Atitudini terapeutice preoperatorii preventive

Introducere

Medicii anesteziști sunt recunoscuți la nivel mondial ca lideri în siguranța pacienților. Deși anestezia modernă este foarte sigură, continuă să apară noi provocări care au impact asupra siguranței pacienților, cum ar fi îmbătrânirea populației, prevalența erorilor de medicație și epuizarea profesională în rândul anesteziștilor⁽¹⁾. Toți pacienții trebuie evaluați înainte de anestezie, realizarea consultului preanestezic intrând exclusiv în competența medicului anestezist. Aceasta este o etapă obligatorie pentru îngrijirea pacienților supuși unor proceduri diagnostice (endoscopie etc.) și/sau terapeutice (chirurgie etc.) care necesită fie anestezie generală, anestezie regională sau sedare. Consultul preanestezic este un document medico-legal care ajută la identificarea potențialelor complicații perioperatorii, prin cunoașterea istoricului bolii – antecedentele medicale, chirurgicale și anestezice, riscul de alergie, examinarea fizică pe aparate și sisteme, analize de laborator și cunoașterea completă a medicației personale. Colectarea completă și corectă a datelor pacientului conduce la realizarea celui mai bun plan anestezic. Pentru ca aceasta să aibă loc, este nevoie ca relația medic-pacient să fie solidă și de încredere⁽²⁾.

Relația anestezist-pacient

Consultul preanestezic este primul contact dintre anestezist și pacient. Această întâlnire nu este banală, deoarece reduce anxietatea mai mult decât o broșură informativă⁽³⁾. Obiectivele evaluării preoperatorii includ:

• să evalueze starea pacientului prin analizarea dosarului medical și efectuarea unui examen clinic;
• să prescrie examene suplimentare sau consulturi de specialitate;
• să decidă asupra unei strategii pentru reducerea riscului perioperatoriu: gestionarea tratamentelor medicale, inițierea tratamentelor preoperatorii specifice, alegerea tehnicii anestezice, îngrijirile postoperatorii;
• să evalueze în final riscul perioperatoriu;
• să acorde pacientului timpul necesar pentru a-și da consimțământul.

Obținerea satisfacției pentru fiecare element necesită abilități de comunicare, mai ales că așteptările medicului și ale pacientului sunt diferite: starea fizică și testele biologice prezintă adesea un interes mai mare pentru medic decât pentru pacient, iar solicitările pacientului au adesea un caracter personal, manifestându-se prin dorința de a primi certitudinea că va beneficia de un tratament corect și uman. Prin urmare, este important ca medicul anestezist să demonstreze competență profesională și să aibă capacitatea de a interveni în timp util în cazul unei urgențe⁽⁴⁾. Vizita preanestezică este a doua oportunitate de a construi o relație de încredere cu pacientul. În general, aceasta are loc cu o seară înainte de intervenție. Este ultima dată când anestezistul poate avea contact cu un pacient autonom, conștient, coerent și cooperant⁽⁵⁾.

Premedicația

Premedicația include toate medicamentele prescrise și administrate pacientului înainte de efectuarea unei proceduri chirurgicale ce necesită anestezie generală, locoregională sau locală, înainte de intrarea în sala de operație. Medicamentele sunt administrate pentru a reduce anxietatea, a controla durerea, a scădea riscul de pneu­monie de aspirație și a reduce incidența grețurilor și vărsăturilor postoperatorii. Clasele de medicamente utilizate pentru premedicație includ cel mai frecvent benzodiazepinele. Totuși, efectele adverse ale utilizării preoperatorii a benzodiazepinelor sunt apariția de confabulații și manifestări disforice. Nivelul de anxietate este de obicei ridicat la pacienții care se prezintă pentru intervenții chirurgicale. Anxietatea nu numai că interferează cu confortul pacientului, dar crește și producția de hormoni de stres, secrețiile gastrice, necesarul inițial de anestezie și dificultatea procedurii preoperatorii. Multe centre au retras premedicația pentru anxietate din motive legate de reducerea debitului cardiac, trezirea îndelungată în perioada postoperatorie, extinderea duratei de monitorizare postoperatorie în sala de trezire și apariția de complicații imediate⁽⁶⁾. Copiii pot prezenta anxietate de separare, o reacție emoțională fiziologică ce poate determina o lipsă importantă de cooperare în perioada preoperatorie, cu prelungirea timpului de inducție a anesteziei și cu un risc crescut de apariție a complicațiilor în perioada postoperatorie imediată. Aceștia pot beneficia de premedicație cu benzodiazepine sau, în cazul în care este nevoie de o sedare mai profundă, se poate utiliza keta­mina sau dexmedetomidina⁽⁷⁾. Prezența unui părinte în timpul inducției anesteziei poate contribui semnificativ la reducerea anxietății la copil, fiind de preferat ca acesta să fie calm și echilibrat. Aplicarea acestei practici este însă condiționată de reglementările și protocoalele instituției medicale respective⁽⁸⁾.

