GINECOLOGIE

Poziţionarea pacientelor în intervenţiile ginecologice

 Patient positioning in gynecological interventions

First published: 05 octombrie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Gine.17.3.2017.1085

Abstract

The various types of patient positioning during gynecological surgical interventions produce numerous hemodynamic and mechanical changes, optimal positioning requiring a compromise between the position required for surgical access and that which the patient can tolerate. The objective of this article is to describe the main types of positioning of patients in gynecological interventions, while analyzing the precautions necessary for the prophylaxis of the related complications. The main types of positioning discussed in this article are the supine position (dorsal decubitus), the Trendelenburg position, and the lithotomy (or gynecological) position. Patient placement for a surgical procedure is the responsibility of the surgeon, anesthetist, and nurse in the operating room. Whenever possible, the position should be rehearsed with the patient before the anesthesia, to verify that the patient can tolerate this positioning. The chosen position may cause physiological changes, that may be exacerbated by anesthesia and may result in soft tissue injuries. We have presented all these types of changes: cardiovascular, pulmonary, nerve destruction, skin lesions caused by pressure, ulcerations, compartment syndrome, increased intracranial pressure, drawing attention to the available prevention methods.

Keywords
gynecological surgery, supine position, Trendelenburg position, lithotomy position

Rezumat

Diversele tipuri de poziţionare a pacientelor pe durata in­ter­venţiilor chirurgicale ginecologice produc numeroase mo­di­ficări hemodinamice şi mecanice, poziţionarea opti­mă necesitând un compromis între poziţia necesară ac­ce­sului chirurgical şi cea pe care o poate tolera pacienta. Obiec­tivul acestui articol este descrierea principalelor tipuri de poziţionare a pacientelor în intervenţiile gine­co­lo­gice, analizând totodată precauţiile necesare pentru pro­filaxia complicaţiilor aferente. Principalele tipuri de poziţionare abordate în acest articol sunt poziţia de supinaţie (decubit dorsal), poziţia Trendelenburg şi poziţia de litotomie (sau ginecologică). Po­ziţionarea pacientelor în vederea unei proceduri chi­rur­gicale este atât responsabilitatea medicului chirurg, a anestezistului, cât şi a asistentelor din sala de operaţie. Ori­când este posibil, este recomandată poziţia de probă înainte de anestezie, pentru a verifica faptul că pacienta poate tolera această poziţionare. Poziţia aleasă poate cauza modificări fiziologice care pot fi exacerbate de anestezie şi poate duce la injurii ale ţesuturilor moi. Am prezentat toate aceste tipuri de modificări: cardiovasculare, pulmonare, distrugerea de nervi, leziuni ale pielii cauzate de presiune, leziuni de decubit sau ulceraţii, sindrom de compartiment, creşterea presiunii intracraniene, atrăgând atenţia asupra modalităţilor de prevenţie disponibile.

Introducere

Acest articol are ca scop descrierea principalelor tipuri de poziţionare a pacientelor în intervenţiile ginecologice, analizând totodată modificările hemodinamice şi mecanice care apar în momentul acestor poziţii şi precauţiile necesare pentru profilaxia complicaţiilor aferente. Poziţionarea pacientelor în vederea unei proceduri chirurgicale este atât responsabilitatea medicului chirurg, a anestezistului, cât şi a asistentelor din sala de operaţie. Poziţia optimă necesită un compromis între poziţia necesară accesului chirurgical şi poziţia pe care o poate tolera pacienta. Poziţia aleasă poate cauza modificări fiziologice şi poate duce la injurii ale ţesuturilor moi (de exemplu, distrugerea de nervi, leziuni de decubit cauzate de presiune sau ulceraţii, sindrom de compartiment).

Consideraţii generale

Poziţia de probă - Dacă este posibil, poziţia pacientei în timpul operaţiei ar trebui să fie aceeaşi cu poziţia pacientei când aceasta încă este conştientă. Pacientele trebuie întrebate dacă au în unele zone o capacitate redusă de mobilitate şi dacă stau confortabil în poziţia necesară desfăşurării intervenţiei(1). Dacă masa de operaţie va fi înclinată de sus în jos, dintr-o parte în alta sau dacă pacienta va fi mutată în poziţie ginecologică în timpul operaţiei, poziţia anticipată ar trebui realizată înainte de începerea toaletării tegumentului, pentru a ne asigura că suporturile şi centurile sunt sigure şi că pacienta poate tolera această poziţie din punct de vedere fiziologic.

