OBSTETRICĂ

Progesteron, vitamine, metformin şi aspirina administrate în sarcină - „mit” sau medicină bazată pe dovezi?

 Progesterone, vitamins, metformin during pregnancy - ”myth” or evidence-based medicine?

First published: 15 noiembrie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Even though pregnancy is a physiological state and delivery is a natural phenomenon, their possible complications, even rare, are severe and costly enough as to generate a perpetual quest for efficient remedies. Before becoming evidence-based medicine, most of these therapeutic or prophylactic interventions are based on simple and direct clinical observations. The purpose of this paper is to investigate the multitude of administered and self-administrated supplements during pregnancy in a search for proved benefits. Therefore, we have selected a few of the most significant obstetrical complications (preeclampsia, premature delivery, gestational diabetes, early pregnancy loss) and we have analyzed the results of different clinical trials and meta-analyses regarding the outcome of routinely recommended supplements (vitamins, calcium, omega 3 fatty acids, progesterone, metformin). Results are largely heterogeneous and are related greatly to the construction of the clinical trials, the number and selection of patients. Conclusion. Clinical judgment is recommended in most cases, but therapeutic options are widely available for an important number of obstetrical complications, and there is sufficient good quality data as to apply them in clinical practice.
 

Keywords
pregnancy, prevention, metformin, progesterone, preeclampsia

Rezumat

Deşi sarcina este o stare fiziologică normală şi naşterea este un fenomen natural, posibilele complicaţii ale acestora, deşi rare, sunt suficient de grave, costisitoare în termeni financiari şi umani, astfel încât să genereze o perpetuă căutare a unor remedii eficiente. Înainte de a ajunge medicină bazată pe dovezi (evidence-based medicine), majoritatea intervenţiilor terapeutice au la bază simple observaţii clinice. Scopul acestei prezentări este acela de a face o incursiune în mulţimea suplimentelor autoadministrate şi administrate gravidelor, în căutarea dovezilor privind beneficiul acestora. În acest sens, am selectat câteva dintre principalele complicaţii obstetricale (preeclampsia, naşterea prematură, diabetul gestaţional, avortul precoce) şi am analizat diferitele studii clinice şi metaanalize privind rezultatele unor intervenţii terapeutice uzuale (vitamine, calciu, acizi graşi omega 3, metformin, progesteron). Rezultatele sunt heterogene şi ţin în mare măsură de calitatea studiilor clinice, de numărul mic de cazuri şi de selecţia pacienţilor. Concluzie. Există resurse terapeutice la îndemână pentru reducerea progresivă a incidenţei diferitelor patologii asociate sarcinii.
 

Hipermedicalizarea sarcinii şi a naşterii, îndepărtarea acestora din teritoriul „naturalului” către teritoriul arid al „medicalului” şi al chirurgiei sunt fenomene poate greu de înţeles chiar şi de către femeia gravidă, şi cu atât mai mult de către societate. Atâta timp cât cea mai mare parte a sarcinilor şi a naşterilor decurg fără probleme în absenţa intervenţiei medicale, ce nevoie este de această desfăşurare de forţe, timp şi resurse? Doar 1% dintre nou-născuţi au o malformaţie şi în doar 10-20% dintre cazuri aceasta este gravă. Mai puţin de 10% dintre femeile gravide dezvoltă preeclampsie, majoritatea cazurilor fiind forme uşoare. Doar 5% dintre naşteri sunt premature şi o foarte mică parte au loc sub 32 de săptămâni. Cu toate acestea, cazurile grave, oricât de puţine ar fi, se însoţesc de un cost legat de viaţă, sănătate, anxietate, de costuri materiale pentru sistemul medical, societate şi familie care justifică orice mecanism preventiv, oricât de costisitor ar fi. La aceasta se adaugă înclinarea pacientelor gravide de a considera sarcina ca o stare dincolo de fiziologic, un fel de boală pentru care trebuie să ia diverse medicamente. Supramedicaţia, chiar automedicaţia, dă un sentiment de siguranţă, de datorie maternă împlinită, o liniştire a cugetului, chiar dacă efectele medicale nu sunt dovedite în toate cazurile. Deşi studii medicale există pentru foarte multe dintre „suplimentele de sarcină” utilizate în mod curent, relevanţa acestora este discutabilă fie din cauza modului de realizare a studiului, fie din cauza numărului mic de cazuri, a suprapunerii efectului cu al altor substanţe. La acestea se adaugă presiunea comercială, exercitată de diferitele companii producătoare de suplimente OTC („over the counter” - fără prescripţie medicală). Ar fi de aşteptat ca medicul să aibă o intevenţie tranşantă de lămurire a lucrurilor prin recomandările sale. Dar lipsa unor rezultate coerente ale studiilor clinice, ambiguitatea recomandărilor oficiale şi presiunea recomandărilor companiilor farmaceutice îl fac pe medicul obstetrician să îşi piardă perspectiva.

