Comunicarea – element-cheie în strategiile de vaccinare

Introducere

În ciuda eforturilor care s-au realizat pentru eliminarea rujeolei, anul 2016 s-a caracterizat prin apariţia unor izbucniri epidemice în mai multe ţări europene, printre care şi România. Începând cu debutul anului 2016, România se confruntă cu o epidemie importantă de rujeolă. În perioada ianuarie 2016 – iunie 2017 au fost înregistrate 7491 de cazuri (31 de decese). În judeţul Timiş au fost raportate cele mai multe cazuri (1171) la data respectivă. Explicaţiile privind această izbucnire epidemică includ şi lipsa măsurilor eficiente ce ar fi trebuit luate de autorităţi. O creştere importantă a numărului de cazuri a fost raportată şi în alte ţări, precum Italia, Germania sau Spania^(1,2). Scăderea ratei de vaccinare a copiilor este din ce în ce mai accentuată. Astfel, datele din studiile efectuate în SUA arată că în anul 2000 doar 19% dintre părinţi prezentau îndoieli în legătură cu vaccinarea, în schimb, în 2009, proporţia a crescut la 50%^(3,4,5).

Goldstein şi colab., în articolul lor, atrag atenţia asupra rolului comunicării în diferite domenii, inclusiv în domeniul medical, cu referire la vaccinare. Aceştia au identificat că o bună comunicare se bazează pe proactivitate; astfel, orice program iniţiat trebuie să aibă o strategie de comunicare. În acelaşi timp, trebuie avut în vedere că o bună comunicare are la bază două etape esenţiale: pe de o parte, transmiterea informaţiei, dar şi ascultarea interlocutorului⁽⁶⁾.

Un exemplu al impactului comunicării ineficiente este pandemia cu virusul AH1N1 din 2009. În Canada au fost trimise numeroase mesaje către populaţie cu rolul de a convinge cetăţenii să se vaccineze, dar, cu toate acestea, rata de vaccinare nu a fost decât 41%. Cercetătorii au analizat situaţia şi au tras mai multe concluzii, printre care faptul că informaţia este acceptată dacă este în concordanţă cu credinţele populaţiei şi dacă este transmisă de o persoană/instituţie care este considerată competentă. Trebuie avut în vedere că oamenii adeseori nu au încredere în organizaţiile guvernamentale şi companiile farmaceutice⁽⁷⁾.

Santisteve şi colab. subliniază în lucrarea lor trei puncte principale care trebuie atinse pentru creşterea ratei vaccinării, cu referire la vaccinul rubeolă-oreion-rujeolă (ROR): asigurarea accesului la vaccinare a unui număr cât mai mare de persoane, suport în rândul medicilor pentru creşterea conştientizării eliminarea rubeolei şi rujeolei şi activităţi ce privesc comunicarea către populaţia generală⁽⁸⁾.

Factori ce influenţează decizia de vaccinare

Principalii factori implicaţi în refuzul vaccinării sunt lipsa cunoaşterii beneficiilor, temerile asupra riscului de apariţie a efectelor adverse şi lipsa încrederii în personalul medical^(9,10,11). În acelaşi timp, determinanţi importanţi ai unui status complet al vaccinării sunt un nivel de cunoaştere ridicat, o atitudine pro-vaccinare, acces la sistemul medical şi la sursele de informare⁽¹²⁾.

Preocupările părinţilor care ezită sau chiar refuză să îşi vaccineze copiii sunt legate de posibilele reacţii adverse ale vaccinului, chiar şi cele minore, care sunt rapid reversibile, precum durere sau eritem la locul injectării. Alţi părinţi sunt îngrijoraţi de complicaţii precum autismul, fapt ce a fost demontat de numeroase studii, neexistând dovezi care să-l susţină. În plus, unii părinţi sunt speriaţi de numărul crescut de vaccinuri care trebuie administrate copilului într-un timp scurt. Uneori în rândul părinţilor există îndoieli asupra eficacităţii vaccinului, considerând că imunitatea naturală dobândită în urma contractării infecţiei este mai bună⁽⁵⁾.

