Infecţia congenitală cu citomegalovirus - prezentare de caz -

Prezentarea cazului

Nou-născut prematur, de sex feminin, născut pe cale naturală, vârstă de gestaţie 35 de săptămâni, cu restricţie de creştere intrauterină, greutate la naştere 2.200 g, Scor Apgar 9, provenit din sarcină cu risc infecţios, mama cu AgHbs pozitiv detectat în timpul sarcinii, cu analize uzuale în timpul sarcinii în limite normale, fără screening TORCH. Fără alte antecedente heredocolaterale semnificative.

Imediat după naştere, se observă stare generală gravă, motiv pentru care nou-născutul este transferat de urgenţă de la maternitatea de nivel II în Secţia de Terapie Intensivă eonatală a Spitalului Clinic de Obstetrică-Ginecologie “Prof. Dr. Panait Sîrbu” din Bucureşti. La internarea în Secţia de Terapie Intensivă, nou-născutul prezintă stare generală extrem de gravă, afebril, tegumente icterice, cu aspect verdinic, elemente purpurice şi peteşiale pe întreg corpul, multiple echimoze la locurile de puncţie. Important sindrom de detresă respiratorie cu tiraj intercostal, înfundarea sternului în inspir, SpO₂=50% în aerul atmosferic. Abdomen mult destins de volum, prin hepatosplenomegalie. Ficat cu marginea inferioară în fosa iliacă dreaptă, polul inferior al splinei palpabil în flancul stâng (figura 1).
 

Se suspicionează imediat după internare o infecţie din spectrul TORCH, pentru care se recoltează analize de laborator şi se iniţiază imediat de la internare tratament antiinfecţios cu spectru larg şi tratament suportiv. În primele 12 ore de viaţă, nou-născutul este intubat şi ventilat mecanic în sistem SIMV timp de 5 zile, cu evoluţie favorabilă din punctul de vedere al pneumoniei congenitale, i se administrează antibioterapie empirică, cu spectru larg, din primele 24 de ore de viaţă, cu Meronem - 50 mg/kg/zi, Amikacin - 15 mg/kg/zi şi Vancomicină - 20 mg/kg/zi. Începând cu 48 de ore de viaţă, se iniţiază tratament antiviral cu Ganciclovir - 6 mg/kg/zi, timp de 30 de zile, cu evoluţie lent favorabilă^(3,4,5). A necesitat transfuzii de masă eritrocitară şi trombocitară, care au reuşit să controleze anemia de etiologie multiplă şi trombocitopenia indusă de tratamentul antiviral. Persistenţa sindromului icteric şi a sindromului de citoliză hepatică a impus adăugarea la schema terapeutică a Fenobarbitalului, ca inductor hepatic, în doză de 5 mg/kg/zi^(1,3), şi a suplimentelor coleretice, cu evoluţie lent favorabilă, din punctul de vedere al colestazei.

La două săptămâni de viaţă se iniţiază alimentaţie enterală, cu formulă de lapte adaptată prematurilor cu toleranţă digestivă bună şi, după trei săptămâni de viaţă, se decide transferul în Secţia de Boli infecţioase a Spitalului “Dr. Victor Babeş”.

Paraclinic: hiperbilirubinemie totală, cu predominanţa hiperbilirubinemiei directe BT = 8,89 mg/dl (BD = 7,16 mg/dl), hepatocitoliză: TGP = 166 u/l (cu valori N <56 u/l) şi TGO = 306 u/l (cu valori N <77 u/l); ceilalţi parametri hematologici şi biochimici în limite normale, sindrom biologic inflamator absent. S-a mai notat prezenţa unui dismicrobism intestinal - post-antibioterapia administrată în cursul spitalizării la Neonatologie, fără răsunet clinic.

Evoluţie lent favorabilă sub tratament cu Ganciclovir încă 21 de zile^(7,8), vitaminoterapie (B1 şi B6), protector hepatic (Liv52 sirop), tratament local al candidozei bucale cu badijonaj bucal cu Glicerină şi Fluconazol.

Se externează cu stare generală bună, primeşte bine alimentaţia, icter sclero-tegumentar în regresie netă, hepato-splenomegalie diminuată, hepatocitoliză în regresie marcată, viremie CMV nedeterminată. Curbă ponderală ascendentă, FA = 3/3,5 cm, normotensivă, PC = 35,2 cm, G = 3.370 grame.