Tratamentul cronic

Progresele în chirurgie și anestezie permit acum propunerea de intervenții chirurgicale pacienților din ce în ce mai în vârstă. Îngrijirea perioperatorie se bazează pe recomandări individuale ce au ca scop prevenirea complicațiilor perioperatorii și optimizarea rezultatelor. Planificarea și pregătirea se efectuează în săptămânile sau zilele dinaintea unei proceduri elective, cu măsuri individualizate pentru fiecare pacient, pe baza procedurii planificate, a indicației chirurgicale, a istoricului medical, medicației și preferințelor pacientului.

Pacienții cu afecțiuni medicale cronice – boli cardiovasculare, pulmonare, renale etc. – au, de regulă, un tratament cronic care include o multitudine de medicamente ce pot interacționa cu agenții anestezici sau pot avea efecte adverse în timpul ori după intervenția chirurgicală. Prin urmare, înainte de procedură, medicația pacientului este revizuită, luându-se o decizie cu privire la continuarea sau oprirea anumitor medicamente cu câteva zile înainte sau chiar în ziua intervenției chirurgicale.

1. Medicamentele pentru boli cardiovasculare

Anticoagulantele sunt utilizate pentru a reduce riscul tromboembolic. În cazul unei intervenții chirurgicale, acestea cresc riscul de sângerare, indiferent de tipul de chirurgie. De aceea, este importantă cunoașterea indicației de anticoagulare și a gradului de risc tromboembolic. Cele mai comune indicații de anticoagulare sunt: fibrilația atrială, protezele valvulare mecanice, trombo­filia, cancerul sau antecedentele de tromboembolism. Decizia de a întrerupe anticoagularea este individualizată de către o echipă multidisciplinară: medicul curant, chirurgul și anestezistul. Pentru anticoagulantele orale directe (DOAC), momentul întreruperii și al reinițierii tratamentului trebuie stabilit în funcție de timpul de înjumătățire al medicamentului și de funcția renală⁽⁹⁾. Așadar, inhibitorul direct pe factorul Xa (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) la un clearance de creatinină ≥30 ml/min. se oprește cu 24 h înaintea intervenției chirurgicale, iar la un clearance de creatinină între 15 ml/min. și 29 ml/min. se oprește cu 36 h în cazul intervențiilor chirurgicale cu risc mic de sângerare. Inhibitorul direct de trombină (dabigatran) se oprește, de asemenea, în funcție de clearance-ul de creatinină, cu 24 h (la un clearance de creatinină >80 ml/min.), respectiv 72 h (la un clearance de creatinină de 30-49 ml/min.) înaintea intervenției chirurgicale. În ceea ce privește intervențiile cu risc crescut de sângerare, cele două tipuri de anticoagulare orală se opresc cu 48 h înaintea intervenției chirurgicale. Antivitamina K (warfarina) se oprește cu patru-cinci zile înaintea intervenției chirurgicale, indiferent de riscul de sângerare, diminuat sau crescut⁽¹⁰⁾. În cazul pacienților cu stenturi, factorii de luat în considerare includ tipul de stent, timpul de la plasarea stentului, tipul de intervenție chirurgicală și dacă o procedură electivă poate fi amânată până la trecerea perioadei cu risc⁽¹¹⁾.