O încercare de sistematizare şi de evaluare a efectelor celor mai frecvent utilizate suplimente în sarcină ar putea să se oprească asupra vitaminelor, progesteronului, metforminului şi aspirinei.

Vitaminele

Suplimentarea dietei femeii gravide cu extracte de micronutrienţi, alături de recomandarea creşterii aportului de macronutrienţi şi utilizarea unei hrane de calitate superioară (nu neapărat superioară cantitativ) sunt unele dintre recomandările cele mai vechi posibile, cu rădăcini adânci în tradiţie. Deşi nu este clar în ce măsură suplimentarea cu unele vitamine sau minerale este necesară în absenţa unor lipsuri evidente, unii micronutrienţi s-au dovedit a fi benefici în prevenţia ţintită a unor probleme fetale sau complicaţii obstetricale. Astfel, este deja general acceptată utilitatea suplimentării dietei femeilor tinere cu acid folic, preconcepţional, în mod ideal, şi în multe zone geografice această suplimentare a devenit politică populaţională, prin fortifierea unor alimente.

Există ipoteza că preeclampsia - al cărei mecanism etiopatogenic, deşi aparent înţeles, nu este pe deplin cunoscut - ar putea fi prevenită sau măcar ameliorată ca formă clinică prin diferite manipulări alimentare.

Calciul

Calciul este unul dintre acele minerale al căror nivel este scăzut la majoritatea populaţiei din zonele temperate. Astfel, există o recomandare oficială de suplimentare a dietei femeilor între 19 şi 50 ani cu 1000 mg calciu elemental/zi, cu 1300 mg/zi pentru fetele între 14-18 ani, cu 1500-2000 mg/zi în cazurile de aport redus de calciu (diete vegane etc.)(1). În cadrul acestor populaţii cu deficit nutriţional, cu nivel de bază scăzut al calciului, se pare că suplimentarea cu o doză mare de calciu se însoţeşte de reducerea ratei de preeclampsie, mai ales în cadrul grupului cu risc crescut pentru boala hipertensivă. O metaanaliză din 2014, incluzând 13 studii randomizate şi peste 15000 de paciente, a evaluat efectele suplimentării cu calciu (minimum 1000 mg/zi) versus placebo asupra ratei preeclampsiei. Suplimentarea cu calciu a înjumătăţit cazurile de preeclampsie (RR 0,45, 95% CI 0,31-0,65) şi hipertensiune (RR 0,45, 95% CI 0,31-0,65), cu efect mai bine exprimat în cadrul grupului de gravide cu risc crescut şi cu nivel de bază al calciului mai scăzut. De menţionat faptul că cel mai mare studiu dintre cele analizate nu sesizează o scădere a ratei preeclampsiei în general, ci doar o reducere a numărului de forme severe de boală(2).

Se pare că efectul suplimentării cu calciu asupra preeclampsiei depinde în mare măsură de populaţia căreia i se adresează. Astfel, un studiu efectuat în SUA, incluzând 4589 de gravide nulipare, tinere, sănătoase, între 13 şi 21 de săptămâni de amenoree, care au primit fie 2 g calciu/zi, fie placebo tot restul sarcinii, nu a identificat o rată mai mică de preeclampsie în grupul cu calciu (6,9% versus 7,3%)(3).

