Introducere
Între 5% şi 10% dintre femeile însărcinate fac abuz de substanţe pe parcursul sarcinii(4). Deloc surprinzător, consumul (chiar în cantităţi mici!) de substanţe, atât legale (tutun, alcool), cât mai ales ilegale (marijuana, cocaină, opioide etc.), de către femeile însărcinate este o cauză bine documentată a complicaţiilor de ordin obstetrical, neonatologic şi pediatric(1,2,4). Printre acestea se numără abruptio placentae, decesul intrauterin al fătului, avortul spontan, naşterea prematură, greutatea scăzută la naştere, sindromul alcoolic fetal, tulburări de dezvoltare psihomotorie şi comportament al nou-născutului, care pot merge până la deficite cognitive severe(1,2,4,9,13). Când aceste femei sunt şi infectate HIV, lucrurile se complică suplimentar(2). Abuzul de substanţe în timpul sarcinii în cazul unei femei infectate HIV accelerează rata de progresie a bolii şi sporeşte riscul transmiterii perinatale a virusului, prin scăderea nivelului de protecţie imunologică a placentei(2,3,4).
Articolul de faţă sintetizează efectele consumului de substanţe asupra gravidelor HIV-pozitive în ceea ce priveşte evoluţia bolii şi afectarea fătului, comparativ cu cele neconsumatoare.
Tutun
Fumatul în timpul sarcinii şi infecţia HIV sunt factori de risc independenţi pentru avortul spontan şi decesul intrauterin al fătului(12). De asemenea, ambii cresc mortalitatea şi morbiditatea maternă şi fetală(12,13). Acest fapt poate fi explicat prin mecanismele comune ale celor doi factori, care, deşi neelucidate complet, par a fi inflamaţia cronică şi activarea sistemului imunitar(12,13). În plus, fumatul în timpul sarcinii la o gravidă infectată HIV care nu beneficiază de terapie antiretrovirală creşte până la de trei ori riscul transmiterii virusului de la mamă la făt(15).
Studii efectuate în Statele Unite arată că numărul femeilor HIV-pozitive fumătoare este dublu faţă de numărul femeilor din populaţia generală care fumează, fumatul fiind mai prevalent în cazul femeilor tinere, necăsătorite, cu un statut socioeconomic scăzut(12,13). Acest lucru este alarmant, deoarece copiii femeilor infectate HIV fumătoare prezintă morbiditate semnificativ crescută faţă de cei ai femeilor HIV-pozitive nefumătoare(12). Riscul transmiterii perinatale a infecţiei în cazul femeilor HIV-pozitive este sporit de statutul de fumătoare al mamei, indiferent de stadiul evolutiv al bolii(13). Mai mult decât atât, un procent însemnat dintre femeile infectate HIV care fumează raportează şi consum de alcool şi droguri ilicite nonintravenoase, precum şi aderenţă scăzută la terapia antiretrovirală, având astfel un risc mai mare de transmitere verticală a infecţiei faţă de femeile HIV-pozitive nefumătoare(12). Un studiu efectuat de Turner et al., care a luat în calcul 768 de femei gravide infectate HIV, arată o creştere cu 45% a transmiterii verticale asociată fumatului(15). Acest risc poate fi pus pe seama faptului că tutunul creşte gradul de încărcare virală a mamei, incidenţa rupturii premature a membranelor, a naşterii premature, precum şi gradul de ischemie la nivelul placentei, evenimente care sporesc riscul transmiterii perinatale a virusului(13,15).
În altă ordine de idei, fumatul s-a dovedit a avea un efect mai nociv asupra sarcinilor femeilor HIV-pozitive comparativ cu cele neinfectate, în sensul creşterii riscului de avort spontan în cadrul primei categorii(12). Acest lucru poate fi explicat prin efectele sinergice proinflamatorii ale virusului şi tutunului(12).
Există însă şi date optimiste din literatură care arată o scădere a incidenţei fumatului odată cu introducerea tratamentului antiretroviral înalt activ (Highly Active Antiretroviral Therapy – HAART)(13). Astfel, dacă înainte de existenţa acestei terapii procentul de femei fumătoare HIV-pozitive putea ajunge până la 54%, după instituirea acestui tratament procentul a scăzut la 14%(13). Acest lucru poate fi datorat organizării campaniilor antifumat în timpul sarcinii, care au luat amploare în ultimii ani(13).
