OBSTETRICĂ

Insuficienţa cervicală - cerclajul ca metodă curativă

 Cervical cerclage - therapeutic method for cervical insufficiency

First published: 15 octombrie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Cervical insufficiency is the main pathology which requires prophylactic cerclage of the cervix. 
This pathology is asymptomatic and the diagnosis is based on the patient’s obstetric history. Untreated, cervical insufficiency leads to second trimester 
abortion; the product of conception is not viable at such low gestational ages. Cerclage is considered effective if the pregnancy can be carried to term, respectively 37 weeks. For this paper, we conducted a retrospective study in the period 2014-2015 at Bucharest University Emergency Hospital and we evaluated different cerclage procedures performed here. In our clinic, mean gestational age at birth was 37 weeks at patients with cerclage.
 

Keywords
cerclage, cervical insufficiency, abortion, cervix

Rezumat

Incompetenţa cervicală reprezintă principala patologie care impune cerclajul colului uterin profilactic. Această patologie este asimptomatică, iar diagnosticul se bazează pe antecedentele obstetricale ale pacientei şi pe evaluarea ecografică a colului uterin. Netratată, insuficienţa cervicală duce la avort de trimestru al II-lea, produsul de concepţie nefiind viabil la vârste gestaţionale atât de mici. Cerclajul este considerat eficient dacă sarcina a putut fi dusă la termen, respectiv la 37 de săptămâni. Pentru prezenta lucrare, am efectuat un studiu retrospectiv în perioada 2014-2015 la Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, prin care am evaluat modalităţile de cerclaj efectuate la S.U.U.B. În clinica noastră, vârsta gestaţională medie la care pacientele au născut a fost de 37 de săptămâni la pacientele cu cerclaj al colului uterin.
 

Introducere

Cerclajul a fost realizat prima dată în anii ’50 prin tehnici descrise de McDonald şi Shirodkar. Procedeul McDonald reprezintă cea mai folosită metodă de cerclaj al colului uterin. Tehnica o reprezintă în expunerea şi tracţiunea blândă a colului cu două pense Pozzi, montarea unui fir surjet monofilament neresorbabil numărul 2 la nivelul corpului cervical în apropiere de orificul cervical intern, fără mobilizarea vezicii urinare. Firul se înnoadă la ora 12. Se poate aplica o a doua sutură mai sus, dacă orificiul cervical nu se închide corect. Suprimarea firului se face la 37 de săptămâni sau în caz de contracţii uterine de naştere prematură ce nu răspund la terapia medicală. Este de preferat ca cerclajul să se efectueze la 13-14 săptămâni(1,2). Tehnica Shirodkar a fost descrisă în anul 1955, fiind o tehnică de cerclaj înalt şi presupune disecţia vezicii urinare şi a rectului de col, realizându-se disecţia mucoasei vaginale pentru a putea monta firul de cerclaj cât mai înalt pe col(3). Ambele tehnici se efectuează pe cale vaginală. Tehnica de cerclaj transabdominal se efectuează în caz de eşec al tehnicilor de cerclaj pe cale vaginală sau în caz de defecte anatomice severe ale cervixului, prin montarea unui fir de cerclaj la nivelul porţiunii cervico-istmice a uterului. Cerclajul transabdominal se poate efectua preconcepţional sau până în jurul săptămânii 11 de sarcină după examinarea ecografică prealabilă a colului uterin. Modalitatea de abord al cerclajului transabdominal poate fi laparoscopică sau prin laparotomie(4,6).
 

Figura 1. Modalitatea de cerclaj la pacientele incluse în studiu
Figura 1. Modalitatea de cerclaj la pacientele incluse în studiu

De asemenea, intervenţiile chirurgicale ce modifică anatomia colului uterin - conizaţia largă, electrorezecţie cu ansă diatermică, chiuretaje repetate, malformaţiile uterine şi de col (anomalii mülleriene) - pot fi considerate indicaţii de cerclaj, deoarece reprezintă etiologii ale incompetenţei cervicale(5,8,9).
 

Figura 2. Paritatea pacientelor incluse în studiu
Figura 2. Paritatea pacientelor incluse în studiu
Figura 3. Măsurare ecografică transvaginală a lungimii canalului cervical
Figura 3. Măsurare ecografică transvaginală a lungimii canalului cervical

Extragerea firului de cerclaj se face la 36-37 de săptămâni, fără anestezie, după ce plămânii fetali s-au dezvoltat suficient pentru ca fătul să poată supravieţui în mediul extrauterin.
 

Figura 4. Imagine ecografică cu fir de cerclaj la o pacientă de 29 de săptămâni
Figura 4. Imagine ecografică cu fir de cerclaj la o pacientă de 29 de săptămâni

La femeile cu sarcini multiple şi un col uterin scurt, plasarea cerclajului nu este recomandată, deoarece acest lucru a fost asociat cu un risc crescut de naştere prematură(5).
 