Într-un studiu în care părinţii au fost intervievaţi în legătură cu tema vaccinării – mai exact, înţelegerea rolului vaccinării pentru luarea unor decizii corecte – au participat 1600 de respondenţi, mijlocul de comunicare fiind telefonul. Un sfert dintre aceştia au considerat că sistemul imunitar al copilului poate deveni slăbit din cauza numărului mare de vaccinuri care trebuie administrate şi 23% au considerat că se administrează prea multe vaccinuri faţă de necesarul pentru sănătatea copilului. În acest context, medicul (pediatru, de familie) joacă un rol crucial în rezolvarea acestor neînţelegeri, fiind perceput de mulţi drept cea mai importantă sursă de informare⁽¹³⁾.

Un alt studiu, care a inclus femei afro-americane, a identificat ca factori principali implicaţi în adoptarea unei anumite atitudini faţă de vaccinare lipsa informaţiei şi a încrederii în cadrele medicale şi guvern⁽¹⁴⁾. O cercetare care a inclus participanţi din trei ţări – Grecia, Republica Dominicană şi Botswana – a evidenţiat că aceştia au încredere în personalul medical, dar şi-au exprimat dorinţa de a primi mai multe informaţii. Cei din Botswana şi Republica Dominicană au afirmat că sistemul medical reprezintă un suport pentru acceptarea vaccinării, în schimb, cei din Grecia au raportat că sistemul medical uneori influenţează negativ acceptarea vaccinării. Părinţii au afirmat că primesc informaţie insuficientă despre vaccinare şi de aceea poate apărea confuzia⁽¹⁵⁾.

Evans a analizat principalii factori implicaţi în refuzul sau acceptarea vaccinării de către părinţi. Majoritatea părinţilor şi-au exprimat dorinţa de a cunoaşte mai multe informaţii despre riscurile şi beneficiile vaccinului şi de a avea discuţii mai clare cu medicul despre vaccinare, dar au afirmat că accesul la medic uneori este dificil⁽¹⁶⁾.

Un studiu care a analizat atitudinea părinţilor faţă de vaccinul ROR şi încrederea în autorităţi a pus în evidenţă faptul că 52,5% cred că doctorii în general desconsideră preocupările pacienţilor în legătură cu efectele adverse, dar 81,6% consideră că medicul cu care vin în contact oferă atenţie asupra îngrijorării lor în legătură cu vaccinarea ROR. Astfel, se pare că părinţii fac o diferenţă între doctori în general şi doctorul cu care vin în contact⁽¹⁷⁾.

Mijloace de informare

Comparativ cu ce se întâmpla cu o decadă în urmă, astăzi, Internetul şi mediile de socializare reprezintă surse importante de informare în multe domenii, inclusiv cel medical. În cadrul acestui volum mare de date se regăsesc, pe de o parte, informaţii bazate pe dovezi şi, pe de altă parte, informaţii eronate, lipsite de substrat. Existenţa unor informaţii eronate, în lipsa unei comunicări adecvate, a condus la scăderea dramatică a ratei vaccinării⁽¹⁸⁾. În ţările dezvoltate, 70% din populaţie are acces la Internet, în unele zone, proporţia ajungând până la 90%⁽¹⁹⁾. 

Interacţiunea dintre cadrele medicale şi părinţi joacă un rol extrem de important în vaccinare. Totuşi, în prezent, un rol din ce în ce mai important în influenţarea deciziei părinţilor îl joacă mass-media. Conform unui studiu condus de Smith, 21,5% dintre părinţi au refuzat vaccinarea, deşi au fost sfătuiţi de medic să îşi vaccineze copiii⁽²⁰⁾. Un studiu realizat în Italia, care a căutat site-uri web în funcţie de cuvintele „vaccin“ şi „vaccinare“, a identificat că 15,4% dintre ele erau antivaccinare, nefiind incluse şi site-urile care ofereau anumite îndoieli asupra eficacităţii vaccinării. În plus, s-a pus în evidenţă că mesajele care provin de la persoane neguvernamentale sunt mai numeroase decât cele care provin de la instituţii⁽¹⁹⁾.

Radzikowski şi colab. au analizat mesajele de pe Twitter apărute în urma izbucnirii epidemice de rujeolă din 2015 şi au concluzionat că analiza acestor mesaje poate sta la baza înţelegerii mai bune a preocupărilor şi opiniilor populaţiei despre vaccinare, ajutând la îmbunătăţirea comunicării. Ei au găsit că 6 din 10 cei mai activi utilizatori promovau antivaccinarea⁽²¹⁾.