Schimbări fiziologice - Toate poziţiile utilizate în intervenţia chirurgicală pot provoca modificări cardiovasculare şi pulmonare. Atât anestezia generală, cât şi cea epidurală pot afecta funcţionarea normală a mecanismelor compensatorii care menţin stabilitatea cardiovasculară şi pot cauza modificări ale ventilaţiei şi perfuzării, care pot duce la hipoxie. În plus, compresia pe ţesuturi sau structuri vasculare din cauza poziţiei poate provoca ischemie.

Leziuni nervoase - Injuria perioperatorie a nervilor periferici poate duce la deficite motorii şi senzitive, parestezii sau durere şi, în unele cazuri, aceste leziuni au legătură cu poziţia pacientei. Leziunile nervilor raportate la anumite poziţii vor fi discutate în secţiunile care urmează(2,3).

Mecanisme - Mecanismele lezării perioperatorii ale nervilor sunt incomplet înţelese şi pot fi legate atât de compresia, ischemia sau întinderea nervoasă cauzată de poziţionarea în timpul intervenţiei, de factori de risc preexistenţi ai pacientei (de exemplu: neuropatie subclinică preexistentă, diabet, hipertensiune), cât şi de inflamaţia perioperatorie sau de alţi factori nedeterminaţi. Unii nervi au un risc mai crescut de a se leza în aceste poziţii, fie din cauza unui traseu superficial care îi face vulnerabili la compresie, fie din cauza întinderii în timpul poziţionării.

Factori de risc - Factorii de risc ai lezării perioperatorii a nervilor periferici nedeterminate de procedura chirurgicală în sine includ durata lungă a procedurii, greutatea corporală extremă, vârsta înaintată, fumatul, hipertensiunea şi diabetul.

Leziuni ale pielii şi ţesuturilor - Imobilizarea poate cauza leziuni cutanate sau ale ţesuturilor subiacente pe durata anesteziei sau a procedurilor chirurgicale lungi. Lezarea sau crăparea pielii, leziuni induse de presiune sau ulceraţiile pot fi posibile şi, rareori, sindromul de compartiment.

Factori de risc - Pe baza mai multor studii retrospective s-au identificat multipli factori de risc pentru dezvoltarea de leziuni de presiune perioperatorii. Factorii de risc includ un scor ridicat al scării Braden(4), valori extreme de IMC, vârsta înaintată, durata operaţiei, hipotensiunea şi administrarea de vasopresoare, diabetul şi un scor ASA ridicat. Aceşti factori se suprapun peste factorii de risc ai leziunii nervoase intraoperatorii.

Prevenire - Redistribuirea presiunii este cel mai important factor în prevenirea acestor leziuni şi poate fi însoţită de dispozitive de reducere a presiunii ori de frecventa repoziţionare a capului şi membrelor pacientei, dar şi de o bună poziţionare a pacientei de la început. Presiunea la nivel tisular este mai crescută în zonele cu proeminenţe osoase, unde punctele care susţin greutatea vin în contact cu suprafeţe dure externe (călcâiele, occiputul, sacrul, crestele iliace, tuberozitatea ischiatică), aceste zone trebuind a fi protejate(5). În sala de operaţii, o varietate de materiale pot fi utilizate pentru a dispersa presiunea, cu scopul de a evita leziunile tisulare(1,6,7). Se recomandă utilizarea spumei viscoelastice (cu memorie) şi a suporturilor cu gel, în locul unor suporturi standard sau dure (pături sau prosoape).

Pierderea vederii postoperator - Pierderea vederii în urma operaţiei, de obicei datorată neuropatiei ischemice optice posterioare, apare cel mai frecvent după operaţii la nivelul măduvei spinării, în poziţia de pronaţie, dar poate avea loc şi după proceduri în care capul pacientei este în jos timp îndelungat (de exemplu: ginecologie robotică, proceduri urologice).

