GINECOLOGIE

Investigaţiile urodinamice şi valoarea acestora în luarea deciziilor terapeutice la femeile cu simptome urinare

 The value of urodynamic tests in clinical practice, in women with lower urinary tract symptoms

First published: 15 noiembrie 2015

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Gine.3.3.2015.4832

Abstract

Introduction. Complex urodynamic investigation adds objective functional data to the data obtained by clinical examination and imagistic. This investigation is started with the filling of the bladder, cystomanometry and continued with the data from the micturition phase, the pressure/flow study. The study brings valuable data to diagnose overactive bladder, bladder outlet obstruction and detrusor sensation and contractility. 
Method. This paper is reviewing the symptoms of the lower urinary tract and the techniques to perform the different urodynamic tests according to the standards of the International 
Continence Society (ICS). A literature search on MEDLINE using the terms: urodynamics, female urinary incontinence, prolaps, voiding dysfunction, was performed. Three recent papers were selected and commented with referrals to clinical practice. Conclusions. Complex urodynamic tests are providing valuable data to help understand 
urinary symptoms especially when these are combined, from both the filling and the 
emptying phase, when prolapse is present and when residual urine is high on ultrasound. The neurogenic bladder also needs urodynamic tests and regular follow-up.
 

Keywords
urodynamics, lower urinary tract symptoms, urinary incontinence, prolaps, residual urine, neurogenic bladder

Rezumat

Introducere. Investigaţiile urodinamice obiectivează presiune din detrusor în timpul umplerii controlate a vezicii urinare, cât şi în timpul micţiunii şi raportează această presiune la debitul urinar obţinut, realizând astfel o evaluare a randamentului func­ţiei vezicale. Această probă, constituită din succesiunea de cistomanometrie (umplere) şi studiu debit presiune (micţiune) poate evidenţia vezica hiperactivă, obstrucţia subvezicală, de­tru­so­rul cu contractilitate şi sensibilitate alterate, toate diagnostice ce ţin de studiul funcţiei vezicale. Metodă. Articolul trece în revistă simp­to­mele aparatului urinar inferior, ale fazei de umplere şi ale fazei de golire modalităţile de efectuare a probelor urodinamice, conform ghidurilor şi standardelor Societăţii Internaţionale de Continenţă (International Continence Society - ICS). A fost realizată o căutare MEDLINE pentru articole recente utilizând asocierea termenilor: uro­dinamică, incontinenţă urinară la femei, prolaps, tulburări uri­nare. Au fost selectate trei articole şi comentate în contextul prac­ticii clinice. Concluzii. Probele urodinamice sunt necesare pen­tru clarificarea etiologică a simptomelor pacientelor atunci când la simptomele de IUE se adaugă alte simptome mai ales cele de evacuare vezicală, jet slab, întrerupt, reziduu postmicţional. In­vestigarea acestor simptome este şi mai importantă în cazul pa­cientelor cu prolaps. O altă categorie de paciente care necesită in­vestigarea urodinamică a simptomelor lor urinare sunt cele cu an­tecedente neurologice, Boala Parkinson, Scleroză Multiplă, Ac­cident Vascular Cerebral, Diabet Zaharat cu neuropatie, Spina Bifida, Mielomeningocel, traumatisme sau tumori vertebrale, care au vezică neurologică.
 

Introducere

Urinarea frecventă, nocturia, incontinenţa urinară, jetul urinar slab şi întrerupt sunt simptome frecvente la pacientele care se prezintă la consult ginecologic. Multe din pacientele care sunt supuse unor operaţii reconstructive în sfera uro-genitală au şi unele din aceste simptome şi vin cu speranţa că acestea se vor rezolva şi ele în urma intervenţiei, însă, frecvent, nu menţionează nici simptomele, nici obiectivul lor medicului curant.

Probele urodinamice investighează din punct de vedere funcţional aparatul urinar inferior obţinând date despre tulburările de umplere şi de golire ale vezicii urinare şi evidenţiind patologii funcţionale ale detrusorului sau ale aparatului sfincterian.