Cu toate acestea, fumatul rămâne una dintre cauzele majore de mortalitate şi morbiditate infantilă care poate fi prevenită, atât în Statele Unite, cât şi în alte ţări industrializate(13).
Alcool
Femeile infectate HIV reprezintă un grup aflat la risc pentru consumul excesiv de alcool, conform unui studiu realizat în Statele Unite(8,10). De fapt, consumul de alcool şi HIV sunt frecvent asociate în cadrul femeilor cu comportamente sexuale riscante(6). Numeroase studii din literatură susţin faptul că alcoolul influenţează în mod negativ progresia infecţiei HIV, atât prin creşterea ratei de replicare virală, cât şi prin scăderea capacităţii de apărare a sistemului imun(5,11). Alcoolul şi HIV au efect sinergic în depleţia limfocitelor CD4+ şi în afectarea activităţii limfocitelor T şi B(5,11). De asemenea, alcoolul creşte riscul transmiterii perinatale a virusului şi al sindromului alcoolic fetal(6). Mai mult decât atât, consumul de alcool în timpul sarcinii şi nu numai poate determina scăderea complianţei la tratamentul antiretroviral şi astfel reluarea replicării virale şi accelerarea progresiei bolii, comparativ cu femeile care nu sunt consumatoare de alcool(5,7,8).
Consumul de alcool şi infecţia HIV sunt foarte prevalente în Africa de Sud, aceasta fiind una dintre ţările cu cel mai mare consum de alcool din lume, precum şi ţara cu cel mai mare număr de locuitori infectaţi HIV la nivel global(5,6,8). Din aceste considerente, majoritatea studiilor care investighează consumul de alcool al femeilor însărcinate HIV-pozitive sunt desfăşurate în această ţară(5,6,8).
Profilul unei femei însărcinate consumatoare de alcool este o femeie necăsătorită, din mediu urban, stresată, cu viaţă socială activă şi care fumează sau are comportamente sexuale riscante, potrivit unui studiu sud-african, care a luat în calcul 221 de femei gravide HIV-pozitive(6).
Conform unui alt studiu desfăşurat în Cape Town, care a cuprins un număr de 580 de femei însărcinate HIV-pozitive, un procent mare dintre acestea obişnuiau să consume cantităţi mari de alcool înaintea sarcinii(8). Cu toate că 62% dintre femei au declarat abstinenţă completă în timpul sarcinii (un procent mai mic decât în majoritatea ţărilor dezvoltate din punct de vedere economic), aproximativ o treime dintre ele au continuat să consume alcool în aceeaşi cantitate ca înaintea sarcinii(8). Momentul în care femeile participante la studiu au început să beneficieze de îngrijire medicală prenatală constituie un predictor important asupra consumului de alcool(8). Cele care au apelat târziu la servicii de îngrijire medicală au fost mai puţin dispuse să renunţe la alcool, pe de o parte din lipsa timpului rămas, pe de altă parte, din lipsă de interes faţă de propria sănătate, în vreme ce femeile care au beneficiat precoce de îngrijire medicală prenatală şi care au raportat o relaţie medic-pacient armonioasă au declarat o reducere a consumului de alcool(8).
Procentul mare de femei însărcinate HIV-pozitive care consumă alcool este îngrijorător, întrucât există o relaţie directă între consumul de alcool (fie de dată recentă, fie pentru o perioadă îndelungată) şi naşterea prematură, lungimea scăzută a nou-născutului, circumferinţa redusă a craniului nou-născutului, greutatea scăzută la naştere, tulburări de dezvoltare neuropsihică a nou-născutului şi deficite motorii pe termen lung(5). Interesant este faptul că un studiu efectuat tot în Africa de Sud, care a luat în calcul 667 de femei însărcinate, relevă că infecţia HIV nu are o influenţă semnificativă asupra evoluţiei sarcinii(5). Acest fapt surprinzător poate fi datorat acoperirii bune a ţării în ceea ce priveşte tratamentul antiretroviral, precum şi a programelor stricte şi foarte bine puse la punct de protecţie împotriva transmiterii perinatale(5). Cu toate acestea, rezultatele acestui studiu trebuie privite cu prudenţă, întrucât dintre cele 667 de gravide participante, doar 14 erau HIV-pozitive şi au declarat consum de alcool (în cantitate mică, moderată sau mare) în ultimele 3 luni(5).