Hughes şi colab. au analizat cunoştinţele părinţilor adolescenţi de vârste între 10 şi 18 ani cu referire la vaccinarea anti-HPV. În ceea ce priveşte sursele de informare despre vaccin, acestea au fost reprezentate în principal de reclamele companiilor farmaceutice (83%) şi programele de la televizor sau radio (69%). Atunci când au fost întrebaţi unde ar căuta informaţii despre vaccin dacă ar avea nevoie, 88% au menţionat sistemul medical⁽²²⁾. Un studiu realizat în SUA a evidenţiat că 62,4% dintre respondenţi au afirmat că au cea mai mare încredere în doctori, dar 48,6% au spus că primul loc unde caută informaţii este mediul online şi doar 10,9% au avut ca primă opţiune medicul⁽²³⁾.

Vannice şi colab. au evaluat impactul pe care l-ar putea avea asupra creşterii ratei de acceptare a vaccinării distribuirea unor materiale explicative mamelor înainte de vaccinarea copiilor. Au fost selectate mame care aveau anumite îngrijorări în ceea ce priveşte vaccinarea. 95% dintre mamele incluse în studiu au raportat că preferă să primească materiale despre vaccinare în timpul sarcinii şi înainte de vizita pentru vaccinare. S-a observat o îmbunătăţire a atitudinii asupra vaccinării. Acest tip de informare are avantajul evitării de către părinţi a căutării informaţiilor despre vaccinare în alte surse, neautorizate, care pot conţine informaţii eronate⁽²⁴⁾.

Un studiu recent a pus în evidenţă rolul utilizării sms-urilor pentru completarea corectă a schemei de vaccinare. Practic, părinţii primeau mesaje în care li se amintea că se apropie sau s-a depăşit momentul vaccinării. În rândul acestor participanţi, procentul de efectuare completă a schemei de vaccinare a crescut, iar părinţii s-au declarat satisfăcuţi de acest program⁽²⁵⁾.

Necesitatea identificării unor strategii optime de comunicare

Pentru îmbunătăţirea comunicării este necesar să se cunoască modalităţile de comunicare cele mai potrivite pentru fiecare segment de populaţie⁽²⁶⁾.

30-70% dintre părinţii care trăiesc în ţări dezvoltate manifestă un anumit grad de preocupare în legătură cu utilitatea vaccinării şi efectele adverse. Studiile arată că, pentru a obţine rezultate bune, medicul nu trebuie să prezinte într-un mod direct şi scurt recomandarea pentru vaccinare, ci trebuie să aibă loc o discuţie în care părintele să poată adresa întrebări, să îşi exprime temerile, iar la final va avea loc schimbarea opiniei despre vaccinare într-un mod deliberat⁽²⁷⁾. Discuţiile cu părinţii trebuie să includă expunerea riscurilor vaccinării, atât cele minore, cât şi cele severe, apărute foarte rar, dar şi modul în care părinţii trebuie să acţioneze în astfel de situaţii. Este important să fie purtate discuţii în care părinţii să îşi argumenteze deciziile şi să fie discutate argumentele. Fiecare discuţie trebuie să fie adaptată în funcţie de caracteristicile părintelui⁽²⁸⁾.

Studiul realizat de Opel face referire la două tipuri de comunicare între doctor şi părinte – comunicarea participativă şi comunicarea prezumtivă. Comunicarea participativă presupune o discuţie deschisă cu părintele, în care acesta îşi exprimă gândurile şi preocupările în legătură cu vaccinarea. Comunicarea prezumtivă se bazează pe expunerea necesităţii vaccinării de către medic şi convingerea părintelui, fără să existe o relaţie de colaborare în luarea deciziei. Totuşi, rezultatele studiului au arătat că o comunicare participativă conduce la o rată de vaccinare mai scăzută comparativ cu cea prezumtivă, dar cu o satisfacţie mai mare a părintelui asupra relaţiei medic-pacient^(29,30).