Simptomele aparatului urinar inferior

Terminologia aparatului urinar inferior prezentată în această secţiune se bazează pe definiţiile raportului Comitetului de Standardizare al Societăţii Internaţionale de Continenţă, care a fost redactat în compatibilitate cu definiţiile Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii şi cu raportul de Clasificare Internaţională a Bolilor.

Simptomele aparatului urinar inferior sunt împărţite în trei categorii(1) - simptome ale fazei de umplere, simptome ale fazei de golire şi simptome post-micţionale.

Simptome ale fazei de umplere

Urinarea frecventă diurnă este descrisă de pacient, care consideră că urinează prea des ziua. Este echivalentă cu termenul de polachiurie.

Nocturia este simptomul de trezire noaptea din somn pentru a urina. Nocturia este diferită de urinarea frecventă noaptea, aceasta incluzând şi urinările care apar după ce pacientul se duce la culcare, dar înainte de a adormi.

Imperiozitatea reprezintă dorinţa puternică, arzătoare de a urina, care este dificil de stăpânit.

Incontinenţa reprezintă orice pierdere involuntară de urină.

Incontinenţa urinară de stres reprezintă pierderea involuntară de urină la efort, strănut sau tuse. Comitetul de standardizare a menţionat că termenul de incontinenţă de efort este mai elocvent pentru acest simptom, însă nu este sugestiv şi pentru pierderile de urină la strănut şi tuse. O decizie ulterioară va alege termenul cel mai reprezentativ.

Incontinenţa urinară cu imperiozitate reprezintă pierderea involuntară de urină, acompaniată sau precedată de senzaţia de imperiozitate. Se poate prezenta ca pierderi de urină necontrolate între urinări sau ca golirea bruscă şi completă a vezicii.

Incontinenţa urinară mixtă reprezintă pierderea involuntară de urină asociată atât cu efortul, cât şi cu imperiozitatea.

Enurezisul este definit ca micţiunea care apare necontrolat în condiţii necorespunzătoare. Poate fi primar, când pacientul a prezentat întotdeauna micţiuni în timpul somnului, şi secundar, când enurezisul apare după o perioadă de continenţă nocturnă. Când apare în timpul nopţii, poartă numele de enurezis nocturn. Mecanismul enurezisului are la bază o disfuncţie nervoasă centrală, distensia vezicală neproducând reacţia corticală specifică.

Simptome ale fazei de golire

 este raportat de pacient comparativ cu situaţia sa anterioară sau comparativ cu alţi indivizi.

Jetul întrerupt este termenul care descrie un jet care se opreşte şi porneşte o dată sau de mai multe ori în timpul urinării.

Ezitarea este termenul folosit atunci când pacientul descrie dificultatea de a iniţia micţiunea sau întârzierea în apariţia jetului urinar.
 

Figura 1
Figura 1


 

Tabelul 1
Tabelul 1

Urinarea cu efort reprezintă efortul muscular, mai ales cel abdominal, făcut pentru a iniţia sau menţine, sau pentru a îmbunătăţi jetul urinar. Termenul de disurie, care semnifică urinare anormală, este frecvent folosit pentru usturimea sau durerea la urinat sau efortul muscular crescut din timpul urinării. Comitetul de standardizare consideră termenul de disurie ca nereprezentativ şi consideră corectă utilizarea termenilor descriptivi (ex.: durere, arsură etc.) în locul termenului de disurie.

Driblingul terminal este termenul folosit pentru o micţiune cu un final prelungit şi cu jet ce devine intermitent.

Simptome post-micţionale

Senzaţia de golire incompletă este senzaţia ce apare la unii pacienţi după terminarea urinării.

Driblingul post-micţional este descris de pacient ca o pierdere incontrolată de urină după ce el/ea a încheiat micţiunea.

Semnele aparatului urinar inferior sunt datele obiective obţinute din calendarul micţional şi din examinarea fizică a pacientului.

Investigaţiile urodinamice

Standardizarea tehnicilor şi a terminologiei studiilor urodinamice a fost realizată începând cu 1973 de Societatea Internaţională de Continenţă (ICS).

Există trei niveluri de complexitate a studiilor urodinamice: uroflowmetria, probe urodinamice esenţiale (cistometria de umplere, studii presiune-debit) şi probe urodinamice complexe (profil uretral, videourodinamica, studii ambulatorii, teste neurofiziologice).