Substanţe ilicite (cocaină, opioide, droguri intravenoase etc.)
Aşa cum este de aşteptat, într-un procent mare de cazuri, infecţia HIV este cauzată de consumul de substanţe ilicite, injectarea drogurilor intravenoase reprezentând un factor de risc pentru transmiterea parenterală a virusului, în special în cazul femeilor tinere(1,2,18). Conform statisticii emise de CDC (Centers for Disease Control and Prevention) în 1994, 48% dintre femeile bolnave de SIDA au raportat injectarea drogurilor intravenoase ca fiind principala sursă de expunere la HIV(17). În plus, studiile arată faptul că persoanele care prezintă comportamente cu risc, cum ar fi abuzul de substanţe, legale sau ilegale, sunt de asemenea mai predispuse să adopte practici sexuale riscante, expunându-se astfel unui risc mai mare de contractare a infecţiei HIV(6,12,16). Luând în considerare legătura strânsă dintre infecţia HIV şi consumul de droguri în rândul femeilor de vârstă fertilă, este de aşteptat ca nou-născuţii lor să fie expuşi consecinţelor cumulate ale acestora, mai ales că abuzul de droguri creşte riscul transmiterii verticale a infecţiei de la mamă la făt(17).
Numeroase studii au arătat faptul că transmiterea perinatală a virusului este dependentă de numărul de limfocite CD4+ ale mamei, durata peste 4 ore a rupturii membranelor, culturi HIV-pozitive la mamă în timpul sarcinii şi naşterii şi utilizarea drogurilor (marijuana, cocaină, opioide – heroină, droguri intravenoase)(17).
Consumul de cocaină, fie sub formă de pudră, fie cristale, de către femeia însărcinată predispune fătul la prematuritate extremă (naştere înainte de 28 de săptămâni de gestaţie) şi la tulburări ale SNC pe termen lung(4,17). Naşterea prematură este un factor de risc cunoscut pentru transmiterea perinatală a infecţiei(17). Mai mult decât atât, intoxicaţia acută cu cocaină creşte semnificativ riscul de dezlipire prematură de placentă şi de hipertensiune arterială neresponsivă la tratamentul standard al hipertensiunii induse de sarcină(9). Pe lângă aceste efecte dramatice, cocaina alterează integritatea placentei şi determină disfuncţii metabolice la nivelul acesteia, care sporesc riscul transmiterii intrauterine a virusului(17). Consecinţele consumului de cocaină sunt tulburătoare, în special în condiţiile în care 42% dintre femeile însărcinate HIV-pozitive afirmă consum de droguri în timpul sarcinii, cocaina fiind cel mai utilizat, fie singur, fie în combinaţie cu alte substanţe ilicite, conform unui studiu longitudinal prospectiv care urmăreşte istoria naturală a infecţiei HIV atât la mame, cât şi la nou-născuţii acestora(17). În plus, studii in vitro au arătat accentuarea replicării virale de către cocaină şi morfină (metabolitul activ al opioidelor), ceea ce poate determina in vivo creşterea viremiei materne, fapt confirmat de culturile HIV-pozitive în cazul femeilor care au consumat droguri(17,18). Nu în ultimul rând, studii efectuate in vitro şi pe animale au demonstrat proprietăţi imunomodulatorii ale cocainei şi opioidelor, care, dacă străbat placenta, pot genera un microclimat fetal care va deveni mai susceptibil la infecţia HIV dacă va fi expus, fie in utero, fie intra partum(17,18). Nu este de neglijat nici faptul că opioidele vor determina dependenţă şi în cazul nou-născutului, necesitând monitorizare şi intervenţie medicală intensivă la naştere(4).