Antioxidanţii

Antioxidanţii au fost încercaţi ca terapie preventivă pentru preeclampsie, pornind de la mecanismul patogenic al leziunilor endoteliale din preeclampsie şi de la constatarea unui nivel crescut al markerilor de stres oxidativ în sângele matern. Vitamina C, vitamina E, seleniul, vitamina A, diferite combinaţii ale acestora le regăsim în preparatele multivitaminice adresate gravidelor. O metaanaliză Cochrane care include peste 6000 de gravide din 7 studii mici constată o scădere a riscului absolut de preeclampsie cu 3% la gravidele suplimentate, ceea ce este nesemnificativ statistic(4). Oricum, modul de organizare a grupurilor de studiu şi numărul mic de cazuri fac ca rezultatele să fie inutilizabile clinic. În acest moment nu există o recomandare de suplimentare cu vitamina C sau cu vitamina E în scopul prevenţiei preeclampsiei, deoarece datele indică lipsa oricărui beneficiu în acest sens.

Acizii graşi omega 3

Acizii graşi polinesaturaţi cu lanţ lung, cunoscuţi şi sub denumirea de acizi graşi omega 3, nu sunt acizi graşi esenţiali, deoarece pot fi sintetizaţi de către organismul uman, dar în cantităţi insuficiente. Peştele este principala sursă exogenă de acid docosahexaenoic (DHA) şi eicosapentaenoic. Aceştia sunt necesari pentru dezvoltarea şi funcţionarea creierului şi a retinei, iar aportul zilnic recomandat este de 200 mg DHA, aport ce poate fi realizat prin 2-3 mese cu peşte pe săptămână, ceea ce nu e recomandat din cauza conţinutului de metil mercur. Aşadar, suplimentarea cu preparate specifice este soluţia. Dacă efectul asupra dezvoltării neurocomportamentale fetale este încă neclar, este cert că preparatele cu ulei de peşte nu au efect asupra reducerii ratei preeclampsiei. Această ipoteză a fost ridicată datorită efectelor antiinflamatorii şi antiangiogenice ale acizilor graşi omega 3. Două studii ce au înrolat femei gravide cu risc de preeclampsie, care au fost randomizate să primească ulei de peşte sau ulei de măsline după 16 săptămâni, nu au constatat o reducere a incidenţei sau severităţii bolii hipertensive la grupul cu ulei de peşte(5,6).

Metforminul

Această substanţă are un parcurs oarecum diferit, venind din categoria antidiabeticelor orale. Metforminul este o biguanidă cu efect hipoglicemiant, acţionând în acest sens la 3 niveluri: reduce eliberarea hepatică de glucoză, reduce absorbţia intestinală de glucoză, creşte sensibilitatea periferică la glucoză, cu preluarea şi utilizarea mai rapidă a acesteia la nivelul celulelor adipoase şi musculare. Are un efect antilipolitic, cu scăderea concentraţiei plasmatice a acizilor graşi. În plus, este documentat efectul benefic metabolic, endocrin, vascular şi antiinflamator al metforminului. În acest mod contracarează mecanismele etiopatogenice implicate într-o serie de complicaţii obstetricale (precum avortul precoce şi preeclampsia) şi poate fi o formă de menţinere a echilibrului glicemic la pacientele cu diabet gestaţional sau chiar diabet preexistent sarcinii(7). Doza terapeutică este între 1500 mg/zi şi 2500 mg/zi şi nu s-au sesizat beneficii la doze sub 1000 mg/zi. Pornind de la constatarea iniţială că la pacientele cu anovulaţie cronică metforminul reduce nivelul bazal de glucoză, stimulează producţia de LH, scade nivelul plasmatic de testosteron şi poate duce la apariţia spontană a ovulaţiei sau potenţează acţiunea diferiţilor agenţi de stimulare a ovulaţiei, aceste paciente, odată sarcina obţinută cu participarea metforminului, au continuat utilizarea acestui medicament şi s-au raportat în diferite studii rate semnificativ reduse ale avortului precoce la un grup caracterizat prin risc crescut în acest sens(8,9). Această reducere este semnificativă, de la 36% la grupul fără metformin la 8,9% în cazul grupului ce a continuat tratamentul(10), cifrele fiind similare în diferite studii.

Metforminul traversează placenta şi realizează concentraţii fetale similare cu cele materne. Dar nu au fost observate efecte teratogene până în acest moment, astfel încât FDA a clasificat această substanţă în categoria B. Singura obiecţie ar fi legată de deficitul de androgenizare la un făt de sex masculin, dar nu au fost consecinţe clinice evidente până acum.