În această secţiune, pentru fiecare tip de investigaţie, vor fi prezentaţi termenii recomandaţi de ICS, parametrii tehnici ce trebuie specificaţi la prezentarea rezultatelor, tehnica efectuării investigaţiei, precum şi cele mai frecvente artefacte ce pot fi întâlnite în cursul efectuării investigaţiilor urodinamice(2).

Uroflowmetria (debitmetria)

Este o metodă neinvazivă de studiere a dinamicii debitului urinar. Termenii ce o descriu sunt debitul şi aspectul curbei, ce poate fi continuă sau intermitentă(10) (figura 1).

  • Debitul (Flow Rate) reprezintă volumul de lichid expulzat pe secundă şi este exprimat în ml/s.

  • Debitul maxim (Q max) este valoarea maximă măsurată a debitului.

  • Volumul urinat (VU) este volumul total de urină expulzat.

  • Timpul de evacuare (Flow Time).

  • Debitul mediu (Average Flow Rate - Q ave).

  • Timpul până la atingerea debitului maxim.

  • Fluxul întrerupt. Aceiaşi parametri şi aceeaşi terminologie sunt utilizate, doar că timpul cât durează micţiunea nu este egal cu timpul de evacuare (acesta din urmă nu ia în considerare şi timpul întreruperilor).

Curbele obţinute pot fi clasificate în continue şi intermitente. În interpretarea lor trebuie ţinut seama de faptul că dinamica fluxului urinar este dată de rezultatul dintre contracţia detrusorului şi/sau cea abdominală şi rezistenţa uretrală.

Studiul funcţiei uretrale

Profilul uretral presional static

Măsoară presiunea intraluminală pe toată lungimea uretrei, cu vezica în repaus. Parametrii măsuraţi sunt:

  • Presiunea uretrală maximă reprezintă valoarea maximă a presiunii, măsurată pe întregul profil.

  • Presiunea maximă de închidere uretrală reprezintă diferenţa dintre presiunea uretrală maximă şi presiunea vezicală.

  • Lungimea funcţională a profilului este porţiunea de uretră de-a lungul căreia presiunea uretrală depăşeşte presiunea vezicală.

  •  Rata de transmisie a presiunii (stres) reprezintă creşterea în presiunea uretrală în condiţii de „stres”, exprimată ca procent din valoarea cu care a crescut presiunea vezicală în acelaşi moment.

Profilul uretral presional static normal

Valorile normale ale presiunii uretrale maxime obţinute pe un lot mare de pacienţi şi comunicate de Abrams (1977) sunt prezentate în tabelul alăturat.

Femeile, mai ales după menopauză, prezintă atât o scădere a presiunii uretrale maxime odată cu vârsta, cât şi o scădere a lungimii profilului uretral funcţional. La femeie, aspectul curbei trebuie să fie simetric la o determinare corectă (figura 2).
 

Figura 2
Figura 2

Profilul uretral presional de stres

Acest concept, introdus de Asmussen şi Ulmsten (1976), constă în măsurarea simultană a presiunii vezicale şi a celei uretrale cu ajutorul unui cateter cu lumen dublu, cateterul având deschideri atât în uretră, cât şi în vezică. Ambii senzori, vezical şi uretral, sunt setaţi mai întâi la zero, în exterior, la presiune atmosferică, la nivelul marginii superioare a simfizei pubiene. Cateterul, introdus până în vezică, este apoi retras prin uretră, foarte lent (1-2 mm/sec), pacientul tuşind la intervale regulate.

Această metodă măsoară eficienţa transmisiei presiunii din cavitatea abdominală în uretra proximală, de fapt măsoară în dinamică valoarea presiunii de închidere uretrală (p. ura - p. ves). Atunci când presiunea de închidere devine negativă, apare pierderea de urină, deci metoda este ideală pentru diagnosticarea incontinenţei de stres atunci când este efectuată la un pacient în poziţie verticală cu vezica plină.