Figura 5. Imagine ecografică la o pacientă cu vârsta gestaţională de 9 săptămâni, cu istoric de avort recurent de trimestrul al II-lea, anterior montării firului de cerclaj, care a născut prematur la 32 de săptămâni
Figura 5. Imagine ecografică la o pacientă cu vârsta gestaţională de 9 săptămâni, cu istoric de avort recurent de trimestrul al II-lea, anterior montării firului de cerclaj, care a născut prematur la 32 de săptămâni

Scopul lucrării este de a relata experienţa noastră în managementul cerclajului colului uterin, în cadrul Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti, Clinica de Obstetrică-Ginecologie.

Tabelul 1.Indicaţiile cerclajului(3)
Tabelul 1.Indicaţiile cerclajului(3)

 

Tabelul 2.Contraindicaţiile cerclajului(1,2,6,7)
Tabelul 2.Contraindicaţiile cerclajului(1,2,6,7)


Material şi metodă

În perioada ianuarie 2014 - decembrie 2015, în clinica noastră au fost internate 120 de gravide ce au necesitat cerclaj al colului uterin. Metodele de diagnostic au inclus consult clinic şi ecografie transvaginală şi abdominală la toate pacientele. Ecografiile au urmărit măsurarea lungimii colului. De asemenea, s-au prelevat şi analize de sânge, şi anume: hemoleucogramă, coagulogramă, glicemie, enzime hepatice, colesterol (LDL, HDL), trigliceride, probe urinare, dozări hormonale, secreţie vaginală şi cultură din col. Aceşti parametri au fost reevaluaţi la toate pacientele în dinamică. De asemenea, datele anamnestice au fost obţinute prin studierea foilor de observaţie clinică.


Rezultate

Din cele 120 de paciente, un număr de 80 au avut istoric de pierderi de sarcină repetate (peste 3), 41 au fost cerclate profilatic la sarcinile anterioare, 93 au avut cel puţin o naştere înainte de 34 de săptămâni în antecedente, 110 au avut istoric de avorturi repetate (peste 3 avorturi spontane sau sarcini oprite în evoluţie). De asemenea, la 110 paciente s-a găsit o lungime a colului măsurată ecografic sub 25 de milimetri, iar 10 paciente s-au prezentat cu dilataţie cervicală şi s-a încercat cerclaj de urgenţă („la cald”).

Un număr de 15 paciente cu sarcini gemelare au fost incluse în studiu şi au necesitat cerclaj. Toate gravidele incluse în studiu au fost diagnosticate cu incompetenţă cervico-istmică; majoritatea nu au prezentat simptome, fiind diagnosticate întâmplător în cursul examenelor ecografice de rutină. Totuşi, 27 de gravide au acuzat senzaţie de presiune pelviană, lombalgii, crampe abdominale uşoare şi modificarea secreţiei vaginale. La gravidele asimptomatice fără antecedente de avort/naşteri premature, diagnosticul s-a pus pe baza examenului fizic şi ultrasonografic.

Din totalul pacientelor, 20 au născut prematur după ce s-a suprimat firul de cerclaj din cauza declanşării travaliului, iar în 3 cazuri firul de cerclaj a derapat.

Pacientele cărora li s-a efectuat cerclaj de urgenţă s-au prezentat la camera de gardă cu dilataţie cervicală până în 4 centimetri, iar la examenul cu valve membranele amniotice prolabau la nivelul orificiului cervical. Dintre pacientele cerclate de urgenţă, una a avortat spontan la 20 de săptămâni, 4 au născut prematur (sub 34 de săptămâni de sarcină), iar 5 au dus sarcina aproape de termen (37-38 de săptămâni).

Din cele 120 de paciente, 89 au născut prin operaţie cezariană, iar 31 pe cale vaginală. Dintre acestea, 92 au fost primipare, iar 28 multipare.

După cerclaj, pacientele au fost monitorizate în spital timp de 24-48 de ore, li s-a efectuat profilaxie cu antibiotic, antispastic, administrare intrarectală postprocedurală de Indometacin şi, după caz, tratament de maturare fetală pulmonară.

Vârsta medie a pacientelor incluse în studiu a fost 31,5 ani. Procedeul de cerclaj preferat a fost tehnica McDonald, respectiv 80,83% din totalul pacientelor incluse în studiu. Tehnica de cerclaj transabdominal pe cale laparoscopică s-a efectuat la un număr restrâns de paciente, după ce cerclajul pe cale vaginală a eşuat. Într-un singur caz s-a efectuat cerclaj transabdominal preconcepţional, din cauza antecedentelor de conizaţie înaltă şi a eşecului cerclajului pe cale vaginală la sarcinile anterioare. Procedeul Shirodkar a fost utilizat la 15% dintre paciente, abordul transabdominal a fost utilizat în doar 4% din cazuri.

Pacientele incluse în studiu au fost primipare (78%), secundipare (21%) şi terţipare doar 1%.  Dintre gravidele multipare, toate aveau istoric de pierderi de sarcini în trimestrul al II-lea, avorturi repetate, precum şi cerclaj profilactic la sarcinile anterioare.