La vârsta de 3 luni se reinternează la Spitalul “Dr. Victor Babeş” pentru recrudescenţa afecţiunii hepatice, cu reluarea hepatocitolizei.

Paraclinic: trombocitopenie moderată, anemie moderată, citoliză hepatică importantă (TGP >19,3 xN, GGT >15xN), bilirubină totală uşor crescută, cu reluarea semnificativă a replicării virale (7,89 log).

S-a reluat terapia antivirală cu Ganciclovir i.v. - 5 mg/kg, la 12 ore, timp de 21 de zile^(6,7,8), alături de terapie suportivă (Liv52, vitaminoterapie), simptomatice pentru intercurenţa respiratorie acută virală, tratamentul local al stomatitei micotice, dar, la 24 de ore de la internare, apare purpura facială, care a persistat 48 de ore; se adaugă tratament cu imunoglobuline nespecifice i.v. (3 administrări), cu evoluţie lent favorabilă, cu normalizarea parametrilor hematologici, descreşterea hepatocitolizei, care s-a stabilizat în jurul a 4,5 x valoarea maximă normală, remiterea completă a icterului, curbă ponderală ascendentă, dar fără a se obţine clearence viral (viremiile au variat între 6,5 log şi 7,28 log). S-au făcut demersurile legale pentru procurarea de imunoglobuline specifice anti-CMV1.

Metode de lucru

Examenul clinic al nou-născutului sugera o infecţie din spectrul TORCH^(1,2,3,5), în consecinţă, s-au recoltat analize de laborator, atât uzuale, cât şi serologie TORCH. Ac IgM CMV au fost prezenţi în titru de 1,79 UI/ml, cu restul serologiei TORCH negativă, motiv pentru care s-a iniţiat tratamentul cu Ganciclovir - 6 mg/kg/zi. Diagnosticul de certitudine s-a pus prin determinarea ADN-ului viral în sânge, prin metoda PCR^(3,5,6,7). După aproximativ 10 zile, viremia a confirmat infecţia cu citomegalovirus.

Investigaţiile paraclinice au evidenţiat, încă de la internarea în Secţia de Terapie Intensivă Neonatală, stare septică, cu important sindrom inflamator biologic şi semne de citoliză hepatică. Hemograma la internare evidenţiază leucocitoză importantă, anemie şi trombocitopenie. Biochimie: CRP = 32 mg/dl, BT = 16,5 mg/dl cu BD = 13,5 mg/dl, TGO = 700 U/L, TGP = 176 U/L, glicemie = 55 mg/dl. Serologie: AcIgM CMV = 1,79 UI/ml. Ulterior sindromul de citoliză hepatică s-a menţinut şi pe parcursul internării în Spitalul “Dr. V. Babeş”: TGP >19,3xN, GGT >15xN, AgHBs - negativ, AcHBc - negativ, Ac Toxoplasma - negativ, Ac rubella - negativ, Ac HIV 1,2 - negativ, VDRL - negativ, viremie CMV = 281.470 copii/ml.

S-a efectuat ecografie transfontanelară (figura 2), care a evidenţiat ventriculi laterali dilataţi asimetrici, hemoragie intraventriculară gradul III la nivelul ventriculului lateral drept, microcalcificări diseminate la nivelul emisferelor cerebrale. La vârsta de 3 luni se reface ecografía transfontanelară, care decelează microcalcificări bilaterale în substanţa cerebrală, microchisturi de leucomalacie periventriculară, ventriculomegalie laterală moderată bilaterală, hemoragie intraventriculară în resorbţie.
 

Radiografia toraco-abdominală (figura 3) evidenţiază hepato-splenomegalie importantă, pneumonie interstiţială bilateral, cu evoluţie favorabilă, din punct de vedere pulmonar, după 5 zile de ventilaţie mecanică.
 

Ecografia abdominală arată ficat mărit de volum, cu structură neomogenă, splină mărită de volum. Ecografia abdominală este refăcută la reinternarea în clinica de boli infecţioase, la vârsta de 3 luni, şi decelează hepatomegalie, cu diametrul antero-posterior de 68,5 mm, cu structură neomogenă, vene suprahepatice dilatate, cu contur hiperecogen; discretă dilataţie pielocaliceală dreaptă; splenomegalie cu structură omogenă; fără lichid în cavitatea peritoneală. Fără alte modificări patologice.