Cistometria

Cistometria studiază funcţia detrusorului şi a uretrei în ambele faze, stocare şi evacuare; faza de stocare este studiată prin cistometria de umplere, iar cea de evacuare, prin cistometria micţională. Frecvent, cele două investigaţii se succed.

Presiunea vezicală este măsurată concomitent cu cea abdominală (măsurată în rect), iar prin substracţie electronică se obţine presiunea detrusorului.

Măsurarea presiunilor se face cu un transductor ce utilizează principiul unui lichid aflat în vas închis (volum constant), care la variaţii de presiune mobilizează o membrană metalică ce generează un curent electric care poate fi înregistrat.

Cistometria de umplere

Evaluează faza de stocare bazându-se pe determinarea a patru parametri:

  • presiunea intravezicală (p. ves.)

  • presiunea intraabdominală (p. abd.)

  • presiunea detrusorului (p. det. = p. ves. - p. abd.)

  • se efectuează concomitent urmărirea pierderilor de urină.

Tehnica măsurării presiunii vezicale (p. ves.):

  • Iniţial, toate transducerele sunt aduse la zero la presiunea atmosferică, la nivelul marginii superioare a simfizei pubiene.

Umplerea vezicii:

  • se poate face cu apă, ser, substanţă de contrast la temperatura camerei (220C);

  • viteza de umplere poate fi lentă (10 ml/min.), medie (10-100 ml/min.) sau rapidă (100 ml/min.). Deoarece o viteză crescută de umplere scade complianţa vezicală, se acceptă ca standard viteza de 50 ml/min.;
     

    Figura 3
    Figura 3

Tehnica măsurării presiunii abdominale (p. abd.):

Reprezintă, de fapt, măsurarea presiunii perivezicale şi se poate face transrectal sau transperitoneal (rar). După clismă, se introduce cateterul în rect circa 10-15 cm şi se conectează la manometru.

Tehnica măsurării presiunii detrusorului (p. det.):

Presiunea detrusorului se determină prin substracţie electronică a presiunii abdominale din presiunea vezicală. Determinarea corectă este dependentă de calitatea măsurării p. ves. şi p. abd.

Precizia determinărilor este în funcţie de poziţionarea cateterelor, evacuarea eventualelor bule de gaz din tuburi şi poate fi verificată periodic, punând pacientul să tuşească şi urmărind simultaneitatea undelor determinate de tuse în p. ves. şi p. abd. Tusea nu trebuie să determine modificări în p. det., însă o mică deflecţie bifazică este acceptată ca normală, fiind determinată de diferenţa de viteză a transmisiei prin lichidul din tuburi. În acelaşi mod, se va efectua permanent în cursul probei controlul calităţii înregistrării, punând pacientul să tuşească la fiecare minut în timpul umplerii. Simultaneitatea undelor determinate de tuse va garanta o înregistrare fiabilă. În nici un caz nu se va reseta la zero sistemul cu cateterele în vezică, respectiv rect. Dacă nu au fost golite corect de bule de gaz, se vor scoate, se vor spăla (interior) până la evacuarea gazului, se vor reseta zero în exterior şi se vor repoziţiona.

Cistometria trebuie să permită recoltarea datelor despre:

  • sensibilitatea vezicală

  • activitatea detrusorului

  • complianţa vezicală

  • funcţia uretrală

  • capacitatea vezicală

Sensibilitatea vezicală:

  • Prima senzaţie de a urina (First desire to void - FDV) apare la circa 50% din capacitatea cistometrică.

  • Senzaţia normală de a urina (Normal desire to void - NDV) - senzaţia la care pacientul ar evacua vezica în primul loc favorabil; apare la 75% din capacitate.

  • Senzaţia intensă de a urina (Strong desire to void - SDV) - senzaţia persistentă de a vrea să urineze, dar fără să îi fie frică că scapă urină; apare la 90% din capacitate.

  • Imperiozitatea (Urgency) - senzaţia persistentă de a vrea să urineze, acompaniată de frica de a pierde urină.

  • Durerea - senzaţia dureroasă în timpul umplerii vezicale nu apare decât în cazuri patologice.