Utilizarea metforminului pe parcursul sarcinii s-a însoţit de reducerea riscului de apariţie a diabetului gestaţional de până la 10 ori, iar în cazul în care acesta apare, controlul glicemic poate fi obţinut prin continurea aceluiaşi medicament. Cel mai mare şi mai important studiu privind utilizarea agenţilor hipoglicemianţi în sarcină este „Metformin in Gestational Diabetes” (MiG)(11,12). Acest studiu a inclus 751 de gravide cu diabet gestaţional care au fost randomizate spre a primi fie metformin (1000-2000 mg/zi), fie insulină. În cadrul grupului cu metformin s-a constatat că 46,3% au necesitat suplimentare cu insulină, dar dozele necesare au fost mai mici decât în cadrul grupului ce a primit numai insulină. Aceste paciente care au necesitat dublă terapie au pornit cu un nivel de bază al glicemiei mai mare, au avut un indice de masă corporală mai mare şi antecedente de diabet gestaţional, adică făceau parte dintr-un grup cu risc mai mare.

Pornind de la acelaşi grup iniţial de paciente cu anovulaţie cronică care se caracterizează din punct de vedere fenotipic printr-un indice de masă corporală crescut, la gravidele supraponderale nediabetice sub tratament cu metformin se constată o ameliorare în sensul reducerii câştigului ponderal în sarcină, dar fără influenţă asupra greutăţii neonatale(13). Nu toate studiile sunt de acord asupra acestui aspect. Un studiu britanic nu găseşte nici un beneficiu asupra antropometriei materne, greutăţii fetale sau prognosticului neonatal(14).

Administrarea metforminului determină reducerea nivelului de s-flT 1 (soluble fms-like tyrosine kinase 1) şi de endogline produse de celulele endoteliale, parte din efectul antiinflamator şi antiangiogenic. În acest mod, ar acţiona asupra factorilor biologici implicaţi în declanşarea şi agravarea preeclampsiei(15). Rezultatele clinice sunt mai greu de interpretat. Trebuie ţinut cont de faptul că ele includ paciente diagnosticate anterior cu anovulaţie cronică şi sindrom al ovarelor micropolichistice (SOPC), un grup de paciente caracterizate prin infertilitate, vârstă mai avansată la prima sarcină, risc cresut de avort spontan precoce, perturbarea placentaţiei şi risc crescut de preeclampsie. Studiile care randomizează pacientele ce primesc tratament cu metformin faţă de gravide din lotul de control non-SOPC nu găsesc nici o diferenţă în ratele de preeclampsie sau greutate la naştere(16). Acest lucru înseamnă că metforminul anulează handicapul biologic al femeilor cu SOPC, aşadar are un efect benefic. Dar pentru o concluzie certă, sunt necesare studii care să compare gravide cu status hormonal similar.

Progesteronul

Suplimentarea cu progesteron s-a dovedit în multiple studii observaţionale a fi eficientă în prevenirea naşterii premature la gravidele cu risc crescut. Aceste constatări, alături de costul redus şi buna toleranţă au determinat o extindere nejustificată a administrării progesteronului, considerat aproape ca un panaceu (denumirea sugerează efectul progestaţional).

Progesteronul este un hormon steroid cu rol critic în dezvoltarea sarcinii precoce, cu efect de menţinere a stării de linişte miometrială în a doua jumătate a sarcinii şi cu implicare în declanşarea travaliului, atât la termen, cât şi prematur, când se constată o reducere funcţională a progesteronului la nivel uterin, fără ca nivelul plasmatic să fie modificat(17,18).

Principalele produse şi forme de administrare sunt:

  •  17 hidroxiprogesteron caproat, un progestogen sintetic cu administrare intramusculară în doze variind de la 25 mg la 5 zile până la 1000 mg/săptămână, începând de la 16 săptămâni. Este forma recomandată de FDA pentru prevenţia naşterii premature la gravidele cu istoric pozitiv.
  •  progesteron natural sau micronizat cu administrare tipic vaginală. Avantajele acestui preparat sunt biodisponibilitatea sa uterină crescută, prin evitarea pasajului hepatic, şi efectele sistemice reduse. Dozele uzuale variază între 100 şi 400 mg/zi şi este forma preferată în afara SUA.
  •  progesteron micronizat cu administrare orală.