Tipuri de poziţionare în intervenţiile ginecologice

1. Poziţia de supinaţie - În poziţia de supinaţie (sau decubit dorsal), unul sau ambele membre superioare pot fi abduse spre lateral pe suporturi sau legate de corpul pacientei. O poziţie orizontală de supinaţie poate pune presiune la nivelul spatelui, aşa că se recomandă ca genunchii şi coapsele să fie flexate uşor, prin poziţionarea unei perne sub genunchi.

Efecte fiziologice ale poziţiei de supinaţie - Există modificări minime ale gradienţilor sistemului vascular în poziţia orizontală de decubit dorsal. Bătăile inimii şi rezistenţa vasculară periferică sunt în general scăzute, comparativ cu poziţia în şezut sau în pronaţie. În cazul în care picioarele sunt ridicate, întoarcerea venoasă la inimă şi debitul cardiac cresc(8). Pacientele cu sarcină avansată sau cu o masă abdominală voluminoasă pot prezenta risc de compresie aortocavă şi hipotensiune în poziţia de supinaţie. În aceste cazuri, se recomandă înclinarea pacientei spre stânga, prin plasarea unui suport sub coapsa dreaptă.

Leziuni nervoase asociate cu poziţia de supinaţie - Majoritatea leziunilor nervoase postoperatorii apar în ciuda unei poziţii considerate optime, aşadar braţele trebuie poziţionate astfel încât să minimizeze şansa unei leziuni a plexului brahial sau a nervului ulnar. Membrele superioare ar trebui abduse la mai puţin de 90 de grade, pentru a evita întinderea plexului brahial în axilă, la nivelul capului humeral.

Consideraţii particulare privind poziţia de supinaţie - punctele de presiune - Proeminenţele osoase aflate în contact cu masa de operaţie, cu suporturile pentru braţe şi pentru cap, prezintă riscul leziunii tisulare ca urmare a presiunii şi ar trebui poziţionate corespunzător(1). Presiunea prelungită în regiunea occipitală poate provoca alopecie, care poate fi permanentă. Capul trebuie să fie susţinut într-un suport în formă de gogoaşă din spumă sau gel, pentru a elimina presiunea asupra occiputului. Dacă este posibil, repoziţionarea uşoară a capului în timpul anesteziei poate să scadă presiunea asupra anumitor zone ale occiputului şi să reducă riscul de alopecie. Călcâiul şi sacrul pot fi puncte de presiune, mai ales în timpul procedurilor mai lungi, iar poziţionarea pernelor sub picioare pentru a ridica călcâiul sau protecţiile speciale pentru călcâie pot fi utilizate. Picioarele trebuie să fie sprijinite fără presiune asupra tendonului lui Ahile şi fără ca genunchiul să fie hiperextins.

2. Poziţia Trendelenburg - Poziţia Trendelenburg este o poziţie de supinaţie în care capul mesei de operaţie este înclinat în jos. Această poziţie îmbunătăţeşte expunerea organelor pelviene în timpul intervenţiilor chirurgicale abdominale şi laparoscopice şi poate fi utilizată un timp scurt, pentru a facilita plasarea liniei centrale. Pentru poziţionarea abruptă în Trendelenburg, pot fi folosite o varietate de dispozitive care să menţină pacienta în poziţie pe masa de operaţie, incluzând husa de masă rezistentă la alunecare, bandajul încrucişat la nivelul pieptului, flexia genunchilor, suporturile de tip „bean bag” şi suporturile pentru umeri. Dacă braţele sunt abduse pe suporturi de braţe, acestea trebuie fixate cu materiale, curele sau bandă, pentru a evita mişcarea în timpul schimbării poziţiei.

Se recomandă încercarea, ​​înainte de toaletarea pielii, a gradului maxim preconizat de înclinare a capului în jos, în special la pacientele cu obezitate morbidă, pentru a se asigura că pacienta nu alunecă şi pentru a confirma capacitatea de ventilare şi oxigenare.

Efectele fiziologice ale poziţionării Trendelenburg - Poziţia Trendelenburg provoacă schimbări cardiovasculare şi pulmonare mai mari în comparaţie cu poziţia de supinaţie. Efectele fiziologice suplimentare pot rezulta din pneumoperitoneul care se utilizează adesea în timpul procedurilor chirurgicale în Trendelenburg abrupt, cum ar fi chirurgia pelviană laparoscopică sau robotică(9,10,11,12).