Sensibilitatea alterată a vezicii poate fi clasificată în:

  • crescută (hipersenzitivă) - când FDV apare rapid (100 ml) şi persistă până la NDV, limitând capacitatea vezicii la 250 nl;

  • redusă - când FDV apare tardiv ca şi NDV; pacientul nu prezintă SDV şi nici imperiozitate;

  • absentă - apare în cazul unei patologii neurologice cum ar fi meningomielocelul sau traumatismul vertebromedular.

Activitatea detrusorului:

În timpul umplerii vezicale, aceasta poate fi normală sau crescută.

  • normală - detrusor stabil - aceasta înseamnă că detrusorul nu are manifestări de hiperactivitate la testele de provocare folosite. Detrusorul se destinde, permiţând umplerea fără variaţii de presiune intravezicală;

  • crescută - detrusor hiperactiv - în timpul fazei de umplere, detrusorul are contracţii neinhibate, ce nu pot fi suprimate. Este denumită detrusor instabil la pacienţii fără afectare neurologică şi detrusor hiper-reflex la cei cu antecedente neurologice. Aceste contracţii pot fi spontane sau pot apărea în anumite circumstanţe (schimbarea poziţiei, spălatul mâinilor, soneria telefonului) ce trebuie realizate, pe cât posibil, în momentul cistometriei.

Complianţa vezicală:

Descrie relaţia dintre volumul vezical şi presiunea vezicală (ΔV/ ΔP) şi este măsurată în ml/cm H2O. În mod normal, o vezică cu capacitatea de 400 ml nu trebuie să aibă o variaţie de presiune, de la gol la plin, mai mare de 10 ml/cm H2O, ceea ce înseamnă o complianţă mai mare de 40 ml/cm H2O.

O complianţă redusă poate fi determinată de o rată prea mare de umplere; verificarea acestei posibilităţi se face prin oprirea procedurii pentru două minute şi reluarea umplerii cu o rată mult mai mică.

Detrusorul cu complianţă mare şi capacitate mare nu poate fi catalogat ca detrusor hipoton la cistometria de umplere, acesta fiind un diagnostic stabilit de proba debit - presiune.

Funcţia uretrală în timpul umplerii:

În timpul fazei de umplere vezicală, mecanismul de închidere uretrală poate fi normal sau incompetent.

  • Mecanism normal de închidere uretrală - este stabilit atunci când presiunea de închidere este pozitivă, chiar şi în momentele de creştere a presiunii abdominale(1).

  • Mecanism incompetent de închidere uretrală - este definit ca pierderea de urină în absenţa contracţiei detrusorului. Se pot deosebi două entităţi:

 incontinenţă de efort - definită ca pierderea de urină prin creşterea presiunii vezicale la valori mai mari decât presiunea de închidere uretrală în absenţa unei contracţii a detrusorului;

 instabilitatea uretrală - reprezintă o variaţie mai mare de 15 cm H2O în presiunea maximă de închidere uretrală; poate fi o cauză rară de incontinenţă.

Existenţa contracţiilor neinhibate/hiperactive ale detrusorului nu permite diagnosticarea incompetenţei mecanismului de închidere uretrală, deoarece relaxarea uretrală în condiţiile unei contracţii vezicale este un fenomen normal.

Capacitatea vezicală:

ICS foloseşte următorii termeni pentru a aprecia capacitatea vezicală:

  • Capacitatea cistometrică maximă - reprezintă volumul la care pacientul simte că nu mai poate amâna micţiunea; este un parametru dificil de apreciat în cazul în care pacientul are o sensibilitate vezicală redusă sau absentă, investigatorul recurgând în acest caz la datele din calendarul micţional.

  • Capacitatea funcţională a vezicii - reprezintă volumul urinat şi este apreciată folosind calendarul micţional pe care pacientul îl completează înainte de orice probă urodinamică.

  • Capacitatea vezicală maximă - este determinată cu pacientul anesteziat. Poate fi diferită de capacitatea funcţională, mai ales în cazurile de detrusor instabil.

Cistometria micţională (studiul debit-presiune)

Studiul debit-presiune este esenţial pentru a realiza o clasificare funcţională corectă a tulburărilor de micţiune.