Există câteva mari studii care au consacrat efectul progesteronului. Unul dintre acestea este studiul brazilian care a randomizat iniţial 142 de gravide cu risc crescut pentru a primi 100 mg de progesteron vaginal versus placebo. Rezultatele au arătat o reducere semnificativă a naşterii premature atât sub 37 de săptămâni, cât şi sub 34 de săptămâni(19). Acelaşi autor (E.B. Fonseca)reia studiul pe un grup mai mare de gravide al căror principal criteriu de selecţie a fost lungimea canalului cervical sub 15 mm şi care au primit 200 mg de progesteron vaginal. Rezultatele se menţin, naşterea este semnificativ întârziată în grupul cu progesteron (19,2% vs. 34,4%; risc relativ 0,56; 95% CI)(20). Un alt studiu, unul dintre cele mai recente, care are drept scop primar evaluarea beneficiului neonatal, este „OPPTIMUM”, care a recrutat 1228 de gravide cu risc crescut ce au fost randomizate pentru a primi 200 mg de progesteron vaginal versus placebo începând de la 22-24 de săptămâni până la 34 de săptămâni. În mod surprinzător, rezultatele nu indică nici reducerea ratei de naştere sub 34 de săptămâni, nici reducerea mortalităţii sau morbidităţii neonatale(21).

În acest moment, recomandările de administrare a progesteronului pot fi sumarizate astfel:

  •  suplimentarea cu progesteron reduce cu aproximativ o treime riscul de naştere prematură la femei care au în antecedente o naştere prematură cu făt unic şi la gravide cu col scurt ecografic (15 mm/20 mm/25 mm - depinde de protocol) în sarcina actuală;

  •  pentru sarcinile multiple nu s-a dovedit eficientă suplimentarea cu progesteron, cu excepţia cazurilor în care există o naştere prematură cu făt unic în antecedente sau colul este scurt în sarcina actuală;

  •  utilizarea de rutină a progesteronului nu prezintă nici un beneficiu şi nu este recomandată.

Concluzii

Dintre multiplele combinaţii de medicamente, micronutrienţi şi hormoni al căror beneficiu este speculat în raport cu sarcina şi al căror efect este mai mult sau mai puţin testat, probabil că cea mai promiţătoare asociere este reprezentată de metformin şi aspirină, la care se adaugă acidul folic preconcepţional şi pe parcursul primului trimestru. Rămâne de văzut şi de evaluat în ce măsură aceste beneficii se vor dovedi stabile şi suficiente pentru ca acest tip de profilaxie să fie introdus de o manieră generală. 

