15 martie 2016
STERILITATE | Ediţia 4 18 / 2017

Noi concepte în tratamentul infertilităţii. Quatrefolic® versus acid folic

Cristina Teodorescu, Florentina Gherghiceanu, Silviu Pituru

Apariţia vieţii rămâne un miracol, în timp ce lipsa unui urmaş pentru un cuplu reprezintă o problemă.

18 decembrie 2017
GINECOLOGIE | Ediţia 12 (2) / 2016

Istmocelul - complicaţie a naşterii prin operaţie cezariană

Ciprian Andrei  Coroleucă, Cătălin Bogdan Coroleucă, Costin Berceanu, Conf. Univ. Dr. Mehedintu Claudia

Istmocelul reprezintă un defect al peretelui anterior al istmului uterin şi este localizat la nivelul cicatricei uterine apărute în urma naşterii p...

15 aprilie 2016
STERILITATE | Ediţia 3 17 / 2017

Sindromul ovarelor polichistice, cea mai frecventă cauză de infertilitate

George Alexandru Filipescu, Andreea Boiangiu, Amelia Milulescu, Nicoleta Clim, Oana Solomon

Sindromul ovarelor polichistice reprezintă principala cauză de infertilitate la femei. Etiologia acestei patologii nu este complet elucidată, princ...

05 octombrie 2017