În timpul unei probe debit-presiune, presiunea intravezicală şi debitul urinar sunt măsurate în dinamică, folosindu-se următoarele noţiuni:

  • presiunea premicţională - reprezintă presiunea măsurată imediat înaintea declanşării contracţiei izovolumetrice;

  • timpul de deschidere - reprezintă timpul scurs de la creşterea iniţială a presiunii detrusorului până la apariţia jetului;

  • presiunea de deschidere - este presiunea înregistrată în momentul apariţiei jetului (înregistrat ca debut al debitului);

  • presiunea micţională maximă - este presiunea maximă înregistrată în timpul micţiunii;

  • presiunea la debit maxim - este presiunea înregistrată în momentul debitului maxim;

  • presiunea de contracţie la debit maxim - reprezintă diferenţa dintre presiunea la debit maxim şi presiunea premicţională;

  • perioada post-contracţie - descrie eventualele creşteri ale presiunii după terminarea micţiunii.

Tehnica efectuării cistometriei micţionale

Orice cistometrie micţională este precedată de cistometria de umplere. În cazul în care este planificat şi studiul micţional, pacientul va efectua înainte o uroflowmetrie (free-flow) al cărei rezultat va fi comparat cu debitul obţinut la micţiunea cu cateter uretro-vezical.

După încheierea umplerii vezicale, determinată sau de senzaţia pacientului, sau la volumul rezultat din orarul frecvenţă - volum, se retrage cateterul de umplere (dacă s-au folosit două catetere) şi îi este indicat pacientului să înceapă micţiunea (respectându-se intimitatea pacientului şi poziţia în care urinează în mod obişnuit).

Interpretarea cistometriei micţionale se face urmărind activitatea detrusorului şi funcţia uretrală.

Activitatea detrusorului

Poate fi clasificată astfel:

  • normal - când detrusorul prin contracţie goleşte vezica cu un debit normal;

  • hipoactiv - când contracţia detrusorului este insuficientă pentru a goli vezica sau o goleşte cu debit scăzut. Valoarea diagnosticului prin această metodă scade în cazul în care există obstrucţie subvezicală. Incapacitatea detrusorului de a goli vezica şi a obţine un debit normal nu reprezintă obligatoriu alterarea contractilităţii. În acest caz se poate face următorul test: în timpul micţiunii, atunci când investigatorul crede că s-a ajuns la Qmax, îi cere pacientului să oprească micţiunea; detrusorul nu este inhibat imediat şi se va obţine o contracţie izovolumetrică ce va creşte presiunea vezicală. Presiunea detrusorului în acest moment, notată cu p. det. iso., oferă date despre forţa sa de contracţie;

  • acontractil - când nu se înregistrează schimbări în presiunea detrusorului în timpul micţiunii.

Activitatea uretrală

În timpul micţiunii, aceasta poate fi normală sau obstructivă.

  • Normală - când uretra este complet relaxată în timpul micţiunii.

  • Obstructivă - când se datorează unei obstrucţii mecanice, sfincterul este complet relaxat, însă micţiunea se face cu presiuni mari, fără variaţii;

  • când se datorează unei uretre hiperactive (disinergie vezico-sfincteriană), presiunea intravezicală are fluctuaţii mari.
     

    Figura 4
    Figura 4

Artefacte ale cistometriei

Pot fi determinate de factori psihologici, fiziologici sau tehnici.

Factorii psihologici nu pot fi ignoraţi, oricâte eforturi s-ar face pentru ca pacientul să fie relaxat. Aparatura care îl înconjoară şi bineînţeles cateterele vor determina artefacte care, în funcţie de sensibilitatea fiecărui pacient, vor avea un impact variabil asupra investigaţiei. De aceea nu trebuie uitat că această investigaţie are rolul de a reface simptomele pe care le acuză pacientul şi întotdeauna la sfârşitul investigaţiei trebuie să obţinem de la pacient confirmarea că proba a fost reprezentativă pentru simptomele sale.

Factorii fiziologici care determină artefacte pot fi contracţiile rectale, care sunt greu de prevenit şi pot fi evitate doar la cei cu o ampulă rectală plină, prin clismă prealabilă şi contracţia abdominală în timpul micţiunii(1,37). Pentru a evalua dacă aceasta este o obişnuinţă a pacientului sau o necesitate trebuie reţinut faptul că în caz de obstrucţie contracţia abdominală nu determină creşterea debitului.

