Insuficienţa cervicală - cerclajul ca metodă curativă

Introducere

Cerclajul a fost realizat prima dată în anii ’50 prin tehnici descrise de McDonald şi Shirodkar. Procedeul McDonald reprezintă cea mai folosită metodă de cerclaj al colului uterin. Tehnica o reprezintă în expunerea şi tracţiunea blândă a colului cu două pense Pozzi, montarea unui fir surjet monofilament neresorbabil numărul 2 la nivelul corpului cervical în apropiere de orificul cervical intern, fără mobilizarea vezicii urinare. Firul se înnoadă la ora 12. Se poate aplica o a doua sutură mai sus, dacă orificiul cervical nu se închide corect. Suprimarea firului se face la 37 de săptămâni sau în caz de contracţii uterine de naştere prematură ce nu răspund la terapia medicală. Este de preferat ca cerclajul să se efectueze la 13-14 săptămâni^(1,2). Tehnica Shirodkar a fost descrisă în anul 1955, fiind o tehnică de cerclaj înalt şi presupune disecţia vezicii urinare şi a rectului de col, realizându-se disecţia mucoasei vaginale pentru a putea monta firul de cerclaj cât mai înalt pe col⁽³⁾. Ambele tehnici se efectuează pe cale vaginală. Tehnica de cerclaj transabdominal se efectuează în caz de eşec al tehnicilor de cerclaj pe cale vaginală sau în caz de defecte anatomice severe ale cervixului, prin montarea unui fir de cerclaj la nivelul porţiunii cervico-istmice a uterului. Cerclajul transabdominal se poate efectua preconcepţional sau până în jurul săptămânii 11 de sarcină după examinarea ecografică prealabilă a colului uterin. Modalitatea de abord al cerclajului transabdominal poate fi laparoscopică sau prin laparotomie^(4,6).
 

De asemenea, intervenţiile chirurgicale ce modifică anatomia colului uterin - conizaţia largă, electrorezecţie cu ansă diatermică, chiuretaje repetate, malformaţiile uterine şi de col (anomalii mülleriene) - pot fi considerate indicaţii de cerclaj, deoarece reprezintă etiologii ale incompetenţei cervicale^(5,8,9).
 

Extragerea firului de cerclaj se face la 36-37 de săptămâni, fără anestezie, după ce plămânii fetali s-au dezvoltat suficient pentru ca fătul să poată supravieţui în mediul extrauterin.
 

La femeile cu sarcini multiple şi un col uterin scurt, plasarea cerclajului nu este recomandată, deoarece acest lucru a fost asociat cu un risc crescut de naştere prematură⁽⁵⁾.
 

Scopul lucrării este de a relata experienţa noastră în managementul cerclajului colului uterin, în cadrul Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti, Clinica de Obstetrică-Ginecologie.

Material şi metodă

În perioada ianuarie 2014 - decembrie 2015, în clinica noastră au fost internate 120 de gravide ce au necesitat cerclaj al colului uterin. Metodele de diagnostic au inclus consult clinic şi ecografie transvaginală şi abdominală la toate pacientele. Ecografiile au urmărit măsurarea lungimii colului. De asemenea, s-au prelevat şi analize de sânge, şi anume: hemoleucogramă, coagulogramă, glicemie, enzime hepatice, colesterol (LDL, HDL), trigliceride, probe urinare, dozări hormonale, secreţie vaginală şi cultură din col. Aceşti parametri au fost reevaluaţi la toate pacientele în dinamică. De asemenea, datele anamnestice au fost obţinute prin studierea foilor de observaţie clinică.

Rezultate

Din cele 120 de paciente, un număr de 80 au avut istoric de pierderi de sarcină repetate (peste 3), 41 au fost cerclate profilatic la sarcinile anterioare, 93 au avut cel puţin o naştere înainte de 34 de săptămâni în antecedente, 110 au avut istoric de avorturi repetate (peste 3 avorturi spontane sau sarcini oprite în evoluţie). De asemenea, la 110 paciente s-a găsit o lungime a colului măsurată ecografic sub 25 de milimetri, iar 10 paciente s-au prezentat cu dilataţie cervicală şi s-a încercat cerclaj de urgenţă („la cald”).