Bibliografie

1. WHO Guideline: Calcium supplementation in pregnant women http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85120/1/9789241505376.
2. Villar J, Abdel-Aleem H, Merialdi M, et al. World Health Organization randomized trial of calcium supplementation among low calcium intake pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:639.
3. Levine RJ, Hauth JC, Curet LB, et al. Trial of calcium to prevent preeclampsia. N Engl J Med 1997; 337:69.
4. Rumbold A, Duley L, Crowther C, Haslam R. Antioxidants for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD004227.
5. Olsen SF, Secher NJ, Tabor A, et al. Randomised clinical trials of fish oil supplementation in high risk pregnancies. Fish Oil Trials In Pregnancy (FOTIP) Team. BJOG 2000; 107:382.
6. Smuts CM, Huang M, Mundy D, et al. A randomized trial of docosahexaenoic acid supplementation during the third trimester of pregnancy. Obstet Gynecol 2003; 101:469.
7. Akbar DH. Effect of metformin and sulfonylurea on C-reactive protein level well-controlled type 2 diabetics with metabolic syndrome. Endocrine 2003; 20:215e8.
8. Glueck CJ, Phillips H, Cameron D, Sieve-Smith L, Wang P. Continuing met- formin throughout pregnancy in women with polycystic ovary syndrome appears to safely reduce first-trimester spontaneous abortion: a pilot study. Fertil Steril 2001.
9. Vanky E, Salvesen KA, Heimstad R, Fougner KJ, Romundstad P, Carlsen SM, et al. Metformin reduces pregnancy complications without affecting androgen levels in pregnant polycystic ovary syndrome women: results of a randomized study. Hum Reprod 2004; 19:1734e40.
10. Al-Biate MA. Effect of metformin on early pregnancy loss in women with polycystic ovary syndrome. Taiwan J Obstet Gynecol, 2015; 54(3):266-9.
11. Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2003-15.
12. Rowan JA, Rush EC, Obolonkin V, Battin M, Wouldes T, Hague WM. Metformin in gestational diabetes: the offspring follow-up (MiG TOFU): body composition at 2 years of age. Diabetes Care 2011; 34:2279–84.
13. Syngelaki A, Nicolaides KH, Balani J, Pastides A, Shehata H. Metformin versus placebo in obese pregnant women without diabetes mellitus. N Engl J Med, 2016; 374(5):434-43.
14. Chiswick C, Reynolds RM, Denison F, Drake AJ, Forbes S, Newby DE, Walker BR, Quenby S, Wray S, Weeks A, Lashen H, Rodriguez A, Murray G, Whyte S, Norman JE. Efect of metformin on maternal and fetal outcome in obese pregnant women (EMPOWaR): a randomised, double-blind placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol, 2015; 3(10):778-86.
15. Fiona C. Brownfoot, MBBS; Roxanne Hastie, BBiomed Sc; Natalie J. Hannan et al. Metformin as a prevention and treatment for preeclampsia: effects on soluble fms-like tyrosine kinase 1 and soluble endoglin secretion and endothelial dysfunction. Am J Obstet Gynecol, 2016; 214(3):356e1-356-e15.
16. Glueck CJ, Bornovali S, Pranikoff J, Goldenberg N, Dharashivkar S, Wang P. Metformin, pre-eclampsia, and pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome. Diabet  Med, 2004; 21: 829–36.
17. Renthal NE, Chen CC, Williams KC, et al. miR-200 family and targets, ZEB1 and ZEB2, modulate uterine quiescence and contractility during pregnancy and labor. Proc Natl Acad Sci USA, 2010; 107:20828.
18. Mesiano S, Wang Y, Norwitz ER. Progesterone receptors in the human pregnancy uterus: do they hold the key to birth timing? Reprod Sci, 2011; 18:6.
19. Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Prophylactic administration of progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet Gynecol, 2003; 188:419.
20. Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med 2007; 357:462-9.
21. Norman JE, Marlow N, Messow CM, et al. Vaginal progesterone prophylaxis for preterm birth (the OPPTIMUM study): a multicentre, randomised, double-blind trial, Lancet, 2016, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00350-0.

Articole din ediţiile anterioare

INTERDISCIPLINARY | Ediţia 3 25 / 2019

Preeclampsia şi boala parodontală maternă

Alexandru A Iliescu, Paula Perlea, Kamel Earar, Irina-Maria Gheorghiu, Mihai Mitran, Andrei Iliescu

Preeclampsia este una dintre complicaţiile sarcinii. Anaerobii Gram-negativi din pungile parodontale ale gravidelor suge­rea­ză că boala parodontal...

20 septembrie 2019
OBSTETRICS | Ediţia 2 24 / 2019

Impactul bolii renale cronice în sarcină asupra mamei şi fătului. Prezentare de două cazuri şi review al literaturii

Luciana Grozavu-Arsene, Sorin Vasilescu, Octavian Munteanu, Monica Mihaela Cîrstoiu

Incidenţa sarcinii la pacientele cu boală renală cronică (BRC) este în continuă creştere, în ciuda faptului că patologia renală se asociază cu o cr...

21 mai 2019
OBSTETRICĂ | Ediţia 1 19 / 2018

Corelaţii între trombofiliile ereditare şi avorturile recurente

Diana Voicu, Oana Bodean, Octavian Munteanu, Luciana Arsene, Călin Boieru, Prof. Dr. Elvira Brătilă, Monica Mihaela Cîrstoiu

Trombofiliile caracterizează o serie de stări de hiper­coa­gu­labilitate care predispun la formarea de tromboze ce apar ca urmare a unei predispozi...

22 martie 2018
OBSTETRICĂ | Ediţia 2 16 / 2017

Trombembolismul pulmonar asociat sarcinii - status fiziologic procoagulant

​​​​​​​Iulia Nicolescu Veselu, Alina SOLOMON , Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Simona Vlădăreanu

Sarcina reprezintă o stare procoagulantă cu risc de dezvoltare a trombembolismului pulmonar, prin creşterea fiziologică a factorilor procoagulanţi ...

22 mai 2017