Factorii tehnici ţin de viteza şi volumul de umplere, de catetere (care pot aluneca în timpul investigaţiei) şi de corectitudinea pregătirii acestora. O viteză de umplere prea mare va determina contracţii neinhibate, care vor dispărea la oprirea, pentru moment, a pompei şi la continuarea umplerii cu o viteză mai mică. O umplere excesivă a vezicii va determina un debit redus, aceasta putând fi evitată prin evaluarea calendarului micţional al pacientului. Importanţa obstrucţiei pe care o dau cateterele poate fi apreciată prin compararea debitului de la studiul debit/presiune cu un free-flow pe care pacientul îl efectuează înainte de investigaţie. Corectitudinea poziţionării cateterelor şi a golirii de bule de gaz a acestora este controlată permanent prin urmărirea simultaneităţii undelor determinate de tuse.

Teste neurofiziologice (EMG)

Există două situaţii în care testele neurofiziologice au rol în diagnostic:

  • Pacientele cu dificultăţi la micţiune sau cu retenţie la care electromiografia (EMG) sfincterului evidenţiază o activitate electrică anormală sfincteriană.

  • La copiii cu disfuncţii micţionale, evidenţierea prin EMG a unei activităţi anormale a planşeului pelvin în timpul micţiunii stabileşte orientarea către o terapie a relaxării pelvine.

Utilizarea datelor urodinamice în practica clinică la pacientele cu simptome urinare

În cazul prezenţei prolapsului organelor pelvine, studiul urodinamic debit - presiune este considerat important în a aprecia cauza disfuncţiei micţionale (retenţiei postoperatorii). Studiul preoperator poate evalua contractilitatea detrusorului şi o poate încadra în una din cele cinci clase de contractilitate Schafer. După operaţia de corectare a prolapsului, reziduul post-micţional creşte semnificativ(3), dar revine la normal după prima lună, în cazul în care contractilitatea detrusorului este alterată. În cazul în care reziduul post-micţional vezical nu scade după o lună, apare întrebarea dacă detrusorul hipocontractil este cauza acestei retenţii sau obstrucţia subvezicală, urmarea unui obstacol creat intraoperator. Existenţa unei probe urodinamice preoperatorii care să evalueze contractilitatea detrusorului ajută la diagnosticul etiologic al retenţiei cronice postoperatorii(3).

În cazul simptomelor de vezică hiperactivă este recunoscut faptul că în multe cazuri acestea se ameliorează sau dispar după cura prolapsului. Studii clinice bazate pe probe urodinamice au arătat că simptomele (polachiiurie şi imperiozitate micţională) dispar în cazul pacientelor care nu au contracţii hiperactive, detrusor hiperactiv demonstrat urodinamic şi nu dispar în cazul celor care au contracţii demonstrate în timpul umplerii vezicale, la cistometria de umplere(3).

În cazul femeilor cu incontinenţă urinară de efort/stres (IUE), recomandările NICE sugerează că probele urodinamice nu sunt necesare preoperator în cazul în care IUE este „pură”, adică există doar simptome de pierdere de urină în timpul efortului fizic. Digesu şi coautorii(4) au realizat în 2009 un studiu pe 3.428 de femei cu vârste între 24 şi 81 de ani şi au arătat că doar 8,9% se încadrau în categoria de IUE „pură” (52% din femeile din acest lot de 3.428 de paciente se plângeau de incontinenţă urinară). Restul asociau simptome de vezică hiperactivă sau simptome de evacuare alterată, la care probele urodinamice aduc date importante în clarificarea preoperatorie a simptomatologiei şi diagnosticului.

Un alt studiu a reevaluat retrospectiv valoarea probelor urodinamice efectuate înaintea operaţiilor pentru cura IUE(5). Au fost evaluate rezultatele urodinamice ale unui lot de 2.053 de paciente şi concluzia a fost că decizia chirurgicală a fost modificată sau anulată la 19,2% din pacientele cu IUE în urma probei urodinamice.

