GINECOLOGIE

Polileiomiomatoza uterină cu infertilitate secundară de 8 ani, tratată cu ulipristal acetat (UPA) - prezentare de caz

 Leiomyoma with secundary infertility of 8 years, treated with ulipristal acetate (UPA) - case report

First published: 15 octombrie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Leiomyomas or fibroids are benign hormone-sensitive tumors of uterine smooth-muscle cells, that occur in about 20-40% of women of reproductive age. Heavy menstrual bleeding, pelvic pressure and pain, reproductive dysfunction are common symptoms that impair women’s health and the quality of life. Surgical interventions still dominate the current treatment strategy. Since February 2012, ulipristal acetate (UPA) is approved in Europe and became a choise for many women wishing to avoid surgery and preserve fertility. Our case report is proving the efficacy of UPA in the medical management of myomas and the infertility cure. Myoma significant regression leads to pregnancy.
 

Keywords
myomas, infertility, SPRMs, ulipristal acetate

Rezumat

Leiomiomul sau miomul uterin reprezintă o tumoră benignă hormonosensibilă a fibrei musculare netede care structurează peretele uterin şi interesează 20-40% din femeile de vârstă fertilă. Simptomatologia este dominată de menoragii, metroragii, durere pelviană, infertilitate şi este responsabilă de degradarea calităţii vieţii. Strategia terapeutică este încă dominată de procedeele chirurgicale. Din februarie 2012, când ulipristal acetat (UPA) a fost apobat în Europa, tratamentul medicamentos al fibromului uterin devine o alternativă terapeutică şi o şansă pentru femeile care doresc prezervarea fertilităţii. Prezentarea noastră de caz dovedeşte eficienţa utilizării UPA în tratamentul unei polileimiomatoze uterine voluminoase la o pacientă cu infertilitate secundară de 8 ani, la care, după cura cu UPA, dimensiunile fibroamelor se reduc semnificativ, rămâne gravidă şi naşte spontan, la termen, un făt viu, sănătos.
 

Introducere

Leiomiomul/miomul uterin este o tumoră benignă, hormonesensibilă, cu originea în fibra musculară netedă, care structurează peretele uterin. Afectează 20-40% din femeile de vârstă fertilă şi este responsabil atunci când este simptomatic de: menoragii, metroragii, infertilitate, durere pelviană cu deteriorarea calităţii vieţii.

Prezentarea cazului

Pacienta N.C., de 35 de ani, este în evidenţa clinicii noastre din anul 2003, când a fost dispensarizată cu sarcină de la 7 săptămâni gestaţionale şi a născut spontan un făt viu, de sex masculin, de 2.300 g, scor Apgar 9.
 

Figura 1
Figura 1

În 2011 revine şi solicită ajutorul pentru infertilitate secundară de 7 ani, ocazie cu care se evidenţiază prezenţa unui leiomiom fundic de 4 cm. Demarează secvenţial setul de investigaţii pentru infertilitate.
 

Figura 2
Figura 2

În 2012, repetarea ecografiei endovaginale evidenţiază creşterea rapidă în dimensiuni a leiomiomului fundic la 7,32 cm diametrul şi apariţia altor leiomioame intramurale de 3-4 cm.
 

Figura 3
Figura 3

În iulie 2012, histeroscopia completează investigaţiile şi permite vizualizarea unei cavităţi uterine neregulate, boselate, amprentată de leiomioamele intramurale, acoperită de endometrul polipoid, neconcordant cu ziua a 7-a a ciclului menstrual. Se practică polipectomie histeroscopică şi sampling de endocol, sampling de endometru.

Testul Babeş-Papanicolau în mediu lichid este normal, iar rezultatul histopatologic posthisteroscopie este de polip glandular endometrial.
 

Figura 4
Figura 4

Indicaţia iniţială a fost operaţia, dar, informând pacienta de apariţia posibilităţii unui tratament medicamentos cu ulipristal acetat 5 mg (UPA), ea a fost foarte receptivă la ideea de a amâna intervenţia chirurgicală şi a încerca acest tratament nou.

La finalul tratamentului, diametrul leiomiomului de 7 cm era redus la 4,25 cm, ceea ce echivalează cu o reducere a volumului de 70%, iar menstra nu a reapărut la 4-5 săptămâni de la terminarea tratamentului pentru că pacienta devenise gravidă.

Sarcina a fost monitorizată foarte riguros şi în data de 19.08.2013 a născut la termen, spontan, OP, un făt viu, de sex masculin, de 3.000 g, scor Apgar 10.

În perioada de lăuzie, evoluţia a fost favorabilă, iar ecografia endovaginală efectuată după şase săptămâni post-partum obiectivează scăderea în dimensiuni a fibroamelor şi implicit renunţarea la indicaţia operatorie.

Discuţii

Strategiile terapeutice curente în cazul leiomiomului uterin sunt încă dominate de intervenţiile chirurgicale clasice, laparoscopice sau histeroscopice, în funcţie de: localizarea leiomiomului, dimensiune, complicaţii, patologie asociată, vârsta pacientei şi dorinţa ei de a-şi prezerva fertilitatea.

