Introducere
După 135 de ani de la descoperirea Mycobacterium tuberculosis de către Robert Koch, tuberculoza (TB) rămâne o problemă majoră de sănătate publică, afectând milioane de oameni în fiecare an. În 2015, a fost una dintre primele 10 cauze de deces la nivel mondial, în ciuda faptului că reprezintă o boală curabilă dacă este diagnosticată corect și la timp(1). TB se află pe primul loc în rândul deceselor prin boli infecțioase, depășind mortalitatea din infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV)(1).
Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), incidența globală a TB a atins un nivel maxim în jurul anului 2003, moment din care pare să fie într-un declin lent(1). În cel mai recent raport referitor la TB, OMS precizează că, în 2015, 10,4 milioane de oameni s-au îmbolnăvit, iar 1,8 milioane au decedat din cauza acestei patologii(1). Se estimează că aproximativ o treime din populația lumii (peste două miliarde de oameni) este infectată cu Mycobacterium tuberculosis(2).
TB în România
În România, incidența globală a TB este cea mai mare din Uniunea Europeană (EU) și, în plus, una dintre cele mai mari din Regiunea Europeană a OMS(3,4). Cu toate acestea, incidența globală a scăzut în ultimii ani cu 48,7%, de la un maximum în 2002, până în 2013 (142,20/0000 comparativ cu 72,90/0000)(3). Numărul de cazuri noi și recidive înregistrate anual a scăzut, de asemenea, cu aproximativ 50%, de la 30985 în 2002 la 15523 în 2013(3,4). Și mortalitatea a scăzut la jumătate pe parcursul ultimilor ani, de la 10,80/0000 în 2002, la 5,30/0000 în 2013.(3) Ca număr de decese provocate de TB, în 2014 s-au înregistrat 1125 de cazuri (dintre care 876 bărbați și 249 femei)(4). Numărul cazurilor noi de TB a fost de 12504 în 2014(5). În 2015 s-au înregistrat mai puține cazuri noi, respectiv 12001.(6)
Potrivit datelor raportate de spitalele din România în 2015, au fost înregistrate valori mai mari pentru rata de spitalizare din cauza TB în județele din sudul țării (Călărași, Gorj, Ilfov, Dolj, Covasna, Olt), în timp ce valorile mai mici au fost înregistrate în județele din nord (Harghita, Mureș, Covasna, Sălaj)(7). Pentru a identifica factorii asociați cu această distribuție teritorială inegală (în regiuni de dezvoltare sau județe), rata de spitalizare ar trebui corelată și cu alți factori. Spre exemplu, este demonstrat faptul că gradul crescut de sărăcie și dezvoltarea socioeconomică redusă dintr-o zonă contribuie la vulnerabilitatea anumitor grupuri populaționale față de TB(1).
Implementarea programelor naționale pentru controlul TB a reușit să reducă mult incidența acestei boli în populația generală din România. Acest succes obținut până în prezent sugerează nevoia de aplicare în continuare a programelor de prevenire, tratament și control la nivel național, în strânsă cooperare cu programele internaționale.
Este importantă concentrarea eforturilor spre segmentele vulnerabile ale populației, precum cei proveniți din zone rurale, cu situație economică precară, fără adăpost, din penitenciare etc. Se estimează că prevalența TB în rândul persoanelor fără adăpost din București este de 50 de ori mai mare decât prevalența în populația generală(4). În plus, pe lângă incidența crescută a TB în rândul grupurilor menționate, aceste persoane au probabilitatea cea mai mare de a se confrunta cu eșecul tratamentului sau de a-l abandona(4).
Determinarea incidenței și prevalenței TB în rândul personalului care lucrează în sectorul sanitar, inclusiv între studenții facultăților de profil, este strict necesară.
TB în Europa
Contextul social al imigranților și refugiaților face necesară implementarea unor programe de screening, cu aplicarea de tratamente profilactice și adresate TB latente, mai ales în țările în care incidența TB este scăzută(8).
În perioada 2007-2013 s-au raportat 527 467 de cazuri de TB în EU sau Spațiul Economic European (EEA /European Economic Area)(9). Dintre acestea, 2,2% au avut origine necunoscută, iar dintre cele cu origine cunoscută, 74,8% au fost cazuri „native” (cetățeni ai țării care raportează) și 25,2% „străine” (cetățeni ai altor țări față de cea care raportează; pot fi din EU/EEA sau nu)(9). Țările identificate a avea o incidență crescută a TB au fost: Bulgaria, Estonia, Letonia, Lituania, Portugalia și România(9).