Concluzii

Probele urodinamice sunt necesare pentru clarificarea etiologică a simptomelor pacientelor atunci când la simptomele de IUE se adaugă alte simptome, mai ales cele de evacuare vezicală, jet slab, întrerupt, reziduu post-micţional. Investigarea acestor simptome este şi mai importantă în cazul pacientelor cu prolaps.

O altă categorie de paciente care necesită investigarea urodinamică a simptomelor lor urinare sunt cele cu antecedente neurologice, boala Parkinson, scleroză multiplă, accident vascular cerebral, diabet zaharat cu neuropatie, spina bifida, mielomeningocel, traumatisme sau tumori vertebrale care au vezică neurologică(6,7).  

Bibliografie

 Paul Abrams and al. The standardization of Terminology of Lower Urinary Tract function. NeuroUrology and Urodynamics. 21.167-178.2002
Werner Schafer, Paul Abrams, Limin Liao, Anders Mattiasson, Francesco Pesce, Anders Spangberg, Arthur M. Sterling, Norman R. Zinner, Philip van Kerrebroeck. Good Urodynamic Practices: Uroflowmetry, Filling Cystometry, and Pressure-Flow Studies. Neurourology and Urodynamics 21:261-274 (2002)
Isao Araki, Yaburu Haneda, Yuki Mikami, Masayuki Takeda. Incontinence and detrusor dysfunction associated with pelvic organ prolapse: clinical value of preoperative urodynamic evaluation. Int Urogynecol J (2009) 20:1301–1306
G. Alessandro Digesu, Caroline Hendricken, Ruwan Fernando, and Vik Khullar . Do Women With Pure Stress Urinary Incontinence Need Urodynamics? Urology 74: 278–282, 2009.
Serati Maurizio, Topazio Luca, Bogani Giorgio, Costantini Elisabetta, Pietropaolo Amelia, Palleschi Giovanni, Carbone Antonio, Soligo Marco, Del Popolo Giulio, Li Marzi Vincenzo, Salvatore Stefano, and Finazzi Agro. Urodynamics Useless Before Surgery For Female Stress Urinary Incontinence: Are You Sure? Neurourology and Urodynamics 2015.
 Urodinamica si Neuro Urologie; Fundamente, tehnici, aplicatii. N. Calomfirescu, A.V. Manu-Marin. Editura Academiei Romane, 2004 ISBN: 973-27-1109-4.
Incontinenta urinara. Ghid de terapie şi tratament. N. Calomfiresc, V. Ambert, A.V. Manu-Marin. Editura Medicala, 2010 ISBN978-973-39-0707-7.

Articole din ediţiile anterioare

GINECOLOGIE | Ediţia 4 22 / 2018

Enterocel voluminos – studiu de caz

Constantin Viorel Cristurean, Dragoş-Marian Brezeanu

Enterocelul reprezintă protruzia intestinului subţire la nive­lul peretelui superior al vaginului. Prolapsul genital are o pre­va­len­­ţă de aproxi...

27 decembrie 2018
GINECOLOGIE | Ediţia 3 13 / 2016

Eficienţă şi eleganţă versus complicaţii - „banda în H” în tratamentul prolapsului de perete anterior vaginal şi al incontinenţei urinare de efort

Aida Petca, D. Radu, Mihaela Boț, C. Oprescu, A. Cimpu, Răzvan Petca

Scopul nostru este acela de a raporta rezultatele preliminare ale plasării transvaginale a unei benzi de polipropilenă în 4 braţe la paciente cu pr...

15 octombrie 2016
GYNECOLGY | Ediţia 4 26 / 2019

Sacrocolpopexia – avantaje şi dezavantaje între abordul abdominal şi cel laparoscopic. Sinteză sistematică şi metaanaliză

Mihai Cristian Dumitraşcu, Răzvan Fodoroiu, Cătălin George Nenciu, Florica Şandru, Aida Petca, Răzvan Petca, Monica Mihaela Cîrstoiu

Prolapsul genital a devenit o afecţiune frecventă în rândul populaţiei de sex feminin. În urma creşterii incidenţei, au fost dezvoltate diferite te...

12 decembrie 2019