Miomectomia ca intervenţie chirurgicală conservatoare are avantajul că prezervă uterul, dar şi dezavantajul că impune abţinerea de la contracepţie un an postoperator, un an care poate fi preţios în contextul luptei cu infertilitatea.

Terapiile medicale disponibile până la apariţia ulipristal acetat (UPA) sunt fie ineficiente (sistemul intrauterin cu levonogestrel), fie limitate în timp din cauza menopauzei induse (agoniştii de GNRH).

Studiile focalizate pe căile de acţiune ale progesteronului ca factor de stimulare a creşterii miomului uterin au deschis perspectiva nouă de folosire selectivă a modulatorilor de receptori progesteronici (selective progesterone receptor modulators - SPRMs), a căror comercializare a fost aprobată în Europa în 2012 şi în România în acelaşi an.

A fost, astfel, posibil să demarăm prima cură cu UPA 5 mg zilnic, trei luni consecutiv, în august 2012, după care pacienta rămâne gravidă, este luată în evidenţă cu sarcina, care are o evoluţie normală, şi naşte în august 2013 un făt viu, de sex masculin, de 3. 000 g, scor Apgar 10.

Pentru că studiile Pearl III au girat terapia cu UPA pe termen lung, cu posibilitatea administrării medicamentului în cure repetate, în 2014 pacienta a primit o nouă cură de 5 mg UPA.

Evoluţia a fost în continuare favorabilă, diametrul leiomiomului principal fiind de 3,8 cm la controlul ecografic efectuat după prima menstră de la terminarea tratamentului.

Concluzii

Utilizarea ulipristalului acetat (UPA) ca modulator de receptori progesteronici (SPRMs) deschide o optimistă eră de tratament nonchirurgical al fibromului uterin.

Eficienţa tratamentului cu UPA în reducerea volumului leiomioamelor şi implicit reducerea distorsionării cavităţii uterine amprentate de leiomioamele intramurale face posibilă obţinerea unei sarcini la pacientele infertile, iar bucuria acestui succes reprezintă o recompensă şi pentru medicul terapeut.  