  • Modificări cardiovasculare - Poziţia Trendelenburg creşte întoarcerea venoasă şi presiunea arterială medie (PAM). Cu o înclinare progresivă în sala de operaţie (≤45 de grade), presiunile de umplere cresc progresiv, iar debitul cardiac şi PAM cresc de asemenea(1,9). De exemplu, s-a observat că într-o intervenţie laparoscopică în care presiunea intraabdominală este 12 mmHg şi o poziţie Trendelenburg de 45 de grade, presiunea venoasă centrală, presiunea arterială pulmonară medie şi presiunea capilară pulmonară cresc de două până la trei ori, iar presiunea arterială medie (PAM) creşte cu 35%, fără modificări, de obicei, ale debitului cardiac, ale ritmului cardiac sau ale volumului bătaie. Astfel de modificări sunt, în general, bine tolerate de pacienţii sănătoşi, însă la pacienţii cu o patologie cardiacă poate apărea o decompensare cardiovasculară(9,10,11,12).
  • Modificări pulmonare - Poziţia capului în jos determină, de asemenea, modificări fiziologice pulmonare. Mişcarea cefalică a viscerelor abdominale faţă de diafragmă scade capacitatea reziduală funcţională şi complianţa pulmonară şi poate provoca atelectazie. În timpul laparoscopiei, unde se adaugă asupra efectului Trendelenburg şi presiunea crescută intraabdominală, efectele pulmonare sunt şi mai marcante.
  • Presiunea intracraniană - Poziţia capului în jos creşte presiunea intracraniană, singură sau în asociere cu pneumoperitoneul, şi trebuie evitată la pacientele cu hipertensiune intracraniană cunoscută.
  • Presiunea intraoculară - Poziţia capului în jos creşte presiunea intraoculară, deşi efectele clinice ale acestei creşteri la pacienţii care nu sunt cunoscuţi cu presiune intraoculară preexistentă crescută sunt neclare. Există raportări privind pierderea vizuală după o intervenţie chirurgicală prelungită în poziţia Trendelenburg, care este cel mai frecvent diagnosticată ca neuropatie optică ischemică posterioară(10).

Leziunile nervoase asociate cu poziţia Trendelenburg - Pe lângă leziunile nervoase care pot apărea în poziţia de supinaţie, leziunea plexului brahial poate să apară atunci când suporturile de umeri sunt plasate la baza gâtului, unde pot comprima rădăcinile plexului brahial. În plus, dacă braţele sunt abduse, presiunea asupra umărului poate provoca, teoretic, leziuni prin întinderea plexului brahial în jurul capului humerusului. Nu se recomandă utilizarea de suporturi rigide pentru umăr sau suporturi pentru umăr de tip „bean bag”, din cauza riscului de leziune a plexului brahial. Dacă sunt utilizate, suporturile trebuie plasate lateral, la articulaţia acromioclaviculară, pentru a evita compresia directă a nervului. O jumătate dintre leziunile plexului brahial din baza de date a Societăţii Americane de Anestezişti (SAA) au fost asociate cu suportul de umăr în poziţia Trendelenburg(13).

Probleme privind căile respiratorii - Poziţionarea prelungită în Trendelenburg, în special asociată cu administrarea de fluide intravenos, poate duce la edem şi la umflarea feţei, a limbii şi a laringelui, care pot provoca compromiterea căilor respiratorii după extubare. Trebuie formulată o strategie de extubaţie care să includă un plan de reintroducere în caz de nevoie (de exemplu, plasarea unui cateter înainte de intubare). Poziţia Trendelenburg poate creşte riscul de regurgitare pasivă, deoarece stomacul este deasupra nivelului glotei. Acest factor trebuie luat în considerare atunci când se alege un dispozitiv pentru managementul căilor respiratorii (de exemplu, calea supraglotică faţă de intubarea endotraheală).