Germania (7,7%, 2388 de cazuri), Italia (12,2%, 3368 de cazuri) și Marea Britanie (3,5%, 2089 de cazuri) au avut cel mai mare număr de cazuri de TB „străine”, cel mai frecvent acestea fiind atribuite imigranților din Bulgaria, Polonia și România(9). Bulgaria și România au cele mai mici procente de cazuri de TB „străine”, raportate la numărul total de cazuri de TB (0,05%, respectiv 0,1%), pe când cele mai mari procente sunt în Cipru (36,6%), Luxemburg (33,6%), Italia (12,2%), Islanda (11%), Austria (8,7%), Germania (7,7%).(9) Totuși, cea mai mare parte din cazurile de TB „străine” (88%) au fost din afara EU/EEA, concluzia fiind că migrarea intraeuropeană nu afectează semnificativ epidemiologia și nu este cauza unei disproporționalități majore(9).
Definirea rezistenței la antituberculoase
Creșterea rezistenței microbiene la antibiotice reprezintă un domeniu aparte în cadrul tabloului epidemiologic, fiind un fenomen recunoscut chiar de la introducerea primelor medicamente antituberculoase și consemnat încă din anul 1960(10). Avansul în ceea ce privește controlul TB la nivel global este amenințat de progresul TB rezistente la tratament – atât MDR TB („multidrug resistant tuberculosis”), cât și XDR TB („extensive drug resistant tuberculosis”)(11). Tulpina MDR TB este acea tulpină rezistentă cel puțin la izoniaidă (HIN) și rifampicină (RMP), medicamente de linia I. Tulpina XDR TB este definită ca fiind acea tulpină rezistentă atât la HIN și RMP, cât și la fluorochinolone (FQ) și la cel puțin unul dintre cele trei medicamente injectabile (kanamicină – KM, amikacină – AK sau capreomicină – CM)(11).
În unele zone, rata de MDR TB este extrem de mare. În 2015, au fost raportate aproximativ 480000 de cazuri noi de MDR TB(1). În plus, 100000 de persoane au prezentat TB rezistentă doar la RMP (RR TB, „rifampicin-resistant tuberculosis”), acestea fiind, de asemenea, eligibile pentru o schemă de tratament identică tratamentului destinat cazurilor de MDR TB(1). Din totalul cazurilor de MDR/RR TB, aproape jumătate (45%) au provenit din India, China și Federația Rusă(1). Totuși, rezistența la antituberculoase reprezintă o problemă chiar și în zonele cu incidență mică. Spre exemplu, Africa de Sud raportează relativ puține cazuri de MDR TB (mai puțin de 5% din totalul TB), însă pentru tratamentul acestor pacienți s-a alocat peste jumătate din bugetul destinat programului de TB(12). În România, în ceea ce privește numărul de cazuri de MDR TB, în ultimii ani se observă o scădere (figura 1)(5). Este important de știut dacă este vorba despre o scădere reală sau este o subraportare a cazurilor.
Termenul de XDR TB a fost folosit prima oară în 2006. La scurt timp, în 2007, a fost propus și termenul de XXDR TB („extremely drug resistant tuberculosis”), pentru definirea cazurilor rezistente la toate medicamentele de linia I și linia a II-a cu eficacitate dovedită împotriva M. tuberculosis, cât și la alte medicamente adiționale, nerecomandate pentru tratamentul de rutină (claritromicină, rifabutină etc.)(13,14). Aceste cazuri au fost descrise inițial în Italia, iar ulterior au fost raportate și în alte părți ale lumii (Iran, India), sub denumirea TDR TB („totally drug resistant tuberculosis”)(2,14). Termenii XXDR și TDR sunt superpozabili, însă nu există un consens internațional cu privire la definiția acestor forme de TB(14).
Strategia de control la nivel global a problematicii legate de TB
Planul de „terminare” a epidemiei globale de TB („The Global Plan to End TB” 2016-2035) necesită o schimbare de paradigmă pe multiple niveluri. Concret, prin aplicarea acestuia, 29 de milioane de oameni vor beneficia de tratament, 10 milioane de vieți vor fi salvate și 45 de milioane de persoane vor beneficia de prevenirea dezvoltării TB(15). Deși în ultimii ani s-a remarcat o rată de scădere a incidenței TB, investițiile limitate în cercetare și inovație au făcut ca lupta împotriva TB să se realizeze cu „arme” învechite și inadecvate. Dacă incidența ar continua să scadă în ritmul actual, fără intervenții suplimentare, obiectivele OMS ale programului „End TB” ar fi atinse abia în anul 2182(15). Comparând cu alte strategii și alte ținte luate în discuție în ultimele decade (spre exemplu, „eradicarea poliomielitei și a infecției cu virusul polio”), este posibil ca și această țintă să reprezinte un deziderat care se va discuta în continuare, mult timp de acum.