Henrikson şi colab. au realizat un studiu care a inclus 347 de mame a unor nou-născuţi sănătoşi. Acestea şi doctorii care le îngrijeau au fost evaluaţi la începutul studiului şi după 6 luni. Au fost împărţiţi în două grupuri. Într-un grup, doctorii au beneficiat de un curs pentru abilităţi de comunicare, iar în celălalt grup, nu. S-au urmărit nivelul de ezitare a mamelor asupra vaccinării (folosind scala Parental Attitudes on Childhood Vaccines) şi abilitatea de comunicare a doctorului. Măsurătorile nu au pus în evidenţă modificări semnificative între grupul la care a existat comunicare şi grupul de control. Aceasta demonstrează că trebuie instituite strategii de comunicare eficientă⁽³¹⁾. Ammentrop evidenţiază, de asemenea, utilitatea cursurilor de comunicare asupra abilităţilor de comunicare ale medicilor şi asistentelor medicale⁽³²⁾.

O metaanaliză care a inclus 38 de studii a pus în evidenţă că părinţii doresc mai multe informaţii decât primesc, iar în unele cazuri lipsa informaţiilor conduce la regretarea deciziei în legătură cu vaccinarea. Astfel, comunicarea defectuoasă cu personalul medical poate avea efecte negative asupra statusului vaccinal al copiilor. În plus, părinţii au afirmat că întâmpină dificultăţi în a evalua sursele de informare în care să aibă încredere, iar majoritatea au afirmat că cea mai mare încredere o au în personalul medical⁽³³⁾.

Un studiu care şi-a propus să investigheze modul de comunicare despre vaccinare între cadrele medicale şi părinţi, incluzând 111 discuţii şi 16 cadre medicale, a evidenţiat că multe dintre cadrele medicale nu explică utilitatea vaccinării şi nu exemplifică posibilele efecte adverse. În plus, s-a observat că jumătate dintre părinţii care refuză iniţial vaccinarea acceptă după ce medicul le aduce argumente pro vaccinare. De acest lucru trebuie ţinut cont, având în vedere că doar 50% dintre cadrele medicale încearcă să-i convingă pe părinţii care refuză vaccinarea că este necesar acest lucru pentru sănătatea copiilor lor⁽³⁰⁾.

Conform unui studiu realizat în Marea Britanie, care a presupus trimiterea unor chestionare către părinţi ai căror copii nu aveau vaccinarea complet efectuată, fiind analizate 68 de chestionare, peste un sfert dintre ei considerau că nu au primit suficiente informaţii despre vaccinare de la cadrele medicale. În plus, 23 dintre respondenţi au considerat mai periculoasă vaccinarea cu un anumit vaccin decât lipsa imunizării, cel mai frecvent regăsindu-se vaccinul ROR şi antimeningococic (tip C)⁽³⁴⁾.

Studiile au arătat că, adeseori, părinţii care ezită sau refuză să îşi vaccineze copiii au apelat la metode ale medicinei alternative. De asemenea, părinţii spun că există informaţie puţină şi lipsa cunoaşterii îi face să aibă îndoieli asupra vaccinării. Ei consideră că există puţine surse de informare imparţiale, majoritatea informaţiilor sunt generale, lipsind detaliile. Unii părinţi consideră că guvernul şi cadrele medicale deţin informaţii pe care nu le împărtăşesc, prezentând doar beneficiile⁽³³⁾.

McMurray consideră că problema principală nu este faptul că informaţiile nu sunt amintite de câte ori este necesar sau nu sunt spuse suficient de clar, ci că nu sunt adaptate fiecărui părinte în funcţie de experienţele şi cunoştinţele sale⁽³⁵⁾.

Este de menţionat că una dintre cel mai bine organizate campanii de informare în ultimii ani a fost pusă la punct în ţara noastră de studenţi membri ai Federaţiei Asociaţiilor Studenţilor în Medicină din România (FASMR). Studenţii la Medicină au dorit să tragă un semnal de alarmă asupra situaţiei precare în care se află rata de imunizare a populaţiei, aceasta fiind o datorie civică, ce asigură nu doar protecţia individului imunizat, ci şi a întregii populaţii^(36,37).

Concluzii

În prezent sunt disponibile numeroase surse de informare, dar mesajele transmise în multe dintre cazuri sunt incomplete sau chiar incorecte. În acest context, cadrele medicale trebuie să reprezinte sursa de informare cea mai importantă. Medicul trebuie să deţină abilităţile necesare pentru a expune părintelui riscurile şi beneficiile vaccinării, pentru a-i explica să ia decizia corectă. Este necesară implementarea unor strategii de comunicare, construite în funcţie de caracteristicile fiecărui grup populaţional.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.