Bibliografie

1. Mehine M., Kaasinen E., Makinen N., Katainen R., Kampjarvi K., Pitkanen E., et al., Characterization of uterine leiomyomas by whole-genome sequencing. N Engl J Med 2013;369: 43-53.
2. Wallach EE., Vlahos NF. Uterine myomas: an overview of development, clinical features and management. Obst Gynecology 2004;104: 393-406. 
3. Stewart  EA. Uterine fibroids. Lancet 2001., 357: 293-8.
4. Donnez J ., Jadoul P. What are the implication s of myomas on fertility?  A need for a debate? Hum Reprod 2002; !7: 1424-30.
5. Stewart E., Uterine fibroids and evidence - based medicine - not  an oxomoron. N Engl J Med 2012: 366: 471-3.
6. Donnez J., Schrurs B., Gillerot S., Sandow J., Clerkx F. Treatment of uterine fibroids with implants of gonadotropin-releasing hormone agonist: assessment by hysterography. Fertil Steril 1989; 51: 947-50.
7. Lethaby A., Vollenheven B., Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). Clin Evid (Online) 2011; 2011: 0814.
8. Zapata LB., Whiteman MK., Tepper NK, Jamieson DJ. Marchbalnks PA., CurtisKM. Intrauterine device use among women with uterine fibroids: a systematic review. Contraception 2010; 82: 41-55.
9. Melis GB, Piras B., Marrotto MF., Orru MM., Maricosu G , Pilloni M., et al. Pharmacokinetic evaluation of ulupristal acetate for uterine leiomyma treatment. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2012;8:901-8.
10. Gainer EE., Ulmann A. Pharmacologic properties of CDB (VA)-2014. Steroids 2013; 82: 1005-11.
11. Horak P., Mara M., Dundr P., Kubinova K., Kuzel D., Hudecek R. et al. Effect of a selective progesterone receptor modulator on induction of apoptosis in uterine fibroids in vivo. Int J Endocrinol 2012; 2012; 436174.
12. Pohl O., Osterloh I., Gotteland JP. Ulipristal acetate - safety and pharmakinetiks follwing multiple doses of 10-50 per day. J Clin Pharm Ther 2013, 38:314-20.
13. Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P, Puscasiu L, Zakharenko NF, Ivanova T, et al. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med 2012;366:409-20.
14. Donnez J, Tomaszewski  J, Vasquez F, Bouchard P, Lemieszczuk B, Baro F, et al. Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. N Engl J Med 2012;366:421-32.
15. Mutter GL, Bergeron C, Deligdisch L, Ferenczy A, Glant M, Merino M, et al. The spectrum of endometrial pathology induced by progesterone receptor modulators. Mod Pathol 2008;21:591-8.
16. Fiscella J, Bonfiglio T, Winters P, Eisinger SH, Fiscella K. Distinguishing features of endometrial pathology after exposure to the progesterone receptor modulator mifepristone. Hum Pathol 2011;42:947-53.
17. Ioffe OB, Zaino RJ, Mutter GL. Endometrial changes from short-term therapy with CDB-4124, a selective progesterone receptor modulator. Mod Pathol 2009;22:450-9.
18. Williams AR, Bergeron C, Barlow DH, Ferenczy A. Endometrial morphology after treatment of uterine fibroids with the selective progesterone receptor modulator, ulipristal acetate. Int J Gynecol Pathol 2012;31:556-69.
19. Higham JM, OBrien PM, Shaw RW. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:734-9.
20. Melzack R. The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain1987;30:191-7.
21. Dolan P. Modeling valuations for EuroQol healts states. Med Care 1997;35:1095-108.
22. Spies JB, Coyne K, Guaou GN, Boyle D, Skynarz-Murphy K, Gonzalvez SM. The UFS-QOL, a new disease-specific symptom and health-related quality of life questionnaire for leiomyomata. Obstet Gynecol 2002;99:290-300.
23. Spies JB, Bradley LD, Guido R, Maxwell GL, Levine BA, Coyne K. Outcomes from leiomyoma therapies: comparison with normal controls. Obstet Gynecol 2010; 116: 641-52.
23. Fiscella K, Eisinger SH, Meldrum S, Feng C, Fisher SG, Guzick DS. Effect of mifepristone for symptomatic leiomyomata on quality of life and uterinhe size: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006; 108:1381-7.  
25. Takeda T, Osuga K, Miyake A, Wakabayashi A, Morishige K, kImura T. Elevated level of plasma vascular endothelial growth factor after gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for leiomyomata. Gynecol Endocrinol 2008; 24:724-6.
26. Kim HS, Baik JH, Pham LD, Jacobs MA. MR-guided high-intensity focused ultrasound tretament for symptomatic uterine leiomyomata: long-term outcomes. Acad  Radiol 2011;18:970-6.
27. Kim JJ, Sefton EC. The role of progesterone signaling in the pathogenesis of uterine leiomyoma. Mol Cell Endocrinol 2012; 358:223-31.
28. Scialli AR, Jestila KJ. Sustained benefits of leuprolide acetate with or without subsequent medroxyprogesterone acetate in the nonsurgical management of leiomyomata uteri. Fertil Steril 1995; 64:313-20.
29. Levens ED, Potlog-Nahari C, Armstrong AY, Wesley R, Premkumar A, Blithe DL, et al. CDB-2914 for uterine leiomyomata treatament: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008; 111:1129-36.
30. Nieman LK., Blocker W., Nansel T., Mahoney S., Reinold J., Blithe D et al. Effacacy and tolerability of CDB_2914 treatmant for symptomatic uterine fibroids;  a randomized, duble-blind, placebo-controlled, phase IIb study. Fertil Steril  2011; 95; 767-72.

Articole din ediţiile anterioare

STERILITY | Ediţia 3 25 / 2019

Consideraţii de actualitate privind rolul histeroscopiei în diagnosticul şi tratamentul adenomiozei la pacientele infertile

E.A. Bordea, A. Carp-Velişcu, Cristiana Odukoya, Diana Mihai, Bogdan Marinescu, Prof. Dr. Elvira Brătilă

O definiţie histologică clasică pen­tru adenomioză este invazia miometrului de glande sau stro­mă endometrială mai mult de 2,5 mm de la nivelul zon...

20 septembrie 2019
STERILITATE | Ediţia 1 15 / 2017

Fenotipurile ovarului micropolichistic şi răspunsul la tehnicile de reproducere umană asistată - Fertilizare in vitro

Lucia Luchian, Dragoș Marinescu

Sindromul ovarelor micropolichistice (OMPC) este afecţiunea endocrinologică cel mai frecvent întâlnită la femeile în pe­rioa­da reproductivă. Ca ur...

20 martie 2017
STERILITATE | Ediţia 3 17 / 2017

Sindromul ovarelor polichistice, cea mai frecventă cauză de infertilitate

George Alexandru Filipescu, Andreea Boiangiu, Amelia Milulescu, Nicoleta Clim, Oana Solomon

Sindromul ovarelor polichistice reprezintă principala cauză de infertilitate la femei. Etiologia acestei patologii nu este complet elucidată, princ...

05 octombrie 2017
GINECOLOGIE | Ediţia 3 21 / 2018

Leiomiosarcomul – motiv de îngrijorare pentru ginecologi în practica chirurgiei minim-invazive pentru fibrom uterin?

R. Cigaran, Nicolae Gică, Radu Botezatu, Gheorghe Peltecu, A.M. Panaitescu

Leiomiosarcomul uterin este o tumoră malignă rară şi cu un prognostic nefavorabil, descoperit, de cele mai multe ori, întâmplător la examenul histo...

28 septembrie 2018