Până în 2035, obiectivele strategiei „End TB” sunt de a reduce cu 95% numărul de decese provocate de TB și cu 90% rata de incidență, comparativ cu 2015(1). Există și repere intermediare pentru anii 2020 și 2025: până în 2020 se intenționează reducerea cu 35% a numărului de decese provocate de TB și cu 20% a ratei de incidență, iar până în 2025 cele două obiective sunt de 75%, respectiv 50%(1). Al treilea parametru luat în calcul în această strategie se referă la procentul de familii care suportă cheltuieli exorbitante din cauza TB, acesta fiind propus a deveni 0% până în 2020 și menținut ulterior(1). În prezent, consecințele economice pot fi devastatoare pentru familiile afectate, reducându-se venitul lor anual cu o medie de 50%(4). Un aspect deosebit de important în reducerea costurilor este reprezentat de momentul diagnosticului și de urmarea tratamentului, dar în același timp și de rezistența la antibiotice. Astfel, dacă pentru un pacient cu tuberculoză costul mediu al chimioprofilaxiei este de 40 de lei, iar tratamentul pe an necesită, în medie, 491 de lei, în cazul unui pacient cu MDR TB, în faza de continuare a tratamentului costurile ajung la 710 lei, iar în faza intensivă costul mediu este de 10470 de lei(16).
Pentru a-și atinge obiectivele, strategia „End TB” se bazează pe patru principii fundamentale:
(a) monitorizare, evaluare și responsabilitate guvernamentală;
(b) întemeierea unor alianțe puternice cu organizațiile și comunitățile societăților civile;
(c) protejarea și promovarea drepturilor omului, a eticii și a egalității;
(d) adaptarea strategiei și a țintelor la nivel național, dar cu o colaborare la nivel global(15).
De asemenea, strategia conține trei componente în sensul cărora se desfășoară diverse acțiuni pentru eliminarea TB:
1. tratamentul/prevenția integrate și centrate pe pacient:
diagnosticul precoce al TB, incluzând testarea sensibilității la antibiotice; screeningul sistematic al contacților bolnavilor și al grupurilor vulnerabile aflate la risc;
tratamentul tuturor persoanelor cu TB, inclusiv cu diversele forme de TB chimiorezistentă, și oferirea de programe de suport pentru pacienți;
abordarea coinfecției TB/HIV, extinderea activităților de colaborare în domeniu și gestionarea comorbidităților;
chimioprofilaxia pentru persoanele din grupele de risc; imunizarea activă (vaccinarea BCG)(15).
2. proiecte politice ambițioase și sisteme de asistență:
angajamentul politic cu alocarea resurselor adecvate pentru prevenirea și tratamentul TB;
implicarea comunităților/organizațiilor societății civile, precum și a furnizorilor de servicii de sănătate publice sau private;
asigurarea accesului la serviciile de sănătate pentru toți oamenii; reglementarea procedeelor de notificare a cazurilor, înregistrarea în rapoarte naționale/internaționale, utilizarea rațională a medicamentelor și controlul transmiterii TB prin măsuri specifice;
realizarea de acțiuni de protecție socială, reducere a sărăciei și ameliorare a celorlalți factori determinanți ai TB(15).
3. intensificarea cercetării științifice:
descoperirea, dezvoltarea și aplicarea rapidă a unor noi instrumente, intervenții și strategii de diagnostic/tratament;
cercetarea pentru optimizarea implementării și a impactului strategiei, precum și pentru promovarea inovațiilor(15).
Concluzii
Supravegherea și controlul TB sunt aspecte esențiale în prezent, având în vedere creșterea incidenței MDR/XDR TB și apariția cazurilor de TB rezistentă la toate medicamentele.
În pofida evoluției încurajatoare înregistrate, cazurile de TB nou detectate sau recidivate rămân la un nivel mai crescut decât cel dorit. Fiecare stat ar trebui să-și consolideze strategiile naționale și să-și mențină eforturile de a reduce incidența, respectiv prevalența acestei boli, urmărind ca scop final eliminarea TB.
Implicarea guvernamentală în îndeplinirea principiilor și strategiilor elaborate în colaborare cu Organizația Mondială a Sănătății este strict necesară. n
Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.