În majoritatea cazurilor, agenții antiagreganți plachetari se opresc cu cinci-șapte zile înaintea intervenției chirurgicale (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel). În cazul administrării aspirinei, utilizată ca prevenție secundară, se va continua tratamentul, iar pentru o intervenție chirurgicală cu risc crescut de sângerare (de exemplu, în cazul intervenției neurochirurgicale), aceasta se va opri cu trei zile înainte de intervenția chirurgicală⁽¹²⁾.

În cazul tratamentului cu antihipertensive (betablocante, inhibitori de canale de calciu, derivați nitrați, inhibitorii enzimei de conversie) și cu antiaritmice de clasa III (amiodaronă și sotalol), acestea sunt administrate în ziua intervenției chirurgicale și pe toată perioada perioperatorie. Oprirea bruscă a tratamentului poate duce la un fenomen de rebound, care se caracterizează prin tahicardie, hipertensiune și tulburări de ritm. Agenții antiaritmici de clasa I sunt împărțiți în trei subgrupuri: Ia (chinidină, procainamidă și disopiramidă), Ib (lidocaină, mexiletină și difenilhidantoină) și Ic (flecainidă, propafenonă și cibenzolină). Dacă tratamentul este menținut în perioada perioperatorie, atunci există riscul apariției a numeroase efecte secundare: alterarea contractilității miocardice, bradicardie severă, bloc sinoatrial și/sau bloc atrioventricular, torsada vârfurilor prin efect proaritmic. Așadar, se recomandă întreruperea cu 24 de ore înaintea unei intervenții chirurgicale programate, eventual fiind înlocuită cu un antiaritmic de clasa I ca prevenție primară pentru fibrilație atrială, cu avizul medicului specialist cardiolog⁽¹³⁾.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și blocanții receptorilor de angiotensină II sunt medicamente care acționează asupra sistemului renină-angiotensină-aldosteron, fiind prescrise ca tratament în hipertensiunea arterială și insuficiența cardiacă⁽¹⁴⁾. În cazul în care indicația administrării tratamentului este hipertensiunea arterială, se întrerup cu 12 ore înainte de operație, iar în cazul insuficienței cardiace, se mențin ca tratament deoarece întreruperea poate duce la un dezechilibru al bolii cardiace de bază⁽¹²⁾.

Diureticele sunt o clasă eterogenă de medicamente, cu o serie de efecte secundare. În linii mari, există două grupuri de diuretice: hiperkaliemice (antialdosteronice) și hipokaliemice (diuretice de ansă, tiazidice). Acestea sunt molecule capabile să provoace o depletizare a mediului extracelular prin creșterea excreției renale de electroliți, în principal sodiu. Diureticele fac parte din schema pentru tratamentul insuficienței cardiace congestive⁽¹⁵⁾. Continuarea tratamentului în ziua operației expune pacienții la apariția diskaliemiei și hipovolemiei, așadar nu se administrează în ziua operației⁽¹²⁾.

Principalele indicații pentru statine sunt prevenția primară și secundară a bolii coronariene. Utilizarea perioperatorie a statinelor este asociată cu o reducere a evenimentelor coronariene și a mortalității postoperatorii doar în cazul unui tratament prescris cronic, iar întreruperea lor este asociată cu o frecvență crescută a complicațiilor coronariene postoperatorii⁽¹⁴⁾.

2. Medicamente pentru boli neuropsihice

Boala Parkinson are un impact semnificativ asupra managementului anestezic al pacienților care au nevoie de o intervenție chirurgicală, atât din punctul de vedere al planificării perioperatorii, cât și al alegerii tehnicii de anestezie. Este esențial ca anestezistul să cunoască tratamentul pacientului pentru a putea adapta asocierile medicamentoase în funcție de fiecare caz în parte. Riscul de oprire bruscă a tratamentului duce la apariția sindromului de sevraj, care se manifestă prin: rigiditate musculară importantă, ce poate ajunge până la akinezie, tulburări de deglutiție, imposibilitatea tusei, hipersialoree, dispnee, accentuarea problemelor neurovegetative și psihiatrice⁽¹⁶⁾. Aceste simptome conduc la complicații perioperatorii și postoperatorii ce pot prelungi durata de intubare, durata de recuperare și durata de spitalizare a pacientului, așadar este de recomandat să se continue tratamentul cu L-dopa înaintea intervenției chirurgicale, chiar în dimineața intervenției chirurgicale⁽¹²⁾.

