NEONATOLOGIE

Tuberculoza la expuşii perinatal infecţiei HIV în contextul epidemiologic actual

 Tuberculosis in children perinatally exposed to HIV in the current epidemiological context

First published: 15 aprilie 2015

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Tuberculosis (CTB), a disease that has become increasingly rare in the West, has an alarming spread in our country. Only in the first half of 2013 were nearly 8,500 people diagnosed with TB. Romania has already ranked the first place in the European Union regarding the number of cases of tuberculosis. When associated with HIV infection TB incidence increases by about 100 times, mothers and children being exposed to the same risk associated with HIV. The share of tuberculosis cases among perinatally exposed children to HIV in the analysis provided by INBI was 9.81%, representing 71.4% primary tuberculosis in all cases. MDR-TB diagnosis and treatment costs are up to 100 times higher than drug sensitive TB.

Keywords
tuberculosis, HIV, incidence

Rezumat

Tuberculoza (TBC), o afecţiune care a devenit tot mai rară în ţările centrale şi vest-europene, are o răspândire alarmantă în ţara noastră. Nu­mai în prima jumătate a anului 2013 au fost diagnosticate cu TBC aproape 8.500 de persoane. România se află deja pe primul loc în Uniunea Europeană în ceea ce priveşte numărul de cazuri de tu­ber­culoză. Incidenţa TBC creşte de aproximativ 100 de ori când este asociatã cu infecţia HIV, la acelaşi risc fiind expuşi şi copiii pro­ve­niţi din mame infectate cu HIV. Ponderea tuberculozei în rândul ex­pu­şilor perinatal infecţiei HIV în analiza efectuată în cadrul INBI „Prof. Dr. Matei Balş” a fost de 9,81%, primoinfecţia reprezentând 71,4% din totalul ca­zu­ri­lor. Costul diagnosticării şi tratării TB-MDR este de până la 100 de ori mai mare decât cel al TBC sensibile la medicamente.

Cuvinte cheie

Introducere

Tuberculoza este o boală infecţioasă provocată de bacteria Mycobacterium tuberculosis, cunoscută şi sub numele de bacilul Koch (bK), după cel care a descris-o pentru prima dată, în anul 1895. Cel mai frecvent afectează plămânul, mult mai rar alte organe - pleură, ganglioni limfatici, oase, rinichi, meninge, sistem nervos central. Tuberculoza se transmite prin picăturile de salivă eliminate în aer de către bolnavii contagioşi, prin tuse sau strănut; particulele de dimensiuni foarte mici, aerosolizate, rămân timp îndelungat în aer, de unde pot fi aspirate, ajungând până la nivelul alveolelor pulmonare şi producând infecţia latentă tuberculoasă.

Persoanele infectate au un risc de 5-10% de a dezvolta boala în timpul vieţii. Persoanele infectate nu au semne de boală şi nu sunt contagioase. Evoluţia infecţiei latente către boală se produce în special în condiţii de scădere a eficienţei sistemului imunitar (infecţie HIV, tratamente imunosupresoare etc.), condiţii sociale, dar în multe cazuri nu este identificat un factor ce a favorizat evoluţia spre boală a infecţiei. Progresia bolii se face lent, în săptămâni sau luni, cu apariţia simptomelor nespecifice (tuse, scădere în greutate, inapetenţă, uneori sindrom febril) care uneori sunt neglijate de către pacient, acesta fiind unul dintre motivele prezentării cu întârziere la medic. Diagnosticul se stabileşte pe criterii epidemiologice, radiologice, precum şi prin izolarea Mycobacterium tuberculosis: evidenţierea bK în culturi sau pe frotiu reprezintă un element important pentru precizarea etiologiei. Cultura trebuie analizată într-un laborator de specialitate pentru determinarea exactă a tipului de Mycobacterium. Eforturile în obţinerea culturilor sunt esenţiale nu numai în documentarea infecţiei tuberculoase, ci şi pentru determinarea susceptibilităţii la agenţii tuberculostatici (teste de sensibilitate, genotipare).

Tratamentul tuberculozei constă în administrarea unei asocieri de medicamente, pe durată de minimum 6 luni. Tulpina sălbatică de Mycobacterium tuberculosis este sensibilă la cele mai eficiente medicamente antituberculoase, numite medicamente de linia I, dar poate suferi mutaţii, cu apariţia de tulpini ce produc forme speciale de tuberculoză (polichimiorezistentă, multidrog-rezistentă - MDR sau cu rezistenţă extensivă - XDR).