3. Poziţia de litotomie (ginecologică) - Poziţia de litotomie este o poziţie în supinaţie, cu picioarele separate, iar şoldurile şi genunchii sunt flexate într-un grad variabil. Poziţia de litotomie standard este de obicei utilizată pentru procedurile urologice, ginecologice şi unele rectale, şoldurile sunt flexate la aproximativ 90 de grade, la fel şi genunchii, şi poate fi combinată cu un anumit grad de Trendelenburg. Pentru anumite proceduri specifice se poate folosi un grad de flexie mai mare sau mai mic, în funcţie de necesitate. Pentru a sprijini picioarele în această poziţie, pot fi utilizate o varietate de etriere şi curele. Braţele pot fi abduse pe suporturi sau lipite de pacientă, la fel ca în poziţia de supinaţie. Poziţia hemilitotomiei este adesea folosită pentru poziţionarea în chirurgia ortopedică, pentru repararea fracturii şoldului.

Efectele fiziologice ale poziţiei de litotomie - În poziţia de litotomie, întoarcerea venoasă este de obicei crescută comparativ cu poziţia de supinaţie, deşi acest lucru poate fi un efect minor şi tranzitoriu. Presiunea abdominală poate creşte în litotomie suficient încât să împiedice întoarcerea venoasă la inimă şi astfel poate provoca hipotensiune arterială, în special la pacientele obeze sau la cele cu masă abdominală voluminoasă sau uter gravid(1,14,15).

Diafragma poate fi deplasată cefalic prin conţinutul abdominal, având ca rezultat o reducere a capacităţii reziduale funcţionale pulmonare şi a complianţei pulmonare şi creşterea presiunilor inspiratorii. Aceste efecte sunt mai pronunţate la pacientele obeze şi în poziţie de litotomie extremă.

Leziuni nervoase asociate cu poziţia de litotomie - Comparativ cu alte poziţii, în poziţia de litotomie se descriu mai multe tipuri de leziuni ale nervilor din extremitatea inferioară. Într-un studiu observaţional, 1,5% dintre pacienţi poziţionaţi în litotomie au prezentat neuropatie tranzitorie senzorială la nivelul extremităţilor inferioare(16,17). Leziunile nervilor din extremitate inferioară pot, de asemenea, să rezulte în urma lezării chirurgicale a acestora în timpul procedurilor care se desfăşoară frecvent în poziţia de litotomie (de exemplu, nervul cutanat lateral femural sau leziunea nervului femural în timpul intervenţiilor chirurgicale ginecologice).

  • Nervul peronier - Nervul peronier (numit şi nervul fibular comun) este expus riscului de leziune din cauza compresiei la nivelul capului fibular. Astfel, partea laterală a membrului inferior ar trebui să fie lăsată ori liberă, ori să fie folosite suporturi căptuşite. Disfuncţia nervului peronier superficial a fost, de asemenea, asociată cu poziţionarea în litotomie şi are ca rezultat neuropatia senzorială fără un deficit motor, prin comprimarea pe faţa laterală a gambei sau prin întinderea prin flexia plantară a piciorului.
  • Nervul safen - Nervul safen poate fi comprimat prin contactul median al membrului inferior cu suportul, pe măsură ce acesta se trece superficial şi orizontal peste epicondilul femural median. Această proeminenţă osoasă trebuie căptuşită cu un material moale.
  • Nervul cutanat femural lateral şi nervul obturator - Lezarea acestora a fost asociată cu poziţionarea în litotomie, flexia coapsei la peste 90 de grade întinde ligamentele inghinale şi, din moment ce aceşti nervi trec direct prin aceste ligamente, acest unghi extrem trebuie evitat. Un studiu pe cadavre a arătat întinderea nervului obturator cu flexia şoldului(18).
  • Nervul sciatic - Nervul sciatic poate fi întins la nivelul şoldului sau al genunchiului ori poate fi comprimat distal în fosa poplitee. Nu s-a determinat gradul de flexie sau de abducţie a şoldului sau de extensie a genunchiului care poate provoca leziuni ale nervului sciatic. Ca regulă generală, poziţionarea şoldurilor şi a genunchilor în timpul anesteziei trebuie să corespundă poziţiei confortabile preoperator. Picioarele trebuie aşezate fără presiune asupra spaţiului popliteu.