Consultul de neurologie pediatrică evidenţiază tulburare globală a dezvoltării, predominant motorie, de cauze prenatale (infecţie congenitală CMV), cu elemente piramido-extrapiramidale, vârsta dezvoltării psihomotorii aproximativ două luni (vârsta reală trei luni).

Consultul oftalmologic se menţine în limite normale de la vârsta de nou-născut.

Rezultate

Tratamentul cu Ganciclovir a fost iniţiat imediat după aflarea serologiei pozitive pentru CMV în doză de 6 mg/kg/zi, timp de 3 săptămâni (doză de atac)^(3,5,6) fără efecte adverse semnificative (neutropenie absentă, trombocitopenie, care s-a putut ţine sub control, cu transfuzie de masă trombocitară), ulterior, în doză de întreţinere până la decelarea unei viremii nedetectabile, care a permis întreruperea tratamentului antiviral.

Infecţia CMV recidivează însă la vârsta de 3 luni, cu important sindrom de citoliză hepatică şi viremii de ordinul 6,5 log şi 7,28 log, fapt ce impune reluarea tratamentului antiviral cu Ganciclovir - 5 mg/kg/dz la 12 ore i.v., timp de alte 21 de zile^(3,5,6), fără însă a obţine viremii nedetectabile.

La vârsta de 5 luni, în cursul spitalizării la Spitalul “Dr. Victor Babeş”, în timpul somnului, mama observă o mică regurgitaţie, ridică brusc copilul, care tuşeşte, varsă, se agită, apoi apare plafonarea privirii. La examenul clinic: fără contractură musculară, sugar cianotic, cu respiraţie superficială, privire deviată la stânga, pupile dilatate, cu puls periferic prezent. Ulterior prezintă stop cardiorespirator, care răspunde la manevrele de resuscitare (ventilaţie pe balon, masaj cardiac extern, adrenalină 1/2 fix2, HHC - 50 mg x 3, bicarbonat de Na 5 ml x 3), este solicitat serviciul de terapie intensivă, este intubată şi transferată în serviciul de ATI al SCUC “M.S. Curie”, unde se produce decesul sugarului, la vârsta de 5 luni.

Concluzii

Infecţia CMV este cea mai frecventă infecţie congenitală (1% din nou-născuţii vii)^(1,2,5), apare mai frecvent în cazul în care, pe parcursul sarcinii, are loc primo-infecţia, şi nu reinfectarea^(3,4,5,7,8).

Primo-infecţia cu virusul CMV în sarcină reprezintă un risc de 30-40% de transmitere intrauterină şi infecţie fetală şi un risc de 20-25% de dezvoltare a sechelelor postnatale^(2,6,7).

Diagnosticul de infecţie maternă se pune pe apariţia IgM sau IgG la o pacientă iniţial seronegativă^(2,5,6,7).

Diagnosticul de certitudine de infecţie fetală se pune prin amniocenteză⁽²⁾. Aceasta este indicat să se efectueze după 21 de săptămâni de gestaţie şi după cel puţin 7 săptămâni de la presupusa infecţie, deoarece este nevoie de cel puţin 5-7 săptămâni de la infecţie pentru replicarea virală şi apoi excreţie la nivelul lichidului amniotic^(5,6,7).

După diagnostic este nevoie de ecografii seriate, la 2-4 săptămâni, pentru depistarea precoce a apariţiei anomaliilor fetale^(6,7).

OBS: Screening-ul pentru infecţia CMV nu este de rutină recomandat, datorită incidenţei scăzute a primo-infecţiei în sarcină (0,6-1,4% în Franţa, 1,6% SUA)⁽⁸⁾.

Tratamentul cu Ganciclovir are indicaţii stricte la nou-născut, din cauza efectelor adverse importante (neutropenia), aceste indicaţii includ sepsisul, hepatita şi pneumonia CMV^(1,3,4,5).  

AKNOWLEDGEMENT: This paper is supported by the Sectoral Operational Programme Human Resources Development (SOP HRD) 2007-2013, financed from the European Social Fund and by the Romanian Government under the contract number POSDRU/107/1.5/S/82839.