Tuberculoza este a doua infecţie oportunistă la adulţii cu SIDA. Incidenţa în rândul copiilor nu este bine cunoscută. Este important de subliniat că o coabitare a copiilor cu adulţii infectaţi cu HIV este un factor de risc important pentru aceştia. O anamneză pozitivă privind infecţiile respiratorii în rândul membrilor familiei trebuie să alerteze pediatrul referitor la posibilitatea diagnosticării infecţiei tuberculoase la copil.

Copiii expuşi perinatal infecţiei HIV reprezintă o categorie aparte, iar creşterea frecvenţei TBC pulmonare şi extrapulmonare, depistarea tardivă, severitatea bolii sunt situaţii des întâlnite. Apariţia formelor multidrog-rezistente este o problemă de sănătate publică în contextul actual din ţara noastră. România se află deja pe primul loc în Uniunea Europeană în ceea ce priveşte numărul de cazuri de tuberculoză. Incidenţa TBC creşte de aproximativ 100 de ori când este asociată cu infecţia HIV, la acelaşi risc fiind expuşi şi copiii proveniţi din mame infectate cu HIV. Costul diagnosticării şi tratării TB-MDR este de până la 100 de ori mai mare decât cel al TB sensibile la medicamente.

În România beneficiem de un Program Naţional de Prevenire, Supraveghere şi Control al Tuberculozei (PNPSCT) prin Ordinul nr. 422 din 29 martie 2013 privind aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor de sănătate publică pentru anii 2013-2014. Acesta a fost completat prin Ordinul 1150/2013 specificat la art. 1, aliniatul 1: Programe Naţionale de boli transmisibile. Funcţionarea Programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei ca program naţional de sănătate publică este finanţată din bugetul Ministerului Sănătăţii. Obiectivele Programului Naţional de prevenire a tuberculozei multidrog-rezistente, 2012-2015 sunt: reducerea TB chimiorezistente, prevenirea transmiterii formelor rezistente de boală (MDR-TB, XDR-TB), diagnosticarea şi tratarea a cel puţin 85% din cazurile de MDR-TB din România, atingerea unei rate de succes terapeutic de TB-MDR de 75% până la sfârşitul anului 2013.

Metode

Loc. Analiza a fost realizată în cadrul Institutului Naţional de Boli Infecţioase „Prof. Dr. Matei Balş”, în Departamentul de Imunodepresie Copii.

Cazurile selecţionate. Au fost incluşi copii expuşi perinatal infecţiei HIV, cu vârste cuprinse între 0-4 ani, în perioada 1 ianuarie 2011 - 1 iulie 2014, fiind în total 214 cazuri. Cazurile au aparţinut mediului urban şi rural. Datele au fost extrase atât din foile de observaţie, cât şi din baza de date electronică a institutului.

Factorii de risc urmăriţi au fost lipsa vaccinării cu BCG în maternitate, prematuritatea, contextul epidemiologic familial (de regulă, există un membru în familie diagnosticat cu tuberculoză, cel mai frecvent cu TB-MDR), condiţia socială precară.

Rezultate

Ponderea tuberculozei în rândul copiilor expuşi perinatal infecţiei HIV în analiza efectuată a fost de 9,81% din cumulul de 214 cazuri. Majoritatea copiilor au fost diagnosticaţi cu primoinfecţie TBC, şi anume 152, reprezentând 71,4%. Celelalte forme de tuberculoză întâlnite au fost TBC primară nemanifestă (14%), TBC abdominală 4,76%, TBC cavitară 4,76%, tuberculoză diseminată 4,76%. Incidenţa tuberculozei în funcţie de gen a fost mai mare la sexul feminin, 61,9% versus 38,09% la sexul masculin. Urmărind în dinamică vârsta de depistare a bolii, am constatat o creştere considerabilă după vârsta de 3 ani, între 3 şi 4 ani fiind diagnosticaţi 82 de pacienţi, respectiv 38,09% din numărul total de cazuri. Un număr de 152 dintre copiii expuşi au avut contact intrafamilial cu tuberculoza, respectiv 71,4%, iar dintre aceştia, 19,04% au avut contact cu TB-MDR.