O altă observaţie importantă este faptul că injectarea drogurilor intravenoase sau folosirea altor droguri neinjectabile în primul trimestru sau cu până la cinci ani anterior sarcinii nu se asociază cu influenţarea transmiterii materno-fetale(18). Transmiterea de la mamă la făt este accentuată însă de utilizarea drogurilor intravenoase (mai ales combinaţia heroină–cocaină) după primul trimestru de sarcină, în special la femeile cu un procent al limfocitelor CD4+ mai mare de 20%(18). Faptul că aceste corelaţii se aplică femeilor cu o proporţie mare de limfocite CD4+ este explicat de ideea că drogurile intravenoase afectează mai degrabă limfocitele CD8+, ceea ce determină scăderea ratei de supravieţuire, precum şi scăderea rezistenţei faţă de infecţia HIV(18). Comparativ cu femeile HIV-pozitive cu un procent mare de limfocite CD4+ care nu fac abuz de substanţe şi care vor avea un risc scăzut de transmitere verticală a infecţiei, cele care folosesc droguri injectabile vor avea o şansă mai mare de a transmite virusul la făt(18).
Pe de altă parte, un studiu arată că 3 din 10 femei care şi-au injectat o combinaţie de cocaină şi heroină după primul trimestru de sarcină au născut prematur şi în toate cele trei cazuri s-a demonstrat transmiterea verticală a infecţiei, comparativ cu un procent de transmitere de 21% la femeile care nu au folosit droguri intravenoase(18).
O altă ipoteză interesantă pentru creşterea riscul de transmitere materno-fetală este faptul că femeile cu comportamente riscante (injectarea de droguri intravenoase, practici sexuale cu risc) au şanse mai mari de a contracta o variantă sălbatică de tulpină HIV(18).
Concluzii
Consumul de substanţe în rândul femeilor însărcinate care sunt şi infectate HIV creşte în majoritatea cazurilor riscul transmiterii materno-fetale a infecţiei, indiferent de substanţa utilizată (tutun, alcool, cocaină, opioide, droguri intravenoase etc.)(6,13,15,17,18). Din nefericire, cel mai mare consum de substanţe are loc în primul trimestru de sarcină, când se desfăşoară organogeneza(1). Totuşi, în cazul drogurilor intravenoase (asocierea cocaină–heroină), efectele nefavorabile se manifestă dacă acestea sunt administrate după primul trimestru de sarcină(18). Mai mult, în funcţie de substanţa utilizată, creşte de asemenea riscul complicaţiilor obstetricale, neonatologice şi pediatrice(1,2,4). Tutunul este asociat cu avortul spontan, decesul intrauterin al fătului, morbiditate şi mortalitate maternă şi fetală crescute, sindromul de moarte subită infantilă(12,13). Comparând astfel categoria femeilor HIV-pozitive care fumează cu cele nefumătoare, devine evident faptul că femeile infectate HIV care îşi doresc o sarcină trebuie să fie puternic încurajate să întrerupă fumatul, atât pentru beneficiul adus propriei sănătăţi, cât şi pentru a creşte şansele unei sarcini normale(12). Alcoolul creşte riscul naşterii premature, al tulburărilor de dezvoltare neuropsihică a nou-născutului, al sindromului alcoolic fetal(5). Cocaina, opioidele şi în special administrarea intravenoasă a acestora sunt factori de risc incontestabili pentru abruptio placentae, hipertensiune arterială a mamei în sarcină, prematuritate extremă, deficite nervoase şi dependenţă a nou-născutului(4,9,17). Este astfel esenţială oprirea abuzului de substanţe ilicite înainte de planificarea sarcinii sau cât mai timpuriu în cursul sarcinii pentru a se asigura o rată minimă de transmitere materno-fetală(18). În zonele endemice pentru HIV şi în care se remarcă o rată crescută de utilizare a drogurilor intravenoase este oportună introducerea programelor de schimb de ace, pentru a preveni răspândirea infecţiei(2).
În concluzie, femeile HIV-pozitive care fac abuz de substanţe trebuie identificate, consiliate şi îndreptate către servicii de dezintoxicare şi reabilitare socială înainte de a rămâne însărcinate, iar în zonele cu incidenţă crescută a abuzului de substanţe şi a infecţiei HIV trebuie instituite programe de screening prenatal(2). Este important de amintit faptul că tratarea abuzului de substanţe în timpul sarcinii este mult mai eficientă decât în orice altă perioadă din viaţa unei femei(4).
Conflict of interests: The authors declare no conflict of interest.