Vârsta gestaţională medie de menţinere a sarcini în cadrul lotului studiat a fost 37 de săptămâni de gestaţie.

Discuţii

Diagnosticul de incompetenţă cervicală se pune pe datele anamnestice şi pe aspectul şi măsurarea ultrasonografică a lungimii canalului cervical, nefiind o patologie cu simptomatologie dureroasă.

Cerclajul la cald e însoţit de un risc mare de eşec dacă pacienta are dilataţie cervicală mai mare de 4 centimetri şi membranele amniotice prolabează la nivelul orificului cervical. În cazul studiului nostru, 4 paciente au născut prematur, iar una a avortat un făt neviabil.


Concluzii

Cerclajul poate preveni naşterea prematură la pacienta la care cerclajul s-a făcut la momentul potrivit, susţinut de tocoliza postprocedurală, în absenţa patologiei infecţioase locale asociate.

Diagnosticul de insuficienţă cervicală se bazează pe antecedentele obstetricale ale gravidei, diagnosticul fiind confirmat de examenul fizic şi măsurarea ecografică a lungimii colului.

Insuficienţa cervicală poate fi congenitală sau dobândită. Factorii de risc includ intervenţiile chirurgicale ce modifică anatomia colului uterin, traumatisme ale colului şi anomalii congenitale ale uterului şi/sau colului uterin. Cerclajul colului uterin se poate face transvaginal sau transabdominal. În cazul studiului nostru, modalitatea de cerclaj de primă alegere, în 80,83% din cazuri, a fost procedeul McDonald.   

Bibliografie

1. F. Gary, et al. William’s Obstetrics Twenty-Second Ed. Cunningham, Ch. 9.
2. Scott, James R, et al. Danforth`s Obstetrics and Gynecology 9th Ed., Ch. 4.
3. ACOG Practice Bulletin, 2014/142. Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol, 123(2 Pt 1), 372.
4. Crane JMG, Hutchens D. Transvaginal sonographic measurement of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at increased risk: a systematic review. Ultrasound in Obstet Gynecol, 2008; 31(5): 579-87.
5. Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol,2005; 106(1):181-9.
6. Zaveri V, Aghajafari F, Amankwah  K, Hannah M. Abdominal versus vaginal cerclage after a failed transvaginal cerclage: a systematic review. Am J Obstet Gynecol, 2002; 87(4): 868-72.
7. Sosa  C, Althabe F, Belizan J, Bergel E. Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. Review, 2007; http://apps.who.int/rhl/reviews/langs/CD003581.pdf
8. Albrechtsen S, Rasmussen S, Thoresen S, Irgens LM, Iversen OE. Pregnancy outcome in women before and after cervical conisation: population based cohort study. BMJ; 2008, 337, a1343.
9. Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C, Raifu AO, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Paraskevaidis E. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis. BMJ, 2008, 337, a1284.

Articole din ediţiile anterioare

OBSTETRICS | Ediţia 2 28 / 2020

Provocarea trombofiliei: profilul pacientelor cu trombofilii compuse rare

Diana Voicu, Octavian Munteanu, Luciana Arsene, Florina Păuleț, Oana Bodean, Radu Eugen, Monica Mihaela Cîrstoiu

Trombofilia este o patologie multigenică. Mutaţia factorului V Leiden şi mutaţia genei protrombinei G20210A sunt cele mai frecvente trombofilii ere...

18 mai 2020
OBSTRETICS | Ediţia 1 27 / 2020

Trombofilia ereditară şi complicaţiile obstetricale mediate de placentă

Diana Voicu, Octavian Munteanu, Luciana Arsene, Florina Păuleț, Oana Bodean, Monica Mihaela Cîrstoiu

Trombofilia se referă la o predispoziţie către o stare de hipercoagulabilitate şi poate fi identificată în 30-50% din cazurile de tromboembolism ve...

13 martie 2020
OBSTETRICĂ | Ediţia 1 19 / 2018

Corelaţii între trombofiliile ereditare şi avorturile recurente

Diana Voicu, Oana Bodean, Octavian Munteanu, Luciana Arsene, Călin Boieru, Prof. Dr. Elvira Brătilă, Monica Mihaela Cîrstoiu

Trombofiliile caracterizează o serie de stări de hiper­coa­gu­labilitate care predispun la formarea de tromboze ce apar ca urmare a unei predispozi...

22 martie 2018
GINECOLOGIA | Ediţia 14 (4) / 2016

Contracepţia de urgenţă, puţin cunoscută şi utilizată - studiu multicentric naţional

Conf. Univ. Dr. Mehedintu Claudia, Mihaela Bujor, Florin Isopescu, Stelian Conci, Alexandru  Matei, Costin Berceanu, Prof. Dr. Elvira Brătilă, Marina Antonovici, Antoine Edu

Contracepţia de urgenţă se referă la un grup de metode contraceptive care, folosite după contactul sexual neprotejat într-un interval definit de ti...

15 noiembrie 2016