În cazul antidepresivelor: imipramină, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), inhibitori de monoaminoxidază (IMAO), inhibitori ai recaptării serotoninei și noradrenalinei (IRSN), oprirea bruscă expune pacientul la apariția riscului de depresie recidivantă și la apariția unui sindrom de sevraj. În absența diminuării progresive, sindromul de sevraj poate să apară în patru-opt zile după întreruperea tratamentului. Simptomele sindromului de sevraj sunt: anxietate, iritabilitate, fatigabilitate, senzație de căldură, insomnie, greață, cefalee, sindrom pseudogripal⁽¹⁴⁾. Aceste simptome cedează după reluarea tratamentului cu doza anterioară. Așadar, se recomandă menținerea tratamentului antidepresiv până în dimineața intervenției chirurgicale⁽¹²⁾.

3. Medicamente pentru durerea cronică

3.1. Analgezicele nonmorfinice

Utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene este justificată ca tratament cronic doar în cazul manifestărilor simptomatice în artroză și poliartrită reumatoidă. Întreruperea tratamentului poate determina o recrudescență a durerii de tip inflamator în perioada perioperatorie și un consum crescut al medicamentelor cu viză antalgică în perioada postoperatorie. Riscurile asociate tratamentului cronic cu antiinflamatoare nesteroidiene sunt în principal de natură hemoragică și renală, în perioada perioperatorie⁽¹⁴⁾. În cazul intervențiilor în care hemostaza perioperatorie este dificil de controlat, cum ar fi în neurochirurgia intracraniană, chirurgia urologică, chirurgia oftalmologică (cu excepția cataractei), chirurgia ortopedică (proteză totală de șold, proteză totală de genunchi) sau amigdalectomie, este de recomandat oprirea antiinflamatoarelor nesteroidiene. Strategia de oprire recomandată pentru intervențiile chirurgicale cu risc hemoragic crescut este întreruperea AINS cu 7-10 zile înaintea intervenției chirurgicale pentru naproxen, iar în cazul administrării de ketoprofen, întreruperea se realizează cu 24 de ore înainte de intervenția chirurgicală⁽¹²⁾.

Principalele antiepileptice (clonazepamul, carbamazepina, gabapentina și pregabalina), antidepresivele triciclice (amitriptilina) și inhibitorii recaptării de serotonină sunt utilizate în tratamentul durerii cronice. Antiepilepticele au demonstrat o eficacitate certă în cazul nevralgiilor de trigemen, neuropatiei diabetice și al profilaxiei migrenei. Riscul întreruperii tratamentului cu antiepileptice, antidepresive triciclice și inhibitori ai recaptării serotoninei, prescrise pentru durerea neuropatică cronică, este reprezentat de apariția unui dezechilibru al terapiei antalgice în perioada perioperatorie și postoperatorie. Așadar, este de recomandat continuarea tratamentului antiepileptic cu viză antalgică chiar în ziua intervenției chirurgicale⁽¹³⁾.

În ceea ce privește benzodiazepinele, prescrise în contextul durerii cronice, întreruperea administrării acestora poate genera un dezechilibru al schemei terapeutice analgezice cu sporirea angoasei pacientului. Prin urmare, se indică menținerea tratamentului cu benzodiazepine inclusiv în ziua intervenției chirurgicale⁽¹²⁾.

3.2. Analgezicele morfinice

Prevenirea tulburărilor psihoafective, cum ar fi anxietatea, este recomandată la pacienții care primesc tratament cronic cu opioide. Pacienții trebuie asigurați că tratamentul lor obișnuit nu constituie un obstacol în calea ameliorării durerii postoperatorii. Totuși, pacienții trebuie informați la consultul preanestezic în ceea ce privește riscul de instabilitate terapeutică, posibila creștere a intensității durerii perioperatorii și, deci, creșterea dozelor de analgezice morfinomimetice. Perioada perioperatorie nu este cea mai bună perioadă pentru un sevraj sau pentru o ajustare terapeutică⁽¹⁷⁾. Așadar, pacienților care au ca tratament cronic opioide li se recomandă administrarea dozelor obișnuite sau a unei doze echianalgezice a unui alt opioid⁽¹⁰⁾.