Probleme care pot apărea în poziţia de litotomie

  • Poziţionarea coordonată - Picioarele pacientei trebuie plasate simultan în suporturi pentru picioare de către doi participanţi, pentru a evita torsiunea coloanei vertebrale lombare şi extensia articulaţiei şoldului. Picioarele trebuie să fie scoase din poziţia de litotomie tot în mod coordonat.
  • Rănirea mâinii - Secţiunea mesei de operare pentru picioare este coborâtă sau îndepărtată, pentru a permite accesul la perineu sau la nivelul pelvisului pentru procedurile în poziţia de litotomie. Dacă braţele pacientei sunt abduse, mâinile şi degetele pot fi expuse riscului de vătămare atunci când secţiunea inferioară a mesei este îndepărtată; amputarea degetelor a fost raportată. Astfel, poziţia în siguranţă a mâinilor trebuie întotdeauna confirmată înainte de a deplasa, scoate sau înlocui piciorul mesei.
  • Sindromul de compartiment - Sindromul compartimentului fără o cauză aparentă este un eveniment rar după o intervenţie chirurgicală şi anestezie. Poate să apară în orice poziţie chirurgicală şi poate afecta atât extremităţile inferioare, cât şi pe cele superioare, deşi majoritatea cazurilor au apărut la o extremitate inferioară, la pacienţii în litotomie şi cu intervenţii chirurgicale mai lungi (>2 până la 3 ore). Cauza sindromului de compartiment potenţial asociat poziţiei nu este clar cunoscută, iar fiziopatologia sindromului de compartiment acut este complexă, principiul de bază fiind faptul că perfuzia tisulară şi oxigenarea musculară sunt compromise atunci când presiunea tisulară se apropie de PAM.
  • Durerea de spate - Poziţia de litotomie poate agrava durerea radiculară la pacientele cu hernie de disc lombară preexistentă. Această poziţie poate provoca, de asemenea, dureri de spate la pacientele fără probleme preexistente, prin eliminarea curbei normale lordotice. La pacientele cunoscute cu durere lombară, poziţionarea trebuie efectuată cu pacienta trează, pentru a permite modificările necesare, deşi pot apărea dureri de spate sau radiculare şi în această situaţie.

Rezumat şi recomandări

  • Poziţionarea pacientei pe durata anesteziei este o responsabilitate partajată între furnizorii de îngrijire în sala de operaţie sau în camera de procedură. Când este posibil, poziţia trebuie să fie una care este confortabilă pentru pacienta trează.
  • Toate poziţiile pot provoca modificări fiziologice cardiovasculare şi pulmonare, care pot fi exacerbate de anestezie. Astfel de modificări pot fi puţin tolerate de către pacientele vârstnice sau cu boli cardiace preexistente.
  • Lezarea nervului periferic este un fenomen complex care poate apărea în timpul oricărui tip de anestezie. Obiectivele de poziţionare ar trebui să includă evitarea compresiei şi întinderii structurilor neurovasculare, pentru a reduce la minimum riscul de leziuni ale nervilor.
  • Imobilizarea plasează pacientele la risc de leziuni de piele şi răni de ţesut subiacent în timpul anesteziei. Redistribuirea presiunii este cel mai important factor în prevenirea leziunilor induse de presiune şi poate fi realizată prin utilizarea de suprafeţe şi suporturi de reducere a presiunii, în special la proeminenţele osoase.
  • În poziţia de supinaţie, se recomandă ca braţele să nu fie abduse la mai mult de 90 de grade şi plasate într-o poziţie neutră sau supinată, fără presiune pe tunelul ulnar la cot. Braţele, sacrul şi occiputul, precum şi călcâiele trebuie poziţionate pe suporturi căptuşite cu gel sau cu material viscoelastic, pentru a evita leziunile induse de presiune la pacientele aflate în poziţiile de supinaţie (Trendelenburg, Trendelenburg inversat, litotomie).
  • Poziţia Trendelenburg provoacă o presiune intracraniană crescută şi o presiune intraoculară crescută. Trendelenburg abrupt prelungit poate provoca edeme ale structurilor feţei şi căilor respiratorii şi poate provoca obstrucţia căilor respiratorii după extubaţie. Nu se folosesc suporturi pentru umăr pentru pacientele aflate în poziţia Trendelenburg, pentru a evita lezarea plexului brahial. Dacă sunt utilizate, suporturile de umeri trebuie plasate lateral, la articulaţia acromioclaviculară.
  • În poziţia de litotomie, nervul peronier, nervul safen, nervul femural cutanat lateral, obturatorul şi nervii sciatici sunt expuşi riscului de leziune datorată compresiei sau întinderii. Picioarele trebuie poziţionate fără hiperextensie sau hiperflexie, iar proeminenţele osoase trebuie căptuşite cu materiale moi. Picioarele trebuie ridicate în poziţie simultan de doi participanţi şi luate din poziţia de litotomie în acelaşi mod.

