Sindromul vanishing twin şi impactul său perinatal - review al literaturii de specialitate

Introducere

Tendinţa ultimilor ani, la nivel global, de creştere a vârstei materne la momentul concepţiei a dus, pe de o parte, la creşterea adresabilităţii tehnicilor de reproducere umană asistată, precum şi la o creştere a prevalenţei sarcinilor multiple şi, o dată cu aceasta, şi la creşterea morbidităţii perinatale. Majoritatea cazurilor de fertilizare in vitro (FIV) pornesc de la transferul intrauterin a mai mult de un embrion pentru a putea obţine o sarcină, în acest mod crescând exponenţial numărul de sarcini gemelare sau multiple. Odată cu dezvoltarea tehnicilor de ultrasonografie de prim trimestru, a fost descris şi un concept mai nou - sindromul de vanishing twin. Acesta se referă la reducerea spontană a numărului de embrioni viabili intrauterini la o vârstă gestaţională mică, însoţită de cele mai multe ori de liza totală sau parţială. Se consideră că, la mai mult de 50% dintre cazurile de sarcini confirmate cu trei sau mai mulţi saci gestaţionali, se va identifica fenomenul de vanishing twin până la 12 săptămâni - figura 1⁽¹⁾. În ceea ce priveşte sarcinile gemelare, este raportată o incidenţă de circa 36% a procesului de reducere embrionară⁽¹⁾, dar incidenţa corectă a acestui fenomen nu poate fi estimată, dat fiind numărul mare de cazuri subdiagnosticate - figura 2. Sindromul de vanishing twin se asociază atât sarcinilor multiple obţinute prin tehnici de fertilizare asistată, cât şi sarcinilor multiple obţinute spontan. Sarcinile gemelare ating un procent de circa 96% din totalul sarcinilor multiple concepute natural, 69% dintre acestea fiind dizigotice, iar restul de 31%, monozigotice⁽²⁾.

Concepte conexe sindromului de vanishing twin sunt reprezentate de fetus papiraceus şi de „moarte fetală tardivă in utero”. Fetus papiraceus presupune moartea unui făt dintr-o sarcină multiplă, cel mai frecvent în trimestrul al II-lea de sarcină, făt care nu va mai fi complet sau aproape complet resorbit, ci mai degrabă ratatinat şi aplatizat - figura 3. Fetus papiraceus are o incidenţă raportată în rândul cazurilor de sarcini gemelare de circa 0,54%⁽³⁾. Atunci când decesul unui făt apare în trimestrul al III-lea sau la sfârşitul celui de-al doilea trimestru, poartă denumirea de „deces fetal in utero”. În cazul tuturor acestor trei entităţi, studiile de specialitate au arătat o creştere a morbidităţii asociate. Doi factori predictori ai posibilelor complicaţii care pot deriva din moartea unui embrion/fetus in utero sunt corionicitatea şi vârsta gestaţională la care acest fenomen apare. Astfel, este extrem de important de determinat, în primul trimestru de sarcină, corionicitatea. Sunt studii care au demonstrat că gemenii monocoriotici vor fi mai la risc comparativ cu cei bicoriotici, în ceea ce priveşte posibilele complicaţii/malformaţii^(4,5,6). La gemenii monocoriali, riscul crescut pentru complicaţii fetale, în cazul geamănului supravieţuitor, se datorează anastomozelor intraplacentare existente prin care se pot transfera produşi toxici de degradare a fătului mort către cel viu.

Impact perinatal

Sindromul de vanishing twin, descris prima dată în 1945, a atras atenţia cercetătorilor şi a fost intens studiat, pentru evaluarea posibilelor riscuri şi complicaţii fetale şi postnatale. Asocierea acestui fenomen sarcinilor obţinute prin FIV atrage cu sine complicaţii precum naşterea prematură sau greutatea mică la naştere, dar a fost demonstrat că reducţia spontană fetală este un factor de risc independent pentru mortalitatea perinatală. De asemenea, s-a demonstrat că sindromul de vanishing twin poate altera profilul biochimic al screeningului de prim trimestru, precum şi testele pentru aneuploidii^(7,8).

În ceea ce priveşte etiopatogenia apariţiei sindromului de vanishing twin, la momentul actual nu există un consens unanim acceptat, ci mai multe teorii, precum: anomalii cromozomiale, defecte de placentaţie sau defecte structurale care pot duce la oprirea din evoluţie a unui embrion⁽⁹⁾.