Un număr de 15 paciente cu sarcini gemelare au fost incluse în studiu şi au necesitat cerclaj. Toate gravidele incluse în studiu au fost diagnosticate cu incompetenţă cervico-istmică; majoritatea nu au prezentat simptome, fiind diagnosticate întâmplător în cursul examenelor ecografice de rutină. Totuşi, 27 de gravide au acuzat senzaţie de presiune pelviană, lombalgii, crampe abdominale uşoare şi modificarea secreţiei vaginale. La gravidele asimptomatice fără antecedente de avort/naşteri premature, diagnosticul s-a pus pe baza examenului fizic şi ultrasonografic.

Din totalul pacientelor, 20 au născut prematur după ce s-a suprimat firul de cerclaj din cauza declanşării travaliului, iar în 3 cazuri firul de cerclaj a derapat.

Pacientele cărora li s-a efectuat cerclaj de urgenţă s-au prezentat la camera de gardă cu dilataţie cervicală până în 4 centimetri, iar la examenul cu valve membranele amniotice prolabau la nivelul orificiului cervical. Dintre pacientele cerclate de urgenţă, una a avortat spontan la 20 de săptămâni, 4 au născut prematur (sub 34 de săptămâni de sarcină), iar 5 au dus sarcina aproape de termen (37-38 de săptămâni).

Din cele 120 de paciente, 89 au născut prin operaţie cezariană, iar 31 pe cale vaginală. Dintre acestea, 92 au fost primipare, iar 28 multipare.

După cerclaj, pacientele au fost monitorizate în spital timp de 24-48 de ore, li s-a efectuat profilaxie cu antibiotic, antispastic, administrare intrarectală postprocedurală de Indometacin şi, după caz, tratament de maturare fetală pulmonară.

Vârsta medie a pacientelor incluse în studiu a fost 31,5 ani. Procedeul de cerclaj preferat a fost tehnica McDonald, respectiv 80,83% din totalul pacientelor incluse în studiu. Tehnica de cerclaj transabdominal pe cale laparoscopică s-a efectuat la un număr restrâns de paciente, după ce cerclajul pe cale vaginală a eşuat. Într-un singur caz s-a efectuat cerclaj transabdominal preconcepţional, din cauza antecedentelor de conizaţie înaltă şi a eşecului cerclajului pe cale vaginală la sarcinile anterioare. Procedeul Shirodkar a fost utilizat la 15% dintre paciente, abordul transabdominal a fost utilizat în doar 4% din cazuri.

Pacientele incluse în studiu au fost primipare (78%), secundipare (21%) şi terţipare doar 1%.  Dintre gravidele multipare, toate aveau istoric de pierderi de sarcini în trimestrul al II-lea, avorturi repetate, precum şi cerclaj profilactic la sarcinile anterioare.

Vârsta gestaţională medie de menţinere a sarcini în cadrul lotului studiat a fost 37 de săptămâni de gestaţie.

Discuţii

Diagnosticul de incompetenţă cervicală se pune pe datele anamnestice şi pe aspectul şi măsurarea ultrasonografică a lungimii canalului cervical, nefiind o patologie cu simptomatologie dureroasă.

Cerclajul la cald e însoţit de un risc mare de eşec dacă pacienta are dilataţie cervicală mai mare de 4 centimetri şi membranele amniotice prolabează la nivelul orificului cervical. În cazul studiului nostru, 4 paciente au născut prematur, iar una a avortat un făt neviabil.

Concluzii

Cerclajul poate preveni naşterea prematură la pacienta la care cerclajul s-a făcut la momentul potrivit, susţinut de tocoliza postprocedurală, în absenţa patologiei infecţioase locale asociate.

Diagnosticul de insuficienţă cervicală se bazează pe antecedentele obstetricale ale gravidei, diagnosticul fiind confirmat de examenul fizic şi măsurarea ecografică a lungimii colului.

Insuficienţa cervicală poate fi congenitală sau dobândită. Factorii de risc includ intervenţiile chirurgicale ce modifică anatomia colului uterin, traumatisme ale colului şi anomalii congenitale ale uterului şi/sau colului uterin. Cerclajul colului uterin se poate face transvaginal sau transabdominal. În cazul studiului nostru, modalitatea de cerclaj de primă alegere, în 80,83% din cazuri, a fost procedeul McDonald.