Discuţii

Analiza noastră a identificat unele caracteristici ale tuberculozei la copiii expuşi perinatal infecţiei HIV, confirmând riscul major al apariţiei bolii din cauza lipsei vaccinării în maternitate. Nevaccinarea la naştere este consecinţa, pe de o parte, a statusului imunologic incert al nou-născutului expus, pe de altă parte, prematuritatea contraindică BCG. Recomandarea OMS pentru efectuarea vaccinării cu BCG este la naştere sau cât mai curând posibil la copiii expuşi perinatal infecţiei HIV, care sunt asimptomatici, fără imunosupresie severă, cu greutate la naştere Gn >2500 g!

Îngrijorător este contactul intrafamilial cu tuberculoză al acestor copiii în procent de 71,4%, respectiv 19,04% contact cu tuberculoză multidrog-rezistentă. Dintre cauzele tuberculozei MDR la copil am identificat următoarele: nonaderenţa părinţilor la tratament, administrarea nesupravegheată a terapiei, rezistenţa microbiană, transmiterea de la un membru al familiei a formei rezistente de boală (majoritatea părinţilor acestor copii aparţin cohortei româneşti 1989-1993, care sunt pacienţi pluriexperimentaţi).

Tuberculoza rămâne o ameninţare serioasă, în special pentru persoanele care trăiesc cu HIV. La nivel mondial, TBC este una dintre principalele cauze de deces în rândul persoanelor seropozitive. Printre persoanele cu infecţie latentă TBC, infecţia cu HIV este cel mai puternic factor de risc cunoscut pentru progresia spre boală.

Pentru prevenţie, sugarii expuşi infecţiei TBC în familie sunt evaluaţi din 3 în 3 luni, respectiv încă 3 luni după stingerea focarului (vindecarea sursei); sugarii/copiii cu test IDR pozitiv/contacţi cu o persoană cu TBC activă sunt trataţi pentru infecţie TBC latentă; dacă persoana de contact are o formă contagioasă de tuberculoză, copilul expus perinatal infecţiei HIV este separat de acea persoană până când aceasta nu mai este pozitivă. Deloc de neglijat rămâne vaccinarea cu BCG conform recomandărilor OMS.

Incidenţa crescută a bolii în populaţia generală şi în particular la copiii expuşi perinatal infecţiei HIV, tratamentul formelor rezistente de boală, precum şi dificultatea eradicării reprezintă o problemă de sănătate publică în contextul epidemiologic actual din România.  

Bibliografie

1. World Health Organisation. HIV/AIDS Programme, Strengthening health services to fight HIV/AIDS, Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents, Recommendations for a public health approach, 2010 revision.
2. World Health Organisation. HIV/AIDS Programme, Strengthening health services to fight HIV/AIDS, Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and children : towards universal access, Recommendations for a public health approach, 2010 revision.
3. World Health Organisation. Paediatric HIV/AIDS Treatment and Care, Clinical Protocol for the WHO european region, 2013.
4. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic, Infections Among HIV-Exposed and HIV-Infected Children.
5. http://aidsinfo.nih.gov/guidelines on 3/28/2013. 
6. http://aidsinfo.nih.gov/e-news. 
7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Department of Health and Human Services, Atlanta, GA 30333., Updated U.S. Public Health Service Guidelines, for the Management of Occupational Exposures, to HIV. 
8. Institutul Naţional de Sănătate Publică.
9. 2012 British HIV Association HIV Medicine (2012), 13, 333–336. 
10. www.cnlas.ro/.

Articole din ediţiile anterioare

OBSTETRICĂ | Ediţia 12 (2) / 2016

Tuberculoza pulmonară în sarcină

Ariadna Petronela Fildan, Prof. Dr. Elvira Brătilă, Doina Tofolean, Elena Danteş

Tuberculoza (TB) rămâne, la nivel global, o cauză importantă de mortalitate şi morbiditate în sarcină, fiind în directă legătură cu endemia infecţi...

15 aprilie 2016
OBSTETRICĂ | Ediţia 3 13 / 2016

Tuberculoza şi sarcina

Anca A. Simionescu, Andreea Hetea

Tuberculoza (TBC) este o afecţiune cronică, fiind una dintre cele mai răspândite boli infecţioase. Agentul etiologic al bolii este Mycobacterium tu...

15 octombrie 2016