Sindromul de compartiment este un eveniment grav, dar rar în timpul anesteziei şi este mai frecvent în poziţia de litotomie. 

Bibliografie

1. Welch MB. Patient positioning for surgery and anesthesia in adults .Up to date 2017.
2. Welch MB, Brummett CM, Welch TD, et al. Perioperative peripheral nerve injuries: a retrospective study of 380,680 cases during a 10-year period at a single institution. Anesthesiology 2009; 111:490-7.
3. American Society of Anesthesiologists Task Force on Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies. Practice advisory for the prevention of perioperative peripheral neuropathies: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on prevention of perioperative peripheral neuropathies. Anesthesiology 2011; 114:741-54.
4. Braden B, Bergstrom N. Braden scale for predicting risk of pressure-induced injury. 1988. http://www.bradenscale.com/
5. Black J, Scott S, Fawcett D. Top ten tips: Preventing pressure ulcers in the surgical patients. Wound Int J, 2014;5:14-8.
6. Santamaria N, Gerdtz M, Sage S, et al. A randomised controlled trial of the effectiveness of soft silicone multi-layered foam dressings in the prevention of sacral and heel pressure ulcers in trauma and critically ill patients: the border trial. Wound Int, 2015;12:302-8.
7. Pinzur MS, Schumacher D, Reddy N, et al. Preventing heel ulcers: a comparison of prophylactic body-support systems. Arch Phys Med Rehabil. 1991;72:508-10.
8. Mohrman, E, Heller, L. Cardiovascular Responses to Physiological Stresses. In: Cardiovascular Physiology, 8, McGraw Hill, 2014:193.
9. Bundgaard-Nielsen M, Sørensen H, Dalsgaard M, et al. Relationship between stroke volume, cardiac output and filling of the heart during tilt. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:1324.
10. Ozcan MF, Akbulut Z, Gurdal C, et al. Does steep Trendelenburg positioning effect the ocular hemodynamics and intraocular pressure in patients undergoing robotic cystectomy and robotic prostatectomy? Int Urol Nephrol, 2017;49:55-60.
11. Lestar M, Gunnarsson L, Lagerstrand L, et al. Hemodynamic perturbations during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in 45° Trendelenburg position. Anesth Analg, 2011;113:1069-75.
12. Ghomi A, Kramer C, Askari R, Chavan NR, Einarsson JI. Trendelenburg position in gynecologic robotic surgery. J Minim Invasive Gynecol. 2012;19(4):485-9.
13. Cheney FW, Domino KB, Caplan RA, Posner KL. Nerve injury associated with anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology, 1999;90:1062-9.
14. Zhao X, Huang S, Wang Z, et al. Relationship between respiratory dynamics and body nass index in patients undergoing general anesthesia with laryngeal mask airway (LMA) and comparison between lithotomy and supine positions. Med Sci Monit, 2016;22:2706-9.
15. Choi SJ, Gwak MS, Ko JS, et al. The effects of the exaggerated lithotomy position for radical perineal prostatectomy on respiratory mechanics. Anaesthesia, 2006;61:439-43.
16. Warner MA, Warner DO, Harper CM, et al. Lower extremity neuropathies associated with lithotomy positions. Anesthesiology 2000;93:938-42.
17. Warner MA, Martin JT, Schroeder DR, et al. Lower-extremity motor neuropathy associated with surgery performed on patients in a lithotomy position. Anesthesiology, 1994; 81:6-12.
18. Litwiller JP, Wells RE Jr, Halliwill JR, et al. Effect of lithotomy positions on strain of the obturator and lateral femoral cutaneous nerves. Clin Anat 2004;17:45-9.