4. Medicamente pentru patologia tiroidiană

Hipotiroidismul este asociat cu o diminuare a scăderii debitului cardiac, cu bradicardie și scăderea contractilității. În plus, deficiența de hormoni tiroidieni provoacă o creștere a rezistenței vasculare periferice, ducând la o diminuare a postsarcinii cardiace, rezultând astfel o hipotensiune arterială a pacientului sub anestezie. Asemenea hipotiroidismului, în hipertiroidism, manifestările cel mai frecvent observate sunt cele cardiovasculare (și anume, efectele inotrop și cronotrop pozitive ale hormonilor tiroidieni asupra cordului, vasodilatația și scăderea rezistenței vasculare sistemice, creșterea retenției de sodiu și apă, mediate de sistemul renină-angiotensină-aldosteron), toate acestea dezvoltând o creștere a debitului cardiac. Un alt aspect este apariția fibrilației atriale perioperatorii la pacienții care întrerup medicația înaintea intervenției chirurgicale. Prin urmare, hormonii tiroidieni se administrează inclusiv în ziua intervenției chirurgicale, deoarece întreruperea lor poate duce la un dezechilibru al hormonilor tiroidieni, care va antrena complicații intra- și postoperatorii⁽¹⁸⁾.

5. Antidiabeticele orale

Utilizarea antidiabeticelor orale înaintea unei anestezii necesită o evaluare atentă, deoarece unele dintre aceste medicamente pot influența răspunsul metabolic al organismului în timpul intervenției chirurgicale și pot conduce la complicații perioperatorii. Metformina poate contribui la dezvoltarea acidozei lactice în caz de disfuncție renală. Sulfonilureele și alți secretagogi de insulină prezintă un risc de hipoglicemie, în special când sunt combinați cu substanța de contrast iodată. Inhibitorii cotransportatorului de sodiu-glucoză de tip 2 (SGLT-2) pot agrava greața și vărsăturile intra- și postoperatorii prin întârzierea golirii gastrice. Așadar, recomandarea este întreruperea administrării antidiabeticelor orale în ziua intervenției chirurgicale, cu excepția inhibitorilor SGLT-2, care se vor întrerupe cu 24-72 de ore înainte⁽¹⁹⁾. În cazul diabetului zaharat de tip 2, insulina administrată subcutanat este întreruptă în ziua intervenției chirurgicale, spre deosebire de diabetul insulinodependent, unde administrarea se menține în ziua intervenției chirurgicale⁽¹¹⁾.

Concluzii

Optimizarea evaluării preoperatorii generează beneficii semnificative atât pentru pacient, cât și pentru medic. Pentru pacient, efectuarea unei evaluări preoperatorii corecte, realizată cu săptămâni înainte de intervenția chirurgicală, permite realizarea unei strategii anestezice adecvate și o reducere a riscului de morbiditate și mortalitate asociat procedurii planificate. În același timp, furnizarea de informații clare privind succesiunea etapelor de îngrijire în momentul consultului preanestezic contribuie la diminuarea nivelului de anxietate preoperatorie. Prin urmare, un consult preanestezic riguros poate conduce la o diminuare considerabilă a costurilor, prin limitarea investigațiilor suplimentare. Tratamentul cronic al pacienților poate avea efecte benefice, dar și efecte adverse pe perioada spitalizării. Prin urmare, o analiză atentă a tratamentului administrat în săptămânile anterioare internării este indispensabilă pentru identificarea medicamentelor ce trebuie continuate în perioada perioperatorie. În acest context, comunicarea dintre medic și pacient reprezintă un element esențial pentru asigurarea unei conduite terapeutice optime și a unui prognostic favorabil.

Autor corespondent: Ioana-Ștefania Milu E-mail: ioanastefaniamilu@gmail.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.