Se consideră că oprirea din evoluţie a unui embrion dintr-o sarcină multiplă la începutul primului trimestru de sarcină va fi grevată de o rată mică de complicaţii materne (sângerare vaginală, dureri abdominale) şi fetale; în schimb, odată cu înaintarea în vârsta gestaţională, atât morbiditatea maternă, cât şi cea fetală vor fi în creştere. Printre complicaţiile materne ale decesului unui făt dintr-o sarcină multiplă se numără infecţiile, naşterea prematură, coagularea intravasculară diseminată, distocia de obstacol prin fetus papiraceus, care se poate interpune între prezentaţie şi canalul de naştere, operaţia cezariană de necesitate⁽¹⁰⁾.

În ceea ce priveşte complicaţiile fetale ale fătului/feţilor viabili, riscul lor este de asemenea direct proporţional cu vârsta de gestaţie la care se petrece evenimentul. Studiile au demonstrat o relaţie clară între decesul de trimestru II al unui făt şi apariţia paraliziei cerebrale la cel viabil - iar fenomenul incriminat este prezenţa de anastomoze intra- şi interplacentare cu hipotensiune la fătul viabil şi transfer de produşi toxici de degradare de la cel mort⁽¹¹⁾. Aplazia cutis este de asemenea o complicaţie frecvent descrisă ca fiind asociată unui fetus papiraceus⁽¹²⁾. Aceasta are o distribuţie simetrică la nivelul trunchiului, al feselor şi al membrelor inferioare, arareori asociază defecte ale tegumentului de la nivelul scalpului. Toate aceste defecte tegumentare par să fie datorate unui defect vascular cu hipoperfuzie şi necroză, cel mai probabil prin trecerea de emboli de la fătul mort prin anastomozele placentare.

Decesul unuia dintre feţi la o sarcină multiplă în trimestrul al II-lea târziu sau în trimestrul al III-lea, pe lângă complicaţiile mai sus menţionate, ridică de asemenea o dilemă în managementul obstetrical. Riscul de a-l lăsa pe geamănul supravieţuitor în mediul ostil care a cauzat decesul celuilalt, la care se coroborează riscul de diseminare a produşilor de degradare ai fătului mort, trebuie bine cântărit comparativ cu riscurile prematurităţii în cazul terminării cursului sarcinii. Un risc mai mare prezintă cazurile de gemeni monozigoţi, cazuri în care sunt dileme şi în ceea ce priveşte feticidul terapeutic.

În 2014 a fost publicat un studiu⁽¹³⁾ care a prezentat numeroase patologii asociate care au apărut la feţii provenind dintr-o sarcină cu fenomenul de vanishing, printre acestea numărându-se diabetul gestaţional, restricţia de creştere intrauterină, greutatea mică pentru vârsta gestaţională şi indice Apgar mic.

Apariţia de depozite de fibrină periviloase la nivel placentar, aspect descris prima dată de Jauniaux et al.⁽¹⁴⁾, pare să fie o marcă a existenţei fenomenului de vanishing, uneori fiind singura dovadă a existenţei acestuia. De asemenea, placenta poate asocia noduli placentari, chisturi, vili coriali degeneraţi, resturi embrionare.

Riscul de naştere prematură pare să fie mai mare la sarcinile unice apărute în urma fenomenului de vanish­ing twin, atât la sarcinile obţinute natural, cât şi la cele obţinute prin FIV, motiv pentru care se ridică suspiciunea că sindromul VT per se este un factor de risc independent pentru naşterea prematură. Aceleaşi concluzii sunt trase şi în ceea ce priveşte riscul de restricţie de creştere şi de greutate mică la naştere^(15,16).

Concluzii

Sindromul de vanishing twin se asociază cu un prognostic matern şi fetal influenţat. Acesta este un factor de risc independent pentru mortalitatea perinatală. Poate potenţa pozitiv riscul de malformaţii fetale, cel mai frecvent asociind alterarea neurologică, dar şi alte defecte congenitale tegumentare, cardiace, renale etc. Din punct de vedere fiziopatologic, asocierea cu aceste defecte se datorează anastomozelor placentare şi ischemiei induse de degradarea fătului mort, cu dezechilibru hemodinamic. Riscul de complicaţii perinatale depinde de vârsta gestaţională la care se produce decesul in utero al unuia dintre embrioni/fetuşi, precum şi de corionicitate. Examinarea histopatologică a placentei poate fi uneori singura marcă a existenţei unui fenomen de vanishing. Din punct de vedere obstetrical, managementul conservator este cel mai des indicat, dar sub o strictă supraveghere a sarcinii.